Definición: Una reacción de brote de ronchas iniciada a nivel de las pequeñas vénulas postcapilares de la piel en respuesta a sustancias que causan vasodilatación, aumento de permeabilidad vascular y a través de la histamina, estimulación de las neuronas aferentes cutáneas tipo C para liberar neuropéptidos (reflejo axónico)...

1. Patogénesis de la Urticaria:
Implicancias terapéuticas
JUAN CARLOS IVANCEVICH, MD
PROFESOR ADJUNTO DE INMUNOLOGÍA, FACULTAD
DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DEL
SALVADOR, BUENOS AIRES, ARGENTINA
PRESIDENTE DEL CAPÍTULO CONO SUR DE LA
SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ALERGIA, ASMA E
INMUNOLOGÍA
MIEMBRO DEL BOARD DE DIRECTORES DE LA
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE ALERGIA

2. Urticaria
Definición:
Una reacción de brote de ronchas iniciada a nivel de las
pequeñas vénulas postcapilares de la piel en respuesta a
sustancias que causan vasodilatación, aumento de
permeabilidad vascular y a través de la
histamina, estimulación de las neuronas aferentes cutáneas
tipo C para liberar neuropéptidos (reflejo axónico)

3. Lesión elemental de la Urticaria
RONCHA/HABÓN
 Zona de edema
cutáneo, elevada, irregular, sólida, transitoria y de
diámetro variable.
 Color rosado con el centro más claro.

4. Lesiones cutáneas de urticaria

5. Definición de urticaria y epidemiología
 La urticaria es un patrón reaccional cutáneo que representa
degranulación de mastocitos con extravasación de plasma en dermis
 La expresión clínica es el habón o roncha, lesión
evanescente, eritematoedematosa, de variables formas y tamaños
(pápula-placa) y con frecuencia pruriginosa
 La persistencia de una urticaria por más de 6 semanas es lo que
define a la Urticaria Crónica
 Un 25% de la población sufre alguna vez de urticaria y entre el 1%
al 3% de urticaria crónica

6. Características clínicas
 Ausencia de alteración
epidérmica: No escamas, ni
costras.
 Prurito importante, a veces
púrpura por rascado o
fricción severos y ampollas si
aparece edema masivo en
dermis
 Carácter EVANESCENTE:
Cada lesión individual cede
en horas (<24h).

7. ANGIOEDEMA
 “Habón” en tejido subcutáneo.
 Dura <48h.
 Puede o no haber eritema o prurito.
 Puede acompañar a la Urticaria Crónica y en este caso no
suele comprometer las vías aéreas.

8. Fisiopatología de la urticaria
 La mayoría de los tipos de urticaria se deben a la activación de
mastocitos cutáneos, aunque los basófilos también pueden estar
involucrados
 La liberación de histamina y otros mediadores (incluyendo
eicosanoides, proteasas, citoquinas) provoca vasodilatación
local, permeabilidad vascular, deposición de fibrina, infiltración
perivascular de linfocitos, neutrófilos, eosinófilos y prurito
 Hay edema endotelial mínimo y no hay leucocitoclasia

9. Mecanismos de la urticaria:
células inmunitarias efectoras
 Incremento intralesional de mastocitos, basófilos y
linfocitos T cooperadores activados1-4
 El mastocito activado tanto por mecanismos inmunológicos como
no inmunológicos, es la célula efectora fundamental1,2
 Los basófilos, monocitos, neutrófilos y eosinófilos participan en
menor medida3,4
1. Piconi y cols. Int Arch Allergy Immunol. 2002;128:59.
2. Greaves y Sabroe. BMJ. 1998;316:1147.
3. Kaplan. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:465.
4. Haas y cols. Int Arch Allergy Immunol. 1998;115:210,

10. Los mastocitos son las principales células
inmunitarias efectoras
 Los mastocitos son la fuente principal de mediadores en la
Urticaria liberando:
 Histamina
 Citocinas
 Prostaglandinas y leucotrienos
•.

11. Los mastocitos actúan como mediadores de la
Urticaria
•IgE • FceRI
+
•Eritema
•Mast
•Edema
•Histamina
•Prurito

12. Los mastocitos actúan como mediadores de
reacciones alérgicas e inflamatorias
•IL-1, IL-2,
•IL-3, IL-4, •activación
•IL-5, IL-6,
•IL-8, IL-10,
•IL-13, TNFa,
•MIPs, IFNg,
•GM-CSF,
•TGFb, •extravasación
•bFGF,
•Mast •VPF/VEGF,
•PGD2, LTB4,
•LTC4, PAF, •vasodilatación
•serotonina,
•heparina,
•sulfato de
condroitina,
•quimasa, •reclutamiento
•triptasa,
•catepsina G

13. Sustancias que provocan la formación de
ronchas cuando se inyectan en la piel:
 Histamina
 Leucotrienos C y D
 Factor activador de plaquetas (PAF)
 Bradiquinina
 Sustancia P

14. Erupciones de la piel que imitan la
urticaria ("pseudourticaria")
 Exantemas maculopapulares (viral, erupciones por medicamentos)
 Dermatitis urticariana
 Eritema multiforme
 Reacciones por picadura de insecto ("urticaria papular")
 Vasculitis leucocitoclásticas (incluyendo urticaria vasculitis)
 Erupción lumínica polimórfica
 Algunos síndromes autoinflamatorios (p. e. Muckle-Wells)

15. Clasificación de la urticaria aguda y crónica
 "Urticaria" es un término inclusivo de diversas entidades clínicas
 Convencionalmente (p. ej. guías europeas: Allergy, 2004) se dividen
en agudas y crónicas.
 La urticaria crónica se define convencionalmente como
“erupciones urticarianas diarias o casi diarias ocurridas durante 6
semanas o más"
 La urticaria crónica es además subclasificada en varias entidades
distintas

16. Urticaria aguda
 Todas las edades; común en la infancia
 Abrupta aparición de la erupción usualmente pruriginosa y
generalizada
 Angioedema común
 Síntomas sistémicos (fiebre, malestar general) también
comunes, dependiendo de la causa
 Duración: normalmente horas o días
Zuberbier T, Ifflander J, Semmler C, et. al. Acta Derm Venereol
76:295-297, 1996

17. Causas de urticaria aguda
 Infecciones virales; especialmente en los niños. En los adultos:
pródromo de la Hepatitis B, mononucleosis infecciosa (VEB)
 Medicamentos (AINEs, penicilina y derivados, medios de
radiocontraste)
 Alimentos: no-alérgicas (p.e., envenenamiento escombroide por
pescado ) y alérgicas (mediadas por IgE) (p.e., nueces, mariscos)
 Vacunas de inmunización, p.e., MMR, toxoide tetánico

18. Investigación de urticaria aguda
 Muchos casos no requieren ninguna investigación, la causa es
evidente para el paciente y el médico
 Prick tests pueden apoyar el diagnóstico (pero evitar SPT en
pacientes severamente afectados y en pacientes con una historia de
angioedema o angioedema actual)
 IgE sérica específica puede ayudar también a confirmar la causa

19. Urticaria aguda: tratamiento y pronóstico
 Muchos ataques de urticaria aguda son solitarios, y la causa es evidente y
evitable
 Angioedema facial / labial y bucal debe responder a adrenalina en aerosol
o adrenalina subcutánea administrada cada 10-15 min.
 Angioedema orofaríngeo grave debería internarse durante 24 hs.
 Clorfeniramina 4 mg o difenhidramina 50 mg por inyección o por vía oral
es generalmente suficiente para suprimir la urticaria incluso generalizada
Zuberbier T, Greaves MW, Juhlin L, et. al. J Invest Dermatol Symp Proc 6:128-131, 2001.

20. Alergia por alimentos
 Mediada por la unión de alérgenos que sobreviven a la digestión y
son vehiculizados a la piel para interactuar con la IgE asociada a los
mastocitos cutáneos
 Puede ser diagnosticado por prueba cutánea o RAST – el resultado
debe correlacionarse con la historia clínica y ser reproducible
 El reto oral doble ciego representa la prueba definitiva para el
diagnóstico

21. Reacciones a medicamentos
 Fármaco o metabolitos
causan ronchas por
interacción con anticuerpos  Degranulación directa de
IgE sobre los mastocitos mastocitos por drogas.
cutáneos. Ejemplo: opiáceos
Ejemplo: alergia a la penicilina
 Reacciones no mediadas por
la IgE que dependen del
metabolismo de la droga  Degranulación celular
resultando en activación de osmótica y activación de la
mastocitos o interacción vía alternativa del
directa con las pequeñas complemento.
vénulas. Ejemplo: reacciones por radiocontraste
Ejemplo: reacciones por
AINEs

22. Clasificación de la urticaria crónica
•Urticaria crónica
•Urticaria •Urticaria •Urticaria •Urticaria •Síndrome
vasculitis física crónica de de Schnitzler
ordinaria contacto
•Urticaria •Urticaria
autoinmune crónica
idiopática

23. Urticarias físicas: clasificación
Común:
 Dermografismo sintomático (también llamado urticaria facticia)
 Urticaria retardada por presión
 Urticaria colinérgica
Menos comunes:
 Urticaria de contacto por frío
Raras:
 Urticaria solar
 Urticaria de contacto por calor
 Urticaria acuagénica
 Angioedema vibratorio

24. Características de las urticarias físicas
(excepto la tardía por presión )
 Las ronchas duran menos de 2 horas
 El estímulo (por ejemplo, prueba de cubos de
hielo, ejercicio, rascado) no tiene respuesta de fase tardía
 Fácilmente tratadas con antihistamínicos, pero pueden requerir
dosis altas
 No responden a los corticosteroides
Soter N. Physical urticaria/angioedema. Seminar Dermatology 6:302, 1987.

25. Dermografismo
•25

26. Características del Dermografismo
 Los pacientes se quejan de picazón
(incluso si no presentan ronchas) y
empeoramiento de las ronchas con el
rascado.
 Es especialmente prominente en puntos
de presión, con la ropa apretada o sitios
de frote.
 Puede estar asociado con edema de labio
sin otros signos de angioedema
 Cuando es severo, puede confundirse con
otros tipos de urticaria crónica

27. Dermografismo sintomático
 Urticaria física  Diagnóstico: el raspado
común, frecuentemente firme de la piel no afectada
pasada por alto provoca picazón y aparición
casi inmediata de roncha roja
lineal
 Prurito generalizado y
ronchas rojas, agravadas por
rascado, frote, ropa ajustada o  Investigaciones: no indicadas
gruesa
 Membranas mucosas no  Tratamiento: Antihistamínicos
afectadas, no angioedema H1 de baja sedación (dosis altas
si es necesario)
Greaves MW. Chronic Urticaria. J Allergy Clin Immunol 105:664, 2000.
Greaves M, Sundergaard. Arch Dermatol 101:418-425, 1970.

28. Urticaria retardada por presión
 Desarrolla habones dolorosos y/o
pruriginosos donde ha habido varias horas
antes una presión continua, con una
duración de 12 a 72 horas.
 Más frecuente en la 4ª década y en varones.
 Áreas más frecuentes son los lugares de
compresión por
cinturones, ligas, sujetadores, zapatos
ajustados….
 Tras trabajos manuales en las palmas y en las
plantas tras deambulación.
 Asociada frecuentemente a urticaria
crónica, si es grave puede asociarse a
síntomas generales: malestar, artralgias.
 Mala respuesta al tratamiento y duración
entre 6-9 años.

29. Urticaria retardada por presión
 Diagnóstico: firme aplicación de la
 Simultáneamente con la urticaria punta de una varilla de diámetro de
crónica ordinaria en 3 mm de margen sobre la piel
aproximadamente el 40% de los durante 2 minutos; resultado
casos positivo: persistente pápula roja
firme desarrollo en 3-5 horas
 Sitios de distribución comunes:
hombros, cintura, plantas, palmas  Investigaciones: ninguna indicada
 Las ronchas son frecuentemente de  Tratamiento: antihistamínicos
larga duración ( 24 h), a menudo decepcionantes;
blandas y dolorosas; Artralgia salazopyrene, dapsona, hidroxycolor
común oquina. Prednisolona en altas dosis
es efectiva, pero la enfermedad es
crónica.
Estes S, Yung C. J Am Acad Dermatol 5:25-31, 1981.
Dover JS, Kobza Black A, Milford WA, et. al. J Am Acad Dermatol 18:1289-1298, 1988.

30. Urticaria colinérgica

31. Urticaria colinérgica
 Habones monomórficos de pequeño
tamaño, pruriginosos desarrollados tras
15-20 minutos de realizar
ejercicio, sudoración, baño caliente o
intensa emoción.
 Frecuente y muy variable en sus
manifestaciones.
 Por estimulación de la inervación
simpática posganglionar colinérgica de
las glándulas sudoríparas.
 Más en varones jóvenes.
 El angioedema y la anafilaxia tras
ejercicio podrían ser un tipo de
urticaria colinérgica grave.

32. Subgrupos de Urticaria Colinérgica
A. Prueba cutánea positiva con sudor autólogo, liberación de
histamina in vitro positiva con sudor autólogo; prueba de
metacolina positivaen piel con lesiones satélite; distribución no
folicular de ronchas.
B. Pruebas negativas de piel y liberación de histamina in vitro
con sudor autólogo; prueba cutánea con metacolina negativa;
ronchas con distribución folicular
•Kaplan A, Gray L, Shaff R, et. al. J Allergy Clin Immunol 55:394-402, 1975.
•Fukunaga A, Bito T, Tsura K, et. al. J Allergy Clin Immunol 116:397-402, 2003.

33. Liberación de histamina en suero de pacientes con
urticaria colinérgica desafiados con ejercicio

34. Urticaria colinérgica
 Muy común en los niños mayores y  Diagnóstico: desafío con ejercicio
adultos jóvenes p.e. correr o trotar en cinta
normalmente obtiene una respuesta
positiva. Calor, p.e. desafío con
baño caliente para evocar la
erupción
 Erupción transitoria
maculopapular, roja, simétrica y  Investigación: no indicada
pruriginosa sobre cuello y
extremidades después de
ejercicio, calor, emoción  Tratamiento: usualmente responde
bien a los antihistamínicos
H1, esteroides anabólicos por
ejemplo, danazol eficaz en casos
 Broncoespasmo asociado en los severos
casos más severos, raramente
angioedema  Pronóstico: generalmente se
resuelve en meses o un año o dos
Grant RT, Pearson RS, Comeau WJ. Clin Sci 2;253-272, 1936.
Soter NA, Wasserman SI, Austen KF, et. al. N Eng J Med 302:604-608, 1980.

35. Urticaria por frío
•35

36. Urticaria de contacto por frío
 Enrojecimiento, ronchas  Diagnóstico: colocar cubo de
pruriginosas en la piel expuesta a hielo sobre la piel por 15
superficies frías, agua, aire minutos, quitarlo e inspeccionar
la piel 5 minutos después para
 Puede ocurrir
evocar la roncha.
angioedema, p.e., labios, lengua
después de comer un helado.  Investigaciones: crioglobulinas
y crioaglutininas comúnmente
 Si la exposición es generalizada
buscadas pero raramente se
(p.e., baño de mar), puede ser encuentran
mortal (síncope)
 Tratamiento: generalmente
responde a la evitación +
antihistamínicos H1. La
"desensibilización frío” es eficaz
en casos seleccionados
Houser D, Arbesman C, Ito K, et. al. Am J Med 49:23-33, 1970. Wanderer A, St-Pierre J, Ellis E. Arch Dermatol 13:1375-1377, 1977. Kaplan A, Garofalo
J, Sigler R, et. al. N Eng J Med 305:1074-1077, 1981.

37. Liberación de histamina en urticaria por frío

38. Urticarias físicas raras: diagnóstico, tratamiento
 Urticaria solar:
Diagnóstico: exponer la piel a la luz directa del sol, lámpara del proyector de
diapositivas; una reacción de roncha y eritema pruriginosa local denota un
resultado positivo
Tratamiento: evitación, antihistamínicos H1, tratamiento de tolerancia a la luz
en pacientes seleccionados
 Urticaria de contacto por calor:
Diagnóstico: colocar la base de un vaso con agua tibia (45o C) sobre la piel sana
durante 5 min; una reacción de roncha y eritema pruriginosa local denota un
resultado positivo
Tratamiento: evitar y antihistamínico H1
•Kobza-Black A. In: Urticaria and Angioedema. Eds. M.W. Greaves and A.P. Kaplan. Marcel Dekker
•Inc. New York, 2004, P. 171-214.

39. Urticaria solar
 Aparecen habones tras unos minutos
de exposición a rayos ultravioletas y/o
rayos de longitud de onda visible
 Probablemente es una reacción de tipo
I a un antígeno cutáneo o circulante
inducido por la radiación
 Afecta de modo muy importante a la
calidad de vida
 Hay que descartar procesos sistémicos
(L.E.S., protoporfiria)
 La evitación de la exposición es
fundamental en el tratamiento

40. Urticarias físicas raras: diagnóstico,
tratamiento
 Urticaria Acuagénica:
Diagnóstico: exponer la cara, piel de cuello o parte superior del
tronco al agua tibia (p. ej. apretar una esponja); Obtiene una
erupción transitoria maculopapular eritematosa pruriginosa
 Angioedema vibratorio:
Diagnóstico: generar vibración en el antebrazo con un mezclador
de laboratorio o frotar vigorosamente una toalla en la espalda (en
ausencia de dermatografismo).
Tratamiento: evitación y antihistamínicos H1
Kobza-Black A. In: Urticaria and Angioedema. Eds. M.W. Greaves and A.P. Kaplan. Marcel Dekker
Inc. New York, 2004, P. 171-214.

41. Urticarias crónicas
1) Urticaria crónica ordinaria:
a) Idiopática
b) Autoinmune
2) Vasculitis cutáneas:
a) Idiopática
b) Enfermedades del tejido conectivo
c) Síndrome de Urticaria vasculitis hipocomplementémica
3) Síndromes genéticos autoinflamatorios
4) Miscelánea, p.e., el síndrome de Schnitzler

42. Urticaria crónica ordinaria

43. Urticaria crónica ordinaria
La causa de muchos casos de urticaria crónica ordinaria sigue siendo poco
clara, pero el peso de la evidencia disponible indica que los siguientes no son
causales:
 Alergia por alimentos
 Infecciones crónicas incluyendo Helicobacter pylori
 “Estrés”
 Alergia por medicamentos
 Contaminación ambiental

44. Ciertos factores agravan la urticaria crónica ordinaria
preexistente
 Fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINEs)
 Algunos "pseudoalergenos" en alimentos (polémico)
 Consumo de alcohol
 Infecciones virales intercurrentes
 Estrés y cansancio

45. Existen asociaciones reconocidas con la urticaria
crónica ordinaria
 Angioedema: se produce en 40-80% de los pacientes en diferentes
series, afectando principalmente a los párpados, labios o lengua. Aunque
alarmante nunca es fatal
 Urticarias físicas: (dermografismo generalmente sintomático, o urticaria
tardía por presión) ocurren en cerca del 50%
 Enfermedad funcional de la tiroides: (hipo o hipertiroidismo) ocurre
en aproximadamente el 20% y la enfermedad de Hashimoto se encuentra
en alrededor del 15%
•Leznoff A, Sussman G. J Allergy Clin Immunol 84:66-71, 1989.
•Greaves M. N Eng J Med 332:1767-1772, 1995.
•Kaplan A. J Allergy Clin Immunol 114:465-474, 2004.

46. Urticaria crónica:¿Qué sucede si el paciente tiene más
de un tipo al mismo tiempo?
 Los pacientes con urticaria crónica con frecuencia tienen urticaria
crónica ordinaria y una urticaria física (generalmente urticaria tardía
por presión o dermografismo sintomático)
 Deben establecerse cuál de ellas es la causa principal de
discapacidad del paciente tomando una historia detallada, ya que los
estudios y el tratamiento del paciente dependerá de ésto
•Barlow RJ, Warburton F, Watson K, et. al. J Am Acad Dermatol 29:954-958, 1993.

47. La urticaria ordinaria crónica afecta severamente en la
calidad de vida y tiene un costo económico
 Utilizando un instrumento de Qol: El deterioro de la calidad de
vida debido a la urticaria crónica ha demostrado ser igual en
magnitud a la que experimentan los pacientes con enfermedad
coronaria triple en espera cirugía de derivación
 Costo: también es una fuente de considerable costo económico
debido al ausentismo y costo de los medicamentos
Poon E, Seed PT, Greaves MW, et. al. Br J Dermatol 140:667-671, 1999.
Baiardini I, Giardini A, Pasquali M, et. al. Allergy 58:621-623, 2003.

48. Investigaciones de laboratorio de rutina en la
urticaria crónica ordinaria
Los pacientes con urticaria crónica son casi invariablemente sobre-
estudiados
Estudios necesarios incluyen:
 Hemograma, recuento de g. blancos diferencial, VSG, PCR
 La función tiroidea y autoanticuerpos anti-tiroideos
 En pacientes con una pobre respuesta a antihistamínicos, debe
realizarse una biopsia de piel para excluir urticaria vasculitis

49. Un proceso autoinmune es causal en algunos
pacientes con urticaria crónica ordinaria
 25-50% de los pacientes con urticaria crónica ordinaria tienen
autoanticuerpos IgG1 e IgG3 con activación de complemento con
actividad funcional contra el receptor de IgE de alta afinidad FcεR1
o menos comúnmente contra la misma IgE y liberación de
histamina
 Estos autoanticuerpos dimerizan a los receptores de IgE expresados
en los mastocitos dérmicas conduciendo a la activación del
complemento y la activación de los mastocitos dérmicos
Niimi N, Francis D, Kermani F, et. al. J Invest Dermatol 106:1001-1006, 1996.
Soundararagan S, Kikuchi Y, Joseph K, et. al. J Allergy Clin Immunol 145:815-821, 2005.
O’Donnell B, O’Neill C, Francis D, et. al. Br J Dermatol 140:8530858, 1999.

50. Urticaria autoinmune
•50

51. Un proceso autoinmune es causal en algunos
pacientes con urticaria crónica ordinaria, cont.
 La presencia de estos autoanticuerpos se asocia comúnmente con
autoanticuerpos antitiroideos y menos comúnmente otros
autoanticuerpos órgano - y no órgano específicos
 Estos autoanticuerpos tienen también una importante asociación
con alelos HLA DRB1 * 04 y DQB1 * 0302 – asociados con
enfermedad autoinmune
Niimi N, Francis D, Kermani F, et. al. J Invest Dermatol 106:1001-1006, 1996.
Soundararagan S, Kikuchi Y, Joseph K, et. al. J Allergy Clin Immunol 145:815-821, 2005.
O’Donnell B, O’Neill C, Francis D, et. al. Br J Dermatol 140:8530858, 1999.

52. Activación de mastocitos por IgG específica contra los
receptores de IgE de alta afinidad

53. Mecanismo patológico de la urticaria
autoinmune

54. Biopsia de piel en urticaria crónica idiopática y crónica
autoinmune
1. Infiltración perivascular no necrotizante
2. Mantenimiento de la integridad de la pared de los vasos
3. Predominio de linfocitos CD4(+) con una mezcla de células
TH1 y TH2. No basófilos. Pocas células CD8(+)
4. Número variable de neutrófilos y eosinófilos – más prominentes
en la urticaria crónica autoinmune que la urticaria idiopática
crónica
Elias J, Boss E, Kaplan A. J Allergy Clin Immunol 78:914-918, 1986.
Ying S, Kikuchi Y, Meng Q, et. al. J Allergy Clin Immunol 109:694-700, 2002.

55. Urticaria autoinmune:
características clínicas e histológicas
 Muchos casos son indistinguibles clínicamente e histológicamente
de la urticaria crónica no–autoimmune
 Tienden a seguir un curso más agresivo, resistente al tratamiento
 Aunque estos autoanticuerpos activan el complemento, no hay
ninguna hipocomplementemia
 Los eosinófilos activados (EG2+) son más prominentes en lesiones
antiguas de pacientes no autoinmunes
Sabroe R, Poon E, Orchard G, et. al. J Allergy Clin Immunol 103:484-493, 1999.

56. Diagnóstico de urticaria autoinmune
 Urticaria autoinmune debe ser sospechada si la respuesta al tratamiento
antihistamínico regular es deficiente
 Demostración de anticuerpos anti-tiroideos en suero es sugerente de
urticaria autoinmune
 Una prueba de piel de suero autólogo es útil - un resultado negativo
descarta efectivamente urticaria autoinmune, pero un resultado positivo
requiere confirmación mediante pruebas in vitro
 Las pruebas in vitro consisten en demostrar la capacidad del suero del
paciente para activar basófilos de donantes * o células de una línea celular
de leucemia de rata (basófilos) por liberación de mediadores
farmacológicos tales como histamina
* El presente ensayo está ahora disponible comercialmente

57. Prueba del suero autólogo
 Indicado en pacientes con urticaria crónica ordinaria que responden mal
al tratamiento de rutina
 Todo tratamiento de antihistamínico H1 debe ser retirado 48 h antes de al
menos a la prueba (cortioides sistémicos 2 semanas)
 Se obtiene suero del paciente durante un período de actividad de la
enfermedad, y 0,05 ml se inyectan intradérmicamente en la piel del
antebrazo de ambos lados. Se realizan inyecciones de control similares de
solución salina y de histamina (10μg/mL-1)
 Un resultado positivo, en la lectura a los 30 min, es una roncha roja en los
sitios de suero de un diámetro 1,5 mm mayor que las ronchas de la
solución salina
Grattan C, Wallington T, Warin R, et. al. Br J Dermatol 114:583-590, 1986.
Grattan C, Boon A, Eady R, et. al. Int Arch Allergy Immunol 93:198-204, 1990.

58. Prueba del suero autólogo
 Significado de test negativo:
esencialmente descarta urticaria
autoinmune
•serum
 Significado de un test positivo:
•saline
indica la presencia de
autoreactividad en el suero, pero se
requiere confirmación in
vitro, antes de concluir que esto •histamine
puede ser debido a autoanticuerpos
funcionales •Una prueba positiva de suero
autólogo

59. Manejo de la de urticaria crónica ordinaria:
principios generales
Evitar:
 AINEs, alcohol, comidas picantes
 Fatiga y estrés
 Vestir prendas y calzados estrechos
 Ejercicios físicos vigorosos
 Temperatura ambiente alta

60. Hallazgos clínicos de la urticaria crónica que
sugieren urticaria vasculitis
 Las ronchas persisten más de 24 horas, y dejan pigmentación residual
 El prurito no es importante, y las ronchas pueden ser dolorosas
 En algunos casos presentan hipocomplementemia asociada a síntomas
sistémicos (artralgias)
 La respuesta al tratamiento antihistamínico es pobre.
 La morfología de la erupción urticariana es a menudo difícil de diferenciar
de la urticaria crónica ordinaria

61. Urticarial vasculitis

62. Causas de urticaria vasculitis
 Enfermedades autoinmunes del tejido conectivo: (Sindrome de
Sjogren, LES, artritis reumatoidea)
 Hepatitis viral hepatitis: (hepatitis B, C)
 Paraproteinemia: (el sindrome de Schnitzler ocasionalmente tiene
una histología vasculítica)
 Enfermedad inflamatoria intestinal
McDuffie F, Sams JW, Maldonado J. Mayo Clin Proc 48:340-348, 1973.
Agnello V, Koffler D, Eisenberg J. J Exp Med 134:2285-2415, 1971.

63. Urticaria vasculitis:
confirmación del diagnóstico
Hipocomplememia: cuando se encuentra , se asocia a compromiso sistémico
(artritis, hipertensión pulmonar)
El diagnóstico depende de los hallazgos histológicos de vasculitis
leucocitoclástica:
 Edema endotelial de las vénulas post–capilares
 Leucocitoclasia
 Diapédesis de glóbulos rojos
 Deposición de fibrina
Soter N, Mihm MJ, Gigli, et. al. J Invest Dermatol 66:344-350, 1976.

64. Urticaria vasculitis:
estudios de laboratorio
 Estudio del complemento
 VSG, PCR
 Estudio viral (hepatitis B, C)
 Análisis electroforético de proteínas plasmáticas
 FAN, factor reumatoideo, anti-Ro
 Rx tórax, ECG, Ecocardiograma
Davis MDP, Daoud MS, Kirby B, et. al. J Am Acad Dermatol 38:899-905, 1998.

65. Tratamiento de la urticaria vasculitis
Los antihistamínicos son generalmente no efectivos; los siguientes fármacos pueden
serlo:
 Dapsona
 Colchicina
 Hydroxicloroquina
 Prednisolona (especiamente en pacientes con compromiso sistémico)
 Immunoglobulina IV
 Plasmaféresis
Abookaker J, Greaves MW. Clin Exp Dermatol 11:436-444, 1986.
Athanasiadis GI, Pfab F, Kollman A. Allergy 61:1484-1485, 2006.
Lopez LR, Davis KC, Kohler PF, et. al. J Allergy Clin Immunol 73:600-603, 1984.
Mehregan DR, Hall MJ, Gibson LE. J Am Acad Dermatol 26:441-448, 1992.

66. Urticaria crónica asociada
a enfermedad sistémica
Cuando la urticaria crónica se asocia con fiebre, deben considerarse dos
síndromes:
1. Síndrome de Schnitzler
2. Sindromes autoinflamatorios hereditarios
Sindrome periódico asociado a la criopirina - (CAPS):
Muckle-Wells (urticaria amiloidosis y sordera)
FCAS (Sindrome autoinflamatorio familiar por frío)
NOMID (Enfermedad inflamatoria multisistémica de comienzo
neonatal)

67. Sndrome de Schnitzler
Es la asociación de urticaria crónica a menudo no pruriginosa con gammapatía
kappa IgM (raramente IgG) en la electroforesis de proteínas séricas
Otros hallazgos incluyen:
 Fiebre
 Dolor óseo
 Urticaria neutrofílica (raramente vasculitis) en la biosia cutánea.
 Pobre respuesta a antihistamínicos
 Buena respuesta a anakinra (antagonista del receptor de interleuquina-1)
(J Amer Acad Dermatol. 2007; 57: 361-4)
 Responde también a ciclosporina y rituximab
 Ocasional progresión a linfoma de células B
Berdy SS, Bloch KJ. J Allergy Clin Immunol 87:849-854, 1991.
deKoning HD, Bodar EJ, Van derMeer JW, et. al. Seminars Arthritis Rheum 37:137-148, 2007.
Saurat OH, Schifferli J, Steiger G, et. al. J Allergy Clin Immunol 88:244-256, 1991.

68. Sindromes autoinflamatorios:
 CAPS - Sindrome periódico asociado a la criopirina : Presente como urticaria
persistente desde el nacimiento, emperoando en las noches, con prurito
mínimo, fiebre y artralgia; asociadas con la mutación del gen CIAS1productor de
criopirinas
 FCAS: (Sindrome autoinflamatorio familiar por frío) representa la forma más leve con
urticaria por frío atípica y episodios febriles
 Sindrome de Muckle-Wells: se presenta con urticaria crónica y sordera neural
desde el nacimiento, fiebre, artralgia y puede desarrollar amiloidosis renal en la
vida adulta
 NOMID (Enfermedad inflamatoria multisistémica de comienzo neonatal) es más severa, con
sordera neura, y otras anormalidades del SNC y artropatías
 Los 3 síndromes responden bien a anakinra (antagonista recombinante del
receptor de IL-1)
Hoffman HM, Muellar JL, Broide DH, et. al. Nature Genetics 29:301-305, 2001.
Aganna E, Martinon F, Hawkins RN, et. al. Arthritis Rheum 46:2445-2452, 2002.

69. Urticaria de contacto:
definición, clasificación, mecanismo
 La sustancia provoca pápulas y eritema local dentro de minutos de
su aplicación a la piel
 Puede estar asociada con síntomas sistémicos:
rinitis, conjuntivitis, broncoespasmo, angioedema, anafilaxia
 Clasificada como inmunológica , no inmunológica
 Debido a la liberación de histamina y eicosanoides, especialmente
Prostaglandina D2 de los mastocitos dérmicos
Kim E, Maibach H. Contact Urticaria. In: Urticaria and Angioedema. Eds. M.W. Greaves and
A.P. Kaplan. Marcel Dekker, New York. 2004. P. 149-169.

70. Causas de urticaria de contacto
Inmunológicas:
 Acaros del polvo doméstico No-inmunológicas:
 Productos lácteos  Alimentos, especialmente
 Frutas pescado
 Frutos secos, especialmente cacahuetes  Fragancias, saborizantes
 Carnes  Medicamentos
 Alimentos de mar  Animales, esp. orugas, medusas
 Verduras, especialmente ajo, cebolla  Plantas, esp. ortigas, corales
 Fragancias  Conservantes, antisépticos
 Productos de cuidado del cabello
 Ammonium persulphate
 Medicamentos, especialmente antibióticos
 Productos vegetales, especialmente látex

71. Urticaria de contacto:
secuencia de investigación
 Prueba de provocación abierta:
Se aplica a la piel normal y, a continuación, a la piel previamente
afectada
 Ensayo de prick en la piel normal:
Iniciar con alta dilución; incluir controles de solución salina y
histamina; saline and histamine controls; (Riesgo de anafilaxia: el
paciente debe permanecer 2 horas en el hospital y contar con equipamiento de
reanimación)

72. Contact urticaria:
investigation sequence, cont.
 Scratch test in normal skin:
Scratch skin lightly through drop of a dilution of candidate
culprit; controls and risk management as outlined.
Performance in control subjects to confirm positive result
may be required
 Latex contact allergy due to rubber gloves:
Place fragment of rubber glove in 5ml warm water and stir
20min, then use water for skin testing as above

73. Urticaria de contacto: tratamiento
 Tratamiento consiste en la identificación del causante, evitación y
educación del paciente
 Reactores severos (p.e. urticaria de contacto por cacahuate) deben
llevar un brazalete inscrito con el anuncio del causante y además de
sustancias con reacción cruzadas y deben llevar antihistamínicos y
auto inyector de adrenalina.

74. http://www.slaai.org/

75. http://www.worldallergy.org/