5. Anatomía de la Médula
• Duramadre:
2 capas: Perióstica y
Envolvente.
• Aracnoides
• Piamadre:
Estrechamente
unidad a ME
6. Anatomía de la Médula
• La médula espinal se
extiende desde el
Agujero Magno hasta
L1 en adultos y L3 en
niños.
• En cada nivel medular
las raíces nerviosas
anterior y posterior se
unen una a la otra y
salen del agujero
intervertebral
formando los nervios
raquídeos de C1 a S5.
7. Mecanismo de Acción
• El principal lugar de acción del bloqueo neuroaxial es la raíz nerviosa.
• El anestésico local se inyecta al LCR (Anestesia Intradural o Raquídea) o
al espacio Epidural (Anestesia Epidural) y baña la raíz nerviosa en el
espacio subaracnoideo o epidural respectivamente.
• La inyección directa de un anestésico local en el LCR durante la
anestesia intradural, permite que una dosis relativamente pequeña y
de poco volumen de anestésico local logre importante bloqueo
sensitivo y motor.
• El bloqueo de la transmisión neurológica en las fibras de las raíces
posteriores interrumpe: Sensibilidad somática y visceral. El bloqueo
de las fibras de raíces anteriores evita el flujo eferente motor y
autonómico.
8. BLOQUEO DIFERENCIAL:
• Capacidad de un AL para bloquear determinadas fibras nerviosas y
respetar otras (axones de menor diámetro y las fibras amielinicas son más
susceptibles):
1. Bloqueo simpático
2. Bloqueo sensibilidad dolorosa y térmica
3. Bloqueo sensibilidad tacto y presión
4. Bloqueo motor
En la recuperación de la anestesia el orden se invierte siendo el dolor la
última sensación en reaparecer.
10. Cronología del bloqueo:
Es dosis dependiente
• fibras B: vasodilatación
• fibras Ad y C: pérdida de la sensación de temperatura y alivio
del dolor
• fibras Ag: pérdida de la propiocepción
• fibras Ab: pérdida de la sensación de tacto y presión
• fibras Aa: pérdida de la motricidad
12. Anestésicos Locales
• Son fármacos que producen un bloqueo reversible de la
conducción del impulso nervioso en el lugar donde se
administran, inhibiendo de forma transitoria la función
sensitiva, motora y autónoma de las fibras nerviosas.
• La elección del agente y su concentración se determinan por
la duración anticipada y el tipo de procedimiento quirúrgico,
así como la necesidad del balance entre el bloqueo sensitivo y
motor
13. Estructura Química
Subunidad 1: Núcleo Aromático
- Responsable de la liposolubilidad de la molécula.
- Está formada por un anillo benzénico sustituido.
Subunidad 2: unión Éster o Amida
- Es el tipo de unión del núcleo aromático con la cadena hidrocarbonada.
14. Clasificación
– Esteres: cocaína, procaína, tetracaína, benzocaína.
– Amidas:
lidocaína, prilocaína, etidocaína, mepivacaína, bupivacaína, ropivacaín
a, levobupivacaína.
- Determinará el tipo de degradación que sufrirá la molécula:
amino-ésteres: pseudocolinesterasas plasmáticas.
amino-amidas: a nivel hepático
Subunidad 3: cadena hidrocarbonada
Influye en la liposolubilidad de la molécula que aumenta con el tamaño de
la cadena, en la duración de acción y en la toxicidad
Subunidad 4: grupo amina
Es la que determina la hidrosolubilidad de la molécula y su unión a
proteínas plasmáticas y lo forma una amina terciaria o cuaternaria.
15.
16. Mecanismo de Acción
• Los AL inhiben la producción y conducción del impulso
nervioso alterando la propagación del PA de los axones.
Bloquean los canales de Na+ voltaje-dependientes de la mb
neuronal uniéndose a ellos (subunidad alfa) e inhibiendo los
cambios conformacionales que llevan a su activación.
19. Posición del Paciente
Paciente decúbito lateral
elección Obstetricia
Paciente sentado
elección Raíces sacras (silla montar)
Pac. obesos
Intervenciones ginecológicas y urológicas
20. Anestesia Raquídea
ANATOMIA DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO
Entre aracnoides y piamadre
Continuidad con ventrículos cerebrales y cisternas basales
CONTENIDO: LCR, estructuras nerviosas, y vasos que se
dirigen a la medula
Por debajo de L1 contiene la cola de caballo y filum
terminale, por lo que la px debajo de este espacio no conlleva
riesgo traumático para la medula en el adulto (niños debajo
de L3)
21.
22.
23. LCR
• El LCR se forma en los plexos
coroideos de los ventrículos
laterales y pasa a través de los
forámenes interventriculares
de Monro al III ventrículo.
• Desde allí fluye por el
acueducto de Silvio al IV
ventrículo, el cual abandona a
través del agujero medial de
Magendie y los laterales de
Luschka desembocando en el
espacio subaracnoideo.
24. Circulación LCR
• Este posee un flujo alternante:
primero en dirección caudal y luego
en dirección cefálica.
• Después de bañar la medula espinal
y la base del encéfalo, el LCR circula
sobre la convexidad de los
hemisferios cerebrales donde es
reabsorbido por las granulaciones de
Paccioni del seno sagital. Esta
reabsorción es directamente
proporcional a su presión.
27. Anestesia Raquídea
Inyección del AL en el espacio subaracnoideo
• Agujas:
Aguja fina, punta roma, pequeña: disminuyen la cefalea postpunción.
Cortan fibras de la duramadre: Quincke
Separan fibras: Whitacre y Sprotte (atraumáticas, con forma punta lápiz).
Calibres 22-29G, el más utilizado el 27
28. Planos
• 1 L. SUPRAESPINOSO
• 2 L. INTERESPINOSO
• 3 L. AMARILLO
• 4 ESPACIO PERIDURAL
• 5 DURAMADRE
29. Técnica de A.R Raquídea
• Administración de una solución anestésica en el espacio
subaracnoídeo
• Se introduce una aguja que tiene que atravesar múltiples
estructuras: piel, tejido subcutáneo, ligamentos
(supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio
epidural, duramadre y aracnoídes, para finalmente llegar al
líquido céfalo-raquídeo
• Se inyecta el anestésico que se distribuye por el LCR y
penetra estructuras neurales (raíces y médula espinal)
produciendo el bloqueo sensitivo y motor.
30. Técnica de A.R Raquídea
• Desinfección de la zona
• Infiltración piel en espacio elegido (habón subcutáneo)
• Punción piel con introductor aguja espinal se
avanza hasta notar “chasquido” (perforación
duramadre)
• Retirar fijador y comprobar salida LCR
• Tras aspiración negativa, inyección del AL
• Retirar agujas y colocar apósito
32. • La anestesia espinal se realiza con bajos volúmenes
de solución anestésica y el bloqueo se caracteriza
por:
Menor latencia (tiempo de inicio de acción)
Bloqueo más predecible en altura
33.
34. Factores Relacionados con la técnica
• ALTURA DE INYECCION:
la anestesia se extiende a todas las métameras situadas por
debajo del punto de inyección, que suele ser lumbar.
• VELOCIDAD DE INYECCION: si es rápida se acompaña de un
nivel sup. de anestesia más elevado que con inyección lenta
(excepto con soluciones hiperbáricas)
• POSICION DEL PAC.:
nivel superior de anestesia más alto en decúbito lateral
Nivel más bajo con paciente sentado
35. Factores Relacionados con el Paciente
• ESTATURA: controversia en el adulto.
• EDAD: con la edad densidad del LCR y a vol. iguales de AL se
consigue un nivel sup. de anestesia pero la latencia de
instalación del bloqueo se prolonga.
• PESO: el nivel sup. de anestesia que se consigue con AL, de
forma constante y proporcional con el IMC (excepto en
soluciones hiperbaras).
36. Indicaciones A. Raquídea
Combinada con anestesia general.
Preferentemente IQ que no requieran un nivel superior de bloqueo que
sobrepase T10 y que no dure > 180 min:
Clásicamente:
• Cx perineal (genital, proctológica)
• Cx urológica baja (próstata, vejiga, uréter bajo)
• Endoscopia de vías urinarias
• Cx miembros inferiores (ortopedia y traumatología)
• Procedimientos abdominales
• Operaciones inguinales o de extremidades inferiores.
• Obstetricia(cesárea, carece efecto sobre el feto)
• Intervenciones urológicas.
• Operaciones de urgencia.
• Analgesia postoperatoria
37. Anestesia Epidural
• Consiste en la administración de solución anestésica en el
espacio epidural
• Lento inicio: 10 –20 min
• La anestesia epidural puede ser simple y continua, desde
la región cervical hasta la región lumbar.
• Ambas se realizan con la aguja de Tuohy, que puede ser
de 16G ó 18G. En la técnica continua se instala un catéter
flexible, que debe avanzarse al menos 3-4 cm en el
espacio epidural.
38. Anestesia Epidural
• Bloqueo neural de segmentos cervicales, torácicos, lumbares
y sacros administrando el AL en el espacio epidural.
• Agujas:
- estándar TUOHY: punta curva y roma que empuja y aleja la
dura en lugar de penetrarla tras atravesar el lig.amarillo
- Crawford: punta derecha, mayor incidencia de px dural
39. Espacio Epidural
• Es la separación de las dos capas de la duramadre espinal.
• Está limitado por arriba por la fusión de las dos capas de la
duramadre a nivel del agujero occipital y por debajo por el
ligamento sacrococcígeo que cierra el hiato sacro.
• Los 31 pares de nervios raquídeos atraviesan el espacio antes de
salir por los agujeros intervertebrales.
•Contiene además de nervios, grasa, tejido conectivo, vasos
sanguíneos y de vasos linfáticos.
40.
41.
42. Indicaciones A.R Epidural
Combinada con anestesia general
Cx cervical,torácica y lumbar (Cx abdominal inferior, inguinal,
urogenital, rectal, de extremidades inf. y cadera)
Intervenciones Qx prolongadas
Analgesia obstétrica (trabajo parto y cesárea)
Tto crónico o postoperatorio del dolor Quirúrgico.
43. Técnica
POSICIÓN DEL PACIENTE
1- Decúbito lateral: con la columna y el cuello flexionados para abrir el espacio
interlaminar y así es más fácil la entrada al espacio epidural.
POSICIÓN DEL PACIENTE
2- Paciente sentado: en pacientes obesos o en la anestesia epidural torácica.
Posición curvada para abrir los espacios intervertebrales y facilitar su
identificación
44. Técnica
• La piel debe de desinfectarse con alcohol o con alguna solución
esterilizante que contenga yodo
• Se anestesia la zona seleccionada habitualmente con una infiltración
subcutánea.
45. Técnica
METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL
- El espacio epidural se encuentra a lo largo de toda la columna desde la C3-C4 hasta el
hiato sacro S4-S5.
- El bloqueo epidural puede ser a nivel torácico, lumbar, cervical y sacro (anestesia
caudal)
- La médula espinal acaba a la altura de L1-L2 - el punto más común de entrada epidural es
a nivel lumbar
- El abordaje del espacio epidural es más fácil a nivel lumbar por:
- apófisis espinosas no son tan anguladas
- el espacio epidural es más grande
Espacio intervertebral más utilizado: Entre L1-L2 y L3-L4
46. Técnica de A.R Epidural
• Desinfección de la zona
• Infiltración piel con AL en espacio elegido
• Introducción aguja TUOHY - retirar fijador y colocar
jeringa de baja resistencia con suero o aire
• Introducir la aguja lentamente con pr sostenida sobre la
jeringa - pérdida de resistencia en émbolo - espacio
epidural
• Retirar jeringa - aspiración negativa
inyección AL/colocación catéter
• Retirar aguja y colocar apósito
47. Técnica de A.R Epidural
• Administración de solución anestésica en el
espacio epidural.
• la aguja debe atravesar todas las estructuras
antes mencionadas salvo las meninges.
• Se inyecta el anestésico y se distribuye tanto
en las raíces que pasan por el espacio epidural
como también difunde a través de las
meninges hacia el líquido céfalo-raquídeo
donde actúa sobre las raíces y médula espinal.
48.
49.
50.
51.
52. Anestesia Combinada
Es la realización simultánea de una anestesia epidural y
espinal, donde la anestesia espinal es utilizada para la cirugía
y la anestesia epidural para dosis adicionales durante la
cirugía y analgesia postoperatoria.
53. Contraindicaciones
ABSOLUTAS:
Trastorno de la coagulación
Tto anticoagulante (excepto heparina a dosis bajas o AAS <
100mg/d)
Shock hipovolémico
Alteraciones cardiacas
PIC elevada (TCE, tumores)
Infección sitio de inyección
Alergia a AL
No consentimiento del paciente
54. Contraindicaciones
RELATIVAS:
Sepsis
Lesiones desmielinizantes (mielopatía transversa, EM)
Niños o pac. no cooperadores (puede realizarse junto con
A.G)
Deformidades graves de la columna
Paciente no cooperadora , rechazo
Infección sitio de punción
55. Complicaciones
• Cefalea postpunción (CPP)
• Parestesias
• Sd. Neurotóxico de cola de caballo (incontinencia urinaria y
fecal, pérdida de sensibilidad perineal y parestesia flácida
arrefléxica)
• Hematoma o absceso epidural
• Lumbalgia (no >de 3 días)
• Derivadas de AL
• Colocación errónea de la aguja o del catéter
59. Cefalea PostPunción
• Causas: descenso de P° del LCR (tracción de estructuras
nerviosas) y dilatación venosa con aumento del volúmen
cerebral.
• Tipo aguja y edad (18-30 a)
• Clínica: 90% 72h. tras px.
Cefalea Frontal, occipital o generalizada.
Empeora con movimientosmtos, tos, defecación.
Alivia en decúbito supino.
• Tratamiento : 80% menos 5d.
Decúbito supino, analgésicos menores.
Cafeína iv y sumatriptán
Parche hemático epidural (extracción de sangre autóloga de
vena antecubital)
