1. Caso Clínico
Cirugía
Lorena Gómez Toncel
Carlos Mario Ochoa
Jeferson R. Mancilla León
UNIVERSIDAD DE SANTANDER

2. IDENTIFICACIÓN
 Nombre: A. R. M.
 Género: Femenino.
 Edad: 73 años.
 Estado Civil: Viuda.
 Escolaridad: Primero – Primaria.
 Ocupación: Cesante – Ama de casa.
 Lugar de Nacimiento: Villanueva/Santander.
 Lugar de Residencia: Villanueva/Santander.
 Religión: Católica.
 Fecha de Ingreso: 28/10/2012
 Fecha Toma de Datos: 7/11/2012
 Confiabilidad: Buena
 Interrogadores: Lorena Gómez, Carlos Ochoa,
Jeferson Mancilla.

3. MOTIVO DE CONSULTA
 ―Remitida de la Clínica Materno Infantil San Luis‖.

4. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente en día 7 Post operatorio de
Histerectomía Vaginal + Colporrafia Anterior y
Posterior (22/10/2012). Durante la estancia
hospitalaria en Clinica San Luis presenta cuadro
de disnea progresiva con dolor en epigastrio, por
ello es remitida a Los Comuneros Hospital
Universitario de Bucaramanga por probabilidad
de Evento Coronario Agudo vs. TEP.
Alto riesgo de inestabilidad cardio-respiratoria.
Se le realiza EKG, biomarcadores cardíacos al
ingreso.

5. ENFERMEDAD ACTUAL
 El 28/10/2012 ingresa a UCI donde permanece hasta el
31/10/2012. Durante su estancia allí presenta cuadro febril y
retención urinaria, además de cuadro sugestivo de SEPSIS de
origen Pélvico. Se recibe con manejo ATB de Clindamicina +
Gentamicina (22 - 25 Octubre), al persistir cuadro febril se
cambia a Piperacilina – Tazobactam el 25/10/2012.
 Drenaje el 24 de Octubre de 30 cc de líquido purulento en
sitio quirúrgico.
 Se realiza TAC el 30/10/2012, además de ecografía
transvaginal.
Se solicitó interconsulta por Cirugía, junto con
Ginecología.
Recibe manejo antibiótico que la paciente refiere
desconocer.

6. ANTECEDENTES
 Patológicos Personales: Asma Bronquial, Gastritis
Crónica.
 Patológicos Familiares: No refiere.
 Gineco – Obstétricos: G: 14, P: 14, C: 0, A: 0, E:
0, M: 0, V: 10.
 Tóxicos: Exposición prolongada a humo de Leña.
 Quirúrgicos: (-)
 Alérgicos: (-)
 Farmacológicos: No recuerda.
 Trauma: (-)

7. REVISIÓN POR SISTEMAS
 Ortopnea.
 Disnea paroxística nocturna.
 Dolor en Hipogastrio.
 Náuseas. No vómito.

8. EXÁMEN FÍSICO
 28/10/2012:
Paciente alerta, orientada en las tres
esferas, normocéfala, Pupilas Isocóricas Normorreactivas a
la Luz, mucosa oral húmeda. Cuello móvil, no se palpan
masas ni adenomegalias. RsCsRs, sin soplos; Pulmones con
Murmullo vesicular con crépitos en ambas bases
pulmonares. Constantes vitales: T/A: 142/67 mmHg, FC: 95
x Min., FR: 24 x Min., TAM: 94 mmHg, T°: 38,6 °C, SatO2 : 95
%. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación
profunda en región supra-púbica, ruidos intestinales
presentes, sin signos de irritación peritoneal. Extremidades
eutróficas. Llenado capilar <2 segundos.

9. PARACLINICOS
 Octubre 28/2012:
Leucocitos: 15330
Neutrofilos: 90
Hb: 9.1
Hcto: 28 %
Plaquetas: 383.000
Octubre 29/2012
Leucocitos: 10820
Octubre 31/2012
Leucocitos: 13390

10. RADIOLOGÍA

11. TAC

12. TAC

13. TAC

14.  TAC Abdomen y Pelvis contrastado
29/10/2012.
Estado post quirúrgico de histerectomía y
probable ooforectomía bilateral, con
evidencia de gran colección de paredes
gruesa y multilobulada, en el lecho qx, que
mide aprox. 80 x 51 x 40 mm, con burbujas
de aire en su interior adyacente a la cúpula
vaginal, posterior a la vejiga y anterior al
recto.

15. ECO TRANSVAGINAL
 30 Octubre
Evidencia de absceso a nivel de cúpula vaginal y
fondo de saco posterior de 66 x 68 mm.
Se recomienda realizar drenaje por vía
transabdominal - laparotomía, teniendo en
cuenta la ubicación y la relación del absceso
con los órganos adyacentes.

16.  Drenaje:
 24/10/2012: 30 cc líquido purulento
 27/10/2012: 20 cc líquido purulento
 Cultivo: E. coli sensible a piperacilina tazobactam
y meropenem.
 Concepto Cirugía: (30 Octubre)
Por el tiempo de evolución post quirúrgico de 14 a
15 días, en fase subaguda inflamatoria y con dren
en sitio operatorio periférico a colección y la
evolución clínica en mejoría absoluta, se toma la
conducta de continuar con ATB y a la espectativa
del drenaje dejado en la segunda intención de
drenaje a través de cúpula vaginal.

17. Análisis
 Paciente femenina en post operatorio de
histerectomía vaginal + colporrafia anterior y
posterior el 22 de Octubre, que durante la
evolución hospitalaria presenta cuadro febril
agudo asociado a síntomas de retención
urinaria con evidencia tomográfica de absceso
en cúpula vaginal por lo cual se recomienda
drenaje y manejo antibiótico luego de
identificar en cultivo de material obtenido.

18. Plan:
 Manejo a cargo de GINECOLOGÍA.
 Dieta normal a tolerancia.
 Lactato de ringer 50 cc – hora
 Meropenem 1 g c/8 horas x 10 días
 Ranitidina 50 mg c/8 horas
 Enalapril 20 mg c/12 horas
 Atorvastatina 40 mg VO /Día
 HBPM 40 mg SC /Día
 Clotrimazol crema vaginal aplicar 2/día
 Lavado y aseo adecuado de área genital
 Describir características de fluído
 Curva térmica cada 4 horas
 Informar si T° > 38,2° C

19. INFECCION
DEL SITIO
QUIRURGICO

20. DEFINICION
 Infección que ocurre en los 30 días posteriores a la
cirugía, o en el plazo de un año si se dejó un implante;
afecta piel y tejido celular subcutáneo o tejidos
blandos profundos de la incisión (ISQ) y/o algún
órgano o espacio manipulado durante la
intervención.
 En esta definición se hace hincapié en que el
diagnóstico se puede hacer con un cultivo positivo
de la secreción purulenta o bien por criterios
clínicos, procedimientos diagnósticos o quirúrgicos y/o
cuando el cirujano abre deliberadamente la herida y
juzga que la infección existe.

22. EPIDEMIOLOGIA
 Causa importante de morbilidad y mortalidad en
los pacientes sometidos a una intervención
quirúrgica.
 Responsables de 14% a 16% de todas las
infecciones nosocomiales y constituyen la segunda
causa de infección intrahospitalaria después de las
urinarias.
 El Centro para el Control de las Enfermedades
(CDC) de los Estados Unidos estima que
aproximadamente 2.7% de las cirugías se
complican con una infección, lo cual significa una
cifra de 486,000 infecciones nosocomiales anuales.

23. EPIDEMIOLOGIA
 Las cirugías limpias son las que tienen menos
probabilidad de infectarse; sin embargo, existen
variaciones importantes que
en:
1) cirugía cardiaca (2.5 infecciones por 100 egresos)
2) cirugía general (1.9 infecciones por 100 egresos)
3) cirugía de trauma y/o quemados (1.1 por 100
egresos)

24. MICROBIOLOGIA
Los patógenos que con más frecuencia son:
 S.aureus, estafilococo coagulasa-negativo (16.1%).
 Enterococcus sp.
 E. Coli
 Enterobacterias E. coli (25%)
 Pseudomonas (8.4%)

25. PATOGENESIS
Se puede originar de diferentes fuentes:
 Endógenas. Fuentes de contaminación de la piel del
paciente, membranas mucosas cercanas al sitio de la
incisión, o bien de una víscera hueca manipulada
durante la cirugía.
 La infección ocurre cuando la virulencia expresada por
alguno de estos microorganismos sobrepasa las
defensas naturales del huésped.
 El riesgo de ISQ se incrementa cuando se alteran los
mecanismos de defensa.

26. PATOGENESIS
 Exógenas: Se originan por el contacto de la
herida con el ambiente, el personal del
quirófano, el aire que circula en la sala de
operaciones, los instrumentos quirúrgicos, etc.
 El área de quirófanos se debe considerar un
“área protegida”
 Donde la disciplina y los ―rituales‖ propios del
área (vestimenta, tapabocas, etc.)

27. PATOGENESIS
 Hematógenas o linfáticas. Se da generalmente
durante la intervención quirúrgica.
 Un foco distante de infección puede diseminarse
en forma hematógena o linfática semanas o
meses después de la cirugía.
 Las infecciones de vías urinarias, de vías
respiratorias y de tejidos blandos son las, a
distancia, involucradas con mayor frecuencia.

28. FACTORES DE RIESGOS
1: factor de riesgo
definitivo
2= factor de riesgo
probable
3= no es factor de riesgo

29. 1= factor de riesgo definitivo
2= factor de riesgo probable
3= no es factor de riesgo

30. Vigilancia, estratificación y
retroalimentación a los
cirujanos
 Pueden reducir por sí solos de 35% a 50% las tasas
de infección.
 La vigilancia de las ISQ requiere de al menos 30
días, ya que se ha demostrado que para el día
28 posoperatorio, 98% de las IDQ habrán
ocurrido.
 Actualmente, la mayor parte de éstas suceden
cuando el paciente ya egresó del hospital y se
encuentra ambulatorio, de allí la importancia de
efectuar vigilancia post egreso.

31. Vigilancia, estratificación y
retroalimentación a los
cirujanos
 Vigilancia intrahospitalaria: control de infecciones
(sensibilidad= 85%), revisión del expediente clínico
(sensibilidad= 90%) y de los informes microbiológicos
(sensibilidad= 33%-65%)
 Vigilancia posegreso. ocurren en un lapso de entre 16 y
21 días después del alta del paciente.
La vigilancia por observación directa de las heridas
durante la evaluación posoperatoria es el estándar de
oro.

32. Estratificación de las infecciones
de sitio quirúrgico
• El sistema de estratificación más utilizado fue el del
Nacional Research Council en el que se clasifica a las
heridas en limpias, limpias-contaminadas, contaminadas
y sucias, de acuerdo con el grado de contaminación
bacteriana.
• Tomando en cuenta que el grado de contaminación de
la herida no es un predictor tan sensible de ISQ, existen
dos índices —el de SENIC y el NNIS— que consideran otros
marcadores de ISQ: el tiempo quirúrgico y las
comorbilidades del paciente.

33. • El índice de SENIC, desarrollado y validado en la década de
los ochenta, incluye en sus variables:
1. Cirugía abdominal
2. cirugía de dos o más horas de duración
3. cirugía clasificada como contaminada o sucia
4. tres o más diagnósticos al egreso
Para cada una de estas
variables se asigna un
punto, y a más puntaje,
mayor riesgo de desarrollar
una ISQ en el
posoperatorio.

34. Prevención
Mantener bajas las tasas de ISQ es una prioridad
tanto para los cirujanos y los hospitales como para
los pacientes.
Los programas de vigilancia por 30 días que
incluyen algún tipo de seguimiento ambulatorio
con retroalimentación a los cirujanos ayudan a
mantener bajas las tasas de infección, además de
que permiten caracterizar la situación
epidemiológica de ocurrencia de las ISQ, estudiar
factores de riesgo asociados y poner en práctica
medidas preventivas.

35. • La valoración preoperatoria de los enfermos es
importante para prevenir las ISQ ya que permite
identificar los factores de riesgo asociados
En los pacientes
con tabaquismo positivo es ideal que cesen el uso del
cigarro unas cuatro a ocho semanas antes de la cirugía,
o al menos 72 horas antes del procedimiento
Ya que se ha observado
una reducción en la
incidencia de ISQ y otras
complicaciones en el
posoperatorio

36. • Es inevitable que la flora endógena del paciente contamine
el sitio operatorio, por lo que la preparación de la piel
constituye un factor importante en la prevención de las ISQ.
En los pacientes obesos, la reducción del peso es fundamental
ya que éste es un factor de riesgo reconocido para las ISQ;

37. Profilaxis antimicrobiana
perioperatoria.
• Una de las medidas preventivas de mayor impacto en
cuanto a infecciones quirúrgicas es la profilaxis
antimicrobiana perioperatoria (PAP).
• Ésta se refiere al uso de antibióticos en ausencia de
infección, con el objeto único de reducir su incidencia.
• Los principios de la administración de la PAP quedaron
sentados hace 40 años; sin embargo, hoy en día aún es
frecuente encontrar errores en su prescripción, que con
frecuencia se han asociado con problemas
operacionales internos de los hospitales.

38. Principios básicos de la
administración de la profilaxis
antimicrobiana perioperatoria

39. Recomendaciones

40. Prevención de la hipotermia
• La hipotermia perioperatoria se asocia con
evento sadversos en el posoperatorio, entre
los que destacan: mayor sangrado,
incomodidad térmica, un número mayor de
eventos cardiacos mórbidos, aumento de
las ISQ y cicatrización retardada.
• La hipotermia genera vasoconstricción,
disminuye el oxígeno tisular y tiene efectos
deletéreos sobre los neutrófilos y otros
elementos del sistema inmune.