Este documento discute la colecistectomía difícil y los factores de riesgo asociados. Actualmente, la colecistectomía laparoscópica es el estándar de oro, pero en algunos casos como obesidad, cirugías previas, variantes anatómicas o colecistitis aguda, la cirugía puede ser difícil. El documento describe etapas quirúrgicas como el tiempo hiliar que pueden ser desafiantes y alternativas como la colecistostomía o conversión a cirugía abierta cuando sea necesario para ev
2. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPIA
Actualmente en los Estados Unidos se realizan
750,000 colecistectomías laparoscópicas (90%
de todas las colecistectomías).
En un reporte de 8856 colecistectomías
laparoscópicas, 2.6% de los pacientes tuvieron
complicaciones serias. Las principales
complicaciones fueron sangrado mayor,
infección de sitio operatorio y lesión biliar.
Las complicaciones disminuyen a medida que
la curva de aprendizaje del cirujano aumenta.
LETCHER DR, HOBBS MST. Complications of cholecystectomy: risks of the laparoscopic approach
and protective effects of operative cholangiography. Ann Surg 2008; 229:449–457
3. FACTORES ASOCIADOS A LA SEGURIDAD Y EFICACIA
paciente
Patología
vesicular
institución
Equipo
quirúrgico
especializado
Anestesia
Colecistectomía
laparoscópica ES
EL GOLD
STANDARD
4. Electivo
Laparoscopico
Dificultad minima
Vision critica de
seguridad
Sin inconvenientes
Tiempo menor a 70
min
Evolucion
favorable
Aplicación de
destrezas
quirúrgicas mayores
y toma de
decisiones críticas
o distintas a las del
método habitual
para evitar
morbilidad para el
paciente.
Colecistectomíafácil
Colecistectomíadifícil
Carlos A Ruiz Patiño y col. Dificultades técnicas en la colecistectomía laparoscópica.
La «colecistectomía difícil». Artículo de revisión. Vol.11 No. 2 Abr.-Jun. 2010 CIRUGÍA
ENDOSCÓPICA
5. PACIENTE
Sexo masculino
Obesidad
Hepatopatías
Diabetes
Cirugías previas
Embarazo
Edad >70años
Patologías graves
• Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy:
Analysis of 22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database.
September 20, 2006
• Ercan M. et al. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic
cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010
GENERALES
FACTORES DE
RIESGO
COLECISTECTOMIA
DIFICIL
6. VARIANTES ANATÓMICAS
Vesícula
aberrante
Vesícula intrahepatica
• Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy:
Analysis of 22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database.
September 20, 2006
• Ercan M. et al. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic
cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010
VARIACIONES DE LA VB:
1.DUPLICIDFAD DE LA VB CON CISTICOS
INDEPENDIENTES
2.CON UN CISTICO QUE LLEGA AL
HEPATICO DERECHO
3.CON UN SOLO CISTICO
4.5 Y 6 FORMAS DIVERTICULARES
FACTORES DE RIESGO
COLECISTECTOMIA DIFICIL
7. Arteria cística 75% art.
Hepatica der
VARIANTES
ANATÓMICAS DE LA
ARTERIA CISTICA
• Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Complications in
Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: Analysis of
22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of
Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database. September 20,
2006
• Ercan M. et al. Predictive factors for conversion to open surgery in
patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. J
Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010
FACTORES DE
RIESGO
COLECISTECTOMIA
DIFICIL
8. Conducto
cístico
• Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy:
Analysis of 22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database.
September 20, 2006
• Ercan M. et al. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic
cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010
FACTORES DE
RIESGO
COLECISTECTOMIA
DIFICIL
9. Cólicos a repetición.
Ictericia
Post ERCP
Dolor intenso retroesternal.
Colecistitis aguda (GII)
Pancreatitis aguda
Pacientes con
colecistostomía previa
• Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy:
Analysis of 22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database.
September 20, 2006
• Ercan M. et al. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic
cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010
FACTORES DE
RIESGO
COLECISTECTOMIA
DIFICIL
CUADRO CLÌNICO
10. EXÁMENES
AUXILIARES
Leucocitosis
hiperbilirrubinemia o hipertransaminasemia
parámetros ultrasonográficos
datos sugestivos de hidrolocolecisto
vesícula escleroatrófica
Engrosamiento de la pared vesicular mayor
de 5 mm
Colecciones perivesiculares
cálculo impactado en el infundíbulo vesicular
Coledocolitiasis
señales de Doppler-Color en la pared
vesicular.
• Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: Analysis of
22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database. September 20, 2006
• Ercan M. et al. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. J
Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010
FACTORES DE
RIESGO
COLECISTECTOMIA
DIFICIL
12. INTRAOPERATORIO
FACTORES DE
RIESGO
COLECISTECTOMIA
DIFICIL
DISECCION DIFICIAL:
• DISTENSION VESICULAR GRAVE
• INCAPACIDAD PARA RETRAER EL
INFUNDIBULUM
• IDENTIFICACION DE
ESTRUCTURAS DEL HILIO
• CISTICO CORTO
• INCAPACIDAD PARA MANTENER
PLANO DE DISECCIÒN
OTROS:
• HIPERTENSION PORTAL
• PERFORACION Y
DERAMAMIENTO DE LITOS
• CALCULOS MAS GRANDES QUE
LA INCISION
13. CONVERSIÓN
• Experiencia del cirujano
• Patologia biliar y de
visceras adyacentes
• Condicion del paciente
• Hemorragiatiempo
operatorio de la disección
en un solo punto
• Variantes anatómicas,
biliares y/o vasculares
16. 1. INGRESO A CAVIDAD
PUNTO DE PALMER
2 CM DEBAJO DEL
REBORDE COSTAL
IZQUIERDO A NIVEL
MEDIO CLAVICULAR
17. 2. ACLARAMIENTO DEL CAMPO
DE TRABAJO
Ligamento redondo redundante
Hígado izquierdo que sobrepasa la línea
media de izquierda a derecha (floppy)
Adherencias al epiplón mayor.
Epiplón redundante
Adherencias a duodeno
20. Maniobras que facilitan la
disección en colecistitis aguda:
Punción evacuación de la vesícula
colocar puntos
tractores a nivel del fondo y el
bacinete para realizar la tracción
necesaria
Litiasis impactada
Colocación de gasa
Sección circunferencial del
bacinete
3. TIEMPO HILIAR
21. ESCLEROATROFICA
LA PARED DEL
INFUNDIBULUM Y LA DEL
COLEODOCO SE FUSIONAN
SIN ESTABLCERSE EL
LÌMITE Y EN LA DISECCIÒN
HAY POSIBILIDADES DE
LESIONBAR EL COLEDOCO
TIEMPO HILIAR
28. CONCLUSIONES
colecistectomía videolaparoscópica es el mejor
tratamiento para la extirpación de la vesícula
biliar en la actualidad.
Ante ciertas situaciones, el cirujano debe tomar
otra decisión “ alternativa” que obstinarse en
lograr una colecistectomía total.
proceder responsablemente en menos o la
conversión a cirugía
abierta son las mejores opciones
tener en cuenta los elementos que predicen
dificultad y las medidas para evitar lesiones
vasculares y de la vía biliar.
Editor's Notes
Laparoscopic cholecystectomy (LC) has established itself firmly as the 'gold standard' for the treatment of gallstone disease, but it can, at times, be associated with significant morbidity and mortality. Existing literature has focused almost exclusively on the biliary complications of this procedure, but other complications such as significant haemorrhage can also be encountered, with an immediate mortality if not recognized and treated in a timely manner.
A medida que la técnica laparoscópica ganó mayor aceptación, se observaron complicaciones que eran infrecuentes en la técnica abierta. Una de ellas, la lesión de la vía biliar, fue reportada en sus inicios en aproximadamente un 5% de los pacientes. Con el incremento de la experiencia, la incidencia de esta complicación declinó substancialmente (desde 2.2% en 1991 hasta 0.6% en las series más recientes)(11).
Laparoscopic cholecystectomy (LC) has established itself firmly as the 'gold standard' for the treatment of gallstone disease, but it can, at times, be associated with significant morbidity and mortality. Existing literature has focused almost exclusively on the biliary complications of this procedure, but other complications such as significant haemorrhage can also be encountered, with an immediate mortality if not recognized and treated in a timely manner.
El tiempo entre el
ingreso a la cavidad y la identificación de las
estructuras hiliares es mayor a 45 minutos. La
visión crítica de seguridad es de dificultosa o
imposible ejecución, son más frecuentes: las
intervenciones de urgencia, el mayor tiempo
operatorio, la conversión a cirugía abierta, la
utilización de drenajes, los tiempos de internación
más prolongados, la aparición de complicaciones
con un lógico aumento de los costos.
Hay algunas circunstancias propias de los pacientes que pueden de por si imprimirle cierto grado de dificultad a la colecistectomía aunque la vesícula no revista ninguna complejidad.
El paciente con un índice
de masa corporal elevado agrega dificultad al
procedimiento por diferentes causas: El ingreso
a la cavidad peritoneal es más trabajoso. Habitualmente
padecen esteato hepatitis e hígados
congestivos, siendo muchas veces dificultoso o
incluso imposible luxarlos, a la vez que sangran al mínimo roce con el instrumental. No es infrecuente la hipertrofia del hígado izquierdo que sobrepasa la línea media de izquierda a derecha y obstaculiza el acceso al hilio vesicular
Variaciones descritas de duplicidad vesicular: 1) duplicidad vesicular con conductos císticos independientes; 2) duplicidad vesicular con uno de los conductos císticos desembocando en el conducto hepático derecho; 3) duplicidad vesicular con conducto cístico común, y 4-6) diversas formas diverticulares de vesícula bilia
Ecografia: pared >4mm, Murphy, edema perivesicular, distensión de la VB, colecciones perivesiculares, litiasis impactada, dilatación de la via biliar
TAC: alteración de la grasa perivesicular, colecciones perivesiculares, engrosamiento de la pared y alteración en la intensidad de señal de la glándula hepática aledaña a la vesícula hacen suponer una colecistitis aguda.
que puede causar sangrado del lecho o perforación vesicular,
que puede causar sangrado del lecho o perforación vesicular,
Resulta obvio que la presencia de cualquier situación que
impida continuar el procedimiento por vía laparoscópica
debe ser considerado una «indicación formal» de convertir a
cirugía abierta. Sin embargo, otras situaciones menos obvias
podrían considerarse de manera relativa. Igualmente, a lo
largo de la experiencia del cirujano, las indicaciones de
conversión se irán modificando considerablemente
En estos casos, aunque rara vez se presenta
un sangrado que pueda tener repercusiones hemodinámicas
para el paciente, debemos recordar primero que el color
rojo de la sangre oscurece el campo visual laparoscópico y
puede impedir la correcta identificación de las estructuras
anatómicas. Además, es muy importante considerar que la
aplicación indiscriminada de clips hemostáticos para controlar
el sangrado incrementa seriamente las posibilidades
de incurrir en una lesión de la vía biliar.
es el tiempo operatorio de
la disección en un solo punto (cuando no podemos avanzar
hacia la correcta y segura identificación de las estructuras
del triángulo de Calot). Haciendo esta consideración, el
parámetro es totalmente arbitrario y constituye una decisión
personal para convertir. De manera convencional, creemos
razonable que si por la dificultad en la disección no podemos
avanzar durante un periodo de 20 minutos, deberíamos
considerar seriamente el continuar el procedimiento con
ayuda de ambas manos mediante una laparotomía. Siempre
debemos tener en cuenta claramente que la conversión a
cirugía abierta no es una complicación, ni mucho menos
un fracaso, sino una forma de prevenir una complicación
potencialmente grave para el paciente.
En el paciente con hepatopatía crónica
es conveniente la colocación del primer trocar a
nivel infraumbilical y los subsiguientes por transiluminación
de la pared para evitar la circulación
colateral que pudiera existir.
Sin lugar a dudas el mayor problema
respecto al ingreso a cavidad esta relacionado
con las cirugías previas en hemiabdomen superior
(gastrectomía, hipertrofia Pilórica, colectomía
derecha, nefrectomía derecha, cierre de
colostomía transversa, úlcera perforada, etc.).
Aproximadamente el 70 % de los pacientes
con cirugías previas en hemiabdomen
superior tienen adherencias interpuestas al
campo de trabajo vesicular.51
En un primer momento esta era una
contraindicación formal al procedimiento laparoscópico.
Con el paso del tiempo y la experiencia
adquirida, dejo de serlo, aunque es muy
importante seguir algunas premisas.
En estos casos es muy importante la
elección del primer acceso a cavidad y sugerimos
realizarlo siempre bajo técnica abierta,
siempre alejado de la cicatriz previa.
Iribarren52 propone una técnica de
ingreso del primer trocar a nivel subxifoideo
derecho similar a lo descripto por Kumar53 y
Goldstein menciona la posibilidad de utilizar la
vía lateral con el paciente en decúbito lateral
izquierdo54.
Por otro lado es bien conocida la referencia
de 2 cm debajo del reborde costal izquierdo
a nivel medio clavicular (Punto de Palmer).
Los restantes trocares se colocan bajo
visión directa, esquivando las adherencias que
pudiera haber en el trayecto de trabajo a la vesícula.
Por otro lado es bien conocida la referencia
de 2 cm debajo del reborde costal izquierdo
a nivel medio clavicular (Punto de Palmer).
Margen subcostal izquierdo raras adherencias víscero-parietales Inserción más segura debido a la rigidez dada por la pared torácica Otros prefieren el acceso umbilical porque en esta zona la pared abdominal es delgada La aguja tiene un obturador cargado con un resorte y una abertura filosa que se convierte en punta roma al atravesar el peritoneo parietal Dos chasquidos son escuchados mientras el cirujano atraviesa la fascia y el peritoneo
Los restantes trocares se colocan bajo
visión directa, esquivando las adherencias que
pudiera haber en el trayecto de trabajo a la vesícula.
En si todas las tácticas persiguen lograr
la colocación segura del primer trocar, evitando
la lesión de vísceras huecas y recalcan que
solo hay que liberar las adherencias que se interpongan
en el camino de la vesícula.
Existen situaciones que habitualmente
se dan en las colecistitis agudas evolucionadas.
Son esos pacientes que concurren tardíamente
a la consulta y al ingreso se constata
un plastrón a nivel del hipocondrio derecho. momento de la cirugía se evidencia un plastrón
subagudo a nivel del hipocondrio derecho
y cuando uno lo quiere disecar con maniobras
romas, esto no es posible debido a lo adherido
que se encuentra a la vesícula. Aquí existen
dos opciones: la conversión a cirugía abierta o
la colecistostomía laparoscópica y diferir la colecistectomía
entre 6 a 8 semanas.
Adherencias a duodeno. Tal vez una
de las situaciones más delicadas son las adherencias
firmes al duodeno producto de reiterados
episodios de cólicos o colecistitis. En casos
de adherencias firmes, se aconseja dejar un
medallón de vesícula sobre el duodeno involucrado
antes de correr el riesgo de una apertura
incidental del mismo
Another contingency option in the setting of severe inflammation, when
the cystic duct cannot be exposed and dissected safely, is to simply drain the
gallbladder with a cholecystostomy tube. The fundus is incised, and impacted
gallstones are removed, to the extent possible, although intense
scar tissue may thwart these efforts when the stones are densely impacted
in the gallbladder neck. One should resist the temptation to blindly probe
the cystic duct, as this could result in a false passage and injury to the porta
hepatis. A large tube, such as a 28 French silicone Malecot catheter (Cook
Medical, Bloomington, Indiana), is placed into the gallbladder lumen by
means of the fundus wall, and it is secured with absorbable sutures. (The author
generally avoids the Pessar catheter, as it is stiffer and more resistant to
later removal.) TheMalecot catheter also passes through omentum, which is
anchored to the site of egress on the gallbladder fundus. A closed-suction
drain is placed in the subhepatic space to capture any leakage about the
catheter. It is gratifying when bile issues from the catheter within a few
days, implying patency of the cystic duct. An eventual cholecystogram confirms
passage of contrast through the cystic duct, assesses the presence of residual
stones within the gallbladder or bile duct, and assures that no contrast
extravasates from the gallbladder. The catheter may be occluded to permit
retention of bile in the biliary tract, and the closed-suction drain is removed
if no bile subsequently issues from it. The catheter is left in situ for 2 to
3 months to establish a mature tract; if stones remain in the gallbladder,
they may be removed with interventional radiology techniques. The catheter
ultimately can be removed without danger, especially if the cystic duct is
patent. In these circumstances, the gallbladder is usually quite contracted
and tantamount to a partial cholecystectomy. It may be safest to leave
the gallbladder in situ, especially if it has been rendered stone-free and the
patient is asymptomatic and elderly.
La arteria cística y el conducto cístico no
deben ser tratados hasta que se logre dicha visión
Litiasis impactada. La desimpactación
de las litiasis a nivel del bacinete es un
paso fundamental para la correcta valoración
del infundíbulo vesicular. En caso que esto no
fuera posible, se recomienda la apertura de la
bolsa de Hartmann en forma transversal y llevar
a cabo el “parto” del cálculo. En ese momento
la pinza del fondo vesicular, retoma a nivel de la
apertura vesicular y tracciona hacia el hombro
derecho del paciente, abriendo el triangulo de
Calot.
das ocasiones, es de utilidad la colocación de
gasas para llevar a cabo la disección del conducto
cístico remedando el hisopo utilizado en
cirugía abierta. La idea que se persigue es la
disección roma del hilio vesicular para evitar lesionar
los elementos nobles que por allí transcurren.
0:12
2:53
3:37
5;50
esícula esclero atrófica. En estos
casos, la vesícula se retrae hacia medial producto
de una larga historia de cólicos biliares.
Ello produce una umbilicación a nivel hepático y
retracción del ligamento hepatoduodenal, acercándola
a la vía biliar principal. Todo esto hace
que la vesícula escleroatrófica sea un desafío
para el cirujano. El tiempo hiliar en estos casos
puede ser muy complejo y peligroso. Si el caso
lo permite lo ideal es la individualización y tratamiento
del cístico. Una opción es la apertura del
fondo o el cuerpo vesicular, la colecistolitotomía
y el posterior cierre del casquete vesicular.
En estos casos se recomienda la disección
de fondo a cuello y no dudar en realizar
una colecistectomía parcial en caso de gran
compromiso retractil a nivel del triangulo de Calot
.
Selective cholangiography is predicated
upon:
Risk factors for choledocholithiasis (eg, a history of obstructive jaundice
or of gallstone pancreatitis, elevated liver chemistries, an enlarged common
bile duct or cystic duct, the presence of multiple small gallstones,
and abnormal preoperative imaging)
Challenging anatomy
A short cystic duct
The possibility of a duct injury
La mayor dificultad en este tiempo está
dada por aquellas vesículas de gran tamaño
con paredes engrosadas, típicas de las colecistitis
agudas evolucionadas, los cálculos mayores
a 2 cm de diámetro y las vesículas repletas
de litiasis de mediano tamaño.