Presentacion en la reunión de residentes del Hospital Rebagliati EsSALUD Lima peru. julio 2009

1. EsSALUD
HOSPITAL EDAGARDO REBAGLIATI MARTINS
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA
LIMA – PERU
REUNION DE RESIDENTES
JULIO 2009
LUIS A. MARI GUTARRA
R2 CIRUGÍA GENERAL
IVAN VOJVODIC HERNANDEZ
JEFE DE DEPARTAMENTO

2. BASADO EN LOS DOCUMENTOS PROVENIENTES DE:
Surgical Infection Prevention Project
• En agosto del 2002
• Medicare & Medicaid Services (CMS) and the
Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
www.medqic.org/si

3. PANEL NACIONAL DE EXPERTOS
• American College of • Surgical Infection Society
Surgeons • VHA, Inc.
• American Hospital Assn. • American Academy of
• APIC Orthopedic Surgeons
• IDSA • American Society of
• JCAHO Anesthesiologists
• Society for Healthcare • American Society of Health
Epidemiology of America System Pharmacists
• Association of • American Geriatrics Society
PeriOperativeRegistered • Society of Thoracic
Nurses. Surgeons
• Premier

4. The American Journal of Surgery 189 (2005) 395–404
Antibiotics Prophylaxis in Surgery. A National clinical
guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network-2008

5. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
INFECCIONES DE SITIOS QUIRURGICOS
(ISS)
• Segunda causa más frecuente de infecciones
intrahospitalarias.
• 2-5% de operaciones extraabdominales y alrededor
de 20% de intraabdominales desarrollaran ISS.
• 500.000 ISS se desarrollan en USA anualmente.
• Pacientes con ISS: tienen
– 60% de posibilidad de llegar a UCI.
– 5 veces mas de reingresos hospitalarios.
– 2 veces más de mortalidad.
– Los gastos intrahospitalarios se incrementan en pacientes
que desarrollan ISS.
Wong ES. Surgical site infection. In: Mayhall DG, editor. Hospital Epidemiology
and Infection Control. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott;1999: 189–210.

6. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
OBJETIVOS
• Reducir la incidencia de infecciones
del sitio quirúrgico.
• Uso de antibióticos de manera que
sea fundamentada mediante la
evidencia de su efectividad.
Bratzler DW, Houck PM; for the Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup.
Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection
Prevention Project. Clin Infect Dis 2004;38:1706–15.

7. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
OBJETIVOS 2
• Minimizar los efectos de los
antibióticos en la flora normal de los
pacientes.
• Minimizar los efectos adversos.
• Causar mínimos cambios en el
sistema inmunológico de defensa del
paciente.
Bratzler DW, Houck PM; for the Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup.
Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection
Prevention Project. Clin Infect Dis 2004;38:1706–15.

8. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
DEFINICIÓN
Es el uso de antibióticos
antes, durante o después de
un procedimiento
diagnóstico, terapeútico o
quirúrgico, para prevenir
complicaciones infecciosas.
www.ncbi.nlm.gov/entrez/query.

9. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
FACTORES DE RIESGO PARA ISS.
PACIENTE OPERACIÓN
Edad extrema Duración de la cirugía
Desnutrición Antisepsis de la piel
Obesidad(>20% del peso ideal) Rasurado preoperatorio
Diabetes mellitus Antibiótico profilaxis
Tabaquismo Ventilación de SOP
Infecciones coexistentes Esterilización inadecuada del instrum.
Colonización bacteriana Cuerpo extraño en ss
Inmunosupresión Drenajes quirúrgicos
Postoperatorio prolongado Hipotermia postoperatoria
Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention
of surgical site infection,. Infection Control Practices Advisory
Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:250–278.

10. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
• Asa clasificación del
estado físico
Asa score Estado físico
1 Paciente con estado de salud normal
2 Paciente con enfermedad sistemica moderada
3 Paciente con enfermedad sistémica grave que limita la actividad,
pero no incapacitante
4 Paciente con enfermedad incapacitante que requiere constante
tratamiento para sobrevivir
5 Paciente moribundo con expectativa de vida menos de 24 hrs, con
o sin operación
Asa score > 2 > riesgo de ISS
Anesthesiology, 1963,24,111

11. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
BENEFICIOS DE LA PROFILAXIS
ANTIBIÓTICA
• Disminuye la incidencia de ISS.
• Disminuye la estancia hospitalaria.
• Está asociado a un retorno rápido a la
actividad normal.
J.Hosp Infect.1993:25(4):239-50

12. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
ADMINISTRACIÓN DE
ANTIBIÓTICOS PROFILAXIS

13. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN
• El objetivo es conseguir niveles séricos y
tisulares, de medicamento durante toda la
duración de la operación, que excedan la
concentración mínima inhibitoria para los
organismos comunes.
The American Journal of Surgery 189 (2005) 395–404

14. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
• Antibióticos profilaxis administrado demasiado temprano o
tarde, reduce la eficacia del antibiótico y puede incrementar
el riesgo de ISS.
N. Engl. J Med. 1981;305(14) 795-9
• Antibióticos profilaxis adiministrados depués de tres horas
de iniciada la operación disminuye su efectividad.
N. Engl. J Med. 1992;326(5)281-6
• Administración de antibióticos profilaxis después de iniciada
la operación resultó en incidencia de ISS, igual que en
aquellos que no recibieron.
• Ann Surg 1976;184:443– 452.
• Un revisión no sistemática de la literatura indica que el
antibiótico intravenoso se debe dar 30 min. Antes de la
incisión.
American Journal of Infection Control:1999:27(2)97-132

15. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
• Cuando está indicado fluorquinolonas o vancomicina, la
infusión debería darse 120 mín. antes de iniciada la
incisión para prevenir los efectos secundarios asociado
al antibiótico.
• Idealmente la administración del antibiótico profilaxis
debe ser tan cerca como iniciada la incisión para
disminuir la ISS.
• CC: LA ADMINISTACIÓN INTRAVENOSA DEL
ANTIBIÓTICO DEBE SER < 30 – 60 MÍN DE ANTES DE
LA INCISIÓN SOBRE LA PIEL.
• Grado de Recomendación B
D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal
of Surgery 189 (2005) 395–404

16. Tiempo de Administración del
Antibiótico – Incisión
Bratzler DW, Houck PM, et al. Arch Surg.2005 (In press)

17. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
DURACIÓN DE LA ANTIBIÓTICO
PROFILAXIS
• La mayoria de las revisiones demuestran que la
antibiótico profilaxis después de la sutura de la piel es
innecesaria.
• La mayoría de los estudios compararon única dosis
versus múltiple dosis, no encontrando diferencia alguna.
• Uso prolongado de los antibióticos está asociado con la
emergencia de resistencia bacteriana.
• La excepción la incluye en cirugía cardiaca, donde debe
durar hasta 72 Hrs.
• La antibiótico profilaxis debe terminar dentro
de las 24 Hrs. De la operación.
• Grado de recomendación B
D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of
Surgery 189 (2005) 395–404

18. DESCONTINUACIÓN DEL ANTIBIÓTICO
Bratzler DW, Houck PM, et al. Arch Surg.2005 (In press)

19. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
DOSIS DEL ANTIBIÓTICO PROFILAXIS
• El antibiótico debe ser dado de acuerdo a
la dosis/kg., IMC.
• Una dosis debe ser repetida si la
operación excede las 3 Hrs. O dos
veces el tiempo de vida media de
la primera dosis. Para asegurar
concentraciones adecuadas hasta
el cierre de la herida.
D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American
Journal of Surgery 189 (2005) 395–404

21. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
VÍA DE ADMINISTRACIÓN
• Antibiótico profilaxis administrado por vía
intravenosa, ha demostrado
históricamente ser efectiva contra las ISS.
D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of
Surgery 189 (2005) 395–404

22. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
SANGRADO, REPOSICIÓN DE VOLUMEN Y
ANTIBIÓTICO PROFILAXIS
• :
• La concentración sérica del antibiótico disminuye con el
sangrado intraoperatorio y reposición de volumen,
especialmente en la primera hora de cirugía donde los
niveles de antibióticos son altos.
• Sangrado > 1500 ml. Una dosis adicional de antibiótico
profilaxis es recomendado.
Antibiotics Prophylaxis in Surgery. A National
clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines
Network-2008

23. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
CLASIFICACIÓN DE LAS OPERACIONES
• LIMPIA: No infección, no contaminación ni drenes, no ingreso a
tracto anatómico específico, no ruptura de técnica aséptica.
• LIMPIA CONTAMINADA: Ingreso a tracto normalmente colonizado
en forma controlada, sin infección activa, ruptura mínima de
técnicas de asepsia, no trauma.
• CONTAMINADA: Inflamación aguda sin pus, apertura tracto
digestivo (excepto colon) con contaminación, orina o líquido biliar
infectado, alteración mayor de técnicas de asepsia, trauma
penetrante menor de 4 horas.
• SUCIA: Infección activa, perforación cavidad colonizada,
contaminación fecal, tejido desvitalizado o contaminación con
cuerpos extraños, trauma penetrante mayor de 4 horas.
Antibiotics Prophylaxis in Surgery. A National clinical guideline. Scottish Intercollegiate
Guidelines Network-2008

24. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
INDICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS PROFILAXIS
1. Herida Limpia – Contaminada
3. Herida limpia:
– Cuando se usa material protésico.
– Cuando ISS seria catastrófico: neurocirugía,
cirugía cardiaca
The Pharmaceutical Journal vol. (272) 12 June 2004

25. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
depende de:
• GÉRMENES INVOLUCRADOS EN ISS
 Stafilococos Aureus.
 Streptococo B-Hemolítico.
• OPERACIONES DE BAJO DEL DIAFRAGMA:
E. Coli
Anaerobios.
• INCLUSIÓN DE MATERIALES PROTÉSICOS:
 Stafilococos cuagulasa negativo
 MRSE,MRSA
www.ncbi.nlm.gov/entrez/query.

26. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
depende de:
1.-HERIDA LIMPIA – LIMPIA CONTAMINADA
– Cefalosporinas de primera o segunda generación.
2.-OPERACIONES LIMPIAS – CONTAMINADAS
2.1.-PRÓXIMAL AL ILEON DISTAL,
• cefalosporinas de primera o segunda generación.
2.2DISTAL AL ILEON DISTAL, TRACTO BILIAR,
GINECOLÓGICO:
• Amoxicilin/ ac. Clavulánico, ampicilina/sulbactam o
cefalosporinas de primera o segunda generación más
antianaerobio.
3.-LA VANCOMICINA sólo en alergia comprobada a
L.S. Stratchounski et al. / International Journal of Antimicrobial Agents
betalactámicos, con 26 (2005) 312–322
alto riesgo de infección por

27. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
• Cefalosporinas de tercera generación,
Carbapenems, Aztreonam o quinolonas
no utilizarlas como profilácticas por:
– Inducen mayores resistencias
– Poca efectividad contra el Stafilococo
– Utiles para gérmenes que raramente
producen infección postoperatoria
– Alto costo
L.S. Stratchounski et al. / International Journal
of Antimicrobial Agents 26 (2005) 312–322

28. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
ERRORES EN EL USO
1. Antibiótico inadecuado
2. Dosis muy temprana o muy tardía
3. Omisión de dosis extra en
intraoperatorio
4. Extensión del curso de profilaxis
D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of
Surgery 189 (2005) 395–404

29. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
Recomendaciones
• Cirugía de esófago:
– AI – Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis
por cada 4 horas de cirugía o con sangrado
abundante
– Clindamicina 600 miligramos intravenosos 1hora y
media antes + Gentamicina dosis única a 5mg/Kgr en
infusión durante 30 minutos.
– Si cirugía mayor de 4 horas, repetir dosis de
clindamicina únicamente.
D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of
Surgery 189 (2005) 395–404

30. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
• Cirugía gastroduodenal:
– AI - en pacientes con alto riesgo de infección:
Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por
cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante.
• Definición alto riesgo:
• Mayores de 60 años
• Cirugía por cáncer
• Úlcera gástrica sangrando u obstrucción
• Obesidad mórbida
• Supresión farmacológica o natural de la acidez gástrica
– BIII - en pacientes con bajo riesgo de infección: igual
esquema.
D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of
Surgery 189 (2005) 395–404

31. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
• Colecistectomía abierta:
– AI – en pacientes con alto riesgo de infección:
• Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por
cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante.
Segunda opción igual que para esófago.
– BII – en pacientes con bajo riesgo de infección:
igual esquema.
– Definición alto riesgo:
• Mayor de 60 años
• Colecistitis recientes
• Coledocolitiasis, ictericia o cirugía biliar previa
D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of
Surgery 189 (2005) 395–404

32. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
• Colecistectomía laparoscópica:
– BII- en pacientes con alto riesgo de
infección y BIII en pacientes con bajo
riesgo de infección.
– Esquema antibiótico igual que para
colecistectomía abierta.
D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of
Surgery 189 (2005) 395–404

33. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
• Cirugía intestino delgado:
– AI – Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir
dosis por cada 4 horas de cirugía o con
sangrado abundante. Segunda opción igual
que para esófago.
– Apendicetomía: no complicadas
• Cefuroxima + metronidazol
• Ampicilina/sulbactam
• Clindamicina + amikacina
D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of
Surgery 189 (2005) 395–404

34. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
• Cirugía colorectal:
– PROFILAXIS ORAL: 18 – 24 Hrs antes de la cirugía
• Neomicina + eritromicina
• Neomicina + metronidazol
– PROFILAXIS ENDOVENOSA:
• Cefazolina + metronidazol o cefoxitin
– EN ALÉRGICOS a B-LACTAMASA:
• Clindamicina + gentamicina o ciprofloxacino o aztreonam
• Metronidazol + gentamicina o ciprofloxacino.
• Levofloxacino 750 mg. Como monodosis reeplaza al ciprofloxacino.
D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of Surgery 189
(2005) 395–404
– La combinación de ambos tipos de profilaxis disminuye las ISS.

35. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA
Conclusiones
• La profilaxis óptima nos asegura la
presencia de una adecuada concentración
del antibiótico durante la cirugía.
• El antibiótico debe ser activa contra los
gérmenes comúnmente aislados en el tipo
de cirugía y debe ser seguro para el
paciente y económico para el hospital.
D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of
Surgery 189 (2005) 395–404