3. Problema epidemiológico actual:
La población envejece y aumentan las expectativas de vida,
el nº de fxedr aumenta.
Ha aumentado ancianos autovalentes o solos, y requieren
sus manos para su vida normal.
9. FRACTURAS de la MUÑECA
Colles, Abraham (1814): “On the fracture of the carpal extremity
of the radius”. Edimburgh Med.Surgery J.10:182-186.
• “...sólo queda el consuelo de que la
extremidad, en algún período remoto, gozará
de un perfecto dominio de todas sus
funciones y estará completamente libre de
dolor. Pero la deformidad permanecerá igual,
sin variación,
por toda la vida.”
10. FRACTURAS de la MUÑECA
• 1° comunicación de Colles
(1814) reportaba buenos
resultados con Tto.
incruento.
(“Un perfecto
dominio en todas
sus funciones”)
• Posteriormente comunicó
31% de complicaciones.
18. EVALUACIÓN de la FRACTURA
• Exámen neuro vascular.(Sme.Túnel Carpiano Agudo,
Sme.Compartimental antebrazo)
• Evaluación articular (radiocarpiana, radiocubital
distal e intercarpianas).
• Articulación del codo y antebrazo.(cúpula y
art.radiocubital proximal)
• Exámen de partes blandas.
27. Central reference point (CRP) of the ulnar
border, used for measuring radial inclination, radial
height, and ulnar variance to reduce variation caused by
excess dorsal or volar angulation of the distal fragment
46. Radiographic Evaluation
• Evaluation
– Tilt views – improve
assessment of articular
surface
• Lateral elevated 20
• PA elevated 10
AP view AP tilt view Lateral view Lateral tilt view
47. Radiographic Evaluation
– Standard AP and lateral radiographs
– Oblique radiographs
• Evaluate for non-displaced fractures not
visualized on the AP and lateral views
48. CT Scans
• Evaluation
– 2-D CT
• More accurate than plain
film x-rays in identifying:
– Radio-carpal extension
– Articular gap and step off
– Comminution,
metaphyseal defects
49. 3D CT Scans
• 3-D CT
– Improved reliability determining:
• articular comminution
• number of fragments
– Reconstructions performed on pre-
existing 2-D CT films
54. en la lateral verdadera angulada en 10º se ve
claramente la articulación luno radial.
55. en una lateral verdadera el pisiforme se sobrepone
sobre el polo distal escafoides. En b se ve que está
muñeca esta rotada en pronación y se ve lacoluma
radial
56. Radiograph showing a markedly abnormal AP
distance and migration of the carpus with dorsal
fragmentation, dislocating dorsally from the articular
surface of the volar rim (teardrop)
57. Radiograph showing flattening of the arc of
curvature of the articular surface of the distal radius as
compared with the arc of curvature of the proximal pole
of the lunate. This indicates discontinuity between the
dorsal and volar rims of the lunate facet
58.
59. Articular step-off and articular separation with intra-articular fractures. (A) Articular step-off seen as
discontinuity of the carpal facet horizon. (B) Articular separation seen on the lateral projection; note the
elevation of the
AP distance and the marked depression of the teardrop angle.
63. Goals of Treatment
Restore Normal Anatomy
Angular alignment
Radial inclination
Volar tilt
20 degrees
12 degrees
Radial length
+/- 2 mm
Restoration
of DRUJ
64. Goals of Treatment
– Radiographic Goals
• Intra-articular step-off (B)/gap (A)
A B
– Restoration of articular congruity <= 2 mm
– Significant (>2 mm) stepoff ->radiographic
evidence of post-traumatic arthritis
(Knirk and Jupiter, JBJS 1986)
• Radial length (C) within
2 mm of normal
• Dorsal tilt, neutral to
no more than 10 º
C
76. CLASIFICACIONES
• Frykman (1967).
• Weber (1987).
• Fernandez (1987). Mecanismo de Fx.
• AO (Müller, 1987). Mayor detalle.
• Melone (1988).(Isani –Melone) Intrarticulares.
• Cooney W.P. & Hasting H. Clasif.Universal
Fx.Radio distal
77. Classification of Distal Radius Fractures
• Classification Schemes
– Allow comparison of fracture types for outcome studies
– Generally do not guide treatment
– Many cumbersome
– Inter-observer variability common
• Common schemes
• Eponymic: Colles, Smith, etc.
• Frykman (8 types)
• Melone (4 types)
• Intra-articular fractures only
• AO (27 types)
• McMurtry and Jupiter (5 types)
• Universal (9 types)
• Fernandez (5 types)
78.
79.
80. FRACTURAS de la MUÑECA
DISTRIBUCIÓN SEGÚN
FRACTURAS DE MUÑECA
CLASIFICACIÓN UNIVERSAL
36 2,7%
5,5% Tipo II B
25%
Tipo IV A
Fx Tto incruento
61%
68 Tipo IV B
Fx quirúrgicas
Tipo IV C
Tipo IV D
5,5%
CRITERIOS DE ACEPTACIÓN
DISTRIBUCIÓN POR SEXOS
POSTREDUCCIÓN
39% 5,5%
61% Mujeres
94,5% cumplio
Hombres No cumplio
93. TRATAMIENTO
• Abordaje gradual y progresivo.
• Técnicas y procedimientos a la demanda.
• Tratamiento quirúrgico: bajo índice de
complicaciones,
con 93% de buenos resultados.
• Adaptar tratamiento a las necesidades del paciente:
- Tipo de paciente: edad, actividad, etc.
- Evaluación del miembro: heridas, lesión lig. y
tendones, Sme.Túnel del carpo.
- Evaluación del patron de fractura.
94. TRATAMIENTO
• Abordaje gradual y progresivo.
• Técnicas y procedimientos a la demanda.
• Tratamiento quirúrgico: bajo índice de
complicaciones,
con 93% de buenos resultados.
• Adaptar tratamiento a las necesidades del paciente:
- Tipo de paciente: edad, actividad, etc.
- Evaluación del miembro: heridas, lesión lig. y
tendones, Sme.Túnel del carpo.
- Evaluación del patron de fractura.
95. TRATAMIENTO
EVALUACIÓN DEL PATRON DE FRACTURA:
• Fx. Por cizallamiento: clara indicación quirúrgica
desde el ingreso: reducción cerrada posible, fijación
necesaria por inestabilidad del trazo oblícuo.
• Fx.Alta energía, gran desplazamiento,
multifragmentaria: reductibles, pero inestables
siempre.
• Fx.Expuestas:siempre quirúrgicas.
• Todos los demás patrones comenzar por:
REDUCCIÓN CERRADA
103. TRATAMIENTO
REDUCCIÓN e INMOVILIZACIÓN ENYESADA.
• Reducción por tracción de las inserciones
capsuloligamentarias (ligamentotaxia).
• Inmovilización enyesada (BP 4 a 6
semanas).
• Controles Rx semanales.
104.
105.
106.
107.
108. CLASIFICACIÓN UNIVERSAL de las
FRACTURAS del RADIO DISTAL
TIPO I Extrarticular, no desplazada, estable. Yeso
TIPO II - A Extrarticular,desplazada, estable. Yeso
-B Reductible, inestable. Clavijas
-C Irreductible. Tutor
TIPO III Intrarticular, no desplazada, estable. Yeso /clavija
TIPO IV - A Intrarticular, desplazada,reductible, Yeso/
estable postreducción clavijas
-B Reductible, inestable postreducción. Clavijas tutor
-C Inestable e Irreductible. Tutor/ clavija
-D Compleja. Tutor/placa
148. External fixation (Ex-Fix)
• Indications
– Displaced fractures
– Comminution (intra-articular)
– Able to achieve satisfactory reduction
via closed or percutaneous means
• Fixator may be used as a
neutralization device
• Must be supplemented with
percutaneous pinning
or limited internal fixation
• Open approach to pin placement
recommended
149. External fixation (Ex-Fix)
• Usually removed at six weeks
• Advantages
– Less invasive
– Excellent stability
– Neutralizes deforming forces
– Relatively simple
• Disadvantages
– Bridging Ex-Fix prevents wrist motion until
removal
– Overdistraction may produce wrist stiffness
– Extreme position may promote
• Extrinsic tightness
• Carpal tunnel syndrome
– Pin track infections
159. Volar Buttress Plate
• Plate supports volar margin fractures
• Relies on solid screw fixation at
uninvolved radial shaft
• Primarily indicated for partial articular
fractures of the volar rim (volar Barton)
• Screw fixation at the metaphysis
is optional and not always reliable
181. Dorsal Buttress Plate
• Plate resists dorsal displacement of
dorsally displaced fractures
• Allows buttressing of dorsal articular
fragments
• Dorsal approach through 3rd dorsal
compartment
• Allows limited visualization of
articular surface with concomitant
arthrotomy
• May irritate extensor tendons
– Associated tendon rupture
– May require late plate removal
182.
183.
184. Fragment Specific Fixation
• System of small internal fixation
devices to address specific
components of distal radius fractures
– Utilizes combination of pins,
buttress plates, screws,
wire forms and bone grafts
– Utilizes multiple small incisions
– Elements of system utilized varies
from case to case depending
upon fracture pattern
• Main advantage is the ability to obtain and
maintain stable articular reduction
• Relies heavily on fluoroscopy
185. Fragment Specific Fixation
• Generally excellent stability
allowing early range of motion
– Learning curve
• Steep
• Technique somewhat tedious
199. Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP)
• VFAPs - introduced 2000
• Precontoured
• Facilitates application
• Template for fracture reduction
• Low profile devices
– Threaded guide holes in
transverse part of plate
– Threads oriented to match
tilt and inclination of normal
articular surface
200.
201.
202. Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP)
• Theoretical advantages of VFAP
– Avoid zone of dorsal comminution Tendons
leaving its blood supply undisturbed
– Fewer soft tissue complications
• tendon irritation and rupture
– Soft tissue flexor tendon protection
Tendons
provided by:
• concave surface of the volar distal radius
• terminates at the volar lip- watershed line
• pronator quadratus muscle
203.
204. Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP)
• Subchondral position resists/blocks
redisplacement of articular surface
• May allow limited purchase of dorsal
cortical fragments
• Generally stable fixation which
may allow early range of motion
• Relies significantly on fluoroscopy
to evaluate articular surface and screw
or peg placement
205.
206.
207.
208.
209.
210.
211. Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP)
• Stable fixation:
– Distal peg placement
adjacent to the
subchondral bone
(within 2 mm)
– Cortical screw purchase
in diaphyseal bone
proximally
212. Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP)
Site of Best Fit Varies
Zimmer Synthes JA Hand Innov Trimed Acumed Hand Innov Synthes EA
DVRAW DVRAN
0.31 mm 0.7 mm 1.07 mm 1.1 mm 1.51 mm 1.68 mm 4.69 mm
distal proximal proximal proximal proximal proximal proximal
233. Arthroscopically Assisted
Articular Reduction
• Evaluate/ manipulate articular surface in
conjunction with
– Percutaneous pinning with or without
external fixation
– Limited open procedures
• Best done within the first few weeks
Lunate facet fx - 6 R portal Post arthroscopic assisted reduction
234.
235.
236.
237.
238.
239.
240.
241.
242. EVALUACIÓN de la FRACTURA
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
• Radiográficos - Rx AP y PA.
- Rx P estricto.
- Rx Oblícua leve pronación.
• Tomografía Lineal (escalón articular).
• T.C. (art.radiocubital distal).
• RMN y Artrografía (TFCC)
244. TRATAMIENTO
REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA:
• Fx. Por cizallamiento con grandes
fragmentos articulares.
• Fx. Por compresión muy fragmentadas o Fx.
Combinadas.
• Técnica exigente con mayores
complicaciones.
• Fijación (tornillos, placas, clavijas).
• Injerto óseo esponjoso impactado.
245. TRATAMIENTO
FIJACIÓN EXTERNA:
• Utiliza ppio. ligamentotaxis p/alineación.
• Mejora longitud e inclinación radial.
• Poco útil para inclinación palmar (aumentar
con enclavijado).
• Tto.ideal para Fx por compresión.
• Plazos 6 a 12 semanas Injerto?
246. TRATAMIENTO
INJERTO ÓSEO ESPONJOSO IMPACTADO:
• Estabilidad de la Fx.: hasta 4 veces.(permite
retiro de fijación a las 3 o 4 semanas).
• Soporte: evita colapso de fragmentos
articulares e incurvación progresiva de
extrarticulares.
• Indicaciones: -conminución dorsal >50%.
-defecto metafisario
-fragmento articular impactado.
249. FRACTURAS de la MUÑECA
CONCLUSIONES
• Detección precoz de inestabilidad primaria.
• Identificación de las lesiones del radio y
asociadas.
• Adecuado tratamiento: técnica rigurosa.
• Injerto de hueso esponjoso impactado.
