II Simposio de Enfermedades Reumáticas.

1. Artritis Reumatoide:
enfoque terapéutico
Juan Camilo Sarmiento-Monroy, MD, Esp.
Universidad del Rosario
Marzo-2015

2. Artritis Reumatoide
Tratamiento precoz: el tiempo es oro!
1. Diagnóstico clínico
2. Ventana de oportunidad
< 3 meses > 1 año< 1 año
TempranaMuy Temprana Establecida

3. Artritis Reumatoide
Principios del tratamiento
1. El tratamiento del paciente con AR debe ser el
mejor y estar basado en una decisión compartida
entre el médico y el paciente
2. El Reumatólogo es el especialista encargado del
manejo primario de pacientes con AR
3. En el manejo de pacientes con AR se deben tener
en cuenta las características individuales del
paciente, su contexto social y los costos médicos
Smolen JS. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509.

4. Tratamiento farmacológico de AR
¿Qué opciones tenemos?
• AINES
• Acetaminofén
• Prednisolona
• Deflazacort
• Terapia anti-
citoquinas y
anti-celulares
• Metotrexate
• Sulfasalazina
• Leflunomida
• Antimaláricos
FAME
convencionales
FAME
biológicos
Analgésicos,
anti-
inflamatorios
Gluco-
corticoides
FAME: Fármaco modificador de la enfermedad

5. Artritis Reumatoide
Recomendaciones para el tratamiento
1- El tratamiento con FAME debe iniciarse
tan pronto se realice el diagnóstico de AR
2- El tratamiento debe tener como objetivo
el alcanzar la remisión o la baja actividad de
la enfermedad en cada paciente
3- La monitorización debe ser frecuente (1-3
meses), especialmente en AR activa
Smolen JS. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509.

6. Artritis Reumatoide
Recomendaciones para el tratamiento (I)
4- El MTX es la piedra angular del
tratamiento de pacientes con AR
5- Considerar LEF o SSZ en casos de
contraindicaciones a MTX o en intolerancia
6- Glucocorticoides como terapia puente, en
combinación con FAME, por máximo 6
meses y destete según actividad de la
enfermedad
MTX
Smolen JS. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509.

7. Artritis Reumatoide
FAME convencionales
Fármaco Dosis recomendada RAM
Metotrexate 15-25mg QW
(+ ácido fólico)
Síntomas GI,
hepatotoxicidad,
síntomas neurológicos
toxicidad pulmonar,
toxicidad hematológica,
alopecia, otros
Leflunomida 20mg QD Similar a MTX, toxidermia,
neuropatía
Sulfasalazina 3-4g QD Síntomas GI,
hepatotoxicidad
Cloroquina 4mg/Kg/día Síntomas GI
Retinopatía
Hidroxicloroquina 6mg/Kg/día Síntomas GI
Hoekstra M, et al. Ann Rheum Dis 2003;62:423–4263.

8. Artritis Reumatoide
FAME biológicos
anti-CD20 anti-IL6
Anticuerpos
monoclonales y
proteínas de fusión
anti-TNF
Co-
estimulación
1 2 3 4

9. Recomendaciones EULAR 2013
Diagnóstico clínico
de AR
Se alcanzó el objetivo
a los 6 meses?
Falla de fase I:
ir a Fase II
No Si
Continuar igual
esquema
Iniciar MTX en monoterapia o
en terapia combinada
Terapia puente con GC
a bajas dosis y corto tiempo
LEF o SSZ en monoterapia o
en terapia combinada
Fase I
No contraindicaciones para MTX Contraindicaciones para MTX
±±
Fase II
Adaptado de: Smolen JS. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509.

10. Recomendaciones EULAR 2013
Falla o pérdida de eficacia
y/o
toxicidad en Fase I
Se alcanzó el objetivo
a los 6 meses?
Falla de fase II:
ir a Fase III
No
Si
Continuar igual
esquema
Adicionar un biológico
anti-TNF o
Abatacept o
Tocilizumab o
Rituximab
Fase II
Se alcanzó el objetivo
a los 6 meses?
No
Cambiar estrategia con
FAME convencionales:
MTX
LEF, SSZ
Monoterapia o en
combinación
Fase III
Presencia de factores de mal pronóstico Ausencia de factores de mal pronóstico
Adaptado de: Smolen JS. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509.

11. Recomendaciones EULAR 2013
Continuar igual
esquema
Cambio de diana terapéutica
Fase III
Otro FAME convencional + biológico
No
Se alcanzó el objetivo
a los 6 meses? Si
Segundo anti-TNF
Abatacept
Tocilizumab o
Rituximab
Falla o pérdida de eficacia
y/o
toxicidad en Fase II
Cambio a Tofacitinib
(± FAME convencional)
Otro FAME convencional
+ biológico
Objetivo
a los 6 meses?
Adaptado de: Smolen JS. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509.

12. Artritis Reumatoide
Enfoque terapéutico
• Femenina de 35 años, secretaria
• Antecedente de Hipotiroidismo
• Cuadro clínico de 2 meses de evolución
consistente en poliartralgias
inflamatorias simétricas, de
predominio en manos y pies, RM >1
hora
• Conteo articular: NAD 12/28, NAI 8/28
• Test de prensión positivo en manos y
pies, fuerza prensora disminuida
• Sin paraclínicos ¿Qué debemos hacer?

13. Conclusiones
Artritis Reumatoide: enfoque terapéutico
1. Diagnóstico temprano,
tratamiento oportuno
2. Amplio espectro de opciones
terapéuticas (FAME
convencionales y biológicos)
3. MTX como piedra angular del
tratamiento
4. Uso racional de corticoides
5. Estrategia T2T (tratamiento por
objetivos)
6. Tratamiento por fases