Estrategia Sanitaria Nacional de Atención a Personas Afectadas por Contaminación con Metales Pesados y otras Sustancias Químicas - Perú

1. Contaminación por Metales
Pesados
Jesús A. Custodio Marroquín
Estudiante de Medicina VIII Ciclo – Universidad Católica Santo Toribio de
Mogrovejo – Chiclayo - Perú

2. INTRODUCCIÓN
• En nuestro país la diversidad geográficas, geológicas, políticas y etno-
culturales permite el desarrollo de una variedad de actividades
económicas formales e informales (actividad minería, siderurgia,
metalurgia, hidrocarburos, pesquería, agricultura, entre otras) que
generan contaminación ambiental.
• No obstante, el Perú es un país minero por excelencia, cuya actividad es
considerada como una importante fuente de generación de divisas, y
también causantes de la contaminación ambiental, como es la intoxicación
por plomo y otros metales pesados.

3. INTRODUCCIÓN
• En concordancia con las políticas del Gobierno, el Ministerio de Salud crea
el 23 de junio del 2008 con R.M Nº 425 -2008-MINSA: la Estrategia
Sanitaria Nacional de Atención a Personas Afectadas por Contaminación
con Metales Pesados y otras Sustancias Químicas,
• Tiene por objetivo principal lograr acciones conjuntas y articuladas en
forma intrasectorial e intersectorial en post de la prevención y control de
actividades contaminantes con la finalidad de mitigar la mortalidad,
morbilidad y discapacidad de las personas expuestas por la contaminación
con metales pesados, metaloides y otras sustancias químicas.

4. Mapa minero del Perú

5. Principales Agentes Contaminantes
• Mercurio
• Aluminio
• Plomo
• Arsénico
• Magnesio
• Manganeso
• Hierro
• Cobre
• Cianuro

7. Fuentes Contaminantes
• Procesos de explotación de yacimientos mineros.
• Pasivos ambientales.
• Depósitos de concentrados de plomo y otros metales
pesados.
• Vertimientos industriales y mineros informales.
• Emisiones industriales, aguas residuales.
• Fundiciones artesanales.
• El manejo inadecuado de sustancias tóxicas peligrosas.
• Incremento desordenado del parque automotor.
• Procesos y desechos de la Agroindustria.
• Botaderos municipales.
• Arrojos de residuos sólidos al margen de los ríos.

8. Factores Principales
Factores
Principales
Factores
Factotes Naturakes
Antropogénicos
Fenómenos y
Transporte de Manipulación Fuentes móviles
accidentes
Explotación minera sustancias inadecuada de (gases de
ambientales – Agua
peligrosas residuos sólidos combustión)
de escorrentía

9. INTOXICACIÓN POR
PLOMO

10. Definición
Ingreso de plomo al organismo humano que genera
alteraciones bioquímicas, sub-clínicas y clínicas. Con fines de
manejo se establece como parámetros los siguientes niveles
de plomo en sangre:
 Mayor de 10µg/dl para niños y gestantes.
 Mayor de 20 µg/dl para adultos no expuestos
ocupacionalmente.
 Mayor de 40 µg/dl para los expuestos ocupacionalmente.
(según la OPS/OMS, Organización Internacional del
Trabajo.

11. Plomo
• Es un metal gris azulado, maleable y dúctil
• Punto de fusión 327°C
• Sus principales óxidos son Litargirio (PbO),
Bióxido de plomo (PbO2), Minio (Pb3O4)
• El mas importantes es la galena (PbS)
• Se encuentra en todo el planeta en forma de
galena, que es sulfuro de plomo, en la
industria se usan sus óxidos, carbonatos,
sulfuros y otros.

13. Fuentes de Exposición
• En el medio industrial
• En el medio doméstico
• Contaminación alimentaria
• Vía Intravenosa

15. Fisiopatología
• Una vez absorbido cerca del 99% del plomo que fluye por la corriente
sanguínea se liga a la hemoglobina de los eritrocitos. Sólo 1 a 3% del que
circula en el suero es activo o queda disponible para ligarse a los tejidos.
• El plomo inorgánico se distribuye inicialmente en los tejidos blandos, sobre
todo riñón, hígado, médula ósea y cerebro. Asimismo, el metal se redistribuye
y se deposita en los huesos.

16. Fisiopatología
• Se acumula principalmente en los huesos, donde puede
permanecer hasta 20 años de donde puede ser removido como
sucede en la lactancia, originando niveles de plomo en la leche
materna.
• La excreción es fundamentalmente a través de la orina, aunque
también se encuentran pequeñas cantidades en bilis, el cabello,
saliva, sudor, heces y las uñas.
• El efecto tóxico por plomo, se relaciona con la concentración en la
sangre y tejidos blandos. Esto constituye normalmente solo el 5%
de la carga total del plomo corporal, ya que la mayor parte del 90-
95% se almacena en los huesos.

17. • La anemia sucede por el deterioro de la síntesis del grupo HEM. El plomo
inhibe a la enzima del glóbulo rojo delta aminolevulínico dehidratasa.
También inhibe a la ferroquelatasa y así evita la incorporación del hierro a
la protoporfirina para formas la molécula HEM.

18. Epidemiología
• En nuestro país, las principales fuentes de exposición al plomo se
encuentran en Lima Norte, La Oroya, Cerro de Pasco, Cajamarca, Áncash,
vinculadas a la actividad minero – metalúrgica, llegando a ser el primer
productor de plomo en América Latina y cuarto a nivel mundial, de
metalcerámica e industrial (pinturas, baterías entre otras), formal e
informal, ocasionando exposiciones en trabajadores y poblaciones
aledañas.

19. Factores de riesgo
• Fuentes: fijas y móviles.
• Trabajar y/o habitar en zonas de exposición.
• Desnutrición: Pobre ingesta de alimentos ricos en
calcio, hierro, zinc y proteínas.
• Gestación y lactancia.
• Deficiente condición sanitaria de la viviendo y malos
hábitos higiénicos dietéticos.
• Factores sociales (manipulación y fundición
clandestina).
• Malas condiciones de higiene y seguridad ocupacional.

20. Cuadro Clínico
• No existen signos patognomónicos de intoxicación
por plomo.
• Los niveles de plomo en sangre no necesariamente
guardan relación con los síntomas de la intoxicación,
o indican ni la duración ni el alcance de la exposición.

22. Intoxicación Aguda
• Efectos neurológicos:
• Pueden ir de leves a severos, con irritabilidad, somnolencia,
insomnio, temblores, convulsiones persistentes (estado
convulsivo), ataxia, parálisis de pares craneales, debilidad
muscular aguda, estado confusional, alucinaciones, hasta
hipertensión endocraneana con riesgo de herniación
cerebral, llegando al coma y/o muerte.
• Efectos hematológicos:
• Las manifestaciones hematológicas en la intoxicación aguda
con niveles elevadas de plomo se han asociado con la
anemia hemolítica.

23. Intoxicación Crónica
• Exposición de meses a años.
• Sus manifestaciones son poliformas y abarcan
prácticamente todos los órganos y sistemas.
• En particular en el sistema nervioso central y
periférica, hematopoyético y renal, también
se puede afectar el sistema gastrointestinal,
cardiaco y reproductivo.

24. Intoxicación Crónica
Intoxicación Crónica o Saturnismo:
• Forma más frecuente de presentación.
• Fase subclínica o de impregnación: Paciente
asintomático, pero con alteraciones biológicas
(Plombemia 35 – 60 µg/dL).
• Fase clínica: Plombemia a partir de 60 – 70 µg/dL:
Astenia, irritabilidad, mialgias
• Afecta principalmente: Sistema nervioso, gastrointestinal,
renal, hematopoyético y neuromuscular.

26. Intoxicación Crónica
• Sistema Neurológico:
En la infancia pueden tener efectos permanentes e
irreversibles en el sistema nervioso, con retraso o deterioro
del desarrollo psicomotor (áreas cognitivas o intelectual,
motora gruesa y final, lenguaje y social). Puede observarse
disminución en la agudeza auditiva, lo que contribuye a los
problemas de aprendizaje o alteraciones conductuales.
Los adultos : En el SNC: cambios de conducta sutiles, fatiga y
problemas de concentración.
Las lesiones del sistema nervioso periférico en su mayoría son
motrices (caída de la muñeca).

27. • POLINEURITIS MOTRIZ: por degeneración axonal, afecta
músculos mas activos, antes la mas común la parálisis radial
con caída de la muñeca afectando primero los extensores
largos de los dedos anular y medio. En MsIs inicia con los
músculos peroneos y extensores del primer dedo.

28. Intoxicación Crónica
• Efectos hematológicos
La anemia no es una manifestación inicial. sólo se manifiesta
cuando los niveles de plomo en sangre permanecen
significativamente altos durante periodos prolongados.
• Efectos endocrinos
Se ha asociado a talla corta.
• Efectos óseos
El plomo afecta el crecimiento, la maduración celular y el
desarrollo de los huesos y dientes.

29. Intoxicación Crónica
• Efectos renales:
• Nefropatía: La alteración de los túbulos proximales se
manifiesta como aminoaciduria, glicosuria e
hiperfosfaturia (un síndrome parecido al de Fanconi).
• También existen pruebas de una asociación entre la
exposición de plomo y la HTA, un efecto que puede
estar mediado por mecanismo renales.
• Puede desarrollarse gota como resultado de la
hiperuricemia inducida por plomo y una disminución
selectiva de la excreción fraccional de ácido úrico
previa a una disminución del aclaramiento de
creatinina

30. Intoxicación Crónica
• Efectos sobre la reproducción
• Reducción del recuento y la motilidad
espermática.
• Efectos sobre el desarrollo fetal
• El plomo atraviesa la barrera placentaria,
afecta la viabilidad del feto y su desarrollo
ocasionando abortos, óbitos, niños con menos
peso al nacer y partos prematuros.

31. Intoxicación Crónica
• Efectos Gastrointestinales
• Puede presentarse anorexia, dolor abdominal, vómitos
intermitentes y estreñimiento, diarrea.
• El “cólico saturnino” es un cuadro de abdomen agudo
no quirúrgico, típico de intoxicaciones plúmbicas
severas.
• COLICO SATURNINO  la manifestación + frecuente,
con estreñimiento de varios días, dolor peri umbilical
intenso asociado a diarrea, diaforesis palidez, abdomen
blando

32. Manifestaciones Clínicas más
frecuentes
• Molestias digestivas: dolor abdominal, náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea.
• Modificaciones del estado emocional: tendencia a la depresión, irritabilidad.
• Dolores musculares y articulares.
• Alteraciones sicomotoras (tiempo de reacción, atención, concentración y memoria)
• Alteraciones del estado general: cefalea, hiporexia, adelgazamiento, palidez, mialgias.
• Polineuritis motora.
• Disminución y pérdida de la capacidad intelectual, trastorno de la memoria, cefaleas,
sordera, afasia transitoria, hemianopsia y amaurosis.
• Disminución de la función tiroidea.
• Anemia.
• Hipertensión arterial.
• Encefalopatía saturnina: coma, delirio, convulsiones, psicosis tóxica.
• Alteraciones neuropsicológicas.
• Hipospermia y azoospermia.
• Ribete saturnino en encías (signo de Burton)
• Perturbación de los movimientos oculo motores.
• Nefritis intersticial crónica, insuficiencia renal crónica.

33. Diagnóstico
1. Antecedente epidemiológico de exposición ocupacional y/o
ambiental de fuentes contaminantes.
2. Manifestaciones clínicas compatibles compartibles con
intoxicación por plomo.
3. Pruebas de laboratorio:
Dosaje de plomo en sangre venosa: método de absorción atómica.
 Mayor de 10 µg/dl para niños y gestantes.
 Mayor de 20 µg/dl para adultos no expuestos ocupacionalmente.
 Mayores de 40 µg/dl para los expuestos ocupacionalmente
(OPS/OMS, OIT)

34. Definiciones de Casos
• Caso Probable:
Todo paciente con antecedente de exposición
ocupacional o ambiental a fuentes
contaminantes con manifestaciones clínicas
compatibles con intoxicación por plomo.
• Caso Confirmado:
Caso Probable con dosaje de plomo en sangre
venosa, según las concentraciones
anteriormente determinadas.

35. Exámenes Auxiliares
Plumbemia
• Influida en la carga corporal en plomo y exposición
reciente.
• Solo refleja la dosis media de plomo absorbida durante
una semana anterior a la extracción.
• El considerado normal es <20 mg/100ml
• La OMS considera una plumbemia de 30 mg/100ml
como limite máximo permisible.
Plumburia
• La plumburia normal es<50mg/g de creatinina.

36. Exámenes Auxiliares
De Patología Clínica:
• Hemograma y hematocrito con frotis periférico.
• Urea y creatinina.
• Examen de orina: La plumburia normal
es<50mg/g de creatinina.
• Dosaje de Zinc-protoporfirina en sangre.
• Dosaje de ácido delta aminolevulínico en orina.
• Dosaje de Zinc coproporfirina en orina.

37. Exámenes Auxiliares
De Imágenes
• Radiografía de huesos largos.
• Radiografía simple de abdomen.
• Fluorescencia con rayos X-
• Tomografía Axial Computarizada Cerebral, Resonancia Magnética
cerebral.
Exámenes Especializados Complementarios:
• Pruebas del área psicológica tales como test de maduración y
desarrollo psicomotor, nivel de inteligencia.
• Potenciales evocados auditivos o audiometría.
• Electromiografía y velocidad de conducción nerviosa.
• Electroencefalograma.

38. Exámenes Auxiliares
Dosaje de Zinc-protoporfirina eritrocitaria en sangre.
• Indicado para la valoración precoz del daño biológico del
plomo sobre los trabajadores expuestos.
• La sensibilidad y especificidad de este test son suficientes
como para proponerlo como método de vigilancia de los
trabajadores expuestos al plomo.
• La correlación entre ZPP y Plomo en Sangre ha sido
suficientemente demostrada, pero hay que tener en cuenta
el factor tiempo a la hora de relacionar estos dos
parámetros.

39. Exámenes Auxiliares
• En orina:
Eliminación aumentada de porfirinas, hallazgo regular, precoz
y de notable valor diagnóstico. Existe aumento principalmente
de Coproporfirina y ALA.

40. Exámenes Auxiliares
De Patología Clínica:
• Hemograma y hematocrito con frotis periférico.
En un paciente intoxicado por plomo, el hematocrito y los valores de
hemoglobina pueden estar moderadamente bajos.
El frotis periférico puede ser normo crómico y normocítico o hipocrómico
y microcítico. Se observa punteado basófilo en el hematíe.

41. Exámenes Auxiliares
• Dosaje de plomo en sangre capilar: Es útil para el
tamizaje inicial y seguimiento de caso.
• Dosaje de Zinc protoporfirina en los eritrocitos: Es un
parámetro posterior a los niveles de plomo en sangre y
constituye una medida indirecta de la exposición
prolongada por plomo.
• Urea, creatinina y examen de orina: Estos parámetros
pueden revelar únicamente efectos tardíos y
significativos del plomo sobre la función renal.

42. Medidas Generales y Preventivas
Se basa en tres componentes:
1. Eliminación y/o control de la exposición ambiental
(fuente): es el aspecto más importante del
tratamiento.
2. Educación Sanitaria y comunicación de riesgos:
modificaciones de los hábitos que conllevaron riesgos
de contaminación en niños, higiene personal y de la
vivienda.
3. Recomendar mejoras del Estado Nutricional.

43. Manejo Según Categorías de
Exposición
Categoría I: Hasta <10 µg/dl
• Medidas de prevención:
• Educación e información a la familia y comunidad.
• Higiene personal y de vivienda.
Categoría II: De 10 a 19.9 µg/dl
• Todo lo considerado en la categoría I.
• Acciones de prevención en las fuentes de exposición.
• Seguimiento por el Establecimiento de Salud de Primer Nivel de Atención:
• Evaluación médica integral.
• Dosaje semestral de plomo, si persisten los resultados controlar o eliminar la
fuente de exposición en coordinación con las autoridades locales, regionales y
sectoriales.
• Evaluación psicológica anual.
• Evaluación semestral.
• Hemoglobina semestral.
• Notificación a la Dirección General de Epidemiología.

44. Manejo Según Categorías de
Exposición
Categoría III: De 20 a 44.9 µg/dl
• Repetir el Dosaje de plomo en sangre a la semana.
• Evaluación médica integral por el Establecimiento de Salud de
Primer Nivel de Atención, si presenta síntomas transferir al Segundo
Nivel de Atención.
• Identificación y control inmediato de fuentes de contaminación con
plomo y retirar al afectado de la fuente de exposición.
• Suplemento dietético nutricional por tres a seis meses (calcio,
hierro, proteínas, zinc)
• Control trimestral de plomo en sangre hasta alcanzar la categoría II.
• Dosaje de Hemoglobina trimestral.
• Evaluación psicológica y nutricional trimestral.
• Notificación a la Dirección General de Epidemiología.

45. Manejo Según Categorías de
Exposición
Categoría IV: De 45 a 69.9 µg/dl
• Repetir el Dosaje de plomo en sangre a las 48 horas.
• Evaluación médica integral por el Establecimiento de Salud de Segundo Nivel de Atención.
• Solicitar exámenes auxiliares de acuerdo a la sintomatología.
• Si presenta síntomas de encefalopatía, transferir al Tercer Nivel de Atención, para evaluación y tratamiento
especializado.
• Identificación y control inmediato de fuentes de contaminación con plomo recomendándose el retiro inmediato y
definitivo al afectado de la fuente de exposición con el compromiso escrito de la persona responsable o de la
autoridad competente.
• En caso de no presentar síntomas, dar suplemento dietético nutricional por tres a seis meses (calcio, hierro,
proteínas).
• Control mensual de plomo en sangre hasta alcanzar la categoría II.
• Dosaje de Hemoglobina Trimestral.
• Evaluación psicológica y nutricional trimestral.
• Notificación a la Dirección Regional de Epidemiología.
Categoría V: Mayor de 70 µg/dl
• Todo lo señalado en categoría IV.
• Con o sin sintomatología transferir a Tercer Nivel de Atención para hospitalización, para estudio y tratamiento
quelante según protocolo del hospital de referencia.
• Retiro definitivo de la fuente de exposición.
• Notificación a la Dirección General de Epidemiología.

46. Manejo Según Categorías de
Exposición
• Para la población expuesta laboralmente se utilizarán los
criterios de la Organización Mundial de la Salud, los cuales
indican que los niveles de plomo en sangre de trabajadores
expuestos establecidos como permisibles, no deben ser
mayores de 40 µg/dl en adultos masculinos y de 30 µg/dl en
mujeres en edad fértil, y en la comunidad máximo de 20 µg/dl
para adultos y 10 µg/dl en niños y mujeres gestantes.

47. Tratamiento: Quelantes
• Los metales pesados no pueden ser metabolizados por el cuerpo humano
y persisten en el organismo, donde ejercen sus efectos tóxicos cuando se
combinan con uno o más grupos reactivos (ligandos) esenciales para las
funciones fisiológicas normales. Los quelantes se diseñan para competir
con los metales por los grupos reactivos fisiológicos, evitando o
revertiendo así sus efectos tóxicos e incrementando su excreción.
• Una de las aplicaciones de los quelantes es evitar la toxicidad de los
metales pesados para los seres vivos

48. Tratamiento: Quelantes
La eficacia de los quelantes en el tratamiento del envenenamiento por
metales pesados depende de varios factores, entre los que se incluyen:
• La afinidad relativa del quelante por el metal pesado.
• La distribución del quelante en el organismo, comparada con la
distribución del metal.
• La capacidad del quelante para movilizar al exterior al metal tras la
quelación.
Los Quelantes usados a nivel Internacional son
 Succimer (ácido 2,3 dimercaptosuccínico)
 CaNa2 EDTA (calcio disodico-ácido etilendiaminotetraacético)
 Dimercaprol (BAL, British Anti Lewisite)

49. Criterios para el uso de Quelantes:
1. Pacientes con niveles mayores de 70 µg/dl
confirmados a las 24 horas y con sintomatología.
2. Pacientes hospitalizados en el III nivel de atención.
3. A cargo de un equipo de salud entrenado y con previo
consentimiento informado.
4. Evaluación de la función hepática, renal,
hematológica antes de iniciar el tratamiento de
quelación.
5. Si tolera la vía oral se empleará Succimer.
6. Si no tolera la vía oral se empleará BAL y EDTA
disódico cálcico.

50. Criterios de Alta:
Considerar los siguientes criterios: epidemiológicos, clínico y
de laboratorio.
• Criterio Epidemiológico: Garantizar la eliminación y/o
control del riesgo de exposición previa coordinación con
otros sectores.
• Criterio Clínico: mejoría de síntomas y signos.
• Criterio de Laboratorio: Disminución de los niveles de
plomo por debajo de los dos tercios del valor inicial al final
de la cuarta a sexta semana.

51. Complicaciones de Quelantes:
• Efecto rebote: siempre debemos pensar en ello, especialmente si el
paciente retorna al lugar de exposición, si los niveles encontrados en
sangre son muy altos o si la exposición fue muy prolongada. La remoción
acelerada de plomo óseo y de los tejidos puede provocar post quelación o
durante el tratamiento efecto más severos para el encéfalo causando
severos daños y muerte. El monitoreo es lo usual u la alerta es la conducta
a seguir.
• Trastornos hidroelectrolíticos.
• Insuficiencia renal
• Falla hemodinámica.
• Trastornos neurológicos.

52. INTOXICACIÓN POR
ARSÉNICO

53. Definición
Es un metaloide de color gris de olor aliáceo con muy poco carácter
metaloide de densidad 5.7
Los principales minerales son:
 Realgar o sulfuro rojo (As2S2)
 Oropimente o sulfuro amarillo (As2 S3)
 Arsenopirita (Fe As2)
 Mispiquel o el más extendido (FeAsS)
 Cobaltina o esmaltina CoAsS
• Normalmente se obtiene en forma de As2O3 (anhídrido arsénico o
arsénico blanco) como producto secundario en la industria del
cobre plomo, zinc, estaño y oro ya que esta como impureza en
muchos metales. Es muy toxico.

54. Usos
• Fabricación y utilización insecticidas herbicidas y fungicidas como el
anhídrido arsénico, arseniato de cal, de sodio y de acido de plomo
• La industria de colorantes arsenicales como el verde de parís o actoarseniato
de cobre y el verde de Scheele de cobre.
• Aleación con otros metales para perdigones.
• Producción de compuestos arsenicales para tratamiento de la psoriasis
• Disecado de animales y conservador de pieles (Anhídrido arsenioso),
peleterías
• Derivados para la industria electrónica.

55. Metabolismo
Puede ingresar al organismo por:
• Vía Digestiva: Consumo de alimentos.
• Vía Pulmonar: Inhalación de polvos y vapores.
• Vía Cutánea: El cloruro de arsénico se absorbe
fácilmente por la piel intacta.

56. Metabolismo
• El hombre es capaz de inactivar una parte del As
trivalente inorgánico (mas toxico) metilandolo para
formar acido metilarsonico y ac. cacodilico (en
hígado).
• La producción de acido metilarsonico se inhibe en
caso de insuficiencia hepática y la del acido
dimetilarsinico se frena en presencia de un exceso de
As inorgánico.

57. Intoxicación Aguda
Por ingestión (por anhídrido arsenioso, o arseniato de plomo)
• Dolor abdominal, vomito, quemazón sequedad de mucosas bucales,
diarrea abundante deshidratación, 1 hora después de la ingestión
(cólera arseniacal)
• Estado carcinogénico e hipovolémico, insuficiencia renal aguda
orgánica y funcional, citolisis hepática y pancitopenia
• Puede haber taquicardia ventricular atípica con alargamiento del QT
• Muerte 12-48hrs
• En caso de sobrevivir puede venir dermatitis exfoliativa y polineuritis
sensitivo motriz (Similar al Sindrome de Guillian Barré)

58. Intoxicación Aguda
Por inhalación: Aguda de polvos y vapores pueden provocar
• Irritación de vías respiratorias tos dolor a la inspiración disnea
• Trastornos nervioso cefalea vértigo, dolor en miembros
• Trastornos digestivos como nauseas, vomito, diarrea, dolores
abdominales
• Cianosis facial (por efecto paralizante de los capilares faciales)
• Dermatitis de los parpados conjuntivitis

59. Intoxicación Crónica
• Lesiones cutáneas son multiformes y resultado de
una acción sistémica y local con eritema papular y
vesículas lesiones ulcerativas dolorosas mas en
superficies expuestas, hiperqueratosis palmoplantar,
verrugas, dermatitis por contacto, pigmentación
(melanodermia arsenical)

61. Intoxicación Crónica
• Estrías blancas en las uñas blandas
• La despigmentación en gotas puede ser la primera manifestación de
intoxicación crónica.
• Lesión en mucosas: queratoconjuntivitis ulceras y perforación de
tabique nasal
• Trastornos gastrointestinales: poco frecuente con nauseas vómitos
cólicos, alternancia de diarrea y estreñimiento, y ulceras gástricas.

62. Intoxicación Crónica
• Trastornos nerviosos: con neuritis periférica sensitivo
motriz parestesias en extremidades y dolor en
miembros, marcha difícil, debilidad muscular que
afecta esencialmente a los extensores de los dedos (en
garra). El riesgo de lesiones nerviosas es bajo si las
concentraciones son <50 mg/m3
• Afección Hepática: puede provocar lesiones
degenerativas hasta cirrosis. En personas con Tx para
psoriasis se han observado hipertensión portal, varices
esofágicas sin cirrosis

63. Intoxicación Crónica
• Afección Cardiovascular: Puede afectar del corazón y
circulación periférica puede ocasionar trastornos
electrocardiográficos, como alargamiento QT y
aplanamiento de T, puede ocasionar acrocianosis y
gangrena de dedos y pulgares.
• Acción cancerígena: puede ocasionar cáncer de piel
por ingestión prolongada o contacto repetido
También puede favorecer la aparición de cáncer de
pulmón y más raro de hígado, leucemia que origine
aplasia medular, linfoma y de vejiga, próstata, riñón

64. Datos de Laboratorio
Valores normales:
 Sangre: 5 µg/dl o menores
 Orina de 24 horas: 24hrs: 50 µg/dl
Índice Biológico de Exposición:
 Arsénico inorgánico + metabolitos metilados en orina (ácido
dimetilarsínico y ácido monometilarsenico), al final de la semana de
trabajo: 35 µg As/L
 Anemia y leucopenia.
 Hemólisis por arsina: anemia, hiperbilirrubinemia y
hemoglobinuria.
 Lesión renal: hematuria y proteinuria.
 ECG: alteraciones del ritmo y conducción.

65. Prevención
• Evitar exponer a sujetos propensos adenopatías, alteración
en el SN, hígado, riñón, sistema hematopoyético
• Las personas que trabajan en industrias del abono,
plaguicidas o vidrio, en fundiciones de cobre o plomo.
• Bañarse y cambiarse la ropa antes de dejar el trabajo.
• Evitar que los trabajadores en contacto con arsénico se
lleven su ropa a casa.
• Guardar la ropa de calle en un área separada del trabajo.

66. Prevención
• Lavar la ropa de trabajo, separada de la ropa de calle.
• Si se hacen actividades con madera tratada con arsénico,
protegerse del aserrín, con máscaras, guantes.
• Evitar que la madera tratada con arsénico sea quemado o
usada en hornos o fogatas.
• Trabajar en circuitos cerrados con aspiración de polvos

67. Tratamiento Intoxicación Aguda
 Lavado gástrico
 BAL (dimercaprol) 1.5 a 3 mg/Kg cada 4 hrs IM por 2 días
posteriormente cada 12 hrs por 10 días
 Efedrina puede disminuir síntomas indeseables secundarios
(sensación de quemazón en boca, ojos, dolores generalizados ,
nauseas, constriccion torácica, hipertensión nauseas)
 Para evitar la concentración de As en cerebro se puede
recomendar el uso de 2,3-dimercaptopropanosulfonico en
caso de intoxicación aguda
 Para prevenir secuelas nerviosas complejo B (B6) 250 a 750
mg/día

68. Tratamiento Intoxicación Crónica
• El BAL
• Penicilamina 500mg VO por 4 veces al día
• Es mejor el uso de acido dimercaptosuccinico VO
30mg/kg
• Complejo B
• En caso de lesiones locales aceite de BAL al 10%
después de levantar la costra

69. INTOXICACIÓN POR
MERCURIO

70. Definición
• Es un metal líquido a temperatura ambiente y es el único
líquido a 0°C.
• Sumamente volátil
• El sulfato de mercurio o cinabrio es el más común en la
naturaleza.
• En contacto con un ambiente acuático, el mercurio se
transforma en Metilmercurio, uno de los seis peores
contaminantes del planeta.

71. Usos
• Aparatos de precisión (termómetros, manómetros, etc.)
• Industria eléctrica
• Fabricación de soda caustica y cloro
• Preparación de amalgamas
• Rótulos luminosos y atenuación de tubos luminosos.
• Fabricación de herramientas para graduación de cristales,
matraces aforados, pipetas.

72. Metabolismo
Absorción
• La principal vía es el pulmón por inhalación de vapores
(a temperatura ambiente). Se estima que el 80% de los
vapores inhalados se absorben por alveolo.
• La vía subcutánea es una vía de penetración accidental
(heridas, cutánea por cremas o jabones)
• Se considera que se absorbe del 2 al 10% de un metal
mercurio ingerido

73. Metabolismo
Distribución
• Se distribuye principalmente en el riñón, cerebro, hígado.
Excreción:
• El mercurio inorgánico se excreta en forma ionizada libre o
fijada a proteínas por el colon y riñón, en baja cantidad por
piel y saliva, las faneras son la vía de menor eliminación.

74. Diagnóstico
• VALORACION DEL Hg EN SANGRE: No debe de sobrepasar los 2
mg/100ml
• Excreción Urinaria Normal <5 mg/l
• Señal de alarma que exige revisión de las medidas de prevención
>50 mg/l
• Excreción excesiva que requiere la separación del trabajador de su
puesto >100 mg/l
• Puede aparecer síntomas manifiestos de intoxicación >300 mg/l

75. Intoxicación Aguda
• Puede ocurrir por inhalación de vapores de
mercurio, en caso de contaminación
accidental de espacios mal ventilado.
• En su mayoría es causado por ingestión de
grandes cantidades de compuestos
mercuriales (accidental y provocado)

76. Intoxicación Aguda
• Gastroenteritis, estomatitis, colitis
ulcerohemorragica, vómitos salivación.
• Anuria con uremia, consecuencia de los túbulos
renales
• Estado de shock
• A concentraciones altas (1-3mg/m3) los vapores
pueden producir neumonitis química, edema
agudo pulmonar. Sin tratamiento sobreviene la
muerte a las 24 hrs, por insuficiencia respiratoria
o por uremia a los 8-15 días.

77. Intoxicación Crónica
• Gingivitis, estomatitis
• Salivación excesiva y dolor gingival (signos
precoces)
• Encías sangrado fácil e inflamación, algunas
con ribete mercurial
• Sabor metálico caída de dientes
• Disminución del apetito: caquexia

78. Afectación del SNC
• Signo más característico el temblor empieza por los dedos, parpados, lengua y labios,
aumenta cuando se siente observado (se correlaciona con la cantidad de Hg urinario)
• Alteraciones en la marcha
• En EMG se demuestra actividad muscular anormal mioclonal.
• Trastornos del carácter de la personalidad y rendimiento psicomotor, con timidez extrema,
perdida del autocontrol (agresividad, irritabilidad) perdida de la memoria, alteración del
ritmo del sueño lo que sugiere alteración en lóbulos temporales.
• Alucinaciones, accesos maniacos y depresión.
• Se dice que una cifra de 100 mg/l durante un año esquivale a una perturbación de la
memoria equivalente a un envejecimiento de 10 años.
• Perturbaciones psicomotrices prematuras velocidad de los dedos y tiempo de respuesta en
los movimientos repetidos de los dedos.

79. Afectación Renal
• Puede comportarse como un Sx nefrótico clásico.
• Proteinuria moderada. Excreción es >50 mg/g de creatinina
• El componente tubular de la afección renal es probablemente
de origen toxico, el componente glomerular es un proceso
inmunológico.

80. Tratamiento Intoxicación Aguda
• Lavado gastrico con agua albuminosa bicarbonatada
• 2,3 dimercaptopropanol BAL IM 3 a 4 mg/Kg cada 4 hrs
por 2 días y luego cada 12 hrs por 10 días. En cuanto se
pueda se administrara por VO a dosis de 30mg/kg de peso
• Evitar estado de shock e infecciones
• En caso de neumonía química se recomienda además del
sintomático, tratamiento quelante N-acetil-D- penicilamina

81. Tratamiento Intoxicación Crónica
• El tratamiento que mejor respuesta a tenido es la N-acetil-
D-penicilamina administrando 250mg VO 4 veces al día por
10 días. Y repetir el intervalo de 2 a 3 semanas hasta que la
excreción en orina tenga valores normales.
• Algunos efecto secundarios se pueden tratar con
antihistaminicos.
• El EDTA 20mg/kg/dia IV perfusión lenta por 5 días repetir
después de 2 semanas hasta que la excreción se normalice

82. CONCLUSIONES

83. • Perú es un país minero por excelencia, cuya actividad es
considerada como una importante fuente de generación de
divisas, y también causantes de la contaminación ambiental,
como es la intoxicación por plomo y otros metales pesados.
• El Ministerio de Salud crea el 23 de junio del 2008 con R.M
Nº 425 -2008-MINSA, la Estrategia Sanitaria Nacional de
Atención a Personas Afectadas por Contaminación con
Metales Pesados y otras Sustancias Químicas
• Entre los principales agentes contaminantes identificados a
nivel nacional tenemos: Mercurio, Plomo, Arsénico,
Magnesio, Manganeso, Hierro, etc.

84. • En nuestro país, las principales fuentes de exposición al plomo se
encuentran en Lima Norte, La Oroya, Cerro de Pasco, Cajamarca,
Áncash, vinculadas a la actividad minero – metalúrgica, llegando a ser
el primer productor de plomo en América Latina y cuarto a nivel
mundial
• Dosaje de plomo en sangre.
 Mayor de 10 µg/dl para niños y gestantes.
 Mayor de 20 µg/dl para adultos no expuestos ocupacionalmente.
 Mayores de 40 µg/dl para los expuestos ocupacionalmente
(OPS/OMS, OIT)
• Una de las aplicaciones de los quelantes es evitar la toxicidad de los
metales pesados para los seres vivos
• La intoxicación por los diferentes metales causa síntomas
multisistémicos.

85. MUCHAS
GRACIAS
Jesús A. Custodio Marroquín