Atención en Domicilio: Propuestas de Mejora GdT Atención Domiciliaria SVMFiC. 2016

1. P R O C E S O S AS I S T E N C I AL E S I N T E G R AD O S
“ATENCIÓN DOMICILIARIA
DESDE ATENCIÓN PRIMARIA”
PROPUESTAS DE MEJORA
J. Javier Blanquer Gregori
Centro Salud San Blas
11-09- 2017
Grupo Cuidados Paliativos y
Atención Domiciliaria
SVMFiC 18 mayo 2016

2. PROPUESTAS ESTRUCTURALES Y
ORGANIZATIVAS EAP
AT ENCIÓN DOMICILIARIA DESDE AT ENCIÓN PRIMARIA

3. PROPUESTAS ESTRUCTURALES Y
ORGANIZATIVAS EAP
1. La identificación y registro de los pacientes con
enfermedad crónica avanzada es un elemento clave
para el inicio del proceso de atención: NECPAL-OMS.
2. Tras la identificación, la Unidad Básica Asistencial
(UBA) deberá realizar una valoración integral del
paciente que incluirá:
• Problemas físicos
• Problemas emocionales
• Valoración socio- familiar
• Planificación anticipada decisiones

4. PROPUESTAS ESTRUCTURALES Y
ORGANIZATIVAS EAP
3. Todo paciente tendrá un plan de cuidados (PIIC) con
calendario programado de visitas (médicas, enfermería
y trabajador social) en función de sus necesidades
4. Deberán estructurarse tiempos específicos para dicha
atención: agendas específicas para la atención
domiciliaria programada domiciliaria.
5. La atención multidisciplinar elemento clave
PCC/PCA proponemos avanzar y profundizar en el
trabajo mediante unidades básicas asistenciales (UBA:
medico/a - enfermero/a; administrativo/a con la
participación del Trabajador/a Social).

5. PROPUESTAS ESTRUCTURALES Y
ORGANIZATIVAS EAP
6. Todo paciente incluido en el programa de atención
domiciliaria sea valorado por la trabajadora social
referente de su centro de salud, se priorizará la
valoración a aquellos pacientes con problemas
sociales detectados por las UBA
7. En relación a Gestión de casos...
8. Referentes médicos y de enfermería de cuidados
paliativos/atención domiciliaria en todos los EAP:
• promover actividades de mejora , formación y ser nexo de
relación con unidades específicas del Departamento.

6. PROPUESTAS ESTRUCTURALES Y
ORGANIZATIVAS EAP
9. Sistemas de colaboración con los servicios de
rehabilitación y unidades de salud mental.
10.Es necesario material terapéutico específico que
deberá estar disponible para los profesionales de
EAP:
• Dispensación de oxigenoterapia y aerosoles,
• Infusores para administración de fármacos vía subcutánea así
como determinados fármacos: cloruro mórfico, midazolam.
Proponemos que se articulen mecanismos para que en todos los
centros de salud estén disponibles tanto el material como los
fármacos anteriormente especificados.

7. PROPUESTAS ESTRUCTURALES EN
LA HISTORIA CLÍNCA ELECTRÓNICA
Y SISTEMAS DE INFORMACION SANITARIA
AT ENCIÓN DOMICILIARIA DESDE AT ENCIÓN PRIMARIA

8. PROPUESTAS ESTRUCTURALES EN
LA HISTORIA CLÍNCA ELECTRÓNICA
Y SISTEMAS DE INFORMACION SANITARIA
11. Hoja de seguimiento específica para pacientes
crónicos avanzados o con necesidad de cuidados
paliativos.
12. Proponemos en la HCE sistemas de :
• Identificación y registro
• Identificación cuidador principal
• Sistemas de citación con programación automatizada en función
del diagnóstico principal y diferenciada paralos distintos
profesionales.
• Identificación de accesorios de tratamiento y cuidados: PEG,
Oxigenoterapia, vía subcutánea, aerosolterapia.
• Acceso a la historia clínica mediante sistemas portátiles: Tablet.

9. PROPUESTAS DE RELACION CON
OTROS NIVELES ASISTENCIALES
AT ENCIÓN DOMICILIARIA DESDE AT ENCIÓN PRIMARIA

10. PROPUESTAS DE RELACION CON
OTROS NIVELES ASISTENCIALES
13. Unidades de Hospitalización Domiciliaria (UHD) actúen
como soporte a éstos, la intervención de las mismas
vendrá determinada por criterios de complejidad que
deberán ser consensuados.
14. Establecer vías de comunicación alternativas a la
interconsulta tradicional que permitan la comunicación
directa desde el ámbito hospitalario al ámbito
comunitario:
• El referente final es su Unidad Básica Asistencial.
15.Posibilidad de derivación directa a Hospitales de
Media Larga Estancia (HACLE) consensuar criterios
de derivación adaptados a cada Departamento.

11. PROPUESTAS DE FORMACION
AT ENCIÓN DOMICILIARIA DESDE AT ENCIÓN PRIMARIA

12. PROPUESTAS DE FORMACION
16. La formación de los profesionales de atención primaria
en la atención a PCC/PCA debe ser contemplada en
los Planes de Formación del Equipo de Salud y del
propio departamento.
• Comunicación, apoyo emocional.
• Atención al duelo.
• Control de síntomas físicos en el paciente con enfermedad
crónica avanzada.
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
• Insuficiencia Cardíaca.
• Enfermedad Renal Crónica.
• Enfermedades Neurodegenerativas.
• Enfermedad vascular cerebral.
• Planificación anticipada decisiones.

13. ENCUESTA PROGRAMA PAD
RESPUESTA ONLINE
AT ENCIÓN DOMICILIARIA DESDE AT ENCIÓN PRIMARIA
Grupo Cuidados Paliativos y
Atención Domiciliaria
SVMFiC
Encuesta on-line PAD: 73 respuesta 11/05/2016

14. Encuesta on-line PAD: 73 respuesta 11/05/2016
PROGRAMA INCLUIDO CARTERA
• En la Cartera de Servicios de tu Centro de Salud (CS) tenéis el "Programa de Atención Domiciliaria"
(PAD) incluido de forma explícita. Entendiendo como tal: a) la definición de los perfiles de pacientes
a incluir en PAD; b) la prestación de servicios desde el PAD, perfiles profesionales que intervienen y
de éstos las actividades, procedimientos o servicios que prestan; y c) la organización de la
atención.

15. Encuesta on-line PAD: 73 respuesta 11/05/2016
AGENDA ESPECIFICA PARA
SEGUIMIENTO EN PAD
• Dispone todos los profesionales de tu Equipo de Atención Primaria (EAP) de agendas específicas
para la programación de las citas de pacientes en este Programa de Atención Domiciliaria.
(Médicos, Enfermería, Trabajador Social).

16. Encuesta on-line PAD: 73 respuesta 11/05/2016
TE PARECERÍA HERRAMIENTA
ADECUADA –AGENDA PAD-
• En el GdT nos estamos planteando la necesidad de establecer
un sistema automatizado de calendarización de estas citas
programadas según su nivel de complejidad para su gestión
en Abucasis.

17. Encuesta on-line PAD: 73 respuesta 11/05/2016
ORGANIZACIÓN FUNCIONAL.
IMPLICACIÓN UBA
• Consideramos Unidad Básica Asistencial (UBA): tanto sea
UBA-BASICA: médico/a-enfermero/a, como la UBA-
AMPLIADA: médico/a- enfermero/a con/sin administrativo/a
y/o con/sin la participación del Trabajador/a.

18. Encuesta on-line PAD: 73 respuesta 11/05/2016
UBA EN TU CENTRO DE SALUD
FORMADA POR DISTINTOS PERFILES

19. Encuesta on-line PAD: 73 respuesta 11/05/2016
ENFERMERA GESTORA DE CASOS:
DISPONIBILIDAD EN EAP
• Profesionales de enfermería con dedicación exclusiva a los
domicilios de alta complejidad. Tendrían un papel de apoyo al
resto de los profesionales de atención primaria, facilitando el
cuidado a domicilio.

20. Encuesta on-line PAD: 73 respuesta 11/05/2016
ENFERMERA GESTORA DE CASOS:
COORDINACION DE RECURSOS
• INDICA EL GRADO DE ACUERDO CON ESTE ENUNCIADO: Este
modelo "Enfermera Gestora de Casos Comunitaria" (EnfGCC)
mejora la coordinación en la atención entre niveles
asistenciales y la atención de pacientes con alta complejidad e
intensidad de cuidados en domicilio.

21. Encuesta on-line PAD: 73 respuesta 11/05/2016
ENFERMERA GESTORA DE CASOS:
PARTICIPACION EN EL CUIDADO
• INDICA EL GRADO DE ACUERDO CON ESTE ENUNCIADO: En mi
equipo la "Enfermera Gestora de Casos Comunitaria"
(EnfGCC) mejora la coordinación en la atención dentro del
equipo asistencial y SE HACE RESPONSABLE del manejo de los
pacientes con alta complejidad e intensidad de cuidados en
domicilio.

22. Encuesta on-line PAD: 73 respuesta 11/05/2016
TRABAJADORA SOCIAL:
PARTICIPACION PAD
• Consideramos que participa cuando se incluye en la UBA-
AMPLIADA y/o se ha establecido un circuito organizativo para
informar al Trabajador/a Social de los pacientes incluidos en
PAD y/o en caso de no disponer en el EAP el Trabajador Social
de los servicios municipales de referencia.

23. Encuesta on-line PAD: 73 respuesta 11/05/2016
EQUIPAMIENTO CENTRO SALUD ES
SUFICIENTE Y ADECUADO: PAD
• INDICA EL GRADO DE ACUERDO CON ESTE ENUNCIADO:
Consideras que el equipamiento disponible en tu Centro de
Salud, para la prestación de cuidados a los pacientes incluidos
en PAD.

24. Encuesta on-line PAD: 73 respuesta 11/05/2016
MATERIAL QUE DISPONES EN TU EAP
Al respecto del material disponible en tu EAP, podrías marcar el material que "SI" dispones.
• Maletín para atención domiciliaria médico/enfermería con material de diagnóstico clínico, curas y fármacos para uso común
de os profesionales.
• Pulsioxímetro (uno por UBA).
• Infusores y equipo para la administración de fármacos por vía subcutánea.
• Fármacos para el manejo de los pacientes en atención paliativa como morfina y/o midazolam.
• Sistemas de dispensación de oxigenoterapia y aerosoles en domicilio.
• NO disponemos de ninguno de los anteriores.

25. Encuesta on-line PAD: 73 respuesta 11/05/2016
ATENCION COMPARTIDA: PRIMARIA
UNIDAD HOSPITALIZACION
DOMICILIO
• NDICA EL GRADO DE ACUERDO CON ESTE ENUNCIADO: La
relación con estas unidades de apoyo UHD y servicios de
ámbito hospitalario es totalmente adecuada para el
seguimiento y control de estos pacientes ante situaciones de
mayor complejidad clínica y/o situacional.

26. Encuesta on-line PAD: 73 respuesta 11/05/2016
COMUNICACIÓN “OFICIAL”
UNIDADES APOYO: UHD/HOSPITAL
• Entendemos como "oficial" aquel que está estipulado y designado desde la gerencia del departamento como
medio de comunicación normalizado.
• Contacto telefónico directo
• Agendas virtuales
• Correo electrónico
• Interconsultas no presenciales
• Videollamada
• No tenemos ninguna otra vía distinta a la Interconsulta normalizada.

27. Encuesta on-line PAD: 73 respuesta 11/05/2016
IMPLICACION SERVICIOS
SOCIOSANITARIO
• INDICA EL GRADO DE ACUERDO CON ESTE ENUNCIADO: La
relación con los servicios sociosanitarios de mi zona es
totalmente adecuada y permite la solución parcial o completa
de las necesidades que de esta índole precisan los pacientes
que atiendo.

28. Encuesta on-line PAD: 73 respuesta 11/05/2016
SESIONES. FORMACIÓN Y
CAPACITACIÓN PROFESIONALES CS
• En relación a la formación y capacitación de los profesionales
de tu centro de salud para el manejo de estos pacientes en
PAD, indica con que frecuencia realizáis sesiones formativas o
clínicas.

29. EDAD
29
Encuesta on-line PAD: 73 respuesta 11/05/2016

30. Encuesta on-line PAD: 73 respuesta 11/05/2016
FRECUENTACIÓN CONSULTA
• Número de pacientes de media que ves al día. Si eres MIR-
MFyC recuerda responder los datos del cupo de referencia en
esta y siguientes.

31. Encuesta on-line PAD: 73 respuesta 11/05/2016
FRECUENTACIÓN PAD
• Pacientes atendidos de forma programada en domicilio al
mes.
• Número de pacientes de media que ves al mes en Programa
de Atención Domiciliaria. Incluye presenciales y no
presenciales.

32. Encuesta on-line PAD: 73 respuesta 11/05/2016
FRECUENTACIÓN PAD NO PRESENCIAL
• Tu frecuentación PAD-no presencial: pacientes atendidos por
PAD de forma no presencial al mes. Número de pacientes de
media que ves al mes en Programa de Atención Domiciliaria,
visita "no Presencial": telefónica, u otras.

33. Encuesta on-line PAD: 73 respuesta 11/05/2016
AVISOS A DOMICILIO: AL MES.
• Pacientes atendidos a demanda en domicilio al mes.
• Número de pacientes de media que ves en un mes por "avisos
a domicilio", no programados e independientemente de que
sean de tu cupo asignado o no.

34. Encuesta on-line PAD: 73 respuesta 11/05/2016
PACIENTES EN PAD: CUANTOS
• Podrías decirnos cuantos pacientes tienes actualmente en el
PAD.

35. Encuesta on-line PAD: 73 respuesta 11/05/2016
DISPOSITIVO PORTATIL
• Dispones de dispositivo
portátil para el seguimiento
de los pacientes en PAD.

36. A R A N H D @ O N O . C O M
GRACIAS POR LA ATENCIÓN
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