Examen del líquido cefalorraquídeo, obtención de la muestra, indicaciones y presión de apertura, examen macroscópico y microscópico, análisis químico y microbiológico.

1. Líquido
Cefalorraquídeo
Jared Martínez Coronado
Facultad de Medicina de la UAdeC unidad Saltillo

2. 1. Introducción
2. Obtención de la muestra y presión de
apertura
3. Indicaciones y pruebas recomendadas
4. Examen macroscópico
5. Examen microscópico
6. Análisis químico
7. Examen microbiológico

3. Producción:
500 ml/día
70% en plexos coroideos
30% membrana ependimaria
Resorción:
Vellosidades aracnoideas
Volumen:
90 – 150 ml (adultos)
10 – 60 ml (neonatos)
Control de sustancias:
Barrera hematoencefálica (BHE)

4. 1. Introducción
2. Obtención de la muestra
y presión de apertura
3.
4.
5.
6.
7.
Indicaciones y pruebas recomendadas
Examen macroscópico
Examen microscópico
Análisis químico
Examen microbiológico

5. Método:
Punción
lumbar
de cisternas
cervical lateral
Presión de apertura:
90 – 180 mm H2O (> de 8 años)
10 – 100 mm H2O (< de 8 años)
Volumen:
< de 20 ml
Estudio del LCR:
tubo 1 estudios químicos e inmunológicos
tubo 2 examen microbiológico
tubo 3 recuento celular y diferencial
tubo 4 citología neoplásica
Evitar tubos de vidrio (ocasiona adherencia celular)
Procesarla rápido (la degradación celular inicia en 1 hr)
Refrigerar la muestra (excepto en cultivos)

6. 1. Introducción
2. Obtención de la muestra y presión de
apertura
3. Indicaciones y pruebas
recomendadas
4.
5.
6.
7.
Examen macroscópico
Examen microscópico
Análisis químico
Examen microbiológico

7. Categorías
Enfermedades detectadas mediante el
examen de laboratorio del LCR
Alta sensibilidad, alta especificidad
1. Infección meníngea
2. Hemorragia
subaracnidea
3. Neoplasia del SNC
4. Enfermedades
desmielinizantes
Meningitis bacteriana, tuberculosa y fúngica
Alta sensibilidad, moderada especificidad
Meningitis viral
Hemorragia subaracnoidea
Esclerosis múltiple
Sífilis del SNC
Polineuritis infecciosa
Absceso paraespinal
Moderada sensibilidad, alta especificidad
Neoplasia meníngea
Moderada sensibilidad, moderada especificidad
Hemorragia intracraneal
Encefalitis viral
Hematoma subdural

8. Pruebas recomendadas de LCR
Habituales
Presión de apertura del LCR
Recuento celular total
Recuento celular diferencial (tinción del frotis)
Glucosa (relacion LCR/plasma)
Proteínas
Útiles en ciertas circunstancias
Cultivos (bacterias, hongos, virus)
Tinción (Gram, rápida de ácidos)
Antígenos antifúngicos y bacterianos
PCR
Citología
Electroforesis Protéica
VDRL para sífilis
D-dimeros derivados de la fibrinna

9. 1. Introducción
2. Obtención de la muestra y presión de
apertura
3. Indicaciones y pruebas recomendadas
4. Examen macroscópico
5. Examen microscópico
6. Análisis químico
7. Examen microbiológico

10. Anormal
Color:
Claro, transparente
Viscosidad:
Turbio u oscuro:
Leucocitos > 200 cels/µl
RBC > 400 cel/µl
Microorganismos, contrastes, proteinoraquia
Semejante al agua
Aumentada: adenoca productores de mucina,
meningitis
criptocócica,, punción del núcleo pulposo
Coágulos:
Interfieren con el recuento celular
Punciones traumáticas, bloqueos espinales completos, meningitis
tuberculosa (no en hemorragia subaracnoidea)
Sangre:
color rosa-rojo, RBC > 6,000/µl
Infarto
Hemorragia subaracnoidea o intracraneal
Punción traumática

11. Diferencias entre HSA y punción traumática

12. Xantocromía:
Centrifugar el LCR y el sobrenadante se compara con agua destilada.
Diferente color por la lisis de RBC y destrucción de la Hb
rosa pálido a anaranjado
Oxihemoglobina de hemorragia subaracnoidea
inicia
intensidad máxima
2 a 12 hrs
24 – 48 hrs
Desaparece
4 a 8 días
amarillo
Bilirrubina de hemorragia subaracnoidea
inicia
intensidad máxima
12 hrs
48 - 72 hrs
Desaparece
2 a 4 sem

13. Espectrofotometría:
Diferencia los pigmentos xantocrómicos de la Hb de otros pigmentos xantocrómicos

14. 1. Introducción
2. Obtención de la muestra y presión de
apertura
3. Indicaciones y pruebas recomendadas
4. Examen macroscópico
5. Examen microscópico
6. Análisis químico
7. Examen microbiológico

15. Recuento celular total:
Realizarlo sin diluir en cámara de recuento manual
Manual o con máquina automatizada
Leucocitos
0 – 5 cels/µl (adultos)
0 – 30 cels/µl (neonatos)
Eritrocitos
Presentes en punciones traumáticas
Su utilidad es para corregir el recuento de:
leucocitos: 1 WBC por cada 700 RBC
proteínas: 8 mg/dl por cada 10,000 RBC

16. Recuento diferencial:
Las tinciones de Wright, preparaciones centrifugadas
secas al aire, se recomiendan para el recuento
diferencial.
Las cels ependimales y los eosinófilos es raro encontrarlos.

18. La eosinofilia frecuentemente
es leve (1 -4%)
Meningitis eosinofílica: 10%
Causa mas común: parásitos
Situaciones inflamatorias

19. Monocitos:
•
•
Su incremento carece de especificidad
Los macrófagos con eritrocitos fagocitados (eritrófagos)
aparecen a las 24 -48 hrs tras una HSA o punción traumática
• Los macrófagos con hemosiderina (siderófagos) aparecen a
las 48 hrs

20. Células tumorales:
Especificidad
En general del 98%
Sensibilidad
• Leucemia >70%
• Ca metastásico 20 - 60%
• Primarios del SNC 30%
Leukemic cells in the CSF

21. 1. Introducción
2. Obtención de la muestra y presión de
apertura
3. Indicaciones y pruebas recomendadas
4. Examen macroscópico
5. Examen microscópico
6. Análisis químico
7. Examen microbiológico

23. Proteínas totales:
80% deriva del plasma
20% síntesis intratecal
Su aumento es un indicador no específico de enfermedad
Métodos:
Turbidiméricos
Colorimétricos
La [ ] aumenta en sentido caudal
ventrículos 5 -15 mg/dl
cisternas 15 -25 mg/dl
saco lumbar 23 - 38 mg/dl
Neonatos: máximo 150 mg/dl
Prematuros: máximo 400 mg/dl

25. La [ ] disminuye (<20 mg/dl)…
• Normalmente en niños entre 6 meses y
2 años de edad
• En situaciones asociadas a incremento
de la renovación
1.
2.
3.
4.
Retirada de grandes volumen de LCR
Derrame de LCR tras punción o trauma
Aumento de la presión intracraneal
Hipertiroidismo

26. Dx de derrame del LCR
• La determinación de glucosa es poco específica
• Hacer electroforesis de proteínas con
inmunofijación con transferrina
El LCR mostrará 2 bandas isoformes
Otros líquidos corporales y secreciones
carecen de la segunda isoforma
• Complicación: Meningitis recurrentes

27. Determinación de la albúmina:
Útil para determinar la integridad de la BHE
Relación albúmina del LCR/ albúmina del suero en g/dl
1:230 o 0.004
Índice de albúmina LCR/suero =
< 9= BHE intacta
9 -14 = ligero deterioro
14 – 30 = deterioro moderado
30 – 100 = deterioro severo

28. Determinación de IgG:
Útil para determinar la integridad de la BHE o
incremento en la síntesis intratecal
Relación IgG del LCR/ IgG del suero en g/dl = 1:390 o 0.003
Índice de IgG LCR/suero = 3 a 8 es normal
Velocidad de síntesis = -9.9 mg/día a +3.3 mg/día
90% de
sensibilidad
en esclerosis
múltiple

29. Electroforesis:
Útil para investigar bandas oligoclonales (ausentes o
menos intensas en LCR normal)
Se prefiere la electroforesis por inmunofijacion
Bandas oligoclonales en:
83 -94% de las esclerosis múltiples comprobadas
25 – 50 % de las infecciones virales del SNC, neurosífilis,
neuroborreliosis, meningitis creiptocócica, Sx de Guillan Barré,
mielitis transversa, carcinomatosis meníngea, glioblstoma
multiforme…

30. α 2 macroglobulina:
Se eleva en hemorragia subdural o problemas de la
BHE, como en meningitis bacteroiana
β 2 microglobulina:
Es parte de la molécula de la HLA-I
>1.8 mg/l en LCR se asocia a leucemia leptomeningea y linfoma
No es muy específica ya que se eleva en infecciones virales,
varias situaciones inflamatorias y otras neoplasias
Proteina C reactiva:
Útil para diferenciar la meningitis viral de la bacteriana

31. Glucosa:
Proviene de la glucosa sanguínea
60% el valor del plasma
[ ]: 50 – 80 mg/dl o 2.8 – 4.4 mmol/l (en ayunas)
Relación glucosa en LCR/plasma: 0.3 – 0.9
Hipoglucorraquea: meningitis bacteriana, tuberculosa y fúngica
Causa: utilización aumentada de la glucólisis
anaerobia de tejido cerebral y leucocitos
Los niveles se normalizan antes que el de las proteínas y células,
así que sirve como indicador temprano de respuesta al
tratamiento en meningitis
La elevación de la glucosa no tiene significado clínico

32. Lactato:
Los niveles en LCR son independientes de los de sangre
[ ]:
9.0 – 26.0 mg/dl o 1.0 – 2.9 mmol/l en niños mayores y adultos
10 – 60 mg/dl o 1.1 – 6.7 mmol/l en RN hasta el 3er día
10 – 40 mg/dl o 1.1 – 4.4 mmol/l en RN desde el 3er día al décimo
Niveles elevados reflejan metabolismo anaerobio en el SNC por
hipoxia tisular
Meningitis
viral: <35 mg/dl o 3.9 mmol/l
bacteriana: >35 mg/dl
La elevación persistente se asocian a peor pronóstico

33. Enzimas:
Lactato deshidrogenasa
Máximo 40 U/l en adultos y 70 en neonatos
La punción traumática no la elevan significativamente, la hemorragia si
Valores elevados 72 después de la resucitación = pobre desenlace por
hipoxia
Creatina-cinasa
Máximo 5 U/l predominantemente la fracción CK-BB
Valores elevados: enfermedades desmielinizantes, convulsiones, ictus,
tumores malignos, meningitis y traumatismos craneales

34. Amoniaco:
Niveles: un tercio el de la sangre
En SNC se combina con α cetoglutarato para formar glutamina, protegiendo
al tejido cerebral de la intoxicacion
Los niveles de glutamina reflejan los de amoniaco
Límite máximo: 20 mg/dl
Glutamina > de 35 mg refleja encefalopatía hepática

35. 1. Introducción
2. Obtención de la muestra y presión de
apertura
3. Indicaciones y pruebas recomendadas
4. Examen macroscópico
5. Examen microscópico
6. Análisis químico
7. Examen microbiológico

37. Gram stain of cerebrospinal fluid
showing B. anthracis.

38. Trophozoite of N. fowleri in
CSF, stained with hematoxylin
and eosin (H&E).
T. cruzi trypomastigote in
cerebrospinal fluid (CSF) stained
with Giemsa

39. Neisseria meningitidis group C in spinal fluid
Acid-fast Mycobacterium tuberculosis