Recomendaciones EULAR 2013 Tratamiento AR. JCS

Medicina
Personalizada en
Artritis Reumatoide
Recomendaciones
EULAR 2013
Juan Camilo Sarmiento-Monroy, MD., Esp.
Grupo Mantilla
Universidad del Rosario
15-Abril-2014

Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide
Contexto
• Artropatía inflamatoria más
frecuente en el mundo
• Prevalencia 0.5-1% de la población
general
• Causa importante de
morbimortalidad y discapacidad
• Enfermedad de alto costo

Subfenotipos en ARSubfenotipos en AR
1. Ancestría
2. Género
3. Edad de inicio: temprana/tardía
4. Manifestaciones extra-articulares
5. Enfermedad erosiva
6. Seropositividad: anti-CCP y/o FR
7. Poliautoinmunidad
8. Autoinmunidad Familiar

MTXDPCA
1960 1988 1995 1998
Combi-
nación
Terapia BiológicaTerapia Biológica
2006+
Abatacept
Rituximab
Tocilizumab
Infliximab
Etanercept
Anakinra
Adalimumab
Certolizumab
Golimumab
2012
TofacitinibGC
1948
Marco HistóricoMarco Histórico
1975
mAbs
1971
AINES

Dianas TerapéuticasDianas Terapéuticas
Depleción de
células B
Señales de
coestimulación
Rahman et al. N Engl J Med. 2008; 358:929-939
Bloqueo
Citocinas
Señalización
intracelular

Problemática
• Amplio espectro de
opciones terapéuticas
• Información insuficiente
sobre la eficacia y seguridad
diferencial entre DMARDs
• Cuál(es) escoger?

Enfoque terapéutico en AREnfoque terapéutico en AR
Elección de DMARD (biológico)
• Subfenotipo particular: seropositividad, poliautoinmunidad,
grado de respuesta inflamatoria sistémica
• Perfil infeccioso
• Tiempo de respuesta corto
• Comorbilidades
• Factores socio-económicos
• Preferencias del paciente
• Reacciones de hipersensibilidad previas
• Falla terapéutica primaria/secundaria

2013 EULAR2013 EULAR || RecomendacionesRecomendaciones
MÉTODOS
 Recomendaciones EULAR 2010
 5 RSL sobre eficacia y seguridad de DMARDs
 Panel de expertos (33 miembros, 11 países; Reumatólogos,
Epidemiólogos, Infectólogos, Economistas, Pacientes)
 Evidencia discutida y resumida a través de consenso (proceso
de votación)
 Niveles de evidencia/Grados de recomendación (Oxford)
 Fuerza de recomendación (nivel de acuerdo)
 3 Principios-14 Recomendaciones
 Objetivo: optimizar desenlaces en AR

Nueva NomenclaturaNueva Nomenclatura
DMARDS
• csDMARD: convencionales/tradicionales,
compuestos químicos sintéticos
• tsDMARD: Tofacitinib,
“targeted synthetic”
• bDMARD: biológicos
• bsDMARD: biosimilares

PRINCIPIOS
1. El tratamiento del paciente con AR debe ser el mejor y estar
basado en una decisión compartida entre el médico y el
paciente.
• Estrategia de manejo propuesta por el EULAR
• Beneficios de alcanzar baja actividad/remisión de la
enfermedad
• Riesgos-Beneficios de un tratamiento en particular

PRINCIPIOS
2. El reumatólogo es el especialista encargado del manejo
primario de pacientes con AR
• Lidera el manejo
• Involucra otros médicos con experiencia en el tema (uso de
nuevas terapias y manejo de posibles complicaciones)
• Manejo multidisciplinario (comorbilidades)

PRINCIPIOS
3. En el manejo de pacientes con AR se deben tener en cuenta
las características individuales del paciente, su contexto
social y los costos médicos.
• Personalización del paciente
• Entorno socio-demográfico
• Factores económicos

R1 (1a-A-97%)
1. El tratamiento con DMARDs debe
iniciarse tan pronto se realice el
diagnóstico de AR
• Criterios ACR-EULAR 2010
• Paciente con evidencia de sinovitis
• Diagnóstico temprano

R2 (1a-A-100%)
2. El tratamiento debe tener como objetivo el alcanzar la
remisión o la baja actividad de la enfermedad en cada
paciente.
• Remisión DAS-28 <2.6 (limitaciones)
• ACR-EULAR criteria
• AR temprana vs. establecida
• Alternativa: baja actividad, cercana a remisión

R3 (2b-B-100%)
3. La monitorización debe ser frecuente (1-3m) en enfermedad
activa
• Mejoría al 3m
• Objetivo al 6m
• Definir cambio en tratamiento
• Optimización de dosis DMARD

R4 (1a-A-100%)
4. El MTX debe ser parte de la estrategia de tratamiento inicial
en pacientes con AR activa
• Piedra angular en el tratamiento
• Monoterapia
• Terapia combinada +GC/csDMARDs/bDMARDs
• Dosis óptima (25-30mg QW), por al menos 8W
• Uso de ácido fólico
• Efecto máximo 4-6m
• Alternativas para pacientes con contraindicaciones

R5 (1a-A-87%)
5. Considerar LEF o SSZ dentro de la estrategia de tratamiento
inicial en casos de contraindicaciones a MTX o en
intolerancia temprana.
• Enfermedad hepática/renal/pulmonar
• LEF/SSZ eficacia clínica, funcional y estructural
• Terapia combinada con bDMARDs
• SSZ 3-4g QD, segura durante embarazo
• LEF 20mg QD
• Antimaláricos: CQ/HCQS (subfenotipos leves)

R6 (1a-A-100%)
6. En pacientes naïve a DMARDs, sin importar el uso de GC, se
deben utilizar csDMARDs como monoterapia o en terapia
combinada.
• Incluir MTX
• Discutir riesgo de toxicidad con el paciente

R7 (1a-A-73%)
7. Se deben considerar bajas dosis de GC como parte del
tratamiento inicial (con uno o más csDMARDs) por máximo 6
meses y la dosis debe ser disminuida de manera progresiva
tan pronto como sea clínicamente posible.
• Dosis recomendada
• Discutir posibles RAM por GC
• Riesgo-beneficio
• Porcentaje de acuerdo entre el panel de expertos

R8 (5-D-100%)
8. Si el objetivo de tratamiento no es logrado con la primera
estrategia con DMARDs, en ausencia de factores de pobre
pronóstico, se debe cambiar a otro csDMARD y en presencia
de dichos factores, se debe considerar bDMARD.
• Severidad de subfebotipo
• Factores de mal pronóstico
• Riesgo de daño articular,
compromiso funcional y
riesgo de MEA

R9 (1b-A-90%)
9. En pacientes con respuesta inadecuada
a MTX y/o otro csDMARD, con o sin GC,
se debe considerar el inicio de bDMARD
+ MTX.
• anti-TNF (ETA/ADA/IFX/CZP/GOL)
• Abatacept/Tocilizumab/Rituximab
• Anakinra?
• Eficacia?, Monoterapia?
• Estudios cabeza-cabeza

R10 (1a-A-97%)
10. Si el primer bDMARD falla, se
debe intentar con otro bDMARD. Si
el primer biológico es un anti-TNF
el paciente puede recibir otro anti-
TNF o cambiar de molécula.
• anti-TNF como primera línea de
bDMARDs?
• Definir falla primaria/secundaria
• Definición de Subfenotipos

R11 (1b-A-90%)
11. TOF puede ser considerado como
opción terapéutica después de falla a
un bDMARD.
• csDMARD
• Inhibidor JAK
• Nuevo mecanismo de acción, vías
intracelulares

R12 (2b-B-100%)
12. Si un paciente esta en remisión persistente después de
disminuir la dosis de GC, se puede considerar la
disminución/retiro de bDMARDs, especialmente si esta en
tratamiento combinado con un csDMARD.
• Datos contradictorios
• Periodos variables

R13 (4-C-100%)
13. Si un paciente esta en remisión persistente, se puede
considerar una reducción cuidadosa de la dosis de los
csDMARDs, como una decisión compartida con el paciente.
• Riesgo de flares
• Enfoque en reducción de dosis más que suspensión
• Drug-free therapy, manejo temprano y agresivo

R14 (3b-C-100%)
14. Cuando el tratamiento tenga que ser ajustado, se deben
tener en cuenta factores adicionales a la actividad de la
enfermedad, como la progresión y daño estructural,
comorbilidades y seguridad.
• Recomendaciones 2010

Clinical diagnosis
of RA
Achieve target
within 6 months
Failure phase I:
go to phase II
No Yes Continue
Start MTX or combination
of csDMARDS
Combine with
short-term low dose of GC
Start LEF or SSZ alone
or in combination
Phase I
No contraindication for MTX Contraindication for MTX
±±
2013 EULAR Recommendations2013 EULAR Recommendations
Phase II

Failure or lack of
efficacy and/or
toxicity in phase I
Achieve target
within 6 months
Failure phase II:
go to phase III
No
Yes Continue
Add a biological agent
TNF-inhibitor or
ABA or TCZ or
(RTX under
certain conditions)
Phase II
Prognostically unfavourable
factors present
Prognostically unfavourable
factors absent
Achieve target
within 6 months
No
such as RF/ACPA, esp. at high levels;
very high disease activity;
early joint damage
Change to a second
csDMARD strategy:
LEF, SSZ,
MTX alone or in combination
(ideally with addition
of GC as above)
Phase III

Continue
Change the biological treatment:
Replace any first biological drug
by any other biological drug
Phase III
Other bDMARD + csDMARD
No
Achieve target
within 6 months Yes
Abatacept or
Rituximab or
Second TNF-blocking drug or
Tocilizumab
Other bDMARD + csDMARD
Failure or lack of
efficacy and/or
toxicity in phase II
Switch to TOF
(±csDMARD)
(after at least 1 bDMARD)
Achieve target
within 6 months

ConclusionesConclusiones
1. AR como enfermedad compleja
2. Diversos subfenotipos de la enfermedad
3. Amplio espectro de opciones terapéuticas
4. Nueva clasificación de DMARDs
5. Información insuficiente sobre la eficacia y seguridad
diferencial entre DMARDs
6. Estrategia T2T
7. Medicina personalizada
8. Definición de remisión ACR/EULAR
9. Recomendaciones: tiempo de mejoría, respuesta, terapia
combinada, cambio de diana terapéutica, suspensión de
tratamiento

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