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NEUROPATIA
DIABETICA
MR2 Isabel Pinedo Torres
HNDAC
DEFINICION
Presencia de síntomas y/o signos de disfunción nerviosa periférica en las
personas con diabetes, después de la ...
DOLOR NOCICEPTIVO: Nace de un estimulo fuera del
sistema nervioso y es proporcional a la estimulación del
receptor. Ejm: a...
Neuropatía
clínica
Anormalidad
de pruebas
cuantitativas
en 2 o mas
nervios
NEUROPATIA
CLINICA
CONFIRMADA
Signos
escasos o
...
EPIDEMIOLOGIA
• Neuropatía clínica y subclínica se ha estimado que se
producen en 10 al 100 % de los pacientes diabéticos,...
EPIDEMIOLOGIA
• 15.692 (Inglaterra), la prevalencia de la neuropatía clínica,
definida por la pérdida de la sensibilidad a...
FACTORES DE RIESGO
Solo la hiperglicemia es un
factor de riesgo demostrado
mediante ensayos clínicos
prospectivos, aleator...
DCCT: DM1, Reducción de complicaciones
microvasculares 34 -76% (terapia intensiva)
UKPDS: DM2 Reducción del 25% de las
com...
EURODIAB
Tasfaye, S, Chaturvedi, N, Eaton, S et al:Vascular risk factors and diabetic neuropathy N Engl J Med 352:341–350,...
FISIOPATOLOGIA
ESTRUCTURA DE LA FIBRA NERVIOSA
Anestésicos Locales – Capítulo I. La estructura nerviosa. Curso de formacion en anestesiol...
Michael H. Ross,Wojciech Pawlina Histology. LippincottWilliams &Wilkins:2006
Michael H. Ross,Wojciech Pawlina Histology. LippincottWilliams &Wilkins:2006
19 capas de la membrana de la
célula de Schaw...
Michael H. Ross,Wojciech Pawlina Histology. LippincottWilliams &Wilkins:2006
CISURA DE SCHMIDT-
LANTERMAN
Las capas de las...
FIBRAS NERVIOSAS AMIELINICAS
Cuando el axón asociado a la célula de Schwann es de pequeño diámetro se aloja en una concavi...
La desviación de la glucosa hacia la vía
de los polioles conduce a la acumulación
de fructosa y sorbitol con aumento de la...
Vincent,A. M. et al. Diabetic neuropathy: cellular mechanisms as therapeutic targets.
Nat. Rev. Neurol. 7, 573–583 (2011)
...
Callaghan B, Cheng H, StablesC, Smith A, Feldman E. Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments. L...
Jennifer Zenker1, Dan Ziegler2, and Roman Chrast. Novel pathogenic pathways in diabetic neuropathy.Trends in Neurosciences...
Jennifer Zenker1, Dan Ziegler2, and Roman Chrast. Novel pathogenic pathways in diabetic neuropathy.Trends in Neurosciences...
• ANTICUERPOS CONTRA EL TEJIDO NERVIOSO
– Se postula que la presencia de un tejido nervioso lesionado podría
producir anti...
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal...
Alcoholismo y uremia
• Se considera que la neuropatía alcohólica se debe a un efecto
neurotóxico del etanol, independiente...
VASANERVORUM
PEQUEÑOS VASOS SANGUÍNEOS QUE PROPORCIONAN IRRIGACIÓN A LOS
NERVIOS PERIFÉRICOS
El aumento de la actividad de...
DIABETICO DIABETICO CON NEUROPATIA
Atenuación
arterial
Tortuosidad
Shunts
Arterio- venosos
aumenta la
presión venosa
VASOS...
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal...
CLASIFICACION DE LA ND
PRESENTACION
CLINICA
SIMETRICA
FOCAL
MULTIFOCAL
DOLOROSA
PARALITICA
ATAXICA
TIPO DE FIBRAS
AFECTADA...
UpToDate 2015:Adapted from Consensus Panel: Report and Recommendations of the SanAntonio Conference on
Las NEUROPATÍAS
FOC...
• Mononeuritis
• Sd. atrapamiento
NEUROPATIAS
FOCALES
• Motores proximales (amiotroficas)
• Polineuropatía desmielinizante...
MANIFESTACIONES CLINICAS
LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA
NEUROPATÍA DIABÉTICA VAN A DEPENDER DEL
TIPO DE NEUROPATÍA Y E...
NEUROPATIAS FOCALES
Vinik A, Mehrabyan A, Colen L, et al. Focal entrapment neuropathies in diabetes. DiabetesCare 2004;27:...
Vinik A, Mehrabyan A, Colen L, et al. Focal entrapment neuropathies in diabetes. DiabetesCare 2004;27:1783–8.
Túnel del tarso.
Compresión de cualquiera
del nervio tibial posterior
en el túnel tarsiano o los
nervios plantares causa u...
NEUROPATIAS DIFUSAS
Vinik A, Strotmeyer E, Nakave A, Chhaya A. Patel, Diabetic Neuropathy in Older Adults.ClinGeriatr Med ...
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POLINEUROPATIAS SIMETRICAS
GENERALIZADAS
NERVIO
PERIFERICO
FIBRAS
MIELINICAS
FIBRAS
AMIELINICAS
FIBRAS CFIBRAS BFIBRAS ...
Vinik A, Strotmeyer E, Nakave A, Chhaya A. Patel, Diabetic Neuropathy in Older Adults.ClinGeriatr Med 24 (2008) 407–
435
Alteración de la percepción de vibraciones y sentido de la posición.
Ataxia sensorial.
Reflejos osteotendinosos deprimidos...
MANIFESTACIONES CLINICAS DE NEUROPATIA DE FIBRAS PEQUEÑAS
Vinik A, Strotmeyer E, Nakave A, Chhaya A. Patel, Diabetic Neuro...
SpalloneV, & GrecoC. Painful and Painless Diabetic Neuropathy:One Disease orTwo?.Curr Diab Rep. DOI 10.1007/s11892-013-
SpalloneV, & GrecoC. Painful and Painless Diabetic Neuropathy:One Disease orTwo?.Curr Diab Rep. DOI 10.1007/s11892-013-
Tesfaye* S, Selvarajah D.Advances in the epidemiology, pathogenesis and management of diabetic peripheral neuropathy. Diab...
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal...
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EXAMEN NEUROLOGICO
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos....
EXAMEN NEUROLOGICO
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Vera Bril. Neuromuscular Complications of Diabetes Mellitus. Continuum (Minneap Minn) 2014;20(3):531–544.
PREGABALINA
AMINOTRIPTILINA
PRIMERA LINEA
ANTICONVULSIVANTES
• Si es clínicamente apropiado, la pregabalina se debe ofrecer
para el tratamiento de PDN (NIVEL A).
• ...
ANTIDEPRESIVOS
• La amitriptilina, venlafaxina y duloxetina deben ser
considerados para el tratamiento de la PDN (nivel B)...
OTROS AGENTES FARMACOLOGICOS
• La capsaicina y el dinitrato de isosorbide en aerosol deben
ser considerados para el tratam...
OTRAS INTERVENCIONES
• Estimulación nerviosa eléctrica percutánea debe
considerarse para el tratamiento de la PDN (nivel B...
Neurology 76 May 17, 2011
Vincent,A. M. et al. Diabetic neuropathy: cellular mechanisms as therapeutic targets.
Nat. Rev. Neurol. 7, 573–583 (2011);
Vera Bril. Neuromuscular Complications of Diabetes Mellitus. Continuum (Minneap Minn) 2014;20(3):531–544.
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Neuropatia diabetica

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definición, manifestaciones, fisiopatológia de la neuropatia distal periférica en la diabetes mellitus, así como las guías de manejo

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Neuropatia diabetica

  1. 1. NEUROPATIA DIABETICA MR2 Isabel Pinedo Torres HNDAC
  2. 2. DEFINICION Presencia de síntomas y/o signos de disfunción nerviosa periférica en las personas con diabetes, después de la exclusión de otras causas. Boulton AJM, Gries, FA and Jervell, JA: Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy. Diabet Med 15:508–514, 1998. La neuropatía diabética es una alteración nerviosa periférica muy heterogénea con diversas manifestaciones clínicas. Puede ser focal o difusa. La neuropatía diabética es un diagnostico de exclusión. AmericanAcademy of Neurology - 201 ADA - 2015. La polineuropatía sensitivo motora diabética representa una lesión simétrica y dependiente de la longitud difusa a los nervios periféricos que tiene importantes implicaciones en la calidad de vida, la morbilidad y los costos desde una perspectiva de salud pública. Neurology - 2011
  3. 3. DOLOR NOCICEPTIVO: Nace de un estimulo fuera del sistema nervioso y es proporcional a la estimulación del receptor. Ejm: artritis, lesiones deportivas, dolor post operatorio, etc. DOLOR NEUROPATICO: Nace de una lesión o disfunción primaria del sistema nervioso y es desproporcionado para la estimulación del receptor. Ejm: NPD, neuralgia post herpetica, neuralgia del trigemino, polineuropatia distal por VIH, etc. Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos. En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
  4. 4. Neuropatía clínica Anormalidad de pruebas cuantitativas en 2 o mas nervios NEUROPATIA CLINICA CONFIRMADA Signos escasos o nulos a la exploración Anormalidad de pruebas cuantitativas NEUROPATIA DIABETICA SUBCLINICA Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos. En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
  5. 5. EPIDEMIOLOGIA • Neuropatía clínica y subclínica se ha estimado que se producen en 10 al 100 % de los pacientes diabéticos, dependiendo de los criterios de diagnóstico y poblaciones de pacientes examinados. • La prevalencia esta en función de la duración de la enfermedad, aproximadamente el 50 % de los pacientes con diabetes con el tiempo desarrollaran neuropatía. Diabetic neuropathy: mechanisms to management. PharmacolTher. 2008;120(1):1
  6. 6. EPIDEMIOLOGIA • 15.692 (Inglaterra), la prevalencia de la neuropatía clínica, definida por la pérdida de la sensibilidad al pinchazo, la vibración y la sensación de temperatura, fue del 49%, mientras que la prevalencia de los síntomas neuropáticos dolorosos fue del 34%. • Rochester Diabetic Neuropathy Study – 60 – 65% de los pacientes con DM1 o DM2 tienen algún tipo de neuropatía // 40 – 45% presentaban Polineuropatía distal simétrica // 30% síndrome del túnel del carpo // 6% neuropatía autonómica. Dyck PJ, Karnes JL, O’Brien PC, et al:The Rochester Diabetic Neuropathy Study: Reassessment of tests and criteria for diagnosis and staged severity. Neurology 42:1164–1170, 1992. Prevalence and characteristics of painful diabetic neuropathy in a large community-based diabetic population in the U.K. DiabetesCare. 2011Oct;34(10):2220-4.
  7. 7. FACTORES DE RIESGO Solo la hiperglicemia es un factor de riesgo demostrado mediante ensayos clínicos prospectivos, aleatorizados, multicentricos. Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos. En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
  8. 8. DCCT: DM1, Reducción de complicaciones microvasculares 34 -76% (terapia intensiva) UKPDS: DM2 Reducción del 25% de las complicaciones microvasculares Por cada punto de reducción de HbA1C se produce un 35% de reducción de enfermedades microvasculares. Estudio EDIC (estudio de seguimiento de todos pacientes participantes en el estudio DCCT) El enlentecimiento de la progresión de la enfermedad microvascular persiste incluso cuando ya no existe control correcto: Memoria metabólica Seguimiento 20 años (1993- 2013) HIPERGLUCEMIA
  9. 9. EURODIAB Tasfaye, S, Chaturvedi, N, Eaton, S et al:Vascular risk factors and diabetic neuropathy N Engl J Med 352:341–350, 2005. Objetivo: Identificar factores de riesgo modificables para el desarrollo de ND. 1172 pacientes DM1. Seguimiento 3 años. 276 pacientes desarrollaron NPD Factores de riesgo para NPD: colesterol total, LDL, triglicéridos, IMC, tabaquismo, HTA, microalbuminuria y enfermedad CV.
  10. 10. FISIOPATOLOGIA
  11. 11. ESTRUCTURA DE LA FIBRA NERVIOSA Anestésicos Locales – Capítulo I. La estructura nerviosa. Curso de formacion en anestesiologia. Disponible en: http://anestesiar.org/2010/revision-anestesicos-locales-i/
  12. 12. Michael H. Ross,Wojciech Pawlina Histology. LippincottWilliams &Wilkins:2006
  13. 13. Michael H. Ross,Wojciech Pawlina Histology. LippincottWilliams &Wilkins:2006 19 capas de la membrana de la célula de Schawnn ENDONEURO
  14. 14. Michael H. Ross,Wojciech Pawlina Histology. LippincottWilliams &Wilkins:2006 CISURA DE SCHMIDT- LANTERMAN Las capas de las células de Schwann son continuas, pero debido a su proceso de formación, pueden incluir pequeñas cantidades de citoplasma que no ha sido eliminada en la formación de la mielina.
  15. 15. FIBRAS NERVIOSAS AMIELINICAS Cuando el axón asociado a la célula de Schwann es de pequeño diámetro se aloja en una concavidad de la superficie de la célula de Schawnn, rodeado por espacio intercelular y conectado hacia el exterior mediante el mesaxón. Axones Amielinicos Célula de Schawnn Cecilia Koenig. Histologia UC. Sistema Nervioso. Disponible en:
  16. 16. La desviación de la glucosa hacia la vía de los polioles conduce a la acumulación de fructosa y sorbitol con aumento de la osmolaridad intracelular. De manera compensadora disminuye la taurina y el mioinositol del endoneuro. La disminución del mioinositol neural conduce a la disfunción del nervio y a una morfología anormal. VIA DE LOS POLIOLES Díaz–Flores M.Aspectos moleculares del daño tisular inducido por la hiperglucemia crónica. Gac. Méd. El aumento de PKC deprime la producción de óxido nítrico y estimula la expresión de la ET–1, lo que conduce a la disminución del flujo sanguíneo.
  17. 17. Vincent,A. M. et al. Diabetic neuropathy: cellular mechanisms as therapeutic targets. Nat. Rev. Neurol. 7, 573–583 (2011) La hiperlipidemia y la hiperglicemia activan múltiples mecanismos que provocan injuria en las neuronas sensoriales Lipoproteínas y proteínas modificadas por la diabetes (productos finales de la glicacion avanzada) Se acumulan dentro de la célula y distorsionan las vías metabólicas mitocondriales, disminuyendo la actividad neuronal Activan diversos receptores de membrana iniciando la cascada de la inflamación NEURONA SENSORIAL
  18. 18. Callaghan B, Cheng H, StablesC, Smith A, Feldman E. Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments. Lancet Neurol El daño celular puede ocurrir en neuronas, glías, células endoteliales y activar a los macrófagos los cuales desencadenan el daño celular.
  19. 19. Jennifer Zenker1, Dan Ziegler2, and Roman Chrast. Novel pathogenic pathways in diabetic neuropathy.Trends in Neurosciences xx (2013) Cél. Schawn : GLUT 1, GLUT 2 En la zona nodal Lactato es una fuente de energía crucial en el sistema nervioso
  20. 20. Jennifer Zenker1, Dan Ziegler2, and Roman Chrast. Novel pathogenic pathways in diabetic neuropathy.Trends in Neurosciences xx (2013)
  21. 21. • ANTICUERPOS CONTRA EL TEJIDO NERVIOSO – Se postula que la presencia de un tejido nervioso lesionado podría producir anticuerpos contra estos. Se puede observar en DM1 y DM2. • PRODUCTOS TERMINALES DE LA GLICACIÓN AVANZADA – Durante la hiperglicemia existe una unión de la glucosa con el grupo amino de las proteínas. – La proteína neural glicosilada subsiguiente se puede entrecruzar y conducir a la formación de productos terminales de la glicación avanzada. – El entrecruzamiento cambia la configuración tridimensional de las proteínas, que se pueden convertir en disfuncionales. Esto podría explicar el enlentecimiento de la conducción nerviosa. Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos. En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
  22. 22. Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos. En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
  23. 23. Alcoholismo y uremia • Se considera que la neuropatía alcohólica se debe a un efecto neurotóxico del etanol, independiente de la deficiencia de tiamina. – El aumento de la incidencia de neuropatía en los pacientes diabéticos grandes bebedores no es mas que la combinación de dos neuropatías que aparecen en un mismo individuo. • La polineuropatía urémica aparece en la mitad de los pacientes sometidos a diálisis y se caracteriza por degeneración axonal con desmielinización segmentaria secundaria. – La diálisis detiene el progreso de la polineuropatía, pero no suele proporcionar mejoría. Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos. En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
  24. 24. VASANERVORUM PEQUEÑOS VASOS SANGUÍNEOS QUE PROPORCIONAN IRRIGACIÓN A LOS NERVIOS PERIFÉRICOS El aumento de la actividad de la aldosa reductasa secundaria a la hiperglicemia compite con el oxido nítrico sintetasa por NADPH y conduce a una disminución del oxido nítrico. La reducción del oxido nítrico reduce el flujo sanguíneo de los nervios e induce a la isquemia neural NEURITIS POR INSULINA: Proliferación de nuevos vasos epineurales con fugas, que conducen a un fenómeno de “robo” que provoca isquemia en el endoneuro, produciendo un dolor neuropático agudo que se observa en algunos pacientes un poco después del inicio de insulina Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos. En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
  25. 25. DIABETICO DIABETICO CON NEUROPATIA Atenuación arterial Tortuosidad Shunts Arterio- venosos aumenta la presión venosa VASOS EPINEURALES
  26. 26. Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos. En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
  27. 27. CLASIFICACION DE LA ND PRESENTACION CLINICA SIMETRICA FOCAL MULTIFOCAL DOLOROSA PARALITICA ATAXICA TIPO DE FIBRAS AFECTADAS MOTORAS SENSORIALES AUTONOMICAS PRESENCIA DE DOLOR DOLOROSA NO DOLOROSA LA NEUROPATIA DISTAL SIMETRICA ES LA PRESENTACION MAS FRECUENTE DE LA NEUROPATIA DIABETICA
  28. 28. UpToDate 2015:Adapted from Consensus Panel: Report and Recommendations of the SanAntonio Conference on Las NEUROPATÍAS FOCALES también se pueden dividir en neuropatías ISQUÉMICAS y por COMPRESIÓN. Conferencia de San Antonio en Neuropatía Diabética - 1988
  29. 29. • Mononeuritis • Sd. atrapamiento NEUROPATIAS FOCALES • Motores proximales (amiotroficas) • Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica coexistente. • Gammapatia monoclonal de significado indeterminado • Anticuerpos GM1 y anticuerpos cel neuronales circulantes. • Vasculitis inflamatoria. NEUROPATIAS DIFUSAS • Sensorial aguda • Autonómica • Polineuropatía distal sensoriomotor crónica • Fibra larga • Fibra pequeña POLINEUROPATÍAS GENERALIZADA SIMÉTRICAS Vinik A, Strotmeyer E, Nakave A, Chhaya A. Patel, Diabetic Neuropathy in Older Adults.ClinGeriatr Med 24 (2008) 407–435
  30. 30. MANIFESTACIONES CLINICAS LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA VAN A DEPENDER DEL TIPO DE NEUROPATÍA Y EL TIEMPO DE INSTAURACIÓN.
  31. 31. NEUROPATIAS FOCALES Vinik A, Mehrabyan A, Colen L, et al. Focal entrapment neuropathies in diabetes. DiabetesCare 2004;27:1783–8. MONONEURITIS • Etiología vascular • Inicio súbito • Usualmente un solo nervio (pero también puede ser múltiple) • Nervios comunes: pares craneales (III, IV, VII), cubital, radial, mediano, peroneo, femoral. • No progresa y resuelve espontáneamente • Tratamiento sintomático ATRAPAMIENTO • Un solo nervio expuesto a trauma. • Inicio gradual. • Nervios comunes: mediano, cubital, peroneal, medial, plantar lateral, femoral, femoral cutáneo. • Progresivo. • Tratamiento: descanso, corticoides, cirugía.
  32. 32. Vinik A, Mehrabyan A, Colen L, et al. Focal entrapment neuropathies in diabetes. DiabetesCare 2004;27:1783–8.
  33. 33. Túnel del tarso. Compresión de cualquiera del nervio tibial posterior en el túnel tarsiano o los nervios plantares causa una combinación de deterioro sensorial de la debilidad única e intrínseca de la musculatura del pedal. Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos. En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
  34. 34. NEUROPATIAS DIFUSAS Vinik A, Strotmeyer E, Nakave A, Chhaya A. Patel, Diabetic Neuropathy in Older Adults.ClinGeriatr Med 24 (2008) 407–435 () NEUROPATÍA MOTORA PROXIMAL Puede ser de distribución simétrica o asimétrica, y algunas veces se asocia con dolor en la cara lateral del muslo. DEBILIDAD MUSCULAR PROXIMAL + ATROFIA MUSCULAR Principalmente afecta a las personas mayores. El inicio puede ser gradual o agudo. Comienza con dolor en los muslos, caderas o los glúteos unilateral y se propaga. Hay fasciculación muscular espontánea o provocado por la percusión. MANIOBRA DE GOWER +
  35. 35. () POLINEUROPATIAS SIMETRICAS GENERALIZADAS NERVIO PERIFERICO FIBRAS MIELINICAS FIBRAS AMIELINICAS FIBRAS CFIBRAS BFIBRAS A FIBRAS Aα FIBRAS Aβ FIBRAS Aɣ FIBRAS Aɖ 6 – 22 micras Motora –Propioceptiva (tacto, presión) 3 - 6 micras Tono muscular 1 – 4 micras Dolor, tacto y Tº (frio) 3 micras vasomotor 0.3- 1,3 Responde a estímulos mecánicos, químicos y térmicos (calor) AldreteA, Guevara O. Capitulo:Anestesicos locales. En:Texto deAnestesiologiaTeorico – Practico. Editorial Manual En NPD las fibras afectadas son: FIBRA PEQUEÑA: Aɖ, C FIBRA GRANDE: Aβ FIBRAS PEQUEÑASFIBRAS GRANDES
  36. 36. Vinik A, Strotmeyer E, Nakave A, Chhaya A. Patel, Diabetic Neuropathy in Older Adults.ClinGeriatr Med 24 (2008) 407– 435
  37. 37. Alteración de la percepción de vibraciones y sentido de la posición. Ataxia sensorial. Reflejos osteotendinosos deprimidos. Debilidad de los ms pequeños con dedos en martillos y debilidad en manos y pies. Acortamiento del tendón de Aquiles con pie en equino. Aumento del flujo sanguíneo a los pies (pie caliente) con un mayor riesgo de pie de Charcot. MANIFESTACIONES CLINICAS DE NEUROPATIA DE FIBRAS GRANDES Vinik A, Strotmeyer E, Nakave A, Chhaya A. Patel, Diabetic Neuropathy in Older Adults.ClinGeriatr Med 24 (2008) 407–435
  38. 38. MANIFESTACIONES CLINICAS DE NEUROPATIA DE FIBRAS PEQUEÑAS Vinik A, Strotmeyer E, Nakave A, Chhaya A. Patel, Diabetic Neuropathy in Older Adults.ClinGeriatr Med 24 (2008) 407–435 Dolor Prominente: urente y superficial asociado con alodinia. Hipoalgesia en la condición tardía. Función autonómica defectuosa con disminución de la sudoración, sequedad de la piel. Reflejos intactos y fuerza del motora conservada. Electrofisiología normal. Sensibilidad reducida al monofilamento Semmes Weinstein. Umbrales anormales para la percepción cálida térmica, la función neurovascular, dolor, sudorimetria cuantitativa, y pruebas de función autonómica cuantitativos. Aumento del riesgo de ulceración del pie y posterior gangrena
  39. 39. SpalloneV, & GrecoC. Painful and Painless Diabetic Neuropathy:One Disease orTwo?.Curr Diab Rep. DOI 10.1007/s11892-013-
  40. 40. SpalloneV, & GrecoC. Painful and Painless Diabetic Neuropathy:One Disease orTwo?.Curr Diab Rep. DOI 10.1007/s11892-013-
  41. 41. Tesfaye* S, Selvarajah D.Advances in the epidemiology, pathogenesis and management of diabetic peripheral neuropathy. Diabetes
  42. 42. Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos. En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74 Los síntomas de la PND distal varían entre los distintos pacientes, pero las manifestaciones habituales incluyen entumecimiento, hormigueo y dolor que comienzan en los dedos y las plantas de los pies y progresan a lo largo de meses o años para afectar la superficie superior de los pies y los tobillos.
  43. 43. Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos. En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
  44. 44. EXAMEN NEUROLOGICO Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos. En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
  45. 45. EXAMEN NEUROLOGICO Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos. En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
  46. 46. Vera Bril. Neuromuscular Complications of Diabetes Mellitus. Continuum (Minneap Minn) 2014;20(3):531–544.
  47. 47. PREGABALINA AMINOTRIPTILINA PRIMERA LINEA
  48. 48. ANTICONVULSIVANTES • Si es clínicamente apropiado, la pregabalina se debe ofrecer para el tratamiento de PDN (NIVEL A). • La gabapentina y el valproato de sodio deben ser considerados para el tratamiento de la PDN (NIVEL B). • No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar el uso de topiramato para el tratamiento de PDN (NIVEL U). • La oxcarbazepina, lamotrigina, y lacosamida debe probablemente no serán considerados para el tratamiento de la PDN (NIVEL B). Neurology 76 May 17, 2011
  49. 49. ANTIDEPRESIVOS • La amitriptilina, venlafaxina y duloxetina deben ser considerados para el tratamiento de la PDN (nivel B). Los datos son insuficientes para recomendar uno de estos agentes en los demás. • La venlafaxina se puede añadir a la gabapentina para una mejor respuesta (Nivel C). • No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar el uso de desipramina, imipramina, fluoxetina, o la combinación de nortriptilina y flufenazina en el tratamiento de PDN (Nivel U). Neurology 76 May 17, 2011
  50. 50. OTROS AGENTES FARMACOLOGICOS • La capsaicina y el dinitrato de isosorbide en aerosol deben ser considerados para el tratamiento de la PDN (nivel B). • La clonidina, la pentoxifilina y mexiletina probablemente no deberían ser considerados para el tratamiento de la PDN (nivel B). • El parche Lidoderm puede ser considerado para el tratamiento de la PDN (Nivel C). • No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar la utilidad de vitaminas y el ácido lipoico en el tratamiento de PDN (Nivel U). Neurology 76 May 17, 2011
  51. 51. OTRAS INTERVENCIONES • Estimulación nerviosa eléctrica percutánea debe considerarse para el tratamiento de la PDN (nivel B). • El tratamiento de campo electromagnético, el tratamiento con láser de baja intensidad, y la terapia Reiki no debe ser considerados para el tratamiento de la PDN (nivel B). • La evidencia es insuficiente para apoyar o refutar el uso de la amitriptilina además de electroterapia para el tratamiento de PDN (Nivel U) Neurology 76 May 17, 2011
  52. 52. Neurology 76 May 17, 2011
  53. 53. Vincent,A. M. et al. Diabetic neuropathy: cellular mechanisms as therapeutic targets. Nat. Rev. Neurol. 7, 573–583 (2011);
  54. 54. Vera Bril. Neuromuscular Complications of Diabetes Mellitus. Continuum (Minneap Minn) 2014;20(3):531–544.
  55. 55. MUCHAS GRACIAS

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