Luxación congénita de cadera: causas, diagnóstico y tratamiento
1. TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DR. IVÁN SANDOVAL LEÓN Guillermo macdonaldpizaña 6-8 Jueves 25 de febrero de 2010 LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA
2. Luxación congénita de la cadera (LCC) Pérdida de distintos grados, de las relaciones anatómicas de los componentes articulares, acaecidos durante las etapas embrionaria, fetal, durante el parto, en el recién nacido o posteriormente y cuya persistencia produce ruptura mecánica del equilibrio
3. Limitación de su capacidad funcional, claudicación con dolor articular y deformación de columna y pelvis como secuela sin tratamiento
4. ETIOLOGÍA Factores Antropológicos Hereditarios Ambientales intrauterinos Ambientales extrauterinos Combinación de estos
5. Factores ontogénicos Factores ontogénicos Apoyo cabeza del fémur en la parte anterosuperior (postsuperior) del acetábulo, en bipedestación
7. Factores intrauterinos Factores intrauterinos Sustancias en el 6º día de implantación Presión excesiva en útero Gestación prolongada Anteversion y retroversión del cuello femoral y del acetábulo Presentación de pelvis Laxitud ligamentosa por hormonas relajantes
8. Factores posturales (extrauterinos) Extensión de la cadera del recién nacido Modo de sujetar o envolver al recién nacido Modo de cargarlos y transportarlos
10. EMBRIOLOGÍA 5ª semana (15 mm) Blastema denso y el fémur precartilaginoso 6ª semana (17.55 mm) Reconocer diáfisis femoral y gran trocánter 7ª semana (22.8 mm) Formar el espacio articular 8ª semana (28.8 mm) Ligamento redondo
11. 9ª semana (44.3 mm) Vascularización ligamento redondo Cápsula es reconocible 14ª semana (90 mm) Extender centro primario de osificación al ancho de la escotadura ciática 18ª semana (167mm) Vasos reconocibles en la cabeza y el cuello del fémur Cadera en flexión forzada
12. ANATOMÍA PATOLÓGICA Alteraciones morfológicas de los componentes articulares, hueso, ligamentos y músculos de la región Pérdida en mayor o menor grado, temporal o permanente de las relaciones anatómicas entre la cabeza femoral y el acetábulo
13.
14. Cadera luxable La cabeza femoral está situada dentro del acetábulo, pero es suceptible a la luxación Laxa: Laxitud musculoligamentosa aumentada Acetábulo hipoplásico hipotrófico Chasquido ligamentoso Duras (Stiff) Limitación de la abducción Acortamiento o poca elasticidad de músculos periarticulares
15. Cadera subluxable (displásica) Niños mayores de 2 meses Transitoria de las caderas no tratadas o que fueron reducidas Cabeza fémur centrada sin juego articular Diagnóstico por radiografía
16. Primarias Caderas luxables del RN con techo acetabular permanece alto, pero buen centraje Secundarias Caderas reducidas concéntricamente Displasia persistente del techo acetabular con riesgo de nueva subluxación, o incluso luxación
18. Cadera luxada Cabeza femoral está situada fuera del acetábulo rebasando el labrum Modificaciones de los componentes articulares Acetábulo: Pequeño y poco profundo, se deforma rápidamente por la ausencia de la cabeza El defecto se localiza hacia adelante y hacia arriba Limbo: anillo formado por una doble capa fibrosa y cartilaginosa que contornea el borde acetabular, aumentando la cavidad para contener la cabeza del fémur Se invierte hacia la cavidad, arrastrando en ocasiones a la porción capsular
19. Ligamento transverso Estrechar Ligamento redondo Hipertrófico Pulvinar Hipertrofiar Cabeza femoral Menos desarrollada y ligeramente achatada
20. Cadera subluxada Cabeza del fémur dentro del acetábulo, alejada en mayor o menor grado del fondo Primaria La cabeza femoral rechaza el labrum hacia afuera y arriba del borde acetabular hipertrófico Secundaria Consecuencia o complicación de un tratamiento insuficiente Al no lograr la reducciónconcentrica, o se pierde posteriormente por mal recubrimiento
21. Luxación embrionaria La cabeza se desarrolla fuera del acetábulo, en la fosa iliaca externa Formar un neoacetábulo secundario más o menos desarrollada con ceja cotiloidea Muy alta y bilateral, asociada a otras alteraciones Cápsula, ligamentos y músculos poco elásticos Acetábulo original muy hipotrófico Agravar las modificaciones de rodilla o columna
22. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Antes de la marcha aparenta no tener síntomas, deformaciones, actitudes anormales o limitaciones de la movilidad Exploración en las primeras semanas Confirmación a la 4ª semana si es sospechoso, y continuar hasta el 6º mes Antecedentes familiares, número y evolución del embarazo, maniobras durante el parto y hábitos de manejo del RN
23. Signo de Ortolani Percibir chasquido 1º aducción: salida cabeza 2º abducción: entrada Flexionar cadera 90º Fijar cadera con otra mano Distinguir del deslizamiento del psoasilíaco sobre trocánter menor
24. Signo de Barlow Mano en el fémur donde se va a explorar Colocar el miembro en flexión > 90º y en màxima de rodilla y se lleva a 45º en abducción Signo positivo Cabeza se desplaza antero y posteriormente (sale y entra del acetábulo) Poco valor antes de los 8 días
25. Signo del pistón Complementario de Barlow Pierna problema flexionada a 90º en cadera y rodilla Apoyar mano en espina ilíaca anterosuperior con el pulgar y trocánter con el medio e índice Mover arriba y abajo Positivo Desplazamiento trocánter mayor sin arrastrar la pelvis
26. Signo de Galeazzi Decúbito dorsal, pies apoyados a la misma altura Positivo Descendido el lado problema
27. Signo de Tredelenburg retardado Niños mayores Sostenerse 30 segundos Desciende la pelvis por fatiga de los abductores
28. Signo de Duchenne Durante la marcha Inclinación de la columna hacia el lado problema Lordosis lumbar exagerada
29. Falla del diagnóstico Niño irritable Mesa blando Descubrirlo insuficientemente Mala fijación de la pelvis Circonducción en vez de abducción-aducción Traccionar en vez de presionar (Ortolani y Barlow)
30. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO AP de pelvis con las piernas flexionadas y en abducción con el sacro horizontal a la mesa
31. AP en decúbito dorsal AP en decúbito con piernas en abducción y rotación interna máxima Lateral de cadera TAC Arteriografía
32. SIGNOS PARA EL DIAGNÓSTICO Tempranos Cadera luxable Aumento del índice acetabular Ausencia del pico de la ceja acetabular
33. Cadera luxada o subluxada Lateralización del extremo proximal interno del cuello Signo de Von Roseon Signo de la primera bisectriz Signo de la segunda bisectriz
34. Tardíos (además de los anteriores) Hipogenesia del núcleo cefálico de osificación Triada de Putti Verticalidad del techo cotiloideo, Hipoplacia y retardo de aparición del núcleo de osificación de la cabeza femoral Separación del macizo trocantereo
35. SIGNOS PARA EL CONTROL DEL TRATAMIENTO Y DE LA EVOLUCIÓN Reducción Descenso Signo de la altura del desplazamiento de la cabeza Centraje Signo de la 1ª bisectriz Signo de la 2º bisectriz Signo de FAC
36. Contención Índice acetabular Ángulo de la inclinación acetabular (g) Ángulo de basculación pélvica Índice acetabular funcional Ángulo G funcional
37. Ángulo CE y funcional Ángulo cervicodiafisiario Ángulo anteversión valgo
38. Longitud de cuello Ángulo de ataque Índice de esferidad Longitud de los abductores
39. Signos diagnósticos tempranos Signo de ausencia del pico acetabular Rx en decúbito con el sacro horizontal a la mesa Hipogenesia, hipoplasia o displasia acetabular Signo del aumento del índice acetabular Línea Y-Y’ y A’B’-C’D’ Inclinación > 30º del techo acetabular
40. FISIOPATOLOGÍA Desorganización con ruptura del equilibrio de las fuerzas en la balanza de Pauwels y sus efectos secundarios Momento interno y externo interrelacionados en tal forma que el centro del movimiento, punto de apoyo del brazo de la palanca del momento interno, corresponde al centro o a eje de movimiento del momento externo Al modificar la posición del centro de rotación, automáticamente se modifican los momentos en sentido contrario
41. Inestabilidad con disminución del momento externo por disminución de su brazo de palanca y de la fuerza de los abductores Luxación: máximo desequilibrio Subluxación: variable, con desequilibrio entre carga y resistencia tisular Cuello femoral: disminuir más el valor del brazo de palanca
42. Anteversión del cuello con acortamiento de los rotadores externos sumada al valgo, disminuye más la capacidad del momento externo, por disminución del efecto rotatorio Basculación contraria de la pelvis agrava la situación, por alejarse de la línea de gravedad en la marcha Posibilidad de aumento del recubrimiento de la cabeza, hasta los 5 años
43. La rotura biomecánica del equilibrio entre carga y resistencia está ligada a la dirección de la acción de la gravedad, al peso corporal, aceleración, y disminución de la resistencia tisular Desgaste
45. Tratamiento de la cadera luxable Después de la segunda semana Mantener las extremidades inferiores separadas por pañales doble, con aparatos ortopédicos de contención externa Cojín de Frejka, férulas de Barlow, de Von Rosen, de Ilfeld, arneses de Pavlik Retira 15 a 20 min cada 2 o 3 horas Dejar las cabezas femorales apoyadas y orientadas en dirección del fondo acetabular
46. Observar la estabilidad clínica y la evolución espontánea del techo (índice acetabular) Alcanzar 25º o menos Dejar otros 1 o 2 meses más durante del sueño
47.
48. Tratamiento de la cadera subluxable (displasia tardía) 2 tipos Índice acetabular >30º Recubrimiento no completo en un determinado tiempo, creando situación de riesgo Colocar aparatos de contención externa removibles desde unos meses hasta 1 año y medio Basculación pélvica contraria Elevación oportuna del lado corto o suprimiendo el valgo en el lado “sano”
49. TRATAMIENTO DE LA LCC I Reducción concéntrica Descenso: Cerrados Manipulación suave (con o sin anestesia) Tracción progresiva en la cama Tracción progresiva con aparatos (autorreducción) Abiertos Cirugía de tejidos blandos (tenotomías, capsulotomías) Cirugía del tejido óseo
50. Centraje Cerrados Manipulación suave sin anestesia (exploración) Apartados de autorreducción Manipulación repetida previa tracción en cama o en aparatos de autorreducción sin anestesia (reducción progresiva) Manipulación bajo anestesia sin tracción previa Manipulación bajo anestesia previa tracción Manipulación bajo anestesia previa cirugía de descenso (tenotomías)
51. Abierta (apertura de la càpsula) Artrotomía: Sin tracción previa Artrotomía previa tracción Artrotomía previa cirugía de descenso Artroplastía capsular II Contensión: estabilización y recubrimiento Externa Aparatos fijos (yeso) o removibles (férulas) Contención definitiva ( interna) Espontánea (formación del techo)
52. Reconstructivas quirúrgicas Cirugía de fémur (estimulación) Reconstrucción quirúrgica del techo (cirugía directa del ilíaco) III Etapa: vigilancia durante el desarrollo y crecimiento y en edad adulta Falla de contensión (subluxación secundaria) Desgaste articular (artrosis)
57. Tratamiento en el recién nacido (1º mes) Medidas preventivas y de tratamiento apoyadas en el diagnóstico precoz No es recomendable la práctica de maniobras (tracción, movilización bruscas) y menos el tratamiento reductivo Fragilidad vascular (necrosis avascular)
58. Tratamiento al 2º y 3º mes Ligeros ejercicios preparativos de abducción pactiva progresiva, intermitente Si no hay resultados Iniciar maniobras y manipulaciones muy suaves
59. Tratamiento de los 3 a los 12 meses de edad Manipulación suave sin anestesia por disminución de la fragilidad vascular Tirantes de Pavlik Altura de la cabeza femoral, hipotrofia, rigidez o inestabilidad no se logre la reducción, se recurre a la reducción abierta Se prefiere el enyesado tipo fenestrado
60. Tratamiento entre 1 y 3 años de edad < 2 años: manipulación sin anestesia Se recomienda usar 3-8 semanas tirante de Pavlik Reducción concéntrica y luego inmovilización
61. Tratamiento entre los 3 a 5 años Más complejo, costoso y con resultados menos satisfactorios Modificaciones anatómicas más estructuradas, recurriendo generalmente a la cirugía Descenso con tracción cutánea progresiva (2 a 6 kg) intermitente con media hora de descanso cada 3 horas por 3 semanas > 4 años con cabeza deformada y displasia marcada Reconstrucción total de la articulación
62. Tratamiento después de los 5 años Puede ocasionar deformación por cambios de adaptación Mayor riesgo y complicaciones de la cirugía Mayor trauma emocional Mayor costo Tiempos perdidos Gran posibilidad de fracaso
63. Se recomienda no hacerles tratamiento, sobre todo a las bilaterales Solo vigilar para dar atención complementaria en edad adulta claudicación severa, dolor y fatiga Unilateral hasta los 6 a 8 años Advertir complejidad Artrosis entre los 20 y 35 años
64. El descenso conviene iniciarlo con ejercicios preparatorios Tracción intermitente por 3 semanas para evitar fibrosis Reducción concéntrica Cirugía de descenso (tenotomías) Diafisectomía subtrocantérea (más fácil) Resección del fémur una porción cilíndrica de 1-2 cm Inmovilización Acojinado en abducción, rotación interna y ligera flexión para ejercitación muscular
65. TRATAMIENTO DE LA CADERA SUBLUXADA SUBLUXACION PRIMARIA < 2 años: métodos cerrados sin anestesia > 2 años: tenotomías y artrotomías Si no hay recuperación en 24 meses Displasia acetabular Núcleo de osificación hipotrófico Limbo elevado adherido a la fosa ilíaca Ligamento redondo hipertrófico
66. SUBLUXACIÓN SECUNDARIA Complicación del tratamiento de la luxación Temprana No se consigue la reducción concéntrica Interposición transitoria de tejidos blandos intraarticulares Interposición permanente Reducible Aparatos de contención externa Persiste 1 año: correción quirúrgica
67. Irreducible < 6mm: Vigilar su tendencia 3-5 años: cirugía > 6 mm: artrotomía Tardía Producida después de la temporal reducción concéntrica Insuficiente contención externa o interna Estabilización excéntrica, reconstruirla oportunamente
68. TRATAMIENTO DE LA LUXACIÓN EMBRIONARIA DE LA CADERA Desarticular la cabeza de un neoacetábulo para resituarla en un acetábulo hipotrófico e hipogenético en grados variables Decidir con cautela la reducción de las caderas en menores de 1 año Requiriendo sólo cirugía paliativa en el adulto
69. VIGILANCIA DURANTE EL DESARROLLO Y CRECIMIENTO Vigilancia periódica anual clínica y radiológica, espaciada para todo el desarrollo y edad adulta Medidas preventivas de artritis degenerativa Vigilar peso, limitar actividad de marcha, carrera, salto o cargar objetos pesados
70. LUXACIÓN CONGENITA INVETERADA (ENVEJECIDA) DE LA CADERA (LCIL) Clasificar Ubicación de la cabeza humeral y el funcionamiento biomecanico de la cadera Anteriores, supracotiloideas y posteriores Apoyadas o no apoyadas (contra plano óseo)
