Clase de cáncer de pulmón Cirugía de tórax y cardiovascular Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo

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Dr. Jesús Alonso Custodio Marroquín
Cirujano Tórax y Cardiovascular
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo
CÁNCER PULMONAR

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• Paciente varón 50 años.
• Acude a CE por disnea y
“uñas engrosadas”
Caso clínico 1

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Caso clínico 2

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• Incidencia mundial 1.2 millones de casos nuevos y 1.1 millones
de muertes por cáncer al año.
• Tumor maligno torácico más frecuente.
• Según el Informe del 2018 de la Sociedad Española de
Oncología Médica, el cáncer de pulmón es la primera causa de
muerte por cáncer en España.
• Las estimaciones generales de supervivencia a los 5 años es
del 10-15%.
EPIDEMIOLOGÍA

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EPIDEMIOLOGÍA

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• Tabaco: Relación es dosis dependiente. El RR tras haber
consumido 40 paquetes/año es de 20.
• Asbesto: papel sinérgico con el tabaco en el desarrollo de Ca
Pulmonar (RR = 6 en exposición a asbesto, y RR=59 en
exposición a asbesto + tabaco)
• Otros: radón, humo de motores diésel y el humo de carbón.
ETIOLOGÍA

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• Carcinoma de células no pequeñas (CNCP) pueden encontrarse:
– Mutaciones EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor)
– Traslocaciones del gen ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase) o ROS-1 (c-
ROS oncogene 1)
• En todos los pacientes con CNCP se deben estudiar las mutaciones de estos
genes, porque pueden beneficiarse de tratamientos específicos.
• Tanto los CNCP como los carcinomas de cel. Pequeñas pueden presentar
mutaciones en el oncogén c-myc
ETIOLOGÍA

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• Al momento del diagnóstico
– 20% tiene enfermedad localizada.
– 25% afectación linfática reional
– 55% metástasis.
• Depende de la localización del tumor, compromiso de órganos
vecinos, metástasis linfática o a distancia, y de los síntomas
paraneoplásicos.
CLÍNICA

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CLÍNICA

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• Invasión de estructuras vecinas:
– Disfonía: afectación del N. laríngeo recurrente
– Derrame pleural
– Elevación del hemidiafragma (infiltración del N. frénico)
– Sd. Horner.
– Sd. Vena Cava Superior
– Arritmias e IC (infiltración miocárdica)
– Taponamiento cardíaco (infiltración pericárdica)
• Adenopatías
• Acropaquias
• Zonas de metástasis más frecuentes: hígado, hueso y suprarrenales (CNCP) y
cerebro (CCP)
CLÍNICA

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• Actualmente el 2do en prevalencia.
• Suele presentarse como una masa central.
• Afecta sobre todo a lóbulos superiores.
• Al momento del diagnóstico, presenta
metástasis extratorácicas en el 50% casos.
• Histológicamente es el de mejor
pronóstico.
• Causa más frecuente de masa maligna
cavitada y de Sd. De Pancoast.
CARCINOMA EPIDERMOIDE

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• Destrucción de 1era y 2da costilla,
afectación de raíces nerviosas C8,T1 y
T2.
• Dolor en hombro-brazo.
• Sd. De Horner:
– Miosis
– Ptosis
– Enoftalmos
– Anhidrosis
• Tumor que con más frecuencia
secreta sustancia PTH-like:
hipercalcemia e hipofosfatemia
Sindrome de Pancoast
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• Más frecuente.
• Asienta sobre cicatrices pulmonares
crónicas.
• Masa periférica bien delimitada, no
suele cavitarse.
• Causa más fcte de derrame pleural
maligno.
• Metástasis extratorácicas en 80% casos.
Principal vía: hematógena.
ADENOCARCINOMA
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• Tumor neuroendocrino (deriva de las cel del
sist. APUD bronquiales).
• Masa central con adenopatías.
• Tumor broncogénico que más se relaciona
con sd. Paraneoplásicos:
– Hiponatremia: SIHAD
– Hipokalemia por secreción ectópica de ACTH.
• Causa más frecuente de Sd. CVS.
• Sd. Eaton Lambert
• Se considera diseminado al diagnóstico.
CARCINOMA ANAPLÁSICO DE CEL.
PEQUEÑAS
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• Subtipo con más tendencia a
caitarse luego del
epidermoide.
• Suele presentarse como una
masa periférica o nódulo.
• Sd.Paraneoplásico:
ginecomastia.
CARCINOMA ANAPLÁSICO DE CEL.
GRANDES
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CARACTERÍSTICAS DE LOS PRINCIPALES
TUMORES PULMONARES

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• Ante la sospecha de Ca Pulmonar, lo primero a
realizar es una Rx Tórax.
DIAGNÓSTICO
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• Presencia de tumoración.
• Ensanchamiento hiliar
• Atelectasia

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• El diagnóstico específico es AP:
– Fibrobroncoscopía: toma de
biopsia (3-4) + estudio citológico del
broncoaspirado.
–En tumores periféricos: biopsia
transbronquial, punción
transtorácica o transparietal.
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DIAGNÓSTICO

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• Una vez diagnosticado, es necesario establecer la
extensión tumoral.
• Técnica de elección: TAC torácica
• Otras: RM, PET Scan, mediastinoscopía.
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DIAGNÓSTICO

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Mo NO HAY METÁSTASIS
M1
M1a Metástasis
Intratorácicas
Derrame pleural maligno ipsi o
contralateral
Derrame pericárdico
Implantes pleurales
Nódulos en pulmón contralateral
M1b 1 metástasis extratorácica
M1c > 1 metástasis extratorácica
TNM Cáncer de Pulmón
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M1a: IVa
M1b y M1c: IV b

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TNM Cáncer de Pulmón
M1a Metástasis
intratorácicas
M1b y M1c Metástasis
extratorácicas

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TNM Cáncer de Pulmón
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TNM Cáncer de Pulmón

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Estadío Clínico
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Tratamiento según EC
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Tratamiento sistémico del CNMP
avanzado
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• Enfermedad localizada: En un solo hemitórax
–QT + RT
• Enfermedad diseminada: QT
Tratamiento del Ca Microcrítico
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• Resecciones anatómicas:
–Lobectomía
–Neumonectomía
–Bilobectomía
• Resección no anatómica:
–Segmentectomía
–Resección en cuña
–Metastasectomía
Tratamiento Quirúrgico
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• Toracotomía
• Toracoscopía
• VATS: Cirugía torácica asistida por video
• Cirugía mínimamente invasiva
Abordajes quirúrgicos
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Es la posibilidad de conseguir una extirpación completa,
depende de las características del tumor (localización y
extensión).
Indican irresecabilidad:
– CNCP estadío IV
– CNCP estadío IIIb y IIIc
– Carcinoma microcítico estadío > I
Resecabilidad
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• Los criterios de operabilidad definen el riesgo de mortalidad
perioperatoria del paciente, no la tolerancia funcional tras la
cirugía.
• Principal criterio de operabilidad es VEF1.
– VEF1 > 2000 ml o >80% del teórico: paciente operable.
– VEF1 < 2000 ml o < 80% del teórico: es necesario calcular VEF1 postoperatorio
predicho mediante una gammagrafía de perfusión:
• VEF1 postop predicho > 1000 ml o > 40%: paciente operable.
• VEF1 postop predicho < 800 ml o < 30%: paciente inoperable
• VEF1 postop predicho entre 30-40%: valorar otros criterios: consumo de O2, difusión.
Operabilidad
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Otros criterios de inoperabilidad:
– Criterios generales: enfermedades asociadas graves e incontrolables.
– Criterios cardiológicos: IAM en los 3 meses previos, arritmia ventricular
no controlable.
– Otros criterios neumológicos:
• DLCO < 60% del teórico
• CV < 45% del teórico
• PaCO2 > 45 irreversible
– HTP severa
– Prueba de esfuerzo con consumo máximo O2 < 15ml/kg/min
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Operabilidad

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• Diámetro < 3 cm
• Bordes cincunscritos y rodeado de parénquima pulmonar normal.
• Potencialmente maligno.
• Datos sugestivos de benignidad:
– Edad < 35 años
– No fumador
– Al menos un criterio radiológico:
• Tamaño <0.8 cm o ausencia de crecimiento a los 2 años del diagnóstico.
• Tiempo de duplicidad menor a 20 días (sugiere etiología infecciosa-inflamatoria) o
mayor a 400.
• Presencia de lesiones satélite, calcificaciones en palomitas de maíz (hamartoma).
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
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• NPS estables durante más de 2 años o con
calcificaciones: no precisan seguimiento.
• Riesgo de malignidad:
–Alto riesgo: corona radiada, espiculaciones. Se recomienda
VATS.
–Bajo riesgo: al menos 2 criterios de benignidad (< 35 años,
no fumador). Se recomienda control con TC semestral y a los
2 años. Si crece, considerar alto riesgo.
–Riesgo intermedio: PET-TC
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NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

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• Sugarbaker D. Cirugía del Tórax. 1era ed. Buenis Aires: Editorial
Médica Panamericana; 2011.
Bibliografía

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