Formación básica octubre 2009 copia
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formacion basica, abordaje tabaquismo
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Formación básica octubre 2009 copia
- 1. Formación Básica en el Abordaje del Tabaquismo Olivia Moyano Jiménez Técnico de la Unidad de Apoyo para la Atención al Tabaquismo del AGS Norte de Málaga
- 2. De qué vamos a hablar • Introducción al problema del tabaquismo • Datos de mortalidad atribuible al tabaco • Datos de prevalencia y epidemia del tabaquismo. • Composición del tabaco • Intervención Básica del Tabaquismo • Terapia farmacológica del Tabaquismo
- 3. Plan Integral de Tabaquismo en Andalucía 2005 – 2010 Colabora Fundación Málaga
- 4. INVESTIGACIÓN PROMOCIÓN DE SALUD Y ACCION SOCIAL ORGANIZACIÓN DEL PROGRAMA DE TABAQUISMO UNIDAD DE APOYO DISTRITO SANITARIO, HOSPITAL CAPACITACION DE LOS PROFESIONALES ASISTENCIA CLINICA FUNCIONES DE LAS UNIDADES DE APOYO
- 5. Tabaquismo • Principal causa de muerte evitable. • Primera causa aislada de mortalidad prematura. • Relacionado con más de 25 enfermedades de forma directa. • Elevado coste en enfermedades, invalidez y sufrimiento innecesario.
- 7. Fumar es la primera causa evitable de enfermedad y muerte1 Tres primeras causas de muerte evitable atribuibles al tabaco en EE.UU. 1. Cáncer de pulmón 2. Enfermedad cardíaca isquémica 3. EPOCCáncer Pulmón (#1)* Leucemia (LMA, LLA, LLC)2-4 Cavidad oral/Faringe Laringe Esófago Estómago Páncreas Riñón Vejiga Cuello de útero Cardiovascular Enfermedad cardiaca isquémica (#2)* Infarto cerebral – Demencia vascular5 Enfermedad vascular periférica6 Aneurisma aórtico abdominal Aparato Respiratorio EPOC (#3)* Neumonía Asma no controlado Aparato Reproductor Bajo peso al nacer Complicaciones en el embarazo Disminución de la fertilidad Muerte súbita del lactante Otros Complicaciones quirúrgicas/ cicatrización Fractura de cadera Baja densidad ósea Cataratas Úlcera péptica† *3 primeras causas de muerte evitables atribuibles al tabaco. †En pacientes con Helicobacter pylori. LMA = Leucemia mieloide aguda; LLA = Leucemia linfocítica aguda; LLC = Leucemia linfocítica crónica; EPOC = Enfermedad pulmonar obstructiva crónica;
- 9. Las 23 enfermedades vinculadas al tabaco • BOCA & FARINGE • • Cáncer-Sarro-piorrea-caries CEREBRO • Accidente vas. Cerebral/arteriosclerosis LARINGE & TRÁQUEA • cáncer • inflamación (laringitis,traqueitis) PULMÓN • cáncer • enfisema, bronquitis crónica •Menor capacidad pulmonar PANCREAS • cáncer AP URINARIO • cáncer riñón • cáncer vejiga HUESOS •osteoporosi s ARTERIAS PERIFÉRICAS • Arteritis de Mb inferiores TESTÍCULOS • disminución fertilidad • trastornos erección CORAZÓN • enfermedad coronaria ÚTERO & OVARIO • infertilidad • aborto • retraso crecimiento • menopausia precoz • cáncer de cervix PIEL y FÁNEROS • color gris, opaco • caida de cabello ESÓFAGO & ESTOMAGO • cáncer • úlcera
- 10. TABAQUISMO – OTRAS PATOLOGIAS PIEL INCREMENTO / ACELERACIÓN DEL ENVEJECIMIENTO CUTÁNEO – PRODUCCIÓN DE RADICALES LIBRES Y CONSUMO DE A.R. – OMS –NECESIDADES DE VIT. C 200 Mg/DIA (X3.5 QUE N.F.) – RIESGO ARRUGAS—SOL X 5 TABACO X4 S-T X 12 SUEÑO PEOR POR S.A.N. ---AL MES ABSTINENTES 80% MEJOR – INICIO SUEÑO-------PEOR POR ESTADO EXCITADO – MANTENIMIENTO--PEOR POR MICRODESPERTARES POR S.A.N. – S. APNEA SUEÑO---OBSTRUCTIVA---PEOR EN FUMADORES – PEQUEÑAS HIPOPNEAS—DESPERTARES – 1ª MEDIDA TERAP,-------ABANDONO TABACO SALUD MENTAL TABACO = ANSIÓGENO +FUMADORES SON + DEPRESIVOS Y DEPRESIVOS FUMAN+ QUE LOS NO DEPR. + FUMADORES PUNTUAN MAS ALTO EN ESCALAS DE ESTRÉS + ALZHEIMER + DEMENCIA (X 4 ) Y MAS PRECOCES TRASTORNOS ERECCIÓN 20 – 30 CIG / DÍA 60% + QUE NO FUMADORES – 80% de EXFUMADORES refieren MUCHA MEJORIA en su erección – De 1 a 10: Parejas con un fumador 5,2 / parejas no fumadoras 7,8 ALTO % REVERSIBLES ( G.D.)
- 11. LA BOCA DEL FUMADOR
- 12. Dismenorrea Abortos espontáneos Envejecimiento placentario Bajo peso al nacer Mayor morbimortalidad perinatal Morbilidad femenina Disminución de la fecundidad Menopausia precoz > osteoporosis Implantación anómala de la placenta Mayor riesgo de muerte súbita del lactante 1/3 DE LAS GESTANTES FUMADORAS DEJAN EL TABACO – 2/3 RECAEN
- 13. Prevención del tabaquismo Rendimiento de prevención comparado con otras problemáticas es elevado: Cesación de 20 años de consumo: Rendimiento 3 veces superior en esperanza de vida que controlar su hipertensión y casi 10 veces superior al controlar su colesterol.
- 14. Papel fundamental • Identificar a los pacientes fumadores y proporcionarles un consejo básico hace que del orden del 5-10% de los pacientes aconsejados dejan de fumar al cabo del año y con un esfuerzo sistemático se puede llegar al 18% en tres años.
- 15. La frase: “… reduzca el consumo de tabaco…”
- 16. El tratamiento del Tabaquismo resultaEl tratamiento del Tabaquismo resulta 4 veces mas costo-efectivo que el4 veces mas costo-efectivo que el de la Hipertensión Arterial, y 13de la Hipertensión Arterial, y 13 veces mas costo-efectivo que el deveces mas costo-efectivo que el de la Hipercolesterolemia.la Hipercolesterolemia. PLANS-RUBIO P Cost-effectiveness of cardiovascular prevention programs in Spain . Intern J Technol Asses Health Care 1998; 14, 320-330. Coste-efectividad por año de vida ganado
- 17. Papel fundamental • Intervenciones Básicas • Intervenciones Avanzadas
- 19. OBJETIVO Cese completo. Ayudar al avance el su proceso de cambio INTERVENCIÓN Valorar el tabaquismo de forma rutinaria. Recomendar al paciente no fumar de forma clara y personalizada, ofreciéndole ayuda. Intervención mínima, avanzada individual o grupal Tratamiento farmacológico OBJETIVO Cese completo. Ayudar al avance el su proceso de cambio INTERVENCIÓN Valorar el tabaquismo de forma rutinaria. Recomendar al paciente no fumar de forma clara y personalizada, ofreciéndole ayuda. Intervención mínima, avanzada individual o grupal Tratamiento farmacológico
- 20. Debemos saber que… • La proporción de pacientes en los que consta indicios de intervención es menor que para otros factores de riesgo. • La respuesta a las intervenciones no es homogénea: dejan de fumar más fácilmente los de clase media y alta, y los que fuman menos, cuya adicción es menor.
- 21. Información y Educación en Atención Primaria Intervenciones básicas en todos los pacientes. Muchos CAP ofrecen intervenciones avanzadas y especializadas. Actividades educativas dirigidas a la población del área. Distribución de folletos informativos y otra documentación.
- 22. Información y Educación en Asistencia Especializada Intervenciones básicas en todos los pacientes. Unidades de Intervención Especializada en Servicios Hospitalarios y Extra- Hospitalarios. Actividades Informativas y Educativas dirigidas a familiares e pacientes y población del área.
- 23. Elaborado por el Dr. Luis María Béjar Prado (Supervisión: Dr. Miguel Gili Miner) Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública Universidad de Sevilla. España. Prevalencia del hábito tabáquico Colabora Fundación Málaga
- 24. Prevalencia del hábito tabáquico en la población de 16 y más años (%). España, 1987, 1993, 1995, 1997, 2001 y 2003. Ambos sexos Fumador Ex fumador No fumador 0 10 20 30 40 50 60 Año 1987 1993 1995 1997 2001 2003
- 25. Prevalencia del hábito tabáquico en la población de 16 y más años (%). España, 1987, 1993, 1995, 1997, 2001 y 2003. Fumador Ex fumador No fumador 0 10 20 30 40 50 60 Año 1987 1993 1995 1997 2001 2003 Varones
- 26. Prevalencia del hábito tabáquico en la población de 16 y más años (%). España, 1987, 1993, 1995, 1997, 2001 y 2003. Mujeres Fumador Ex fumador No fumador 0 10 20 30 40 50 60 70 Año 1987 1993 1995 1997 2001 2003
- 27. Nunca ha fumado 50,0% Ex-fumador 20,5% Fumador diario 26,4% Fumador ocasional 3,1% Consumo de tabaco (Población 16 y + años) Encuesta Nacional de Salud 2006Encuesta Nacional de Salud 2006
- 28. Consumo diario de tabaco (Población 16 y + años) 44,0 20,8 43,5 24,5 42,1 24,8 39,2 24,7 34,2 22,4 31,6 21,5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 PORCENTAJE 1993 1995 1997 2001 2003 2006 AÑO Hombres Mujeres Encuesta Nacional de Salud 2006Encuesta Nacional de Salud 2006
- 29. 24,1 21,8 32,4 32,7 39,6 42,3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 PORCENTAJE 0-4 5-9 10-15 GRUPO DE EDAD Hombres Mujeres Exposición infantil al humo de tabaco en casa (Población de 0 a 15 años) Encuesta Nacional de Salud 2006Encuesta Nacional de Salud 2006
- 30. Exposición adultos humo de tabaco en lugares públicos y de ocio (Población 16 y + años) FINES DE SEMANA < 1 hora 15,4% Nada 59,8% De 1 a 4 horas 19,0% > 4 horas 5,8% Encuesta Nacional de Salud 2006Encuesta Nacional de Salud 2006
- 31. Elaborado por el Dr. Luis María Béjar PradoElaborado por el Dr. Luis María Béjar Prado (Revisión: Dr. Miguel Gili Miner)(Revisión: Dr. Miguel Gili Miner) Departamento de Medicina Preventiva y Salud PúblicaDepartamento de Medicina Preventiva y Salud Pública Universidad de Sevilla. España.Universidad de Sevilla. España. Mortalidad atribuibleMortalidad atribuible al tabacoal tabaco Colabora Fundación Málaga
- 32. Cada año, los productos del tabaco sonCada año, los productos del tabaco son responsables de 1,2 millones de muertes,responsables de 1,2 millones de muertes, 14%14% de todos los fallecimientos,de todos los fallecimientos, en la Regiónen la Región Europea de la OMS y de 4 millonesEuropea de la OMS y de 4 millones en todo el mundo.en todo el mundo. Mortalidad atribuible al tabaco enMortalidad atribuible al tabaco en EuropaEuropa
- 33. 1 2 20 135 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Drogas SIDA Tráfico Tabaco 1993 Comparativa de mortalidad en EspañaComparativa de mortalidad en España
- 34. 1 2 18 170 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Drogas SIDA Tráfico Tabaco 1998 Comparativa de mortalidad en EspañaComparativa de mortalidad en España
- 35. Mortalidad por todas las causas.Mortalidad por todas las causas. España, 1999-2003.España, 1999-2003. Varones Mujeres0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000 180000 200000 Año 1999 2000 2001 2002 2003
- 36. Mortalidad por tumores.Mortalidad por tumores. España, 1999-2003.España, 1999-2003. Varones Mujeres0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 Año 1999 2000 2001 2002 2003
- 37. Mortalidad por enfermedadesMortalidad por enfermedades cardiovasculares.cardiovasculares. España, 1999-2003.España, 1999-2003. Varones Mujeres0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 Año 1999 2000 2001 2002 2003
- 38. Mortalidad por enfermedadesMortalidad por enfermedades sistema respiratorio.sistema respiratorio. España, 1999-2003.España, 1999-2003. Varones Mujeres0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 Año 1999 2000 2001 2002 2003
- 39. Mortalidad atribuible al tabaco enMortalidad atribuible al tabaco en EuropaEuropa 112233445566778899101011111212131314141515 2003 2020 0 500 1000 1500 2000 Unidad: milesUnidad: miles
- 41. ¿Por qué el tabaco es una de las adicciones más difíciles de abandonar?
- 42. Candidatos al tratamiento farmacológico de deshabituación Fumadores que quieran participar en ella (salvo contraindicación). No debe estar limitado a ninguna subpoblación de fumadores (por ejemplo con un test de Fagerstrom con determinada puntuación).
- 43. Deshabituación tabáquica farmacológica Las directrices elaboradas por el American College of Chest Physicians y el National Institute for Clinical Excellence señalan para el tratamiento de la deshabituación tabáquica: Fármacos de primera línea: • Terapia sustitutiva de nicotina (TSN). • Bupropión. •Varenicline Fármacos de segunda línea: • Clonidina. • Nortriptilina. • Otros.
- 44. Terapia Sustitutiva de Nicotina (TSN) ¿Qué es la terapia sustitutiva de nicotina? Administración de nicotina por una vía diferente de la del consumo inhalado de cigarrillos. Cantidad de nicotina • Suficiente para disminuir los síntomas asociados al síndrome de abstinencia (superiores a 5 mg/ml en plasma) • Insuficiente para crear dependencia (en teoría). (10-40 mg/ml en plasma).
- 45. TSN Los TSN se administrarán con precaución en caso de:Es un tratamiento seguro y, por lo tanto, no contraindicado incluso en (aunque se administren con precaución en estos casos): • Pacientes con enfermedad cardiovascular. • Embarazadas (antes 4ª o 5ª semana). Infarto agudo de miocardio Angina de pecho inestable Arritmias cardíacas graves Insuficiencia cardíaca avanzada Cardiomiopatía hipertrófica Hipertensión arterial sistémica Arteriopatía oclusiva periférica Accidente cerebrovascular Embarazo Hipertiroidismo Feocromocitoma Diabetes mellitus insulinodependiente Iinsuficiencia renal o hepática Úlcera péptica
- 46. Se dispone en el mercado de: - Chicle de nicotina. - Comprimido de nicotina. - Parche de nicotina. - Nebulizador nasal de nicotina. - Inhalador de nicotina (aún no disponible en España). - Solución oral de nicotina (en fase de experimentación). TSN: Preparados farmacéuticos
- 47. Preparados de liberación lenta (parche): • Garantizan concentraciones constantes de nicotina en sangre. • Útiles en el control de los síntomas. Preparados de liberación rápida: • Proporcionan unas concentraciones pico muy elevadas. • Útiles como medicación de rescate cuando los pacientes presenten síndrome de abstinencia. TSN: Preparados farmacéuticos
- 48. Alternativa eficaz: • Fumadores que no están dispuestos a dejar de fumar pero sí quieren reducir el número de cigarrillos consumidos al día. • Fumadores que han fracasado en múltiples intentos previos. TSN: Uso combinado de preparados farmacéuticos
- 49. Chicle de nicotina ¿Qué es? Es un complejo resinoso de nicotina en forma de chicle, que libera nicotina con la masticación, absorbiéndose ésta a través de la mucosa oral, con el pH alcalino de la saliva, pero más lentamente que si se realizase mediante la inhalación de un cigarrillo.
- 50. Chicle de nicotina Duración del tratamiento 8 semanas (sin reducción progresiva). 3-6 meses (reducción progresiva) 6-12 meses (reducción progresiva a partir del tercer mes). Efectividad del tratamiento OR = 1,66 (IC del 95%: 1,52 a 1,81). Riesgo de dependencia al chicle de nicotina Oscila entre el 10 y el 25% al año.
- 51. Comprimido de nicotina Efectividad OR = 2,05 (IC del 95%: 1,62 a 2,59). Efectos secundarios (Son leves y transitorias) • Irritación bucal y esofágica. • Hipo. • Vértigo. • Cefalea. • Náuseas. • Flatulencia. • Dispepsia.
- 52. Parche de nicotina ¿Qué es? El sistema terapéutico transdérmico (TTS) está constituido por 3 capas claramente diferenciadas: una inferior, que se adhiere a la piel; una intermedia, que contiene la nicotina, y otra superior, protectora. Cada parche ha sido concebido para permanecer sobre la piel durante 16 o 24 h, y después de su absorción la nicotina se distribuye directamente por la circulación sistémica.
- 53. Parche de nicotina Presentaciones Existen 3 tamaños de parche (sistema TTS 30, 20 o 10, donde los números indican el área de absorción en centímetros cuadrados). Posología 2 tipos de parches, de 16 y de 24 horas. Concentración plasmática de nicotina De 10 a 23 mg/l.
- 54. Parche de nicotina Duración del tratamiento Entre 6 y 12 semanas, reduciendo la dosis. Efectividad del tratamiento OR = 1,81 (IC del 95%: 1,63 a 2,02). Riesgo de dependencia al parche de nicotina No se han descrito. Cuando el parche de nicotina se usa correctamente, es efectivo al 100%.
- 55. Nebulizador nasal de nicotina ¿Qué es? Este dispositivo libera una solución acuosa de nicotina a una concentración de 10 mg/ml en la mucosa nasal.
- 56. Inhalador bucal de nicotina ¿Qué es? Se trata de un cilindro de plástico semejante a un cigarrillo, con una boquilla y una cápsula porosa que contiene una esponja impregnada con 10 mg de nicotina y 1 mg de mentol Es un instrumento capaz de saturar de nicotina el aire antes de ser inhalado. Su mecanismo de acción se basa en el hecho de que la nicotina puede absorberse a través de cigarrillos que no producen humo.
- 57. Bupropión El bupropión es actualmente el único fármaco no nicotínico (de primera línea) con eficacia demostrada para dejar de fumar. Mecanismo de acción: Desconocido aunque se postula como inhibidor de la absorción neuronal de noradrenalina, serotonina y dopamina. Eficacia: OR = 2,07 (IC del 95%:1,22 - 3,53).
- 58. Vareniclina • Eficacia de la vareniclina frente a la adicción al tabaco: – Resulta de la actividad agonista parcial en el receptor nicotínico α4β2. • Al evitar la unión de la nicotina, la vareniclina: – Reduce los síntomas de ansiedad y abandono del tabaco (actividad agonista) – Reduce los efectos de recompensa y refuerzo del tabaco (actividad antagonista). 1. Ficha técnica de Champix. Pfizer Ltd, Sandwich, UK. 2006. Los efectos adversos comunicados con más frecuencia (>10%) con vareniclina han sido náuseas, dolor de cabeza, insomnio y sueños anormales.
- 59. Farmacocinética de la Vareniclina • Semivida ~24 horas • Cmax en 3-4 horas • Estado estacionario alcanzado en 4 días • Biodisponibilidad oral no afectada por los alimentos • 92% del fármaco se excreta inalterado • No se inhiben las enzimas del citocromo P450 • Sin interacciones medicamentosas clínicamente significativas identificadas • Sin restricción de dosis en pacientes con insuficiencia hepática • Se requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal grave, y éste puede considerarse en insuficiencia renal moderada. • No se requiere ajuste de dosis en pacientes ancianos que no presenten deterioro renal. 1. Ficha técnica de Champix. Pfizer Ltd, Sandwich, UK. 2006.
- 60. Vareniclina: información de ficha técnica • Indicado en adultos para dejar de fumar • Periodo de tratamiento de 12 semanas • Puede considerarse un periodo adicional de 12 semanas de tratamiento en los pacientes que hayan dejado de fumar al cabo de 12 semanas • La vareniclina se suministra para administración oral en 2 presentaciones: 0,5 y 1,0 mg. La titulación es la siguiente: Días 1–3: 0,5 mg 1 vez al día Días 4–7: 0,5 mg 2 veces al día Día 8– final del tratamiento: 1 mg dos veces al día 1. Ficha técnica de Champix. Pfizer Ltd, Sandwich, UK. 2006.
- 61. Tratamiento farmacológico: Fármacos de segunda línea Fármacos con efectos positivos contrastados: • Fármacos agonistas de los receptores nicotínicos: Clonidina. • Antidepresivos tricíclicos: nortriptilina. Otros: •Antidepresivos tricíclicos: doxepina. • Inhibidores de la monoaminooxidasa: selegilina y moclobemida. • Inhibidores de la recaptación de serotonina: fluoxetina.
- 62. Resumen Actualmente para el tratamiento farmacológico de la deshabituación tabáquica disponemos de: 1. Tratamientos de primera línea: TSN, Bupropión y Varenicline. 2. Tratamientos de segunda línea: Clonidina y Nortriptilina. 3. Otros: Otros tratamientos de segunda línea: doxepina, selegilina, moclobemida y fluoxetina y fármacos con efectos positivos no contrastadas y futuras perspectivas en el tratamiento farmacológico.
- 63. Elección del tratamiento Preferencias del fumador: Antes de recomendar al fumador un determinado tipo de terapia, es conveniente contar con las posibles preferencias del paciente, por cuanto ello redundará en un mejor cumplimiento del tratamiento recomendado.
Editor's Notes
- La evidencia científica concede importancia capital a la terapia psicológica, incluso como contexto de una terapia farmacológica. Esta perspectiva dinamiza e incluye nuevas visiones en la práctica asistencial de los profesionales de la salud, puesto que no se limita a determinadas categorías profesionales. La experiencia acumulada en Andalucía pone de manifiesto la importancia de la existencia de Unidades de Apoyo a nivel de distrito y hospital, con la finalidad esencial de coordinar, impulsar y supervisar el trabajo que los profesionales de los centros de salud o servicios hospitalarios realizan en relación con el abordaje del tabaquismo. Se constituye en una unidad de apoyo a los profesionales, liderada y adscrita a los Servicios de Promoción de Salud de los distritos, donde la figura del técnico de salud juega un papel relevante. Los perfiles profesionales de la Unidad de Tratamiento del Tabaquismo, a nivel de distrito o de hospital, deben reunir especialización en técnicas de modificación de la conducta y en el abordaje del tabaquismo, en el contexto de las estrategias de promoción de salud. Todas las Unidades de Apoyo cumplen las mismas funciones independientemente de su ubicación en un Hospital o en Atención Primaria. Si bien, sus especificidades dependen del tipo de demandas y oportunidades que su ámbito de cobertura les plantee. Las funciones de las Unidades de Apoyo son: Coordinación. Organización del programa de abordaje del tabaquismo. Que incluye la creación de una red de responsables por Centro de Salud o Servicios Hospitalarios con reuniones y comunicaciones periódicas, ser referente para problemas cotidianos de conflictos con otros programas o prioridades del Centro, suministro de materiales, evaluaciones periódicas de indicadores y resultados e introducción de innovaciones. Especialmente importante es la función de adaptar la demanda de tratamiento a los recursos capacitados existentes para la realización de terapias grupales. De esta forma se facilitan terapeutas capacitados para realizar tratamientos “in situ” en empresas o instituciones cerradas y podría realizarse gestión única de todos los recursos disponibles para este tipo de intervención. De la misma forma se coordinan los recursos con otras instituciones referentes (Centros de tratamiento ambulatorio de Drogodependencias, Asociación de Lucha contra el Cáncer, etc.) Asistencia clínica. Que se realiza directamente (grupos de terapia para embarazadas, pacientes ingresados, tratamiento de fracasos terapéuticos de los Centros y Servicios, planes de empresas, grupos modélicos) o a través de la supervisión clínica de casos de los Centros de Salud y Servicios Hospitalarios. Esta última función es básica para consolidar una red de terapeutas capacitados en el abordaje del tabaquismo. Promoción de Salud. Las Unidades de Apoyo son la base organizativa para el desarrollo de las estrategias comunitarias. Son el espacio institucional para articular la acción social local de abordaje del tabaquismo tanto en iniciativas locales como autonómicas y estatales (Semana sin Humo de Semfyc, Día Mundial sin tabaco, etc.). Formación: Capacitación de profesionales. No sólo la capacitación inicial básica de todos los profesionales asistenciales de su ámbito, sino aquella relacionada con la intervención avanzada (entrevista motivacional en talleres) y grupal en su campo teórico y práctico (formación de terapeutas a través de coterapia en grupos). La formación continuada en los Centros de Salud y de los Servicios Hospitalarios juega un papel importante para el mantenimiento de la vigencia del programa, así como la realización de cursos centralizados especializados sobre la repercusión del tabaco en algunos campos (niños, embarazo, cardiovascular, respiratorio). La formación se puede extender a otras instituciones del SAS y a la Universidad. Investigación. Incluyendo el desarrollo de las líneas prioritarias de investigación en tabaquismo definidas por el Plan, la participación en estudios multicéntricos, la preparación de proyectos para convocatorias de subvenciones, su realización, la elaboración de informes y publicaciones. Es un campo trascendente para la consolidación del programa.
- Idea principal Fumar presenta una relación causal con una serie de enfermedades caridovasculares, respiratorias, del aparato reproductor y otras enfermedades, así como muchos tipos de cáncer. Las 3 primeras causas de muerte atribuibles al tabaco en los EE.UU. son el cáncer de pulmón, enfermedad cardíaca isquémica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Antecedentes En el año 2004 la Asociación Americana Surgeon General publicó un informe de los efectos que tenía fumar sobre la salud, centrándose específicamente en la evidencia de una relación causal entre el consumo de tabaco, las enfermedades y la muerte. Según la investigación presentada en el informe, muchas enfermedades graves son causadas por el tabaco, como enfermedades cardiovasculares, respiratorias, del aparato reproductor y otras enfermedades, así como diversos tipos de cáncer que afectan a distintas partes y órganos del cuerpo.Además de las ya conocidas consecuencias del cáncer de pulmón y la enfermedad respiratoria, el consumo de tabaco se relaciona de forma causal con una gran cantidad de enfermedades como la baja densidad ósea, cataratas nucleares, cáncer de vejiga y disminución de la fertilidad.1 Otros estudios han relacionado fumar con la demencia vascular2 y la enfermedad arterial periférica.3 Estas enfermedades pueden afectar tanto a fumadores jóvenes como de mediana edad y en general, según se envejece aumenta la frecuencia de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco.1 Referencias 1. US Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking. A Report of the Surgeon General. Atlanta, Ga: Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2004. 2. Roman GC. Vascular dementia prevention: a risk factor analysis. Cerebrovasc Dis. 2005;20(Suppl 2):91–100. 3. Willigendael EM, Teijink JA, Bartelink ML, et al. Influence of smoking on incidence and prevalence of peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2004;40:1158–1165. 4. Ezzati M, Lopez AD. Regional, disease specific patterns of smoking-attributable mortality in 2000. Tobacco Control. 2004;13:388–395.
- Titre du document / Document title Cost-effectiveness of cardiovascular prevention programs in SpainAuteur(s) / Author(s) PLANS-RUBIO P. (1) ; Affiliation(s) du ou des auteurs / Author(s) Affiliation(s) (1) General Direction of Public Health, Barcelona, ESPAGNERésumé / Abstract Individual programs for prevention of cardiovascular disease include dietary and drug treatment of hypercholesterolemia, hypertension treatment, and smoking cessation therapies. In this study, the cost-effectiveness of available cardiovascular prevention programs was assessed in Spain in terms of net cost per life-year gained (LYG). Cost-effectiveness ratios ranged from US $2,600 to $80,000 per LYG in men and from $4,500 to $230,000 per LYG in women. In men aged 40-59 years, the ranking of increasing cost-effectiveness was: smoking cessation ($2,608-3,738 per LYG); treatment of moderate and severe hypertension ($8,564-38,678 per LYG); treatment of mild hypertension ($11,906-59,840 per LYG); dietary treatment ($16,143-20,158 per LYG); and drug treatment of hypercholesterolemia ($33,850-81,010 per LYG). In women, the ranking list was: smoking cessation ($4,482-5,756 per LYG), treatment of moderate and severe hypertension ($9,585-57,983 per LYG), treatment of mild hypertension ($15,248-86,075 per LYG), dietary treatment ($57,175-62,154 per LYG); and drug treatment of hypercholesterolemia ($104,100-259,150 per LYG).Revue / Journal Title International journal of technology assessment in health care ISSN 0266-4623 CODEN IJTCEK Source / Source 1998, vol. 14, no2, pp. 320-330 (28 ref.)Langue / Language AnglaisEditeur / Publisher Cambridge University Press, Cambridge, ROYAUME-UNI (1985) (Revue)Mots-clés anglais / English Keywords Sanitary program ; Prevention ; Cardiovascular disease ; Human ; Cost efficiency analysis ; Spain ; Public health ; Europe ; Mots-clés français / French Keywords Programme sanitaire ; Prévention ; Appareil circulatoire pathologie ; Homme ; Analyse coût efficacité ; Espagne ; Santé publique ; Europe ; Mots-clés espagnols / Spanish Keywords Programa sanitario ; Prevención ; Aparato circulatorio patología ; Hombre ; Análisis costo eficacia ; España ; Salud pública ; Europa ; Localisation / Location INIST-CNRS, Cote INIST : 20842, 35400007660740.0100
- Todos los ámbitos asistenciales son apropiados para la información y educación sobre los problemas relacionados con el tabaco. En Asistencia Primaria existe una extensa tradición y experiencia en programas informativos y educativos dirigidos a la población que acude a los Centros de Salud. Desde una perspectiva informativa es un lugar ideal para distribuir folletos y otros documentos motivadores a la población que acude al centro. Por otra parte, es el ámbito ideal para valorar el status tabáquico de cada paciente, y en su caso de su pareja, y llevar a cabo en los fumadores por lo menos intervenciones mínimas, y en muchos casos, intervenciones avanzadas y especializadas. El personal médico y de enfermería desempeñan un papel fundamental en estas actividades. Asimismo, es un ámbito apropiado para llevar a cabo otras actividades educativas dirigidas a toda la población del área como charlas, sesiones y series de conferencias sobre temas de promoción de la salud, en los que es imprescindible el tema del tabaquismo.
- En los centros hospitalarios ha habido tradicionalmente una modesta participación en estas actividades. Modernamente se considera que el personal sanitario de todos los servicios del hospital debe participar en estas actividades. Lo ideal es que se aproveche de forma oportunista la presencia de fumadores entre sus pacientes (muchas veces el tabaco es la causa de la enfermedad o de otras que agravan el cuadro), y que se aplique la intervención básica que resultará reforzada por las intensas motivaciones del paciente y de su familia. Estas actividades deben hacerse en todos los servicios y con todos los pacientes, pero en algunos de ellos la importancia del tabaquismo es particularmente importante: Neumología, Cardiología, Otorrinolaringología, Psiquiatría, Obstetricia, Urgencias y Endocrinología. En muchos hospitales hay Unidades de Intervención Avanzada y Especializada, por lo general en los Servicios de Neumología o en otros, hospitalarios o extra-hospitalarios. En los últimos años estos servicios han comenzado a organizar otras actividades dirigidas a la población del área y a los familiares de pacientes.
- Prevalencia del hábito tabáquico en la población de 16 y más años (%). España, 1987, 1993, 1995, 1997, 2001 y 2003 Según los datos aportados por el INE, la prevalencia del tabaquismo en la población española de 16 y más años se ha reducido en el último periodo estudiado, (fumadores en 2001 34.4%, fumadores en 2003 30.97%), tanto en varones como en mujeres, aunque los patrones de consumo de tabaco varían considerablemente según el género y la edad. Al analizar la evolución del tabaquismo en España de 1987 a 2003, podemos observar que el consumo de tabaco en los hombres ha descendido sensiblemente, (55% al 37.56%), en contraposición al aumento que ha experimentado el consumo en las mujeres, (23% a 24.7%). Este aumento de mujeres fumadoras tendrá repercusiones sanitarias a medio y largo plazo en la mortalidad por cáncer, enfermedades cardiovasculares y respiratorias. Por grupos de edad, el porcentaje de población fumadora más alto se observa en el grupo de 25 a 44 años seguido del grupo de 16 a 24 años. Observando la tendencia durante este periodo, en cada uno de los dos géneros, se comprueba que en los hombres la prevalencia del consumo de tabaco ha disminuido en todos los grupos de edad, produciéndose en las mujeres el fenómeno contrario. En la imagen de la diapositiva se han querido remarcar la tendencias de prevalencia del hábito tabáquico añadiendo unas líneas indicadoras, así como, se han querido destacar los hechos más interesantes añadiendo círculos. Esto se mantiene a lo largo de todo el tema y no sólo en esta diapositiva. Datos referentes a la población española obtenidos del Instituto Nacional de Estadística. Página Web: http://www.ine.es/ Datos obtenidos del Plan Nacional de Prevención y Control del tabaquismo 2003-2007. Página Web: http://www.msc.es/
- El consumo de tabaco constituye una de las principales causas de mortalidad prematura y evitable. Las estimaciones realizadas en nuestro país y fuera de él ponen de manifiesto la magnitud del problema en términos de salud, mostrando el importante número de muertes que puede ser atribuido al tabaco. En la encuesta se pregunta: «¿Podría decirme si actualmente fuma?». En esta diapositiva se muestra el porcentaje de población 16 y más años según su hábito tabáquico. El 26,4% de la población de 16 y más años afirma que fuma a diario, el 3,1% es fumador ocasional, el 20,5% se declara ex-fumador y el 50,0% dice que nunca ha fumado.
- En esta diapositiva se muestra la evolución del porcentaje de población de 16 y más años que consume tabaco a diario según sexo, desde 1993 a 2006. Se observa que se ha producido un continuo descenso en el porcentaje de hombres fumadores diarios mientras que la tendencia ascendente que se venía produciendo en el porcentaje de mujeres fumadoras diarias parece que se ha invertido en el año 2003. Mientras que en 1993 un 32,1% de la población de 16 y más años (44,0% de los hombres y 20,8% de las mujeres) consumía tabaco a diario, en 2001 ese porcentaje fue del 31,7% (39,2% de los hombres y 24,7% de las mujeres) y en 2006 del 26,4% (31,6% de los hombres y 21,5% de las mujeres).
- En los últimos años, ha crecido la preocupación por los efectos sobre la salud que puede ocasionar la exposición involuntaria al humo del tabaco. De hecho, el riesgo para la salud asociado con el tabaquismo involuntario lo convierte en uno de los problemas de contaminación atmosférica más importante. Se ha estimado que el impacto sobre la salud de este tipo de contaminación es dos veces superior al conjunto del resto de contaminantes de la atmósfera de espacios cerrados. En niños, la exposición al humo ambiental del tabaco presenta una relación causal con el incremento del riesgo de infecciones de las vías respiratorias bajas, supuración del oído medio, síntomas de irritación de las vías respiratorias superiores y reducción de la función respiratoria. Además, se asocia causalmente con un mayor número de episodios y mayor gravedad de los síntomas en niños con asma, y representa un factor de riesgo para nuevos casos de asma en niños previamente asintomáticos. En esta diapositiva se muestra el porcentaje de población de 0 a 15 años expuesta al humo de tabaco en casa según grupo de edad y sexo. Un 32,8% de los menores de 16 años están expuestos al humo del tabaco en su hogar, con mayor o menor frecuencia. Este porcentaje es más elevado en los niños de mayor edad; así, mientras que un 23,0% de los menores de 5 años está expuesto al humo ambiental del tabaco en casa, la cifra asciende al 40,9% de los jóvenes entre 10 y 15 años.
- La exposición involuntaria al humo ambiental del tabaco (tabaquismo pasivo) está provocando un serio problema de salud pública. Numerosos estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto los efectos nocivos que el humo ambiental del tabaco tiene para la salud de la población no fumadora. Así, esta población tiene un riesgo aumentado de padecer cáncer de pulmón, enfermedades respiratorias y cardiovasculares. En esta diapositiva se muestra el porcentaje de población no fumadora de 16 y más años expuesta al humo de tabaco fuera de casa y fuera del trabajo según grado de exposición y período de la semana.
- Mortalidad atribuible al tabaco en Europa Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo 2003-2007. Enero 2003.
- Comparativa de mortalidad en España En esta diapositiva y la siguiente se refleja la evolución de la mortalidad por diversas causas entre 1993 y 1998, con un marcado aumento de las muertes atribuibles al tabaco. Información obtenida del Instituto Nacional de Estadística, Dirección General de Tráfico y Ministerio de Sanidad y Consumo, es sus respectivas páginas Web: http://www.ine.es, www.msc.es y www.dgt.es
- Mortalidad atribuible al tabaco en Europa Se prevé que, a menos que se adopten medidas más estrictas, los productos del tabaco serán responsables de 2 millones de muertes anuales (20% de todos los fallecimientos) para el año 2020 en Europa. Se producirá un fallecimiento a causa del consumo de tabaco cada 15 segundos en Europa. Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo 2003-2007. Enero 2003.
- Bibliografía utilizada en el tema: - Fiore MD. A Clinical Practice Guideline for Treating Tobacco Use and Dependence. A US Public Health Servide Report. JAMA 2000; 283: 3244-54. - National Institute for Clinical Excellence. London. Published by the National Institute for Clinical Excellence March 2002 (Review March 2005). Web: www.nice.org.uk - Silagy C, Lancaster T, Stead L , et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev, 2002. - Silagy C, Lancaster T, Stead L , et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev, 2004. - Sylagy C, Mant D, Fowler G, et al. Cochrane Tobacco Addiction Group. The Cochrane database of systematic reviews. The Cochrane Library, 2000, issue 3. - Sylagy C, Mant D, Fowler G, Lodge M. Metaanalysis on efficacy of nicotine replacement therapies in smoking cessation. Lancet 1994; 343: 139-42. - Base de datos del Medicamento y Parafarmacia 2006 (actualizado hasta febrero de 2006). - Perez Trullen A, Clemente Jimenez ML. Estado actual y futuras terapias farmacológicas en la deshabituación tabáquica. Arch Bronconeumol 2001; 37: 184-96- Sampablo Lauroa I, Angrill Paxerasa J. Actualización en el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 2004; 40: 123-32. - Jiménez-Ruiz CA, Granda Orive JI, Solano Reina S, et al. Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 2003; 39: 514-23. - Pérez Trullén A, Herrero I, Clemente ML, et al. Abordaje de la prevención y el tratamiento del tabaquismo: ¿a quién, cuándo y cómo realizar la deshabituación tabáquica?. Arch Bronconeumol 2004; 40: 63-73. - Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, et al. Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo. Documento de consenso. Arch Bronconeumol 2003; 39: 35-41. - Carrión Valero F, Maya Martínez M, Pont Martínez P. Consejo médico personalizado en el tratamiento del tabaquismo en el embarazo. Arch Bronconeumol 2003; 39: 346-352. - Foxx RM, Brown RA. Nicotine fading and self-monitoring for cigarette abstinence or controlled smoking. J Appl Behav Anal 1979; 12: 111-25. - Foxx RM, Axelroth E. Nicotine fading, self-monitoring and cigarette fading to produce cigarette abstinence or controlled smoking. Behav Res Ther 1983; 21: 17-27. - Bayot A. Eficacia de la farmacoterapia en la eliminación del tabaquismo. Rev Esp Drogodep 1995; 20: 177-196. - Johnston LM. Tobacco smoking and nicotine. Lancet 1942; 2: 742. - Ferno O, Lichtneckert S, Lundgren E. A substitute for tobacco smoking. Psychopharmacology 1973; 31: 201-204. - Hughes J, Miller S. Nicotine gum to help stop smoking. JAMA 1984; 252: 2855-8. - Dale L, Hurt R, Offord K, et al. High dose nicotine patch therapy: percentage of replacement and smoking cessation. JAMA 1995; 274: 1353-8. - Hughes J, Hatsukami D. Signs and symptoms of tobacco withdrawal. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 289-94. - Tonnesen P, Frid V, Henisen M. Effect of nicotine chewing gum in combination with group counseling on the cessation of smoking. N Engl J Med 1988; 318: 15-18 - Pharmacia and Upjohn. Summary of product characteristic for nicorette sublingual tablet 2 mg. 1998. - Transdermal Nicotine Study Group. Transdermal nicotine for smoking cessation: six month results from two multicenter controlled clinical trials. JAMA 1991; 266: 3133-8. - Russell M, Jarvis M, Feyerabend C. A new age for snuff? Lancet 1980; 1: 474-475. - Sneider MG. Nicotine therapy in smoking cessation pharmacokinetic considerations. Clin Pharmacokinet 1992; 23: 169-172. - Schneider NG, Olmstead R, Mody FV, et al. Efficacy of a nicotine nasal spray in smoking cessation: a placebo-controlled, double-blind trial. Addiction 1995; 90: 1671-1682. - Rose JE, Levin ED. Concurrent agonist-antagonist administration for the analysis and treatment of drug dependence. Pharmacol Biochem Behav 1991; 41: 219-26. - Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, et al. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med 1997; 337: 1195-202. - Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, et al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999; 340: 685-91.
- ¿Por qué el tabaco es una de las adicciones más difíciles de abandonar? Dependencia Física (Síndrome de Abstinencia). Sus efectos en el sistema nervioso central dependen tanto de sus concentraciones en sangre como de la ocupación de los receptores cerebrales de nicotina, de tal modo que ante la falta de nicotina un fumador no sólo experimenta la pérdida de sus efectos euforizantes, sino que también desarrolla el síndrome de abstinencia, caracterizado por la presencia de una variada serie de síntomas como disforia, insomnio, irritabilidad, ansiedad, dificultad de concentración, disminución de la frecuencia cardiaca o incremento del apetito y del peso.
- Candidatos al tratamiento farmacológico de deshabituación. Serán candidatos al tratamiento farmacológico aquellos fumadores que quieran participar en una terapia que utilice este tratamiento (salvo contraindicación: problemas médicos, embarazo, lactancia, adolescencia y consumo menor a 10 cigarrillos al día). No debe estar limitado a ninguna subpoblación de fumadores (por ejemplo con un test de Fagerstrom con determinada puntuación). Ver tema de intervención del tabaquismo.
- El tratamiento de la dependencia nicotínica Muchos fumadores son capaces de renunciar al tabaco por sí mismos o con terapia psicológica de tipo conductual, pero hay un número importante incapaz de hacerlo. El tratamiento de la dependencia nicotínica, como el de cualquier otra enfermedad crónica, tiene diversas modalidades, y la farmacoterapia constituye un elemento esencial de la estrategia multidisciplinar. Se consideran 2 tipos de tratamientos: de primera línea o elección, considerados así porque tienen probada eficacia y producen escasos efectos adversos, y de segunda línea o elección, porque su eficacia es más limitada y ocasionan más efectos adversos. Entre los primeros destacan varias formas de terapia sustitutiva con nicotina (TSN) (chicles, parches, aerosol e inhalador bucal) y el bupropión. Entre los segundos, la clonidina y la nortriptilina, entre otros. Las directrices elaboradas por el American College of Chest Physicians y el National Institute for Clinical Excellence señalan únicamente 5 fármacos de primera línea en el tratamiento de la deshabituación tabáquica, que son los anteriormente comentados parche de nicotina, chicle de nicotina, inhalador de nicotina, aerosol nasal de nicotina y bupropion. Cada uno de ellos ha aumentado de manera significativa la tasa de abstinencia tabáquica en diversos ensayos clínicos y todos han recibido la aprobación de la Food and Drug Administration y de la Agencia Europea del Medicamento como productos eficaces y aptos para el consumo. Sin embargo, existen otros tratamientos que, a pesar de no haberse comercializado de manera específica como fármacos para la deshabituación tabáquica, se han utilizado a tal efecto con resultados dispares.
- TSN En 1956, el cardiólogo sueco Borje Ejrup se planteó la necesidad de dar a sus pacientes algo más que la simple prescripción facultativa o consejo médico sobre la necesidad de abandonar el hábito de fumar. Aunque el uso de nicotina pura como un sustitutivo del tabaco lo había indicado por primera vez en 1942 Johnston y había sido desarrollado en Suecia, en 1973, por Ferno, no se introdujo como ayuda farmacológica demostrada para el abandono del hábito tabáquico hasta 1984. Se entiende por TSN la administración de nicotina por una vía diferente de la del consumo inhalado de cigarrillos y en una cantidad suficiente para disminuir los síntomas asociados al síndrome de abstinencia, pero insuficiente para crear dependencia. Con cualquiera de las vías de administración de nicotina se consigue controlar el síndrome de abstinencia, siempre que se obtengan valores de nicotina en plasma superiores a 5 mg/ml Hughes y Miller demostraron, en 1984, que los fumadores mantienen nicotinemias que oscilan entre 10 y 40 mg/ml que les permiten no padecer ninguno de los síntomas del SAN.
- TSN Se trata de un tratamiento seguro incluso en pacientes con enfermedad cardiovascular, a pesar de los efectos cronotropos de la nicotina. Son todavía escasos los estudios sobre la TSN realizados en mujeres embarazadas. Sin embargo, los trabajos publicados que utilizan parches de nicotina y chicles no han descrito un incremento de los efectos adversos fetales en relación con los producidos procedentes de los cigarrillos fumados, por lo que no contraindican esta terapia en mujeres embarazadas. Lo que sí está claro es que en las pacientes que se consideren candidatas a la TSN sería preferible que la iniciaran antes de la cuarta o quinta semana del embarazo, momento en el aparecen los receptores nicotínicos en diversas regiones del cerebro fetal. Son &quot;contraindicaciones relativas&quot; no por el empleo de la nicotina, sino por la vía utilizada, las siguientes: Para el chicle, los trastornos dentarios, las enfermedades de la articulación temporomaxilar, la inflamación oral o faríngea, los trastornos gastroesofágicos como esofagitis y úlcera péptica activa. Para el parche, las enfermedades generalizadas de la piel y la hipersensibilidad al parche. Para el nebulizador, las enfermedades graves de las fosas nasales. En los pacientes que padecen enfermedades mentales graves (depresión aguda o inestable) o en los que el tabaquismo coexiste con otras drogodependencias no está indicado el tratamiento de deshabituación tabáquica. No obstante, en ellos no está específicamente contraindicado el TSN.
- TSN Como aspectos diferenciales habría que destacar que los preparados de liberación lenta de nicotina (parche) garantizan unas concentraciones constantes de nicotina en sangre, por lo que resultan útiles en el control de los síntomas. Los preparados de liberación rápida proporcionan unas concentraciones pico muy elevadas y podrían ser útiles como medicación de rescate cuando los pacientes presenten deseo compulsivo de fumar (“craving”) o síntomas relacionados con el síndrome de abstinencia.
- TSN El uso combinado de diversas formas de administración de la TSN se plantea como alternativa eficaz para los pacientes fumadores que no están dispuestos a dejar de fumar pero sí quieren reducir el número de cigarrillos consumidos al día, o en fumadores que han fracasado en múltiples intentos previos a fin de evitar con esta terapia combinada la aparición de los síntomas de abstinencia. Con ello no sólo podría reducirse el consumo diario sino que además, debido al éxito inicial obtenido, podría aumentar la motivación del fumador hacia un cese definitivo de su hábito.
- Chicle de nicotina La duración del tratamiento con chicle de nicotina es un tema controvertido. El período de tratamiento indicado sería entre los 3 y los 6 meses. Algunos autores defienden mantenerlo durante al menos 6-12 meses; Hughes y Hatsukami abogan por una reducción progresiva de las dosis de nicotina a partir del tercer mes de tratamiento, ya que la suspensión brusca podría desencadenar la aparición del síndrome de abstinencia y frente a esto Silagy, tras realizar un meta-análisis, defiende que los tratamientos de 8 semanas son tan efectivos como los tratamientos más largos y que no existe evidencia de que la reducción progresiva de las dosis de nicotina sea más efectiva que su reducción brusca. La OR para el tratamiento con chicles frente a grupo control (placebo o tratamiento no nicotínico) fue de 1,66 (IC del 95%: 1,52 a 1,81) siendo en gran parte independiente de la duración de la terapia, de la intensidad del tratamiento farmacológico y terapia conductual adicional. En fumadores altamente dependientes había una ventaja significativa de los chicles de 4 mg comparada con los de 2 (OR = 2,20, IC del 95%: 1,85 a 3,25). El riesgo de dependencia al chicle de nicotina oscila entre el 10 y el 25% al año de abstinencia. Así, Tonnesen y colaboradores comunican que el 20% de los ex-fumadores sigue consumiendo chicles al año de abstinencia y el 15% a los 2 años. Otros trabajos como el de Hugues y colaboradores aportan cifras de hasta un 25% a los 2 o 3 años de abstinencia.
- Tableta sublingual de nicotina La OR para el tratamiento con comprimidos sublinguales frente a grupo control (placebo o tratamiento no nicotínico) fue de 2,05 (IC del 95%: 1,62 a 2,59) siendo en gran parte independiente de la duración de la terapia, de la intensidad del tratamiento farmacológico y terapia conductual adicional. Las complicaciones existentes, que son leves y transitorias, consisten en irritación bucal y esofágica, hipo (13,2%), vértigo (3,3%), cefalea, náuseas (16,9%) y flatulencia o dispepsia (13,2%).
- Sistema de liberación transdérmico de nicotina (parche de nicotina) El tamaño del parche condiciona la cantidad de nicotina administrada. Así, los parches con áreas de 30, 20 y 10 cm2 (sistema TTS 30, 20 o 10, donde los números indican el área de absorción en cm2) contienen, respectivamente, 21, 14 y 7 mg de nicotina, con una liberación de 24 h; si los parches sólo liberan sustancia activa durante 16 h, entonces contienen, respectivamente, 15, 10 y 5 mg de nicotina. Con esta forma de administración se obtienen concentraciones máximas de nicotina en sangre después de 5-10 h de llevar el parche pegado a la piel, que suelen ser la mitad de las alcanzadas mediante la inhalación del humo del tabaco, siempre que consideremos fumadores de menos de un paquete al día. Estos bajos valores de nicotinemia podrían explicar por qué con este tipo de terapia no es infrecuente observar la aparición de síntomas de abstinencia. Estudios farmacocinéticos del parche de nicotina han demostrado que se absorbe del 80 al 90% de la nicotina, absorción que no se ve afectada por el lugar de colocación, observándose un período de 6 a 10 h hasta la detección de nicotina en plasma tras la colocación del primer parche. La correcta forma de administración requerirá la colocación sobre una zona de piel limpia, seca y sin vello. Después de la aplicación repetida de los parches durante 4 días consecutivos se alcanzan cifras de nicotinemia de 10 a 23 mg/ml.
- Sistema de liberación transdérmico de nicotina (parche de nicotina) Su facilidad de uso y la mínima aparición de efectos secundarios lo convierten en una terapia de primera elección. Se indica su uso en los fumadores con dependencia de leve a moderada, mientras que en fumadores con gran dependencia su empleo como terapia única no incrementa el porcentaje de éxitos. La combinación de un tratamiento con parches y otras formas de administración a demanda incrementaría el porcentaje de éxitos en los pacientes incapaces de dejar de fumar con una única forma de TSN. La OR para el tratamiento con parches frente a grupo control (placebo o tratamiento no nicotínico) fue de 1,81 (IC del 95%: 1,63 a 2,02) siendo en gran parte independiente de la duración de la terapia, de la intensidad del tratamiento farmacológico y terapia conductual adicional. Según una evaluación de los índices de los resultados de los ensayos clínicos a corto y largo plazo, se recomienda que la duración del tratamiento no sea inferior a 6-8 semanas ni superior a 12 semanas. La suspensión del tratamiento podría realizarse tanto de forma brusca como paulatina, sin que se haya objetivado que una supere a la otra. Se han demostrado igual de eficaces las pautas de tratamiento con parches de 24 o 16 h, aunque en los pacientes con craving matutino se considera preferible la formulación de 24 h, mientras que en los pacientes con insomnio o pesadillas se aconseja la formulación de 16 h. En cuanto a la posología, se aconseja administrar una dosis máxima durante un período inicial de 4 y 6 semanas, para disminuir posteriormente las dosis durante las semanas siguientes. La pauta recomendada es: dosis de 21 mg/24 h durante 4 semanas, para continuar con 14 mg/24 h durante 2-4 semanas y 7 mg/24 h otras 2-4 semanas más. No se han descrito casos de dependencia al parche de nicotina. Se considera que este hecho se debe a la lenta liberación y absorción de la misma, así como a las bajas concentraciones sanguíneas alcanzadas y a la ausencia de relación entre el deseo de nicotina y su autoadministración.
- Bupropión La anfebutamona o hidrocloruro de bupropión de liberación sostenida es un antidepresivo perteneciente al grupo de los antidepresivos de segunda generación y es actualmente el único fármaco no nicotínico con eficacia demostrada para dejar de fumar, dato que aparece recogido en varias normativas. Estructuralmente es una aminocetona relacionada con las fenetilaminas y parecida al dietilpropión (fármaco anorexígeno). Su mecanismo de acción exacto se desconoce. Sin embargo, se ha postulado que la acción de inhibir la absorción neuronal de noradrenalina, serotonina y dopamina sería la responsable de sus efectos terapéuticos. El aumento de las concentraciones de estas monoaminas en las sinapsis neuronales de los núcleos accumbens y ceruleus produciría una disminución de la necesidad que tiene el fumador de administrarse nicotina, sin sentir los síntomas de la deprivación tabáquica. Además, sus efectos sobre el hiperflujo de dopamina, noradrenalina e, indirectamente, de serotonina en el sistema nervioso central podría contribuir a la atenuación de otros síntomas asociados con el síndrome de abstinencia. También se han formulado conjeturas sobre el hecho de que los fumadores tienen una probabilidad superior de presentar una historia de depresión comparado con los no fumadores. La nicotina podría actuar como un antidepresivo en dichos pacientes, dado que esta sustancia activa el sistema nervioso central liberando noradrenalina, dopamina y serotonina en el cerebro. Esta acción es similar a la de los antidepresivos. Del mismo modo, es capaz de reducir la monoaminooxidasa B, efecto que podría tener también consecuencias antidepresivas. El bupropión inhibe la captación neuronal de noradrenalina y de dopamina, pero no tiene efecto sobre la serotonina, por lo que sus actividades noradrenérgicas o dopaminérgicas podrían ser las responsables de su eficacia en el cese tabáquico. La actividad noradrenérgica afecta a áreas del cerebro que tienen que ver con las propiedades de refuerzo de adicción a drogas, y la dopaminérgica afecta al SAN. En el estudio de Hurt no se observaron efectos del bupropión sobre la depresión, medida mediante el Beck Depression Inventory, por lo que es improbable que el mecanismo por el que el bupropión es eficaz se deba a su efecto antidepresivo. No obstante, dado que se excluyó del estudio a los pacientes con depresión menor, es necesario seguir investigando sobre el mecanismo de acción del bupropión en el tratamiento del tabaquismo. Atendiendo a la eficacia el bupropion frente al parche de nicotina presenta una OR para la abstinencia a los 12 meses de 2,07 (IC del 95%:1,22 - 3,53) en el favor del bupropion, y para el bupropion más parche frente a bupropion de 1,28 (IC del 95%: 0,82 - 1,99). Según Jorenby y Hurt el bupropión es efectivo en el tratamiento del tabaquismo, acompañándose además de una menor ganancia de peso. Este último factor debe tenerse en cuenta en el proceso de deshabituación tabáquica, dado que son muchos los fumadores que no se atreven a dejar el tabaco por miedo a aumentar de peso, especialmente las mujeres. Asimismo, la ganancia de peso puede ser el desencadenante de una depresión que provoque la recaída en el consumo de tabaco. La dosis de bupropión recomendada por Hurt es de 300 mg al día, administrada en dos dosis de 150 mg. Con esta dosis fue con la que se obtuvieron mejores tasas de abstinencia, así como un menor aumento de peso. El inicio del tratamiento farmacológico debe realizarse al menos 7 días antes de la fecha fijada para dejar de fumar, dado que el bupropión no alcanza valores estables en plasma hasta pasados al menos 8 días de la administración del fármaco, comenzándose con una dosis de 150 mg diarios los tres primeros días, para posteriormente pasar a 150 mg cada 12 horas.
- Idea principal La eficacia de la vareniclina para dejar de fumar resulta de su actividad agonista parcial en el receptor nicotínico 42. Al bloquear físicamente la unión de la nicotina, la actividad agonista parcial de la vareniclina provoca un efecto suficiente para aliviar los síntomas de ansiedad y abstinencia (actividad agonista), a la vez que resulta simultáneamente en un efecto de recompensa y refuerzo de los efectos del tabaco (actividad antagonista). Referencias 1. Ficha técnica de Champix. Pfizer Ltd, Sandwich, UK. 2006.
- Idea principal Entre las propiedades farmacocinéticas clínicamente relevantes de la vareniclina se encuentran las siguientes: - concentración plasmática máxima a las 3-4 horas de la administración - estado estacionario en 4 días - biodisponibilidad no afectada por los alimentos o el momento de la dosis diaria - escaso metabolismo - semivida de eliminación de aproximadamente 24 horas - cinética lineal.
- Idea principal La vareniclina está indicada en adultos para dejar de fumar. Antecedentes La vareniclina está indicada en adultos para dejar de fumar. Al recetar vareniclina, el médico debe proporcionar además al paciente consejo y apoyo en su intento por dejar de fumar, dado que la probabilidad de éxito del tratamiento parece aumentar cuando se combina con modificaciones de la conducta. Los pacientes deben elegir una fecha para dejar de fumar e iniciar el tratamiento con vareniclina 1-2 semanas antes de dicha fecha. La vareniclina debe tomarse con un vaso lleno de agua, con o sin alimentos, según una titulación acorde a la siguiente pauta: - dosis inicial de 1 comprimido de 0,5 mg 1 vez al día durante los primeros 3 días, - seguidamente 1 comprimido de 0,5 mg tomado por la mañana y 1 comprimido de 0,5 mg por la noche durante los 4 días siguientes hasta el día 7. - después de los 7 primeros días, la dosis debe incrementarse a 1 comprimido de 1,0 mg por la mañana y 1 comprimido de 1,0 mg por la noche. Los pacientes intolerantes a la vareniclina podrán reducir su dosis, temporal o permanentemente, a 0,5 mg 2 veces al día. Referencias 1. Ficha técnica de Champix. Pfizer Ltd, Sandwich, UK. 2006.
- Tratamiento farmacológico: Fármacos de segunda línea. (En negrita se destaca lo más relevante a comentar con la diapositiva para no prolongar el número de las mismas en exceso lo que redundaría en una pérdida de atención de los asistentes). Fármacos con efectos positivos contrastados Estimulantes del sistema nervioso central. Si bien los estimulantes del sistema nervioso central como el metilfenidato, la efedrina o la cafeína se habían considerado útiles en el tratamiento del tabaquismo, la experiencia clínica posterior no recomienda su uso en el tratamiento de la deshabituación tabáquica. La administración de fármacos que actúen como agonistas o antagonistas de los receptores nicotínicos podría ser una opción terapéutica en el tratamiento de la abstinencia tabáquica. Dentro de la familia de los fármacos agonistas de los receptores nicotínicos se ha evaluado la acción de un agonista postsináptico como la clonidina. Los resultados de varios meta-análisis no son concluyentes; sin embargo, algunos ensayos clínicos, después de 5 meses de seguimiento, describen porcentajes de abstinencia que son el doble de los obtenidos con placebo. Actualmente se postula que la clonidina podría ser eficaz, siempre administrada bajo supervisión médica y sólo como fármaco de segunda línea. Los fármacos bloqueadores de los receptores nicotínicos, como la mecamilamina y la naltrexona, no han demostrado ser tratamientos eficaces en la deshabituación tabáquica. Antidepresivos tricíclicos. Dentro del grupo de los antidepresivos tricíclicos, la nortriptilina administrada en dosis de 25 mg/8 h y la doxepina en dosis de 50 mg/8 h han conseguido tasas de abandono tabáquico que son el doble de las obtenidas con placebo. Sin embargo, su uso queda restringido al grupo de fumadores incapaces de dejar de fumar con los fármacos de primera línea o en los pacientes con contraindicación para el uso de TSN o bupropión. Inhibidores de la monoaminooxidasa. La administración de estos fármacos en el tratamiento de la deshabituación tabáquica se fundamenta en que los pacientes fumadores presentan unos títulos de monoaminooxidasa inferiores a las personas no fumadoras. En algunos ensayos clínicos se describen porcentajes de abstinencia tabáquica, en pacientes tratados con selegilina o moclobemida, similares a los obtenidos con la TSN, y siempre después de un año de seguimiento. Inhibidores de la recaptación de serotonina. La administración de fluoxetina ha demostrado su eficacia en fumadores depresivos. Comparada con placebo, la fluoxetina aumenta los porcentajes de abstinencia tabáquica, del mes a los 3 meses, en fumadores con depresión menor, pero no en fumadores sin depresión.
- Conclusión Actualmente para el tratamiento farmacológico de la deshabituación tabáquica disponemos de: 1. Tratamientos de primera línea: TSN y el bupropión, que son los únicos tratamientos recomendados en la deshabituación tabáquica. 2. Tratamientos de segunda línea: clonidina y nortriptilina. 3. Otros tratamientos de segunda línea: doxepina, selegilina, moclobemida y fluoxetina. 4. Fármacos con efectos positivos no contrastadas: buspirona, ácido ascórbico, ácido cítrico o de extractos de pimienta negra, acetato de plata. Futuras perspectivas en el tratamiento farmacológico: estimulación magnética transcraneal de alta frecuencia, vacuna antinicotínica, inhibidores de la enzima hepática citocromo P-450, terapia genética.
- Elección del tratamiento Preferencias del fumador. Antes de recomendar al fumador un determinado tipo de terapia, el médico deberá tener en cuenta todas las consideraciones expuestas. Es conveniente contar con las posibles preferencias del paciente, por cuanto ello redundará en un mejor cumplimiento del tratamiento recomendado. Se le dará a elegir al paciente el tipo de medicación entre las distintas opciones que puedan estar indicadas en su caso. Así, la terapia administrada, al ser amplia y variada, dependerá del propio diagnóstico, de las preferencias, expectativas e implicaciones del individuo (fumador) respecto al médico que lo trata, determinados factores como la facilidad de administración, la complacencia, la presencia o no de comorbilidad sistémica y/o psiquiátrica, la valoración de las posibles precauciones o efectos secundarios detectados con cada tipo de presentación, así como, de los objetivos que se pretende conseguir y el coste económico de ésta, dado que no tiene sentido prescribir un tratamiento que por cualquiera de las circunstancias mencionadas, el paciente no acepte y, por tanto, no compre ni cumpla.