Una de las causas mas comunes de la hipoglicemia durante los primeros 2 años de vida es la hipoglicemia hiperinsulinemica. Esta revision nos muestra la clinica, diagnostico y manejo de esta entidad

1. Isabel Pinedo Torres
MR3 ENDOCRINOLOGIA
HIPOGLICEMIA HIPERINSULINEMICAHIPOGLICEMIA HIPERINSULINEMICA
NEONATALNEONATAL
HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

2. HIPOGLICEMIA NEONATAL

3. DEFINICION OPERACIONAL DE HIPOGLICEMIA NEONATAL
Valor de glicemia <47 mg/dl en el recién nacido en riesgo independiente de la edad gestacional
Guia Practica de Hipoglicemia Neonatal. Hospital Cayetano Heredia. MINSA. 2015
HIPOGLICEMIA SEVERA
Valor de glicemia < o = 25 mg/dl o glucosa plasmática <= 47 mg/dl a pesar de la infusión
endovenosa de glucosa (VIG) mayor de 10 mg/kg/min en el recién nacido en riesgo
independiente de la edad gestacional
HIPOGLICEMIA TRANSITORIA
Mala adaptación metabólica que se presenta entre el periodo fetal y neonatal, con falta de
movilización y/o aumento del consumo de glucosa. Problema autolimitado.

5. HGT>47
Asegurar alimentación adecuada
HGT c/6h pre prandial por 36 h
Guia Practica de Hipoglicemia Neonatal. Hospital Cayetano Heredia. MINSA. 2015
FLUJOGRAMA DE
MANEJO DE LA
HIPOGLICEMIA
NEONATAL

6. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA HIPOGLICEMIA
Las causa mas frecuentes de hipoglicemia en menores de 2 años son: Hiperinsulinismo,
hipopituitarismo o enfermedades metabólicas, entre los 2 y los 8 años, la hipoglicemia
cetosica y en mayores de 8 años, el adenoma pancreático
Hipoglicemia. Endocrinologia Pediatrica _ Manual Practico. Editorial Panamericana. 2013

7. HIPOGLICEMIA HIPERINSULINEMICA

8. La hipoglucemiaLa hipoglucemia
hiperinsulinémica sehiperinsulinémica se
produce debido a laproduce debido a la
secreción de insulina nosecreción de insulina no
regulada de las célulasregulada de las células
beta de páncreas enbeta de páncreas en
relación con los niveles derelación con los niveles de
glucosa en sangre.glucosa en sangre.
DEFINICIÓN
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9. • La glucosa es la fuente principal de energía para el cerebro neonatal por lo cual la
hipoglucemia puede causar un daño neuronal irreversible cuando es recurrente y
grave.
• El hiperinsulinismo está asociado no sólo con la hipoglucemia, sino también con la
producción suprimida de cetonas, que sirven como combustible alternativo para el
cerebro cuando el suministro de glucosa es bajo.
• Por lo tanto, el retraso en el reconocimiento y tratamiento del hiperinsulinismo
congénito puede conducir a graves lesiones neurológicas
Vora S, Chandran S, Rajadurai VS, Hussain K. Hyperinsulinemic Hypoglycemia in Infancy: Current Concepts in Diagnosis and Management. Indian Pediatr. 2015 Dec;52(12):1051-9.
Ferrara C, Patel P, Becker S, Stanley CA, Kelly A. Biomarkers of Insulin for the Diagnosis of Hyperinsulinemic Hypoglycemia in Infants and Children.
J Pediatr. 2016 Jan;168:212-9. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.09.045. Epub 2015 Oct 17.

10. GLUCAGON, HORMONA DEL CRECIMIENTO
ADRENALINA, CORTISOL
HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA: Producto del equilibrio hormonal
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Promueve la captación
periférica de glucosa
Aumentan la producción de
glucosa hepática por
glucogenólisis seguido de la
gluconeogénesis

11. FISIOLOGÍA DE LA GLUCOSA EN EL RECIÉN NACIDO
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12. Los bebés con trastornos de la glucogenolisis hacen hipoglicemia después
de 4-5 horas de ayuno mientras que los niños con trastornos de la
gluconeogénesis tienen hipoglucemia después de un ayuno nocturno.
Por el contrario, los niños con hiperinsulinismo presentan hipoglucemia
en cualquier momento después de la última alimentación.
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SECRECIÓN DE INSULINA MEDIADO POR GLUCOSA Y PROTEÍNAS
Los transportadores GLUT2
presentes en las células ß
pancreáticas facilitan la
captación de glucosa.
El aumento del ratio ATP/ADP citosólico activa el
receptor de sulfonilureas (SUR1) de la membrana
plasmática, lo que conduce al cierre de canal de KATP.
Esto a su vez despolariza
la membrana
permitiendo que los
iones de calcio fluyan en
la célula a través de los
canales de calcio
dependientes de voltaje
Después de esto, los
gránulos de almacenamiento
de insulina se someten a la
exocitosis resultando en la
liberación de la insulina
El metabolismo de la
glucosa, aminoácidos
y ácidos grasos
permiten la
producción de ATP y
el aumento del ratio
ATP/ADP

14. DEFINICIÓN DE HIPOGLICEMIA NEONATAL
Tras la ruptura de cordón umbilical al nacer, el
suministro de glucosa de la madre al recién
nacido cesa lo que conduce a una rápida caída
de la concentración de glucosa neonatal.
1 hora 3 horas
Se estabiliza de forma
espontánea o en respuesta
a alimentos lácteos en los
recién nacidos a término
sanos.
Punto más bajo
de glicemia
LA HIPOGLUCEMIA NO PUEDE SER DEFINIDA COMO UNA CONCENTRACIÓN ESPECÍFICA DE GLUCOSA EN PLASMA
DEBIDO A LA INCAPACIDAD PARA IDENTIFICAR UN ÚNICO VALOR QUE CAUSA DAÑO CEREBRAL Y LAS RESPUESTAS
DEL CEREBRO VARÍA POR LA PRESENCIA DE COMBUSTIBLES ALTERNATIVOS COMO CETONAS
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RECIEN NACIDOS EN RIESGO
• HIJO DE MADRE DIABÉTICA
• CONDICIONES NEONATALES COMO:
• Pequeño para la edad gestacional (peso al nacer <percentil 10)
• Grandes para la edad gestacional (peso al nacer> percentil 90)
• Asfixia perinatal
• Prematuridad
• Infección
• Dismórficos sugestivos de síndrome de Beckwith-Wiedemann.
Los hijos de madre diabética, macrosómicos , pre-terminos tardíos (34 a 36 6/7 semanas de gestación) y
lactantes PEG deben ser alimentados cada 2-3 horas con la estimación de los niveles de glucosa antes de la
alimentación durante al menos 24 horas.

16. Se define la concentración de insulina en plasma como inapropiadamente elevada en
presencia de hipoglucemia (60 mg/dl) en recién nacidos que reciben una velocidad de
infusión de glucosa (VIG) más de 8 mg/kg/min.
Sumado a cuerpos cetónicos bajos (B hidroxibutirato < 1,1 mmol), ácidos grasos libres
suprimidos (< 0.5mmol) y una respuesta glicémica positiva al glucagón parenteral (Delta
de glucosa mayor de 30 mg/dl luego de la aplicación de glucagón) durante el episodio de
hipoglicemia (glucosa < 45 mg/dl) .
HIPOGLICEMIA HIPERINSULINEMICA: DEFINICIÓN
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Ferrara C, Patel P, Becker S, Stanley CA, Kelly A. Biomarkers of Insulin for the Diagnosis of Hyperinsulinemic Hypoglycemia in Infants and Children.
J Pediatr. 2016 Jan;168:212-9. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.09.045. Epub 2015 Oct 17.

17. TIPOS HIPOGLICEMIA HIPERINSULINÉMICA
La hipoglucemia Hiperinsulinémica transitoria
•Esto se observa a menudo en los hijos de madre diabética, los PEG y en recién nacidos con asfixia
perinatal, policitemia y la isoinmunización Rh.
•No existe una definición clara de la duración exacta de la hipoglucemia transitoria.
•Por lo general se presenta poco después del nacimiento y se resuelve en pocos días respondiendo al
incremento de la alimentación o al aumento de la tasa de infusión de glucosa hasta que la secreción
de insulina de células β se normaliza.
•Estos niños tienen una producción incrementada de insulina secundaria a una sensibilidad
aumentada de las células beta del páncreas a la glucosa; que persiste durante varios días después del
parto.
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18. TIPOS HIPOGLICEMIA HIPERINSULINEMICA
La hipoglucemia hiperinsulinémico prolongada
•Algunos recién nacidos PEG desarrollan un síndrome de hipoglucemia hiperinsulinemia prolongado
que requiere un VIG alto para mantener la normoglucemia y la respuesta al tratamiento médico con
agonista de canal de KATP (diazóxido).
•La etiología podría ser: la falta de suministro de sustrato exógeno, el agotamiento de las reservas
de glucógeno hepático, gluconeogénesis defectuosa, hiperinsulinismo debido a la alteración
transitoria en la regulación de la secreción de insulina de las células β, aumento de la sensibilidad a
la insulina o la insuficiencia suprarrenal.
•No se ha identificado causa genética y en la mayoría de los casos, se observa resolución en varias
semanas a meses.
•Hay pocos informes en el que se diagnostica la hipoglucemia prolongada hiperinsulinemia tan tarde
como 2 semanas después del nacimiento (rango: 2-180 días) y por lo tanto hay un riesgo en el alta
temprana de los recién nacidos PEG
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19. El hiperinsulinismo congénito
•Es una condición heterogénea que presentan hiperinsulinismo, hipocetonemia, y bajos acidos grasos
con hipoglucemia grave y persistente.
•La etiopatogenia puede ser debido a dos grandes defectos conocidos como canalopatías y
metabolopatías.
• Canalopatías se refieren a defectos en el canal KATP sensibles al ATP de la célula pancreática
que conducen a la secreción de insulina no regulada, la causa genética más común es una
herencia autosómica recesiva siendo la inactivación de la mutación en los genes ABCC8 y
KCNJ11 (cromosoma 11p15.1).
• Metabolopatías causa congénita hipoglucemia hiperinsulinémica ya sea mediante la alteración
de la concentración de moléculas de señalización intracelular (por ejemplo, ATP / ADP) o por la
acumulación de metabolitos intermedios, lo que provoca la liberación de insulina. La causa más
frecuente es el síndrome de metabolopatías hiperinsulinismo-hiperamonemia (HI / HA).
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INCIDENCIA: 1/40.000-50.000
TIPOS HIPOGLICEMIA HIPERINSULINEMICA

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Los signos y síntomas se presentan durante el
período del recién nacido con mayor
frecuencia durante las primeras 24-48 horas
de vida. Sin embargo, diferentes estudios
mostraron que la edad mediana de
presentación variaba de horas a semanas.
La presentación de la hipoglucemia
hiperinsulinémica persistente es más grave
por lo que requiere mayores concentraciones
de glucosa para mantener el nivel de glucosa
en la sangre.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
UN ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA, DIAGNÓSTICO PRECOZ Y MANEJO
AGRESIVO ES ESENCIAL PARA PREVENIR MUERTES INEXPLICABLES Y
LESIONES CEREBRALES DEBIDO A LA HIPOGLUCEMIA.

21. DAÑO CEREBRAL
ANTE LA
HIPOGLICEMIA
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22. DIAGNÓSTICO
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23. Vora S, Chandran S, Rajadurai VS, Hussain K. Hyperinsulinemic Hypoglycemia in Infancy: Current Concepts in Diagnosis and Management. Indian Pediatr. 2015 Dec;52(12):1051-9.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
HIPOGLICEMIA
HIPERINSULINEMICA *
* Criterios diagnosticos para hipoglicemia hiperinsulinemica
• Velocidad de infusión de glucosa >8 mg/kg/min
• Glicemia < 60mg/dl
• Insulin/C-peptide serico detectable
• Suprimidos o bajos nivel séricos de cuerpos cetónicos.
• Suprimidos o bajos nivel séricos de ácidos grasos.
• Respuesta glicemica positiva (>27 mg/dl) a glucagon/octreotide
Responde a:
•Glucosa ev
•Aumento del VIG
•Glucagon
HIPOGLICEMIA HIPERINSULINEMICA TRANSITORIA
Aumentar la alimentación y destetar el VIG lentamente
SI
NO
Responde a:
•Diazoxido (+/- tiazidas)
NO
ESTUDIO GENÉTICO (Análisis mutacional de los genes ABCC8/KCNJ11)
Valorar la
tolerancia
oral
Seguimiento:
Intentar descontinuar diazoxido si la dosis es < 5 mg/dia.
Monitorizar el crecimiento y desarrollo nervioso.
SI

24. ESTUDIO GENÉTICO (Análisis mutacional de los genes ABCC8/KCNJ11)
HOMOCIGOTO O
HETEROCIGOTO ABCC8
NEGATIVO o
Mutación paternal
18F - DOPA - PET/CT SCAN
Enfermedad
difusa
Responde a:
•VIG alto.
•Alimentación frecuente y alta en
calorías.
•Glucagon parenteral.
•Octreotide/Lanreotide/ Sirolimus
Enfermedad
focal
Lesionectomia Seguimiento:
•Monitorizar crecimiento y desarrollo
nervioso.
•Consejería genética.
SI
Monitorizar
riesgo de DM
NO
PANCREATECTOMIA
CERCA A LO TOTAL
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25. MANEJO
OBJETIVO:
•Para los niños "en riesgo" sin sospecha de hiperinsulinismo congénito debe mantener los
niveles de glucosa en sangre> 50 mg/dl para los menores de 48 horas y > 60 mg/dl para los
mayores de 48 horas.
•Para los neonatos con sospecha de hiperinsulinismo congénito, la recomendación es mantener
los niveles de glucosa en la sangre> 70 mg/dl.
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• El pilar del tratamiento médico inicial es la provisión de carbohidratos adecuados para
mantener la normoglucemia, es decir, nivel de azúcar en sangre entre 3,5 y 6 mmol / L.
• A veces puede ser necesario para asegurar la alimentación frecuentes regulares, la
alimentación vía tubo naso-gástrico o la gastrostomía puede ser necesaria.

26. MANEJO
DEXTROSA:
•La hipoglucemia sintomática se trata con "minibolus" de dextrosa al 10% intravenosa a 2 ml/kg
para lograr la normoglucemia y se deben evitar concentraciones más altas de dextrosa como
bolo para prevenir la hipoglucemia de rebote estimulando la secreción de insulina.
•Esto es seguido por el aumento gradual de VIG.
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27. DIAZOXIDO
•Es un agonista del canal KATP, es el pilar del tratamiento médico en hipoglucemia hiperinsulinémica
prolongada. Previene la despolarización de la membrana de las células α e inhibe la secreción de
insulina manteniendo los canales KATP abiertos.
•Se administra por vía oral en dosis de 5-20 mg / kg / día en 3 dosis divididas.
•Cuando se usa diazóxido en lactantes con disfunción hepática o hipoalbuminemia, use dosis más
bajas de 3 mg / kg / día, ya que está altamente ligado a proteínas (> 90%). También dosis más bajas
son más seguras en los niños PEG ya que son muy sensibles al diazóxido.
•Diazoxide se combina generalmente con diuréticos tiazídicos para contrarrestar su efecto
secundario más común que es la retención de líquidos.
MANEJO
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28. OCTREOTIDE
•Es un análogo de la somatostatina que causa la inhibición de la liberación de insulina por la
activación del receptor 5 de la somatostatina, estabiliza el canal KATP e inhibe la movilización del
calcio, se usa en casos resistentes.
•Se administra como inyecciones subcutáneas de 6-8 horas en una dosis de 5-25 mcg / kg / día.
•Recientemente, pocos artículos sugieren tratamiento intramuscular una vez al mes con octreótido
de liberación prolongada (Lanreotide) como una alternativa simple, costo-efectiva y eficiente a la
aplicación de octreótida tres veces diaria.
MANEJO
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