Gazeta Mexicana de Cirugía Pediátrica

1. OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL

2. UNIVERSIDAD CATÓLICA DE
HONDURAS
Catedrática: Dra. Hilda Zerón
Expositora: M.I. Jihan Simón H.
INTERNADO DE PEDIATRIA
19/V/2016

3. I. INVAGINACIÓN
INTESTINAL

4. INTRODUCCIÓN
• La invaginación intestinal es una de las causas más comunes de dolor
abdominal agudo y obstrucción intestinal en el lactante y niños <6
años.
• La intususcepción es la invaginación del intestino dentro del lumen
intestinal

5. • Representa una urgencia abdominal qx que requiere dx y tx oportuno
para evitar secuelas abdominales catastróficas:
Necrosis Perforación Peritonitis
Resección
intestinal

6. EPIDEMIOLOGÍA
• La frecuencia es de 1.57-4 por c/1000 nacimientos
• Existe predominio por el sexo masculino en una relación 3:2
• Es más frecuente en niños blancos que negros
• El 80-90% de los pxs tiene edad que oscila entre los 3 meses a 3 años.

7. • Cerca de 60-65% son <12 años
• Se han identificado 2 picos de frecuencia:
• El 1ero en primavera verano (época de gastroenteritis)
• El 2do a medidados del invierno (máxima incidencia de infecciones
respiratorias)
• El 95% de los cuadros se presentan cercanos a la valvula ileocecal. El
tipo mas común es la ileocólica

9. PATOGÉNESIS
• La causa en la mayoría de los lactantes no está aclarada, por lo que se
cataloga como idiopática o primaria.
• Se atribuye a falta de homogeneidad de las fuerzas longitudinales a lo
largo de la pared intestinal, donde una porción del intestino no
propaga adecuadamente la onda peristáltica.

10. • Contracciones anormales de la capa muscular circular, perpendicular
al eje de tensión longitudinal, resultan en angulación de la porción
anormal, creando una fuerza rotacional y con ello la invaginación.
• Solo de 2-12% se encuentra punto de invaginación (“cabeza de
invaginación”) como divertículo de Meckel, etc.

11. • En la mayoría de los pxs se encuentra hipertrofia importante del
tejido linfoide (placas de Peyer) en la pared ileal
• La hipertrofia puede estar en relacion con la presencia de infecciones
resíratorias altas o de gastroenteritis, causados por adenovirus,
rotavirus, enterovirus

12. FISIOPATOLOGÍA
• La invaginación intestinal se compone de 2 partes:
Intussusceptum
• porción invaginada del intestino
Intussuscipiens
• parte del intestino que contiene el intussusceptum.

14. • La infección por rotavirus se asocia con incremento del grosor de la
pared en el ileon distal y linfadenopatía.
• Se ha asociado la vacuna tetravalente con invaginación
• El uso de antibióticos en niños <4 años también es un factor de
riesgo
• Beta-lactámicos en 78%
• Cefalosporinas se asocian a 20 veces más riesgo

15. • La invaginación causa obstrucción intestinal y compromiso vascular
de la pared intestinal del intestino invaginado
• Si no se trata, puede ser fatal en 2-5 días y los pxs mueren de
hipovolemia y obstrucción intestinal

16. • Una presentación rara de la invaginación, es la gangrena y
esfacelación del intestino invaginado, preservándose la continuidad
intestinal, y puede ocurrir recuperación permanente o evalucionar
con estenosis en el sitio de autoanastomosis
• La invaginación tambien puede ocurrir en el postoperatorio sin causa
conocida

17. CUADRO CLÍNICO
La triada se presenta en <50% de los pxs
Dolor abdominal
Masa abdominal
palpable
Evacuaciones con
sangre (“jalea de
grosella”)

18. • DOLOR ABDOMINAL:
• Ocurre en 44-75% de los pxs
• Tipo cólico y extremadamente severo
• Acompañado de llanto súbito e intenso, extiende las piernas y se observa
pálido y diaforético
• Se presenta en intervalos de 15-30mins
• Es el sx más reconocido en <2 años

20. • VÓMITOS:
• Cerca del 90% presentan vómitos
• Inicialmente son de tipo reflejo y de contenido gástrico
• A medida que evoluciona la enfermedad: VÓMITOS BILIARES

21. Cortesía: Dr. José Lizardo, Cirujano Pediatra
(Tegucigalpa, Honduras)

22. • EVACUACIONES CON SANGRE:
• Se observa en el 95% de los lactantes
• En niños mayores en 65%
• Después de 1-3h de iniciado el cuadro
• La sangre mezclada con moco produce la apariencia típica de “jalea de
grosella”
• La primera evidencia de sangre se observa en el dedo del examinador al
realizar tacto rectal

23. Heces con aspecto de “jalea de
grosella”

24. • DEFECACIÓN:
• Una vez que se ha evacuado el contenido del intestino distal a la invaginación,
no existe más paso de heces o gases
• En 7% de los casos se puede producir diarrea que provoca confusión del
cuadro

25. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Entre los episodios de dolor abdominal, el px puede estar tranquilo
permitiendo la exploración abdominal

26. • MASA ABDOMINAL:
• En el 85% de los pxs
• Mediante exploración o tacto rectal se palpa masa con forma de “salchicha” o
“morcilla” dolorosa
• Existe incremento de la resistencia muscular
• Es mas evidente cuando el px se encuentra con el abdomen fláccido
• En ocasiones se localiza en la flexura hepática del colon por debajo del borde
costal y el lóbulo hepático (muy difícil de explorar)

28. • TACTO RECTAL:
• Existe moco y sangre en el dedo del examinador
• Cerca de 3% de los casos se observa prolapso del ápex de la invaginación a
través del ano

29. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
• LABORATORIO:
• Son inespecíficos
• Presentan leucocitosis, acidosis metabólica e hiponatremia 2daría a los
vomitos y obstrucción intestinal

30. • GABINETE:
A. Radiografías. El estudio simple de abdomen de pie, decúbito supino y
tangencial permite el dx preciso en 45-50% de los casos. Los signos
radiológicos son:
• Efecto de masa
• Signo de tiro al blanco
• Ausencia de gas o materia fecal en ciego
• Signo de menisco
• Perdida de la visualización de la punta hepática
• Ausencia de gas intestinal en fosa iliaca y flanco derecho
El único signo radiográfico que en forma precisa puede excluír una
invaginación ileocolica es la presencia de gas en el ciego

31. Dilatación de asas

32. Signo del Tiro al Blanco
Signo del Menisco

35. Signo del Menisco

37. Cuatro criterios radiológicos:
1. Distribucion de Gas
2. Dilatación de asas
3. Niveles Hidroaéreos
4. Ausencia de gas en ciego

38. B. USG Abdominal. Es un método ráido, simple, no invasivo, que no requiere
de ninguna preparación del px con sensibilidad del 99% y especificidad del
100% para el dx de invaginación. Las imágenes ultrasonograficas son:
• Dona
• Diana
• Pseudoriñon
El USG es útil para confirmar o descartar la completa reducción y
detectar la presencia de un componente ileocolico o ileo-ileal no
reducido, posterior al tx no qx de la invaginación.

42. C. Colon por Enema. El colon por enema baritado es el método mas preciso
para descartar o dx invaginación intestinal. Este se considera el estándar de
oro para el dx y tx inicial. Las imágenes dxs son:
• Obstrucción del flujo libre de bario proximal a la cabeza del ápex de la invaginación
• Signo del menisco producido por el bario que delinea el ápex de la invaginación.
• Aspecto de resorte del bario que difunde entre el intussusceptum y el intussuscipiens
• Imagen en copa de champaña o tenaza de cangrejo.

43. Aspecto de Resorte

44. Cabeza de la Invaginación

45. Imagen en Copa de
Champaña

46. TRATAMIENTO

47. • TX NO QUIRURGICO.
• Una vez considerado el dx se le instala al px SNG
• Se realiza reanimación con liquidos endovenosos
• Se toman estudios de laboratorio apropiados
• Debe contarse con SOP disponible para realizarse laparotomía

48. Reducción Hidrostática.
• Fue propuesta por Hirschprung en 1876
• La reudccion mediante colon por enema con sulfato de bario es el método
mas utilizado
• Permite la visualización directa de la reducción bajo control fluroscopico
• Tasa de éxito de 50-90%
• Cuadro clx >24h, edad <6m y el nivel del ápex de la invaginación distal a la
flexura esplénica del colon favorecen la falla de la reduccion

50. Reducción Neumática.
• Es la inyección de aire, bióxido de carbono o agua bajo control fluoroscopico
• Resultados comparables a la reducción hidrostática
• Es un método mas rápido, seguro, limpio y menor exposición a radiación
• La tasa de éxito es de 75-94%

52. Tx QUIRURGICO:
• Se reserva para los pxs en los que existe:
• Falla a la reducción no qx
• Choque hipovolémico
• Obstruccion intestinal severa
• Perforacion intestinal
• El 53% de los pxs ameritan reducción manual (TAXIS) de la
invaginación intestinal

54. • La laparotomía es a travez de una incisión transversa en CID
• La reducción es mediante la maniobra de taxis
• Si existe compromiso de la pared intestinal o si hay alguna lesión
especifica esta indicada la reducción y anastomosis intestinal

56. II. ENFERMEDAD DE
HIRSCHSPRUNG

57. INTRODUCCIÓN
• En 1886 un médico danés llamado Harald Hirschsprung describió los
hallazgos de autopsia de 2 lactantes masculinos que murieron con
una historia de constipación crónica desde el nacimiento.
• La característica principal en ambos casos era una dilatación del colon
descendente y sigmoide.

58. • No se encontró una obstrucción mecánica que justificara el
estreñimiento y la zona dilatada se consideró como el asiento
primario de la enfermedad.
• Durante los siguientes 62 años se reportaron más de 200 casos de
enfermedad de Hirschsprung para los cuales los médicos no
encontraron una explicación ni tratamiento adecuado.

59. • Fue hasta 1948 cuando los Drs. Orvar Swenson y Alexander Bill
describen la etiopatogenia de la enfermedad y realizan la primera
cirugía exitosa.
• Posteriormente, en 1960 Bernard Duhamel en Francia y en 1964
Franco Soave en Italia, realizan modificaciones a la técnica original
con similares resultados exitosos

60. • La enfermedad de Hirschsprung (EH) es considerada una enfermedad
congénita caracterizada por una ausencia de células ganglionares en
el plexo mientérico de Auerbach y en el submucoso de Meissner, en
el recto y otros segmentos del colon en forma ascendente (de caudal
a cefálico).

61. • Esta alteración produce una anormalidad de la motilidad intestinal,
que se manifiesta más frecuentemente como una obstrucción
intestinal.

63. EPIDEMIOLOGÍA
• Su incidencia varía desde 1-2 por 100 mil nacidos vivos
• Predominio en varones en una relación 3-5:1
• El 70% de los casos es un defecto aislado
• Es 10 veces más frecuente en los niños con Sd. Down

64. CLASIFICACIÓN
• Puede ser clasificada según el segmento intestinal comprometido:
Segmento Corto
• Cuando no compromete más allá de la union rectosigmoidea
Ultracorto
• Si solo afecta esfinter interno (o algunos cms proximos a dicho esfinter)
Segmento Largo
• Afecta más alla de la union rectosigmoidea

66. • El 75-80% de los casos corresponde a los casos de segmento corto
• El 20% corresponde a casos de semento largo, incluyendo el angulo
esplénico del colon

67. ETIOPATOGENIA
• Se debe a la ausencia de ganglios parasimpáticos en la pared
intestinal.
• Estos ganglios derivan de las células de la cresta neural que emigran
desde los pliegues neurales a la pared de las asas intestinales.
• Se produce entre la 5-12 SG.

71. Mxs Clxs

72. • El síntoma principal que nos hace sospechar la enfermedad es el
estreñimiento de aparición temprana en un recién nacido a término.
• El 99% de los lactantes a término eliminan el meconio en las primeras
48 horas de vida.
• Solo el 60% de los afectados por EH eliminan el meconio después de
las 24-48h (tenemos que tener un grado de desconfianza con este
signo)

73. • Todos los enfermos tendrían estreñimiento, aunque menos expresivo
en los lactados a pecho.
• Los recién nacidos y lactantes pequeños presentan con frecuencia
clínica de obstrucción i n t e s t i n a l, distensión abdominal y vómitos
biliosos.

74. • A veces el cuadro que aparece, y más en neonatos, es de una
enterocolitis después de un estreñimiento que no llamó demasiado la
atención.
• En niños con Down se puede confundir el cuadro de estreñimiento
porque su hipotonía podría explicarlo.

75. • La historia del niño muestra una dificultad creciente en la eliminación
de las heces.
• Se pueden palpar masas fecales en fosa iliaca izquierda y aún más
lejos, incluso en todo el abdomen, y cuando se hace el tacto rectal el
recto está vacío.

76. • Muchas veces al retirar el dedo se produce una emisión explosiva de
heces líquidas y en migajas y gases, de olor fétido

78. DIAGNÓSTICO
• Rayos X Abdominal.
• Distribución anormal del aire intestinal
• Recto vacío
• Signos de obstrucción
• Abdomen completamente lleno de heces

80. Cortesía: Dr. José Lizardo
(Cirujano Pediatra):

81. Cortesía: Dr. José Lizardo
(Cirujano Pediatra):

82. • Colon por Enema.
• Muestra generalmente una zona estrecha proximal al ano, seguida por una
zona de transición semejante a un embudo, y más proximal una zona dilatada.

83. Cortesía: Dr. José Lizardo
(Cirujano Pediatra):

85. • Biopsia.
• Gold Standard
• Se toman dos o tres muestras generalmente por aspiración a dos o tres
centímetros del margen anal (Mapeo Intestinal).
• Debe ser lo suficientemente profunda como para incluir la submucosa.
• La ausencia de células ganglionares teñidas con hematoxilina eosina confirma
el diagnóstico.

87. Dxs Difer encial
Hipotiroidismo
Insuficiencia
Suprarrenal
Hipokalemia
Hipercalcemia Hipomagnesemia

88. • QUIRURGICO.
TRATAMIENTO

89. GRACIAS POR SU
ATENCIÓN