definición, manifestaciones, fisiopatológia de la neuropatia distal periférica en la diabetes mellitus, así como las guías de manejo

1. NEUROPATIA
DIABETICA
MR2 Isabel Pinedo Torres
HNDAC

2. DEFINICION
Presencia de síntomas y/o signos de disfunción nerviosa periférica en las
personas con diabetes, después de la exclusión de otras causas.
Boulton AJM, Gries, FA and Jervell, JA: Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy.
Diabet Med 15:508–514, 1998.
La neuropatía diabética es una alteración nerviosa periférica muy heterogénea
con diversas manifestaciones clínicas. Puede ser focal o difusa.
La neuropatía diabética es un diagnostico de exclusión.
AmericanAcademy of Neurology - 201
ADA - 2015.
La polineuropatía sensitivo motora diabética representa una lesión simétrica y
dependiente de la longitud difusa a los nervios periféricos que tiene
importantes implicaciones en la calidad de vida, la morbilidad y los costos
desde una perspectiva de salud pública.
Neurology - 2011

3. DOLOR NOCICEPTIVO: Nace de un estimulo fuera del
sistema nervioso y es proporcional a la estimulación del
receptor. Ejm: artritis, lesiones deportivas, dolor post
operatorio, etc.
DOLOR NEUROPATICO: Nace de una lesión o disfunción
primaria del sistema nervioso y es desproporcionado para
la estimulación del receptor. Ejm: NPD, neuralgia post
herpetica, neuralgia del trigemino, polineuropatia distal
por VIH, etc.
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74

4. Neuropatía
clínica
Anormalidad
de pruebas
cuantitativas
en 2 o mas
nervios
NEUROPATIA
CLINICA
CONFIRMADA
Signos
escasos o
nulos a la
exploración
Anormalidad
de pruebas
cuantitativas
NEUROPATIA
DIABETICA
SUBCLINICA
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74

5. EPIDEMIOLOGIA
• Neuropatía clínica y subclínica se ha estimado que se
producen en 10 al 100 % de los pacientes diabéticos,
dependiendo de los criterios de diagnóstico y poblaciones de
pacientes examinados.
• La prevalencia esta en función de la duración de la
enfermedad, aproximadamente el 50 % de los pacientes con
diabetes con el tiempo desarrollaran neuropatía.
Diabetic neuropathy: mechanisms to management. PharmacolTher. 2008;120(1):1

6. EPIDEMIOLOGIA
• 15.692 (Inglaterra), la prevalencia de la neuropatía clínica,
definida por la pérdida de la sensibilidad al pinchazo, la
vibración y la sensación de temperatura, fue del 49%,
mientras que la prevalencia de los síntomas neuropáticos
dolorosos fue del 34%.
• Rochester Diabetic Neuropathy Study
– 60 – 65% de los pacientes con DM1 o DM2 tienen algún tipo de
neuropatía // 40 – 45% presentaban Polineuropatía distal simétrica //
30% síndrome del túnel del carpo // 6% neuropatía autonómica.
Dyck PJ, Karnes JL, O’Brien PC, et al:The Rochester Diabetic Neuropathy Study: Reassessment of tests and criteria for
diagnosis and staged severity. Neurology 42:1164–1170, 1992.
Prevalence and characteristics of painful diabetic neuropathy in a large community-based diabetic population in the
U.K.
DiabetesCare. 2011Oct;34(10):2220-4.

7. FACTORES DE RIESGO
Solo la hiperglicemia es un
factor de riesgo demostrado
mediante ensayos clínicos
prospectivos, aleatorizados,
multicentricos.
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74

8. DCCT: DM1, Reducción de complicaciones
microvasculares 34 -76% (terapia intensiva)
UKPDS: DM2 Reducción del 25% de las
complicaciones microvasculares
Por cada punto de reducción de HbA1C se
produce un 35% de reducción de
enfermedades microvasculares.
Estudio EDIC
(estudio de seguimiento de todos
pacientes participantes en el estudio
DCCT)
El enlentecimiento de la progresión de la
enfermedad microvascular persiste incluso
cuando ya no existe control correcto:
Memoria metabólica
Seguimiento 20 años (1993- 2013)
HIPERGLUCEMIA

9. EURODIAB
Tasfaye, S, Chaturvedi, N, Eaton, S et al:Vascular risk factors and diabetic neuropathy N Engl J Med 352:341–350, 2005.
Objetivo: Identificar
factores de riesgo
modificables para el
desarrollo de ND.
1172 pacientes DM1.
Seguimiento 3 años.
276 pacientes desarrollaron
NPD
Factores de riesgo para
NPD: colesterol total, LDL,
triglicéridos, IMC,
tabaquismo, HTA,
microalbuminuria y
enfermedad CV.

10. FISIOPATOLOGIA

11. ESTRUCTURA DE LA FIBRA NERVIOSA
Anestésicos Locales – Capítulo I. La estructura nerviosa. Curso de formacion en anestesiologia.
Disponible en: http://anestesiar.org/2010/revision-anestesicos-locales-i/

12. Michael H. Ross,Wojciech Pawlina Histology. LippincottWilliams &Wilkins:2006

13. Michael H. Ross,Wojciech Pawlina Histology. LippincottWilliams &Wilkins:2006
19 capas de la membrana de la
célula de Schawnn
ENDONEURO

14. Michael H. Ross,Wojciech Pawlina Histology. LippincottWilliams &Wilkins:2006
CISURA DE SCHMIDT-
LANTERMAN
Las capas de las células de
Schwann son continuas,
pero debido a su proceso
de formación, pueden
incluir pequeñas
cantidades de citoplasma
que no ha sido eliminada
en la formación de la
mielina.

15. FIBRAS NERVIOSAS AMIELINICAS
Cuando el axón asociado a la célula de Schwann es de pequeño diámetro se aloja en una concavidad de la
superficie de la célula de Schawnn, rodeado por espacio intercelular y conectado hacia el exterior
mediante el mesaxón.
Axones Amielinicos Célula de Schawnn
Cecilia Koenig. Histologia UC. Sistema Nervioso.
Disponible en:

16. La desviación de la glucosa hacia la vía
de los polioles conduce a la acumulación
de fructosa y sorbitol con aumento de la
osmolaridad intracelular.
De manera compensadora disminuye la
taurina y el mioinositol del endoneuro.
La disminución del mioinositol neural
conduce a la disfunción del nervio y a
una morfología anormal.
VIA DE LOS POLIOLES
Díaz–Flores M.Aspectos moleculares del daño tisular inducido por la hiperglucemia crónica. Gac. Méd.
El aumento de PKC deprime la
producción de óxido nítrico y estimula
la expresión de la ET–1, lo que conduce
a la disminución del flujo sanguíneo.

17. Vincent,A. M. et al. Diabetic neuropathy: cellular mechanisms as therapeutic targets.
Nat. Rev. Neurol. 7, 573–583 (2011)
La hiperlipidemia y la hiperglicemia activan múltiples mecanismos que provocan injuria en las neuronas sensoriales
Lipoproteínas y proteínas
modificadas por la diabetes
(productos finales de la
glicacion avanzada)
Se acumulan dentro de
la célula y distorsionan
las vías metabólicas
mitocondriales,
disminuyendo la
actividad neuronal
Activan diversos
receptores de
membrana
iniciando la
cascada de la
inflamación
NEURONA
SENSORIAL

18. Callaghan B, Cheng H, StablesC, Smith A, Feldman E. Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments. Lancet Neurol
El daño celular puede
ocurrir en neuronas,
glías, células
endoteliales y activar
a los macrófagos los
cuales desencadenan
el daño celular.

19. Jennifer Zenker1, Dan Ziegler2, and Roman Chrast. Novel pathogenic pathways in diabetic neuropathy.Trends in Neurosciences xx (2013)
Cél. Schawn : GLUT 1, GLUT 2
En la zona nodal
Lactato es una fuente
de energía crucial en el
sistema nervioso

20. Jennifer Zenker1, Dan Ziegler2, and Roman Chrast. Novel pathogenic pathways in diabetic neuropathy.Trends in Neurosciences xx (2013)

21. • ANTICUERPOS CONTRA EL TEJIDO NERVIOSO
– Se postula que la presencia de un tejido nervioso lesionado podría
producir anticuerpos contra estos. Se puede observar en DM1 y DM2.
• PRODUCTOS TERMINALES DE LA GLICACIÓN AVANZADA
– Durante la hiperglicemia existe una unión de la glucosa con el grupo
amino de las proteínas.
– La proteína neural glicosilada subsiguiente se puede entrecruzar y
conducir a la formación de productos terminales de la glicación
avanzada.
– El entrecruzamiento cambia la configuración tridimensional de las
proteínas, que se pueden convertir en disfuncionales. Esto podría
explicar el enlentecimiento de la conducción nerviosa.
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74

22. Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74

23. Alcoholismo y uremia
• Se considera que la neuropatía alcohólica se debe a un efecto
neurotóxico del etanol, independiente de la deficiencia de
tiamina.
– El aumento de la incidencia de neuropatía en los pacientes diabéticos
grandes bebedores no es mas que la combinación de dos neuropatías
que aparecen en un mismo individuo.
• La polineuropatía urémica aparece en la mitad de los
pacientes sometidos a diálisis y se caracteriza por
degeneración axonal con desmielinización segmentaria
secundaria.
– La diálisis detiene el progreso de la polineuropatía, pero no suele
proporcionar mejoría.
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74

24. VASANERVORUM
PEQUEÑOS VASOS SANGUÍNEOS QUE PROPORCIONAN IRRIGACIÓN A LOS
NERVIOS PERIFÉRICOS
El aumento de la actividad de la
aldosa reductasa secundaria a la
hiperglicemia compite con el oxido
nítrico sintetasa por NADPH y
conduce a una disminución del
oxido nítrico.
La reducción del oxido nítrico
reduce el flujo sanguíneo de los
nervios e induce a la isquemia
neural
NEURITIS POR INSULINA: Proliferación de nuevos vasos epineurales con fugas, que conducen a un
fenómeno de “robo” que provoca isquemia en el endoneuro, produciendo un dolor neuropático
agudo que se observa en algunos pacientes un poco después del inicio de insulina
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74

25. DIABETICO DIABETICO CON NEUROPATIA
Atenuación
arterial
Tortuosidad
Shunts
Arterio- venosos
aumenta la
presión venosa
VASOS EPINEURALES

26. Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74

27. CLASIFICACION DE LA ND
PRESENTACION
CLINICA
SIMETRICA
FOCAL
MULTIFOCAL
DOLOROSA
PARALITICA
ATAXICA
TIPO DE FIBRAS
AFECTADAS
MOTORAS
SENSORIALES
AUTONOMICAS
PRESENCIA DE
DOLOR
DOLOROSA
NO DOLOROSA
LA NEUROPATIA DISTAL SIMETRICA ES LA
PRESENTACION MAS FRECUENTE DE LA
NEUROPATIA DIABETICA

28. UpToDate 2015:Adapted from Consensus Panel: Report and Recommendations of the SanAntonio Conference on
Las NEUROPATÍAS
FOCALES también se
pueden dividir en
neuropatías
ISQUÉMICAS y por
COMPRESIÓN.
Conferencia de San Antonio en Neuropatía Diabética - 1988

29. • Mononeuritis
• Sd. atrapamiento
NEUROPATIAS
FOCALES
• Motores proximales (amiotroficas)
• Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
coexistente.
• Gammapatia monoclonal de significado indeterminado
• Anticuerpos GM1 y anticuerpos cel neuronales
circulantes.
• Vasculitis inflamatoria.
NEUROPATIAS
DIFUSAS
• Sensorial aguda
• Autonómica
• Polineuropatía distal sensoriomotor crónica
• Fibra larga
• Fibra pequeña
POLINEUROPATÍAS
GENERALIZADA
SIMÉTRICAS
Vinik A, Strotmeyer E, Nakave A, Chhaya A. Patel, Diabetic Neuropathy in Older Adults.ClinGeriatr Med 24 (2008) 407–435

30. MANIFESTACIONES CLINICAS
LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA
NEUROPATÍA DIABÉTICA VAN A DEPENDER DEL
TIPO DE NEUROPATÍA Y EL TIEMPO DE
INSTAURACIÓN.

31. NEUROPATIAS FOCALES
Vinik A, Mehrabyan A, Colen L, et al. Focal entrapment neuropathies in diabetes. DiabetesCare 2004;27:1783–8.
MONONEURITIS
• Etiología vascular
• Inicio súbito
• Usualmente un solo nervio
(pero también puede ser
múltiple)
• Nervios comunes: pares
craneales (III, IV, VII),
cubital, radial, mediano,
peroneo, femoral.
• No progresa y resuelve
espontáneamente
• Tratamiento sintomático
ATRAPAMIENTO
• Un solo nervio expuesto a
trauma.
• Inicio gradual.
• Nervios comunes:
mediano, cubital,
peroneal, medial, plantar
lateral, femoral, femoral
cutáneo.
• Progresivo.
• Tratamiento: descanso,
corticoides, cirugía.

32. Vinik A, Mehrabyan A, Colen L, et al. Focal entrapment neuropathies in diabetes. DiabetesCare 2004;27:1783–8.

33. Túnel del tarso.
Compresión de cualquiera
del nervio tibial posterior
en el túnel tarsiano o los
nervios plantares causa una
combinación de deterioro
sensorial de la debilidad
única e intrínseca de la
musculatura del pedal.
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74

34. NEUROPATIAS DIFUSAS
Vinik A, Strotmeyer E, Nakave A, Chhaya A. Patel, Diabetic Neuropathy in Older Adults.ClinGeriatr Med 24 (2008) 407–435
()
NEUROPATÍA MOTORA
PROXIMAL
Puede ser de distribución
simétrica o asimétrica, y algunas
veces se asocia con dolor en la
cara lateral del muslo.
DEBILIDAD MUSCULAR PROXIMAL
+
ATROFIA MUSCULAR
Principalmente afecta a las personas mayores.
El inicio puede ser gradual o agudo.
Comienza con dolor en los muslos, caderas o
los glúteos unilateral y se propaga.
Hay fasciculación muscular espontánea o
provocado por la percusión.
MANIOBRA DE GOWER +

35. ()
POLINEUROPATIAS SIMETRICAS
GENERALIZADAS
NERVIO
PERIFERICO
FIBRAS
MIELINICAS
FIBRAS
AMIELINICAS
FIBRAS CFIBRAS BFIBRAS A
FIBRAS
Aα
FIBRAS
Aβ
FIBRAS
Aɣ
FIBRAS
Aɖ
6 – 22 micras
Motora –Propioceptiva
(tacto, presión)
3 - 6 micras
Tono muscular
1 – 4 micras
Dolor, tacto y Tº
(frio)
3 micras
vasomotor
0.3- 1,3 Responde a
estímulos mecánicos,
químicos y térmicos
(calor)
AldreteA, Guevara O. Capitulo:Anestesicos locales. En:Texto deAnestesiologiaTeorico – Practico. Editorial Manual
En NPD las fibras afectadas son:
FIBRA PEQUEÑA: Aɖ, C
FIBRA GRANDE: Aβ
FIBRAS
PEQUEÑASFIBRAS
GRANDES

36. Vinik A, Strotmeyer E, Nakave A, Chhaya A. Patel, Diabetic Neuropathy in Older Adults.ClinGeriatr Med 24 (2008) 407–
435

37. Alteración de la percepción de vibraciones y sentido de la posición.
Ataxia sensorial.
Reflejos osteotendinosos deprimidos.
Debilidad de los ms pequeños con dedos en martillos y debilidad en manos
y pies.
Acortamiento del tendón de Aquiles con pie en equino.
Aumento del flujo sanguíneo a los pies (pie caliente) con un mayor riesgo de pie
de Charcot.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE NEUROPATIA DE FIBRAS GRANDES
Vinik A, Strotmeyer E, Nakave A, Chhaya A. Patel, Diabetic Neuropathy in Older Adults.ClinGeriatr Med 24 (2008) 407–435

38. MANIFESTACIONES CLINICAS DE NEUROPATIA DE FIBRAS PEQUEÑAS
Vinik A, Strotmeyer E, Nakave A, Chhaya A. Patel, Diabetic Neuropathy in Older Adults.ClinGeriatr Med 24 (2008) 407–435
Dolor Prominente: urente y superficial asociado con alodinia. Hipoalgesia en la condición tardía.
Función autonómica defectuosa con disminución de la sudoración, sequedad de la piel.
Reflejos intactos y fuerza del motora conservada.
Electrofisiología normal.
Sensibilidad reducida al monofilamento Semmes Weinstein.
Umbrales anormales para la percepción cálida térmica, la función neurovascular, dolor, sudorimetria
cuantitativa, y pruebas de función autonómica cuantitativos.
Aumento del riesgo de ulceración del pie y posterior gangrena

39. SpalloneV, & GrecoC. Painful and Painless Diabetic Neuropathy:One Disease orTwo?.Curr Diab Rep. DOI 10.1007/s11892-013-

40. SpalloneV, & GrecoC. Painful and Painless Diabetic Neuropathy:One Disease orTwo?.Curr Diab Rep. DOI 10.1007/s11892-013-

41. Tesfaye* S, Selvarajah D.Advances in the epidemiology, pathogenesis and management of diabetic peripheral neuropathy. Diabetes

42. Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
Los síntomas de la PND distal varían entre los distintos pacientes, pero las
manifestaciones habituales incluyen entumecimiento, hormigueo y dolor que
comienzan en los dedos y las plantas de los pies y progresan a lo largo de meses o años
para afectar la superficie superior de los pies y los tobillos.

43. Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74

44. EXAMEN NEUROLOGICO
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74

45. EXAMEN NEUROLOGICO
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74

46. Vera Bril. Neuromuscular Complications of Diabetes Mellitus. Continuum (Minneap Minn) 2014;20(3):531–544.

47. PREGABALINA
AMINOTRIPTILINA
PRIMERA LINEA

48. ANTICONVULSIVANTES
• Si es clínicamente apropiado, la pregabalina se debe ofrecer
para el tratamiento de PDN (NIVEL A).
• La gabapentina y el valproato de sodio deben ser
considerados para el tratamiento de la PDN (NIVEL B).
• No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar el uso de
topiramato para el tratamiento de PDN (NIVEL U).
• La oxcarbazepina, lamotrigina, y lacosamida debe
probablemente no serán considerados para el tratamiento
de la PDN (NIVEL B).
Neurology 76 May 17, 2011

49. ANTIDEPRESIVOS
• La amitriptilina, venlafaxina y duloxetina deben ser
considerados para el tratamiento de la PDN (nivel B). Los
datos son insuficientes para recomendar uno de estos
agentes en los demás.
• La venlafaxina se puede añadir a la gabapentina para una
mejor respuesta (Nivel C).
• No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar el uso de
desipramina, imipramina, fluoxetina, o la combinación de
nortriptilina y flufenazina en el tratamiento de PDN (Nivel U).
Neurology 76 May 17, 2011

50. OTROS AGENTES FARMACOLOGICOS
• La capsaicina y el dinitrato de isosorbide en aerosol deben
ser considerados para el tratamiento de la PDN (nivel B).
• La clonidina, la pentoxifilina y mexiletina probablemente no
deberían ser considerados para el tratamiento de
la PDN (nivel B).
• El parche Lidoderm puede ser considerado para el
tratamiento de la PDN (Nivel C).
• No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar la utilidad
de vitaminas y el ácido lipoico en el tratamiento
de PDN (Nivel U).
Neurology 76 May 17, 2011

51. OTRAS INTERVENCIONES
• Estimulación nerviosa eléctrica percutánea debe
considerarse para el tratamiento de la PDN (nivel B).
• El tratamiento de campo electromagnético, el tratamiento
con láser de baja intensidad, y la terapia Reiki no debe ser
considerados para el tratamiento de la PDN (nivel B).
• La evidencia es insuficiente para apoyar o refutar el uso de
la amitriptilina además de electroterapia para el
tratamiento de PDN (Nivel U)
Neurology 76 May 17, 2011

52. Neurology 76 May 17, 2011

53. Vincent,A. M. et al. Diabetic neuropathy: cellular mechanisms as therapeutic targets.
Nat. Rev. Neurol. 7, 573–583 (2011);

54. Vera Bril. Neuromuscular Complications of Diabetes Mellitus. Continuum (Minneap Minn) 2014;20(3):531–544.

55. MUCHAS GRACIAS