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Tratamiento quirurgico metastasis hepáticas

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Tratamiento quirurgico metastasis hepáticas

  1. 1. TRATAMIENTOQUIRURGICOMETASTASIS HEPÁTICASResidencia de Cirugía GeneralServicio de Cirugía GeneralHospital Alfredo Italo PerrupatoSan Martin 2011
  2. 2. • 48 años• Ingreso agosto 2009• Antecedente de tu colon transverso y poliposisadenomatosa de recto• No fumador• Ingesta alcohólica moderada ocasional• Colecistectomizado• Sin Antecedentes Heredo familiares de cáncer
  3. 3. • Video endoscopia alta junio /2009:– Compatible con gastritis crónica de antro– Mucosa congestiva de bulbo con cicatriz de ulcera– 2 divertículos de bulbo• Biopsia julio/2009:– Gastritis crónica folicular. Leve actividadinflamatoria aguda Helicobacter pylori (+)multifocal
  4. 4. • Video colonoscopía 14/07/2009– Colon transverso lesión infiltrante que estenosa la luzcasi completamente sin permitir el pasaje delendoscopio.– Próximo a lesión, colon descendente, sigmoides 22pólipos sésiles y pediculados.– Recto superior presenta múltiples lesionespilipoidesas.1- 22 pólipos colónicos de hasta 25mm2- pólipo de recto superior 12mm3- pólipos diminutos recto inferior• Biopsia 20/07/09– Infiltra el corion.– Nivel de infiltración no valorable– Adenocarcinoma bien diferenciado (G1)
  5. 5. • Video colonoscopia 28 /07/2009– Se secciona pólipo de recto inferior.– Se resecan múltiples pólipos desde proximal a recto.• Biopsia (03/08/2009):– Pólipo de Recto: Adenoma tubulares . Displasia dealto grado.– Pólipos de colon transverso, sigmoides y recto:Adenomas tubulares y tubulovellosos con displasia debajo y alto grado.• Carcinoma intramucoso (Tim AJCC)
  6. 6. TAC• Abdomen y pelvis• Hígado de forma tamaño normal– Segmento IV existen dos pequeñas lesionesnodulares solidas, hipodensas, menores a 1cm.Sin otras lesiones focales• Via biliar intra y extrahepática no dilatadas• Páncreas y bazo de tamaño y conformaciónnormal• Resto sin alteraciones
  7. 7. • CEA 13,10 ng/ml• Hasta 3,4 ng/ml• CA 19/9 55,6 U/ml• Hasta 34 U/ml
  8. 8. Cirugía agosto 2009• Procedimiento quirúrgico:– Segmentectomia II (ubicación de metástasis).Colectomía subtotal con íleo descendenteanastomosis (antecedente de polipectomiaendoscopia previa desde tumor a distal)• Diagnostico postoperatorio.– Adenocarcinoma colon trasverso. Metástasishepática segmento II pólipos aislados de colonderecho y ceco ascendente.
  9. 9. • Biopsia:– Colectomia subtotal, 9,5 cm de íleon terminal,apéndice cecal de 8 y 45 cm de colon cecoascendentetrasverso y descendente, acompañado de epiplón• Adenocarcinoma moderadamente diferenciado (G2)– infiltra tejido adiposo (P T3 N2, M1, estadio IV)– Margen radial 0,3 cm– Patrón de crecimiento : tipo infiltrativo– Dieciocho ganglios linfáticos proximales cuatro con metástasis yquince ganglios linfáticos distales sin metástasis adenomastubulares múltiples– Segmento lóbulo hepático• Metástasis de adenocarcinoma moderadamente diferenciadomargen quirúrgico mas cercano 0,8 cm
  10. 10. Seguimiento• Oncología molecular gen K-Ras codon 12/13: Normal/Gen K Ras Wild type No Mutado• Detección de sobreexpresión EGFR-1 (HER-1): POSITIVO(mayor/igual al 6% de celular tumorales)• Quimioterapia 6 ciclos,– Irinotecan, Cetuximab, 5 fluoracilo y Leucovarina,• TAC febrero 2010– Tórax: parénquima normal sin adenopatías.– Abdomen y pelvis : hígado sin alteracionesparenquimatosas
  11. 11. PET- FDG F-18 Cuerpo Completo• Diciembre 2010– Hígado• Dos focos de aumento de captación de trazador en topografía delsegmento IV compatible con metástasis, resto del hígado sinanomalías de captación del radiotrazador.• No se observan adenomegalias retroperitoneales ni otras lesionessospechosas en la TAC abdominopelviana de fusión– Parénquima pulmonar (segmento apical de lóbulo inferiorizquierdo)• Persiste imagen nodulillar de 3mm sin variaciones con respecto a aestudio anteriores• Se decide reiniciar quimioterapia:– Oxaliplatino
  12. 12. • Abril 2011– Aumento tamaño de focos híper metabólicos de segmentoIV. Imagen hipodensa subcapsular posterolateral ensegmento VII– Adenomegalia latero aórtica izquierda, ganglio retrocruralderecho infracarinal derecho, ganglio a nivel del opérculotoracico izquierdo compatible con metástasis ganglionares.En parénquima pulmonar se visualiza la aparición demúltiples imágenes nodulillares la de mayor tamaño enlóbulo inferior derecho.PET- FDG F-18 Cuerpo Completo
  13. 13. • TAC marzo 2011– Hígado tres imágenes focalessólidas con realce heterogéneotras la administración delcontraste endovenoso quemiden entres 1,5 y 2 cm,localizadas en lóbulo izquierdo yla restante en el segmento VIdel derecho.
  14. 14. • TAC agosto 2011– Tórax:• sin alteraciones parenquimatosas ni adenomegalias– Abdomen• Hígado de tamaño normal, con ligera hipo densidaddifusa compatible con hígado grado I (esteatosishepática leve)• 3 imágenes hipodensas redondeadas de bordes maldefinidos, dos de las cuales se encuentran en segmentoIVa hepático y miden aproximadamente 1,7 y 2cm dediámetro.• En segmento VII hepático mide aproximadamente 3,2cm de diámetro máximo.• No adenopatías retroperitoneales
  15. 15. • RMN de abdomen:– Dos lesiones nodulares sólidas en el parénquimadel hígado.• Segmento V del lóbulo derecho y mide 17 mm dediámetro• Segmento IV y mide 15 mm de diámetro.• Luego del gadolinio endovenoso, la tinción esheterogéneo predominando en el sector periférico delas lesión
  16. 16. Cirugía agosto 2011• Procedimiento quirúrgico– Segmentectomía IVb metastasectomía segmentoVII con CUSA y Argon.• Diagnostico postoperatorio– Metástasis hepática adenocarcinoma de colonoperado (recidivada en segmentos VII – IVb)
  17. 17. • Biopsia septiembre 2011– Metástasis de adenocarcinoma moderadamentediferenciado (G2) con extensa necrosis.– Márgenes de resección en contacto con lesión(R1), segmento IV.

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