1) El documento detalla la experiencia profesional del autor como asesor externo para varias compañías farmacéuticas en oncología y anemia. 2) También enumera sus membresías en comités y grupos científicos relacionados con la transfusión y la anemia. 3) El autor es editor asociado de una revista sobre anemia y miembro del comité científico de otra organización relacionada con la transfusión.

1. 3ra. Edición
castymgroup@gmail.com

2. Asesor externo
– AMGEN Oncología 2010/2012
– Roche Anemia 2009
– Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
– Vifor-Uriach/Ferralinze
– Janssen-Cilag
– Astra-Tech de Aztra Zeneca/GSK
– Sanofi Aventis/Esteve/Novartis
– Cobe-Caridian/Roche Oncología/OctaPharma
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento Latino Americano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA
Conflictos de interés y Membresías

3. CADENA DE SUPERVIVENCIA CASTYM
• RECONOCER: al paciente que requiere una manejo avanzado del sangrado
mayor, porque lo está presentando o porque está en riesgo de presentarlo.
• RESERVAR: el número y el tipo adecuado de hemocomponentes para el caso,
según las estadísticas de su institución y definidas previamente por consenso.
• RECONFIRMAR: que hay una reserva ejecutándose en el banco de sangre y quizá
una solicitud en camino.
• SOLICITAR: el hemocomponente que se desea transfundir y coordinar el
monitoreo del proceso de solicitud.
• REVISAR: el hemocomponente a su llegada. Que se trata de el
hemocomponente que se solicitó y corresponde al paciente para el cual se
solicitó.
• OPTIMIZAR: el uso del hemocomponente mediante estrategias farmacológicas y
no farmacológicas.
• MONITORIZAR: eventos adversos tempranos y tardíos relacionados con la
transfusión del hemocomponente.

4. NACOs 1

5. • Puntos Críticos:
• Coagulación y Anticoagulación en el PBM
• “Viejos” Anticoagulantes Orales
• Nuevos Anticoagulates
– Características
– Indicaciones y contraindicaciones
– Monitorización
– Diferencias Nuevos vs Viejos
• Manejo de la Hemorragia
• Comentarios
RSM 2

6. “Si puedes mantener en su lugar tu cabeza cuando
todos a tu alrededor,
han perdido la suya y te culpan de ello.
Si crees en ti mismo cuando todo el mundo duda de ti,
pero también dejas lugar a sus dudas.”
Carta de Kipling a su hijo

7. WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
Optimización
de la eritropoyesis
Minimización de
las pérdidas
sanguíneas
Optimización de
la tolerancia a la
anemia
Los Servicios de Salud deben establecer
programas multidisciplinares y multimodales
para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:
“Patient Blood Management”

8. “Patient Blood Management”

9. Patient Blood Management
Minimizar el sangrado y
la pérdida sanguínea
Segundo Pilar

10. Patient Blood Management

11. Un buen modelo
debe ser lo
suficientemente
sencillo para que se
comprenda bien…
Modificada: Dr. Raúl Córdoba

12. … pero debe ser lo
suficientemente
complejo para que
refleje la realidad de
los procesos
biológicos…
Modificada: Dr. Raúl Córdoba

13. MODELO DE “CASCADA”
Davie EW et al. Science 1964; 145:1310-1312Modificada: Dr. Raúl Córdoba

14. TTPA TP
MODELO DE “CASCADA”

15. Si puedes esperar y no cansarte de la espera;
o si, siendo engañado, no respondes con engaños,
o si, siendo odiado, no te domina el odio
Y aun así no pareces demasiado bueno o demasiado
sabio
IF. Carta de Kipling a su hijo
Ilustración: Mauro Evangelista

16. Medidas para reducir el sangrado
• Aspirina a dosis baja: mantener y bajar dosis
• Clopidogrel: suspender 5-7 días
• Warfarin/dicumarina: suspender +/- cambiar a HBPM
(mayor) valorar riesgo trombótico-riesgo hemorrágico
• AINEs: suspender? (usar COX-2)
Manejo de la hemostasia preoperatoria
Medidas perioperatorias
• Prevención de la hipotermia
• Posicionamiento adecuado
• Hipotensión inducida
• Uso de tests “Point-of-care” (TEG/ROTEM)
Técnica y hemostasia quirúrgicas
depuradas
Patient Blood Management
Agentes farmacológicos/hemostáticos

17. Medidas para reducir el sangrado
• Aspirina a dosis baja: mantener y bajar dosis
• Clopidogrel: suspender 5-7 días
• Warfarin/dicumarina: suspender +/- cambiar a HBPM
(mayor) valorar riesgo trombótico-riesgo hemorrágico
• AINEs: suspender? (usar COX-2)
Manejo de la hemostasia preoperatoria
Medidas perioperatorias
• Prevención de la hipotermia
• Posicionamiento adecuado
• Hipotensión inducida
• Uso de tests “Point-of-care” (TEG/ROTEM)
Técnica y hemostasia quirúrgicas
depuradas
Agentes farmacológicos/hemostáticos

18. Actualización Documento Sevilla 2013
Fármacos o agentes hemostáticos
Patient Blood Management
Medidas para reducir el sangrado

19. ¿QUÉ ES LA HEMOSTASIA? Una definición clínica más refinada de la hemostasia seria el control del
sangrando sin la inducción de eventos trombóticos patológicos, tales como infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular, trombosis arterial o trombosis venosa profunda.
La Hemostasia puede ser considerada como el control de la hemorragia dentro un perfecto equilibrio de
las actividades procoagulante, anticoagulante, fibrinolítica y antifibrinolítica.
Levy JH et al. Anesthesia & Analgesia 2009

20. Levy JH et al. Anesthesia & Analgesia 2009
ANTI-FIBRINOLISIS
ANTI-COAGULANTE
PRO-COAGULANTE
FIBRINOLISIS

21. Fármacos para reducir el sangrado
Fármacos antifibrinolíticos
- El ácido tranexámico reduce el número de unidades
transfundidas y/o el porcentaje de pacientes
transfundidos en:
Cirugía cardíaca (Grade +1A)
Trauma sangrante (Grade +1A).
Transplante hepático (Grade +1B)
Cirugía ortopédica mayor (Grade +2A)
Fractura de cadera (Grade -1C)
- No existe evidencia clara de la utilidad del ácido
epsilón-aminocapróico en cirugía cardíaca o no
cardíaca (Grade +2B)
Actualización Documento Sevilla 2013

22. Si puedes soñar y no hacer de los sueños tu amo;
Si puedes pensar y no hacer de tus pensamientos
tu único objetivo;
Si puedes conocer al triunfo y la derrota,
y tratar de la misma manera a esos dos
impostores.
Si puedes soportar oír toda la verdad que has
dicho,
tergiversada por malhechores para engañar a los
necios.
O ver cómo se rompe todo lo que has creado en tu
vida,
y agacharte para reconstruírlo con herramientas
maltrechas.
Carta de Kipling a su hijo
Ilustración: Mauro Evangelista

24. Introducción
• Los enfermos con anticoagulación y antigregación:
– Aumento de la edad de la población que tratamos.
– Cada vez más.
– Cada vez más jóvenes.
– Vida más activa
• Los enfermos con anticoagulación y patología
concomitante tiene mayor mortalidad

25. Gráfica extraída de J. Pérez-Villacastín, et al. Epidemiología de la fibrilación auricular en España en los últimos
20 años. Rev Esp Cardiol. 2013; 66(7): 561-5.
FA: fibrilación auricular.
ESTUDIOS DE PREVALENCIA DE FA PUBLICADOS EN ESPAÑA
1 millón de personas con FA
0
5
10
15
20
25
30
35
>40 >50 >60 >70 >80
CARDIOTENS
REGICOR
PREV-ICTUS
ESFINGE
Val-FAAP
OFRECE
Edad de la población
PrevalenciadeFA(%)
Introducción

26. Tasa anual de ictus según CHADS2
Figura creada de Gage BF, et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial
Fibrillation. JAMA. 2001;285:2864-70.
Puntos
Insuficiencia cardíaca
congestiva
1
Hipertensión 1
Edad > 75 años 1
Diabetes 1
Ictus 2
CHA2
6
5
4
3
2
1
0 1,9
2,8
4
5,9
8,5
12,5
18,2
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Tasa anual de ictus en 100
pacientes/año (sin terapia
antitrombótica)
El incremento de cada punto en la escala CHADS2 supone un aumento de un factor de
1,5 de la tasa de ACV por 100 pacientes/año en pacientes sin tratamiento anticoagulante.

27. Tasa anual de ictus según CHA2DS2-VASC
Gráfica elaborada de Lip GY, et al. Identifying patients at high risk for stroke
despite anticoagulation: a comparison of contemporary stroke risk stratification
schemes in an anticoagulated atrial fibrillation cohort. Stroke. 2010;41:2731-8.
Puntos
CHF/LVD (< 40%) 1
Hipertensión 1
Edad > 75 años 2
Diabetes 1
AIT/Ictus 2
Enfermedad vascular 1
Edad 65-74 años 1
Sexo categoría
(mujer)
1
CHA2DS2-VASc
9 (14)
8 (82)
7 (294)
6 (679)
5 (1.159)
4 (1.718)
3 (1.730)
2 (1.230)
1 (422)
0 (1) 0
1,3
2,2
3,2
4
6,7
9,8
9,6
6,7
15,2
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Tasa anual de ictus (%)*
*Tasas teóricas de TE sin tratamiento: se asume que
warfarina es la responsable de la reducción del 64% del
riesgo de TE. Basado en Hart y col. IC, intervalo de
confianza

28. La trombina representa un papel clave y de índole central en la formación
del trombo.
Todos los anticoagulantes ejercen su efecto inhibiendo de manera directa
o indirecta la trombina.
Xa inactivado
Trombina inactivadaProtrombina
Fibrinógeno Fibrina
Trombina(IIa)
XaX
AntitrombinaIntrínseca
(contacto)
Extrínseca
Factor tisular
Antitrombina
Cofactor II de la heparina
Sólo los inhibidores directos de la trombina ejercen su función únicamente
sobre la trombina
(I) (Ia)
(II)
(VIIa)
ACOs
Heparinas
Diferencias entre anticoagulantes disponibles (2009)

29. Diferencias entre anticoagulantes disponibles (2009)
Vía Acción Inicio Rever-
sión
Control Variabili Interac-
ción F
Sintrom
Warfarin
Oral Indirecta Tardío sí SÍ SÍ SÍ
HNF IV Indirecta Inmediat
a
Sí SÍ * (alb)
HBPM SC Indirecta Rápida (sí) (sí) * -
Fondap
arinux
SC Directa Rápida NO No - -
IDT Oral Directa Rápida NO No No
* ajustado a peso

30. Fármacos AVK
• Farmacología poco predecible
• Variabilidad intraindividuo e
interindividuo
• Margen terapéutico estrecho
• Necesidad de mantenerse en un
rango
• Interacciones múltiples
• Farmacológicas
• Alimenticias
• Inicio de acción lento
• Semivida larga
• Frecuentes controles de laboratorio
• Riesgo de hemorragia
AVK: antivitamina K.
Ansell J et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133(6 Suppl): 160S-198S.

31. Evaluación del riesgo de sangrado HAS-BLED
HAS-BLED criterio
de riesgo
Puntuación
Hipertensión 1
Abnormal renal or liver
function (Alteración de la
función renal o hepática ) (1
punto por cada uno)
1 o 2
Stroke (ictus) 1
Bleeding (sangrados) 1
Labile INRs (INR lábil) 1
Elderly (ancianos)
(eg. edad > 65 años)
1
Drugs or alcohol (drogas o
alcohol)
(1 punto por cada uno)
1 o 2
Tabla extraída de Pisters R, et al. A novel user-friendly score
(HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in
patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest.
2010;138:1093-100.
HAS-BLED
Puntuación
total
N
Nº de
sangrados
Sangrados por
100 pacientes-año
0 798 9 1,13
1 1.286 13 1,02
2 744 14 1,88
3 187 7 3,74
4 46 4 8,70
5 8 1 12,5
6 2 0 0,0
7 0 – –
8 0 – –
9 0 – –
Tabla avalada por Camm J, et al. Guidelines for the management
of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial
Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur
Heart J. 2010;31:2369-429.

32. Detección precoz

33. GUÍAS PARA MANEJO INVASIVO

34. Alternativas para revertir la anticoagulación oral
Tratamiento Dosis Tiempo en revertir la
anticoagulación
Comentario
Vitamina K 10 mg; se puede
repetir a las 12
horas
6-24 horas Para reponer algunos
factores (IX, X) puede
tardar más de 24 horas
Plasma fresco
congelado
2-4 litros 12-32 horas Sobrecarga de líquidos
Complejo
protrombínico
25-50 UI/Kg
(bolus + infusión
rápida)
15 min. después de
terminar la infusión
Potencialmente
protrombótico, coste
Factor VIIa Bolus 10-50
mcg/Kg
15 min. después del
bolus
Potencialmente
protrombótico, coste
Treatment of Warfarin-Associated Intracerebral Hemorrhage: Literature Review and
Expert Opinion. Mayo Clin Proc 2007; 82: 82-92.

35. FFP PCC
Volumen Grande Pequeño
Disponibilidad Mínimo 30 min Inmediata
Velocidad de
administración
Lenta Rápida
Inactivación Viral
AM ó SD
(1 solo paso)
SD + Nanofiltración
(2 pasos)
Grupo sanguíneo
específico si No
Trombogenicidad No No
Comparación PFC vs CCP

36. ¿Cuál sería el “anticoagulante” ideal”?
Efectivo
Seguro (reversible y posea un “antídoto”)
Fácil administración y cumplimiento terapéutico
Elevada biodisponibilidad
Acción “directa”
Rápida acción, pero vida media adecuada
Sin ajuste de dosis
Sin necesidad de controles
Barato
¿ EXISTE EL PRÍNCIPE AZUL?

37. Si puedes amontonar todo lo que has ganado
y arriesgarlo todo a un solo lanzamiento ;
y perderlo, y empezar de nuevo desde el principio
y no decir ni una palabra sobre tu pérdida.
Si puedes forzar tu corazón y tus nervios y tus
tendones,
para seguir adelante mucho después de haberlos
perdido,
y resistir cuando no haya nada en ti
salvo la voluntad que te dice: “Resiste!”.
Carta de Kipling a su hijo
Ilustración: Mauro Evangelista

38. Los
Nuevo
Anti
Coagulantes
OraleS

39. Introducción

40. Introducción

43. Introducción

44. Farmacología clínica de los NACOS
Apixaban1 Rivaroxaban2 Dabigatran3
Mecanismo de acción Inhibidor directo
del factor Xa
Inhibidor directo
del factor Xa
Inhibidor directo
de la trombina
Biodisponibilidad tras
la administración oral
~50% 80% al 100% ~6,5%
Profármaco No No Sí
Efectos de los
alimentos
No Sí
(dosis 20 mg y 15 mg
administradas con alimentos)
No
Aclaramiento renal ~27% ~33%* 85%
Diálisis No se recomienda No dializable Dializable
Semivida de
eliminación (t1/2)
~12 h De 5 a 13 h De 12 a 14 h
Tmáx
De 3 a 4 h De 2 a 4 h De 0,5 a 2 h
La información facilitada en este cuadro se basa en las fichas técnicas de apixaban, rivaroxaban y dabigatran. Para más
información, consulte la ficha técnica pertinente.
*Excreción renal directa del fármaco inalterado.
1. Ficha técnica de apixaban; 2. Ficha técnica de rivaroxaban; 3. Ficha técnica de dabigatran.

45. AVK vs NACOs
Antagonistas Vitamina K Nuevos AntiCoagulantes Orales
Monitorización de laboratorio con ajuste
de dosis frecuente (estrecha ventana
terapéutica)
Respuesta menos predecible
Interacciones frecuentes con otros
fármacos
Interacciones con alimentos
Comienzo y desaparición de acción
lentos
Necesidad de terapia puente (heparina)
No necesita monitorización ni ajuste de
dosis frecuentes
Efecto anticoagulante lineal y predecible
Mínimas interacciones farmacológicas
Con Apixaban, ausencia de interacciones
con los alimentos
Inicio y final de acción rápidos
Tabla elaborada de Ansell J, et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College
of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133(6 Suppl):160S-198S.

46. • Pocas interacciones con los alimentos y otros
fármacos. Dosis fija.
• Semivida corta:
– El efecto desaparece rápidamente: seguridad
– No hay necesidad de terapia puente
• Más conveniente para el paciente
• Más conveniente para el médico
– Sin monitorización
– Mayor seguridad
– Mayor eficacia
• Coste-efectivo*
Ventajas de los NACO frente a los AVK
NACO: nuevos anticoagulantes orales.
*Prieto-Díaz MA. Evidencias sobre el coste económico de los nuevos anticoagulantes.
Semergen. 2013;39(Supl 1):30-35.

47. N=18.113

48. Disminució absoluta de 0,58% d’ictus i embolisme sistèmic amb dabigatran 150mg vs
warfarina.
EFICÀCIA:
357

49. Disminució absoluta de 0,28% d’ictus hemorràgic amb dabigatran 150mg vs warfarina.
EFICÀCIA:
357

50. SEGURETAT:
357

51. Introducción
2.1.11. For patients with AF, including those with paroxysmal
AF, for recommendations in favor of oral anticoagulation, we
suggest dabigatran 150 mg twice daily rather than adjusted-
dose VKA therapy (target INR range, 2.0-3.0) (Grade 2B) .
Remarks: Dabigatran is excreted primarily by the kidney. It has
not been studied and is contraindicated in patients with severe
renal impairment (estimated creatinine clearance of 30 mL/min
or less).
Clinicians should be aware that there is no antidote for
dabigatran.

52. MANEJO DE LA ANEMIA PACIENTE SANGRANTE
Si puedes hablar a las masas y conservar
tu virtud.
o caminar junto a reyes, y no distanciarte
de los demás.
Si ni amigos ni enemigos pueden herirte.
Si todos cuentan contigo, pero ninguno
demasiado.
Si puedes llenar el inexorable minuto,
con sesenta segundos de lucha bravía…
Carta de Kipling a su hijo
Ilustración: Mauro Evangelista

53. Problemática de los NACO y sangrado/cirugía
• Falta de experiencia
• No antagonistas directos
• Monitorización no estandarizada
• Farmacocinética variable
Riesgo
trombótico
del paciente
Función renal
Riesgo
hemorrágico
del
procedimiento
Riesgo
hemorrágico del
paciente

54. Tratamiento de las hemorragias con los NACO
► Carecen de antagonista específico en la actualidad
► Supresión del fármaco
• En las 2-6 primeras horas posingesta: carbón activado
► Es muy importante saber la hora de la última dosis
► Tratamiento local y de soporte
• Identificar el origen del sangrado
► Aumento de la generación de trombina1
• Complejo protrombínico: con amplia experiencia en pacientes
anticoagulados (ancianos, pluripatológicos, etc.). Probablemente
tratamiento de elección
• Complejo protrombínico activado: posiblemente más potente pero poco
probado fuera del ámbito de la hemofilia (no es la misma población).
• r-FVIIa
► Dabigatran es dializable2
1. Bartolomé, 2012. 2. Ficha técnica de Pradaxa®

55. RIESGO
HEMORRÁGICO
TIPO DE CIRUGÍA
BAJO
• Tipos de cirugía que permiten una hemostasia adecuada
• El posible sangrado no supone un riesgo vital para el paciente,
ni compromete el resultado de la cirugía
• Habitualmente no requiere transfusión
MODERADO
• Intervenciones en las que la hemorragia aumenta las
necesidades de transfusión o reintervención
• En las que la hemostasia quirúrgica puede ser difícil
ALTO
• La hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida del
paciente o el resultado de la cirugía
Tabla extraída de: Llau JV, Management of direct action oral anticoagulants in the peri-operative period and invasive techniques.
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(6):321-30.
Riesgo hemorrágico según procedimiento

56. Algorithm for management with new oral anticoagulants around the time of surgery, for patients on rivaroxaban or apixaban with a
creatinine clearance (CrCl) of more than 30 ml/min undergoing elective surgery.
*Surgery in a place where bleeding is accepted as minimal (for example superficial dermatological procedures); †surgery in a place where
bleeding can be controlled easily with local haemostatic measures and will not compromise organ function (for example joint aspirations).
Riesgo hemorrágico según procedimiento

58. Interrupción sugerida de los NACOS antes de intervención quirúrgica acorde a riesgo
hemorrágico y función renal
Pautas sugeridas (horas

59. Pautas sugeridas
PREOPERATORIO Función renal Riesgo bajo Riesgo alto
Dabigatran (c/12 h)
T1/2 = 14-17 h Acl Cr > 50 ml/min Omitir 2 dosis (24 h) Omitir 4 dosis (48 h)
T1/2 = 16-18 h Acl Cr 30-50 ml/min Omitir 4 dosis Omitir 6-8 dosis
Rivaroxaban (24 h)
T1/2 = 8-9 h Acl Cr > 50 ml/min Omitir 1 dosis (18-24 h) Omitir 2 dosis (48 h)
T1/2 = 9 h Acl Cr 30-50 ml/min Omitir 1 dosis Omitir 2 dosis
T1/2 = 9-10 h Acl Cr 15-29 ml/min Omitir 2 dosis Omitir 3 dosis
Apixaban (c/12 h)
T1/2 = 7-8 h Acl Cr > 50 ml/min Omitir 1-2 dosis (24 h) Omitir 4 dosis (48 h)
T1/2 = 17-18 h Acl Cr 30-50 ml/min Omitir 3 dosis Omitir 6 dosis
Riesgo bajo Riesgo alto
REINTRODUCCIÓN 24 horas 48-72 horas
Spyropoulus. How I treat anticoagulated patients undergoing an elective procedure or surgery. Blood. 2012;120(15):2954-62.

60. Riesgo hemorrágico

61. MANEJO DE LA ANEMIA PACIENTE SANGRANTE
Tuya es la Tierra y todo lo que hay en ella,
y lo que es más: serás un hombre, hijo
mío.
“IF” Carta de Kipling a su hijo
Ilustración: Mauro Evangelista

62. Los
Nuevo
Anti
Coagulantes
Hemorrágicos
OraleS

64. • Los NACO son anticoagulantes y, como tales, pueden producir
complicaciones hemorrágicas
• Todos pueden tener interacciones medicamentosas, que potencialmente
pueden ser peligrosas
• La población con fibrilación auricular (FA) es frágil y polimedicada
• Los pacientes precisan de un centro de referencia de fácil consulta
• Modelos de seguimiento: clínicas de anticoagulación (consulta de
enfermería), médicos de familia (suficientemente entrenados), el propio
especialista prescriptor
Necesidad de seguimiento

67. • Cumplimiento
• Interacciones farmacológicas
• Farmacocinética y farmacodinámica en relación con el
paciente
– Edad avanzada
– Insuficiencia renal
• Laboratorio
• Manejo y seguimiento del paciente en situaciones clínicas
estándar y especiales
– Sangrado
– Cirugía
Puntos clave

68. Clínicas anticoagulación
AVK NACO
Prescripción: indicación, fármaco, posología SÍ SÍ
Información/educación SÍ SÍ
Monitorización y ajuste de dosis SÍ* NO
Control de la función renal NO NO**
Cumplimiento SÍ* SÍ
Situaciones especiales (cirugía, complicaciones) SÍ SÍ
Control periódico clínico SÍ* SÍ
Soporte de laboratorio SÍ SÍ***
* Evaluación rutinaria ; ** Excepto para dabigatran; *** Aún no estandarizado
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
Nuevas posibilidades = Nuevas responsabilidades
Testa S, Paoletti O, Zimmermann A, Bassi L, Zambelli S, Cancellieri E. The role of anticoagulation clinics in the era of new oral anticoagulants.
Thrombosis. 2012;2012:835356.

69. Cumplimiento
• Semivida corta: la omisión de dosis incrementa el riesgo
trombótico
• Aspectos que considerar:
– Elección adecuada del fármaco anticoagulante
– Educación del paciente y la familia
– Elementos de apoyo: tarjeta tratamiento, folletos informativos, apps
– Papel de la enfermería
– Cambiar a AVK si hay una elevada sospecha de no cumplimiento del
tratamiento

70. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Dabigatran Apixaban Rivaroxaban
Atorvastatina P-gp/ CYP3A4 +18% Sin datos aún Sin efecto
Digoxina P-gp Sin efecto Sin efecto Sin efecto
Verapamil P-gp/ CYP3A4 (débil) +12-180%* No ajuste dosis
Efecto menor
Usar con precaución
si CrCl 15-50 ml/min
Diltiazem P-gp/ CYP3A4 (débil) Sin efecto x1,4
Efecto menor
Usar con precaución
si CrCl 15-50 ml/min
Quinidina P-gp +50% No ajuste dosis +50%
Amiodarona P-gp +12-60% No ajuste dosis Efecto menor
Dronedarona P-gp/CYP3A4 +70-100% Sin datos aún Sin datos aún
Ketoconazol; itraconazol;
voriconazol; posaconazol
P-gp y BCRP/ CYP3A4 +140-150% x2 (ketoconazol) >+160%
Fluconazol CYP3A4 Sin datos Sin datos +42%
Ciclosporina; tacrolimús P-gp Sin datos Sin datos +50%
Claritromicina; eritromicina P-gp/ CYP3A4 +15-20% Sin datos +30-54%
Inhibidor proteasa HIV P-gp y BCRP/ CYP3A4 Sin datos Incremento > +153%
Rifampicina; hierba de S.
Juan; carbamazepina;
fenitoína; fenobarbital
P-gp y BCRP/
CYP3A4/CYP2J2
-66% -54% (rifampicina) >-50%
Antiácidos Absorción GI -12-30% Sin datos Sin efecto
Tabla extraída de Heidbuchel H, European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants
in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2013 May;15(5):625-51.
*Reducir a la vez dosis y toma
Interacciones Farmacológicas

71. • Los ensayos con los NACO se han
hecho con dosis fijas sin
necesidad de monitorización
• La ventana terapéutica es amplia
• Los estudios farmacodinámicos y
farmacocinéticos han demostrado
que la respuesta anticoagulante
es predecible en situaciones
clínicas estándar
• Se han detectado variaciones
interindividuales
• Las pruebas de laboratorio han
avanzado en su desarrollo y
estandarización
• El laboratorio puede ser útil a la
hora de manejar ciertas
situaciones clínicas
EN CONTRA A FAVOR
Monitorización

72. Situaciones clínicas en las que se recomienda monitorización
1. Hemorragias
2. Identificación de niveles sub o supra-terapéuticos en pacientes que toman otros fármacos con
conocida interacción farmacocinética
3. Deterioro de la función renal
4. Manejo perioperatorio (urgente/programado)
5. Necesidad de revertir la anticoagulación
6. Trombosis durante el tratamiento (fallo terapéutico o falta de cumplimiento)
7. Identificación de niveles sub o supra-terapéuticos en pacientes con peso corporal extremo
8. Antes de un procedimiento invasivo o quirúrgico, cuando el paciente haya tomado el fármaco en
las 24 h previas, o más si el ClCr es < 50 ml/min
9. Sospecha de sobredosificación
2013
Bagling et al. Measuring oral direct inhibitors of thrombin and factor Xa: a recommendation from the Subcommittee on Control of Anticoagulation of the
Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost. 2013;11:756-60.

73. ¿Cuál sería el “anticoagulante” ideal”? 2014
Efectivo
Seguro (reversible y posea un “antídoto”)
Fácil administración y cumplimiento terapéutico
Elevada biodisponibilidad
Acción “directa”
Rápida acción, pero vida media adecuada
Sin ajuste de dosis
Sin necesidad de controles
Barato
No
(no)
(no)
No
(no)
No

75. • ¿Son todos Iguales?
• ¿Cómo actúan?
• ¿Cómo administrarlos?
• ¿cómo controlarlos?
• ¿cómo manejamos?
¿Qué deberíamos saber?
¿Qué vamos a saber?
Comentarios finales
Los
Nuevo
Anti
Coagulantes
OraleS