Sesión insuficiencia cardiaca desde Atención Primaria

AT E N C I Ó N A L A C R O N I C I D AD
INSUFICIENCIA CARDIACA
ACTUALIZACIÓN
J. Javier Blanquer Gregori
Centro Salud San Blas
29-11- 2017 JJ Blanquer 2017
1

INTRODUCCIÓN
INSUFICIENCIA CARDÍACA
• La insuficiencia cardiaca (IC) se caracteriza por un
deterioro progresivo de la capacidad funcional, con
periódicas reagudizaciones y con un curso evolutivo
difícil de predecir.
• Es un síndrome clínico que constituye la vía final común
a muchas de las enfermedades que afectan al corazón.
• En los últimos años uno de los problemas más
importantes de salud pública en los países
desarrollados, con un incremento progresivo en su
incidencia y con una gran repercusión de tipo personal,
social y económico.

Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos
INSUFICIENCIA
CARDÍACA CRÓNICA
EN ATENCIÓN
PRIMARIA
BTA 2.0 2016; 31(4)

Justificación:
. Importante problema de salud pública
. Elevada morbimortalidad
. Nuevos tratamientos
Objetivo:
. Abordar cuestiones de utilidad en atención
primaria
. Clarificar el papel de los nuevos tratamientos
disponibles

INSUFICIENCIA CARDÍACA
CRÓNICA
• Síndrome clínico complejo asociado a una alteración de la
estructura o la función del corazón, que produce un gasto
cardíaco insuficiente para cubrir la demanda energética
del organismo
• Fase terminal de diversas enfermedades
cardiovasculares, principalmente cardiopatía isquémica e
hipertensión arterial
• Discapacitante, mortal, empeoramiento progresivo,
descompensaciones agudas y hospitalizaciones
recurrentes
• Países desarrollados: 1%-2% (>40 años), ≥10% (>70
años)
• 2% del gasto sanitario total de España

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO,
COMORBILIDAD, SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA
INSUFICIENCIA CARDÍACA (IC)
SÍNTOMAS
. Disnea
. Ortopnea
. Disnea paroxística nocturna
. Intolerancia al ejercicio
. Fatiga, cansancio, ↑ tiempo
recuperación tras ejercicio
. Edema tobillos
SIGNOS
. ↑ presión venosa yugular
. Reflujo hepatoyugular
. Galope ventricular (R3)
. Desplazamiento lateral
latido de punta
CARDIOVASCULARES
. HTA, cardiopatía
isquémica, valvulopatía,
arritmia, enfermedad arterial
periférica
. Ictus/ataque isquémico
transitorio previo
. Antecedentes familiares de
cardiomiopatía o muerte
súbita
NO CARDIOVASCULARES
. Edad (>60 años)
. Tabaquismo
. Alcoholismo / drogadicción
. DM, alteraciones metabólicas
. EPOC
. Insuficiencia renal o hepática
. Anemia
. Depresión, deterioro cognitivo
. Apnea del sueño, insomnio
INSUFICIENCIA
CARDÍACA
FACTORES DE RIESGO
Y/O COMORBILIDAD

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA IC
ECG: electrocardiograma;
BNP: péptido natriurético tipo
B; NT-pro-BNP: fracción
aminoterminal del propéptido
natriurético tipo B;
(*) Puede considerarse
resonancia magnética en
casos dudosos; NYHA: New
York Heart Association;
FEr/FEc: fracción de eyección
(ventricular izquierda)
reducida/conservada.

CLASIFICACIÓN DE LA IC
IC con fracción de eyección
reducida (IC-FEr) (<40%)
IC con fracción de eyección
conservada (IC-FEr) (>40%)
. Deterioro de la función contráctil del
miocardio
. Dilatación ventricular
. Deterioro de la distensibilidad ventricular que
dificulta su llenado
. Sin dilatación del ventrículo izquierdo
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA
I
SIN limitación de la actividad física
La actividad física normal NO causa síntomas IC
II
Ligera limitación de la actividad física
SIN síntomas en reposo
La actividad física normal causa síntomas IC
III
Marcada limitación de la actividad física
SIN síntomas en reposo
Actividad física inferior a la normal causa síntomas IC
IV
Incapacidad de mantener actividad física sin síntomas IC
CON síntomas en reposo que empeoran con cualquier actividad física
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL (NYHA)
NYHA: New York Heart Association

TRATAMIENTO DE LA IC:
CONSIDERACIONES GENERALES
• Coordinación: atención primaria-hospitalaria
• Intervención multidisciplinar
• Plan de cuidados integral:
• Medidas higienico-dietéticas
• Tratamiento farmacológico
• Información y asesoramiento de pacientes y cuidadores
• Apoyo psicosocial
• Control y seguimiento de los pacientes
• Identificar y controlar factores de riesgo o
descompensación y/o comorbilidad que sean
modificables

INFORMACIÓN A PACIENTES Y
CUIDADORES
• Favorece implicación en el
tratamiento, autocontrol y
autocuidados
• Facilita el manejo del régimen
terapéutico
• Puede mejorar el cumplimiento y
los resultados del tratamiento y
↓descompensaciones y reingresos
hospitalarios
• Debe ser precisa, comprensible,
sencilla y suficiente
• Debe responder las demandas de
pacientes y cuidadores
• Comprobar que ha sido
comprendida y asumida
Informar principalmente
sobre
• Enfermedad
• Plan terapéutico y de cuidados:
consensuar con paciente y
cuidadores y revisar
periódicamente
• Cumplimiento: importancia y
recomendaciones
• Acceso a servicios sanitarios:
cómo y cuándo contactar
Enlaces de utilidad para pacientes
•Escuela de pacientes (Andalucía)
•Guía Práctica de la salud (SEMFYC)
•Heart Information (Australia)

MEDIDAS HIGIENICO-DIETÉTICAS Y
AUTOCUIDADOS EN IC
MEDIDAS HIGIENICO-DIETÉTICAS
Y AUTOCUIDADOS (a)
• Dieta equilibrada (b)
• Autocontrol peso
• ↓ sal
• ↓ ingesta líquidos
• Autocontrol diuréticos (c)
• ↓ o suspender alcohol
• NO fumar
• Ejercicio regular (b)
• Vacunación gripe y neumonía
• Autocontrol FC y PA (c)
• Consejos viajes (d)
• Prevenir factores de riesgo
• Evitar fármacos no seguros
(a) Consensuar con paciente y cuidadores; (b) Considerar Programa Rehabilitación Cardíaca
(PRC); (c) Si es factible; (d) Evitar: grandes altitudes, climas calurosos y húmedos, viajes
largos, situaciones de estrés, cambios bruscos de temperatura
FC: frecuencia cardíaca; PA: presión arterial
Control
factores de
riesgo
modificables
Estabilizar
situación
clínica
(IC sintomática)

PLAN DE CUIDADOS EN INSUFICIENCIA CARDÍACA: HOJA DE
INFORMACIÓN AL PACIENTE
Control diario
 Pesarse antes del desayuno y anotar
 Restringir la ingestión de líquidos, sal y grasas según recomendación médica
 Evitar alimentos precocinados y enlatados y agua con gas
 No fumar y reducir la ingestión de alcohol según recomendación médica
 Tomar todos los medicamentos siguiedo exactamente las indicaciones médicas
 Evitar comprimidos efervescentes
 Hacer ejercicio moderado regularmente (caminar)
 Comprobar si existe hinchazón de pies, tobillos, piernas y/o abdomen
 Consultar a su médico antes de tomar cualquier medicamento
 Comprobar pulsaciones y presión arterial y anotar (si lo ha indicado su médico)
Síntomas controlados
 Respiración normal en reposo y con actividad diaria habitual
 Ausencia de malestar, presión o dolor en el pecho
 Ausencia de hinchazón de pies, tobillos, piernas y/o abdomen
 No hay aumento brusco del peso
Empeoramiento de los síntomas
∆ Aumento brusco de peso (más de 1,5-2 Kg/2-3 días)
∆ Vómitos/diarrea durante más de 2 días
∆ Ahogo o falta de aire peor de lo habitual
∆ Hinchazón de pies, tobillos, piernas y/o abdomen (aumentar dosis de diuréticos
si lo ha indicado su médico)
∆ Orinar menos de lo habitual
∆ Tos seca persistente (especialmente de noche)
∆ Cansancio mayor de lo habitual al realizar actividad diaria normal
∆ Sensación (nueva) de mareo o vértigo
∆ Sensación de malestar o tristeza
∆ Dificultad para respirar acostado
∆ Necesidad de aumentar las almohadas o estar sentado para poder dormir
Si presenta alguno de los síntomas anteriores contactar con los servicios
sanitarios de su centro de salud (médico y/o enfermero).
Nombre y teléfono de la persona de contacto: --------------
Urgencia/emergencia
 Importante dificultad para respirar (le cuesta mucho)
 La respiración o el ahogo no mejora en posición sentada
 Pulso (ritmo cardíaco) acelerado que no mejora en reposo
 Dolor en el pecho que no mejora en reposo ni con la medicación de rescaste
(indicada por su médico)
 Dificultad para pensar con claridad, confusión, somnolencia, agitación
 Pérdida de conocimiento (desmayo)
Si presenta alguno de los síntomas anteriores avisar de forma urgente al
teléfono 112.
Modificado de (F,G,J,R)
Alarma o
precaución
Situación
estable
Situación
de riesgo
Recomendaciones
Pesarse
antes
del
desayun
o y
anotar

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA
IC-FER: OBJETIVOS
• Mejorar sintomatología, capacidad funcional y
calidad de vida
• Retrasar progresión de la enfermedad
• Reducir intensidad y frecuencia de recaídas y
hospitalizaciones
• Aumentar supervivencia
IC-FEr: Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Reducida

FÁRMACOS PARA EL
TRATAMIENTO DE LA IC-FER
. Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECA)
- Mejoran la sintomatología, la capacidad funcional y la tolerancia al ejercicio y reducen la
tasa de hospitalización y la mortalidad en pacientes con IC sintomática y asintomática, con
o sin etiología isquémica
- Primera elección en IC-FEr de todos los grados funcionales (NYHA I-IV)
. Betabloqueantes (BB)
- Mejoran la sintomatología y reducen la tasa de hospitalización y la mortalidad en IC-FEr
de grado funcional II-IV, con o sin etiología isquémica
- Asociar a IECA en todos los pacientes grado II-IV, tras estabilizar la situación clínica con
IECA y diuréticos, siempre que el paciente se encuentre euvolémico

FÁRMACOS PARA EL
Antagonistas de la aldosterona (AA)
- Asociados a IECA (o ARA-II)+BB, disminuyen la tasa de hospitalización y la mortalidad
total en IC-FEr (≤35%) grado funcional II-IV, con mal control de los síntomas a pesar del
tratamiento óptimo
- Se recomienda considerar su adición a IECA (o ARA-II)+BB en pacientes con IC-FEr
(≤35%) grado II-IV, con mal control de los síntomas a pesar del tratamiento óptimo
Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II)
- Reducen la tasa de hospitalización y mejoran la sintomatología y la calidad de vida de los
pacientes con IC-FEr
- No modifican la mortalidad y no han mostrado ventajas frente a los IECA en términos de
morbimortalidad
- Alternativa a IECA (asociados a BB), en IC-FEr de grado II-IV, cuando se produce tos
intolerable
- Asociar IECA+ARA-II únicamente si es imprescindible

FÁRMACOS PARA EL
Sacubitrilo/valsartán (SA/VA)
- Frente a enalaprilo (ambos asociados a BB±AA) reduce la tasa de hospitalización y la
mortalidad por IC en pacientes con IC-FEr (≤35%) grado II-III, con péptidos natriuréticos
elevados y/o hospitalizados por IC los 12 meses anteriores; con tratamiento estándar y sin
antecedentes de angioedema, hipotensión, insuficiencia renal o hiperpotasemia. Tan solo un
ensayo clínico con limitaciones metodológicas
- Considerar para reemplazar a IECA (o ARA-II) en IC-FEr (≤35%) grado II-III, con mal
control de los síntomas a pesar del tratamiento óptimo con IECA (o ARA-II)+BB+AA, con
péptidos natriuréticos elevados y con las condiciones anteriores
Ivabradina
- Reduce la frecuencia cardíaca (sin modificar la contractibilidad del miocardio ni la
conducción intracardíaca), la tasa de hopitalización y la mortalidad por IC en pacientes con
IC-FEr (≤35%) grado II-IV, en ritmo sinusal, con frecuencia cardíaca ≥70 latidos/min,
estabilizados con tratamiento estándar (≥4 semanas) y hospitalizados por IC los 12 meses
anteriores.
- Sin efecto sobre la mortalidad total
- Considerar su asociación con IECA (o ARA-II)+BB+AA en pacientes con IC-FEr (≤35%)
grado II-IV, con mal control de los síntomas y con las condiciones anteriores

FÁRMACOS PARA EL
TRATAMIENTO DE LA IC-FER (4)
Diuréticos (preferiblemente del asa)
- Alivian edema periférico, congestión pulmonar y disnea en pocas horas o días
- No hay evidencias de su efecto sobre la mortalidad en IC
- Asociar a IECA (o ARA-II)+BB±AA en todos los pacientes con signos/síntomas de
congestión, edema y/o disnea, con independencia del grado de FE
Digoxina
- Mejora la sintomatología y reduce la tasa de hospitalización
- Efecto sobre la mortalidad controvertido, elevada toxicidad potencial
- Considerar su asociación con IECA (o ARA-II)+BB+AA en IC grave con fibrilación
auricular rápida, en ritmo sinusal, con mal control de los síntomas o empeoramiento a
pesar del tratamiento óptimo; cuando la fibrilación no mejora con BB y no se dispone de
terapias alternativas
Dinitrato de isosorbida+hidralazina
- Evidencias inconsistentes de su eficacia
- Posible alternativa si contraindicación/intolerancia a IECA (o ARA-II)

Algoritmo de tratamiento de la IC-FEr (<40%)
IC-FEr: insuficiencia cardíaca con
fracción de eyección reducida; NYHA:
New York Heart Association; IECA:
inhibidores del enzima convertidor de
angiotensina; ARA-II: antagonistas de
los receptores de angiotensina II; BB:
betabloqueantes; AA: antagonistas de
la aldosterona; FC: frecuencia cardíaca;
FE: fracción de eyección (ventricular
izquierda).
(a) ARA-II si
contraindicación/intolerancia IECA; (b)
Si contraindicación/intolerancia AA y se
considera imprescindible, podría
asociarse IECA+ARA-II+BB, con
estrecho control de efectos adversos
(hiperpotasemia, hipotensión,
insuficiencia renal); (c) NYHA II-III y
péptidos natriuréticos elevados, NO
contraindicación/intolerancia IECA/ARA-
II, NO antecedentes angioedema,
hipotensión, insuficiencia renal; (d)
NYHA II-IV, FC≥70 latidos/min, ritmo
sinusal, hospitalización 12 meses
anteriores; (e) Ritmo sinusal, bloqueo
de rama izquierda y QRS>130 ms; (f)
IC-FEr grave, ritmo sinusal, fibrilación
auricular rápida no controlada; (g) Si
contraindicación/intolerancia IECA y
ARA-II; (h) Reparación/remplazo
valvular; (i) FE≤35% a pesar del
tratamiento óptimo o antecedentes de
fibrilación/taquicardia ventricular
sintomática.

TRATAMIENTOS NO
RECOMENDADOS EN IC-FER
• Sin evidencias de eficacia en IC
- Estatinas (utilizar únicamente para tratar CI y/o hiperlipidemia) (a)
- Anticoagulantes orales (utilizar únicamente para tratar FA) (a)
- Antiagregantes plaquetarios (utilizar únicamente para tratar CI) (a)
- Inhibidores renina: aliskireno (b)
• ↑ riesgo empeoramiento o descompensación IC
- Antagonistas del calcio: verapamilo, diltiazem (si es imprescindible, utilizar amlodipino o
felodipino) (c)
- Glitazonas (c)
- AINE, COKIB, corticoesteroides (c)
- Antidepresivos tricíclicos, antiarrítmicos I y II (excepto amiodarona), itraconazol,
macrólidos, algunos antihistamínicos, minoxidilo, moxonidina (c)
• ↑ riesgo hiperpotasemia, hipotensión, insuficiencia renal
- IECA+ARA-II (si es imprescindible, controlar función renal, electrolitos y PA) (c)
- IECA+AA+ARA-II (o inhibidores renina: aliskireno) (b)
FA: fibrilación auricular; CI: cardiopatía isquémica; PA: presión arterial; FER: Fracción Eyección Reducida
(a) Mantener en pacientes ya tratados; (b) No utilizar en ningún caso; (c) Evitar en la medida de lo posible

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DE LA IC-FEC
• Información muy limitada
• Ningún tratamiento presenta evidencias de eficacia para
reducir mortalidad
• Objetivos:
• Mejorar sintomatología: congestión, frecuencia cardíaca,
recuperar ritmo sinusal
• Tratar enfermedades de base: HTA, cardiopatía
isquémica
• Tratamiento:
• Medidas higienico-dietéticas en todos los pacientes
• Según síntomas y situación clínica: diuréticos, BB, antagonistas
del calcio (verapamilo, diltiazem), digoxina, IECA, ARA-II, AA,
amiodarona y/o nitratos

SEGUIMIENTO Y CONTROL DE
PACIENTES CON IC EN ATENCIÓN
PRIMARIA
• Puede realizarse en la mayoría de pacientes con IC crónica estable
• Más estrecho en enfermedad avanzada o complicada
• Planificar con el paciente y/o cuidadores en función de la situación clínica
• Evaluación precoz tras alta hospitalaria (30 días)
• Revisión cada 6-12 meses o cada 3 en pacientes mayores, frágiles y/o con multimorbilidad
• Control clínico y analítico, análisis de necesidades y apoyo psicosocial
• Detectar cambios de IC y valorar resultados del tratamiento
• Controlar síntomas de IC, factores de descompensación y/o comorbilidad
• Revisar plan de cuidados y medicación: considerar modificaciones o deprescripción
• Resolver problemas por efectos adversos de medicamentos
• Valorar derivación a atención hospitalaria y/o cuidados paliativos
Derivar atención hospitalaria: criterios
• Empeoramiento, descompensación,
respuesta insuficiente al tratamiento,
cambios ECG
• Efectos adversos incontrolables
• Complicaciones graves
• Alteraciones analíticas bruscas o graves
• Candidatos a terapia no farmacológica
Considerar cuidados paliativos: criterios
• IC grave, irreversible, progresiva a pesar del
tratamiento óptimo
• Hospitalizaciones y descompensaciones
frecuentes a pesar del tratamiento óptimo
• Mala calidad de vida, dependencia para la
mayoría de actividades diarias
• Multimorbilidad, caquexia cardíaca
• Descartado trasplante cardíaco y soporte
circulatorio mecánico
• Situación terminal

PUNTOS CLAVE
• El control de los factores de riesgo puede mejorar el pronóstico y la evolución
de la IC y la calidad de vida de los pacientes
• Las medidas higienico-dietéticas se recomiendan en todos los pacientes con
IC
• Todos los pacientes con IC-FEr deben recibir un IECA, si es de grado II-IV
asociar un BB y si no se controlan los síntomas un AA. Los ARA-II pueden
reemplazar a IECA si se produce tos intolerable
• Se recomienda asociar diuréticos al tratamiento de la IC en todos los pacientes
con síntomas de congestión
• Sacubitrilo/valsartán e ivabradina pueden ser de utilidad como alternativa en
determinados pacientes con IC-FEr resistente. Digoxina y dinitrato de
isosorbida + hidralazina en casos puntuales
• Estatinas, anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios no son
eficaces en IC
• Ningún tratamiento ha mostrado reducir la mortalidad en IC-Fec
• No asociar IECA+ARA-II salvo que sea imprescindible; y en ningún caso,
utilizar aliskireno, ni asociar IECA+ARA-II+AA

P R O C E S O I N S U F I C I E N C I A C A R D I A C A
RUTA ASISTENCIAL EN
INSUFICIENCIA CARDIACA.
SEC-PRIMARIA
Sociedad Española de Cardiología
25 abril 2017

L O S P R I N C I PA L E S P R O B L E M A S D E S A L U D
COMPLEJIDAD EN
INSUFICIENCIA CARDIACA.
Federico Talledo Pelayo.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
C. R. Penagos. Zona Básica Pisueña Cayón. Cantabria
J. Javier Blanquer Gregori.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
EAP San Blas Alicante.
Miembros del Grupo de trabajo de Cuidados Paliativos semfyC
Tomado de AMF

DEFINICIÓN DE COMPLEJIDAD
EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA.
• Insuficiencia Cardíaca clase funcional (CF) III-IV de la New
York Heart Association (NYHA), con persistencia sintomática
a pesar del tratamiento médico completo y optimizado o en
estadio D de la clasificación propuesta por la American
College of Cardiology/American Heart Association
(ACC/AHA).
• Antes de considerar refractario al enfermo es importante evaluar
algunas situaciones de descompensación en Insuficiencia Cardíaca,
factores predictores de mal pronóstico en Insuficiencia cardíaca
avanzada y signos de alarma, que identifican a un subgrupo de
pacientes con peor evolución.

PRINCIPALES PROBLEMAS CLÍNICO ASISTENCIALES DE
LOS PACIENTES COMPLEJOS CON INSUFICIENCIA
CARDÍACA
• Se deben aplicar los tratamientos farmacológicos
habituales, bien establecidos en las guías de atención a
la IC, adecuados a las características individuales de
cada paciente (The Task Force. 2016 ESC Guidelines)
se deben valorar intervenciones, como la Asistencia
Circulatoria Mecánica (ACM), terapias de
Resincronización Cardíaca (TRC), tratamiento con
Desfibrilador Automático Implantable (DAI), el Trasplante
Cardíaco (TC) u otras opciones quirúrgicas.

CARDÍACA
• El objetivo del tratamiento de la IC en el paciente Crónico
Complejo (PCC) o Crónico Avanzado (PCA) es:
• Aliviar síntomas y mejorar la calidad de vida.
• Prevenir descompensaciones y progresión.
• Reducir mortalidad a corto y medio plazo.
• Optimizar el tratamiento.
• Evitar los efectos secundarios de la medicación.
• Educar al paciente y/o sus familiares
• Considerar en forma oportuna otras opciones de
tratamiento más intervencionistas (TRC, DAI y TC).
Asistencia Circulatoria Mecánica (ACM), terapias de Resincronización Cardíaca (TRC), tratamiento con
Desfibrilador Automático Implantable (DAI), el Trasplante Cardíaco (TC)

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA.
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
• Son una parte importante del tratamiento efectivo de la
IC en situación de complejidad:
• Realización de ejercicio físico aeróbico moderado.
• Dieta equilibrada: mediterránea, pobre en sal.
• Ingesta adecuada e individualizada de líquidos.
• Evitar hábitos tóxicos (tabaquismo, ingesta excesiva de
alcohol, drogas, etc.).
• Autocuidado y control de síntomas. Resulta
especialmente importante la identificación precoz de la
descompensación de la insuficiencia cardiaca por parte
del paciente y cuidadores.

CARDÍACA
• Resulta especialmente importante la identificación
precoz de la descompensación de la insuficiencia
cardiaca por parte del paciente:
• Control diario del peso al levantarse y tras orinar
• Determinar la presión arterial, frecuencia cardíaca,
glucemia y la razón normalizada internacional (INR) en
caso necesario de forma periódica
• Educar al paciente para que sea capaz de identificar los
signos de congestión
• Educar al paciente para que sea capaz de identificar el
empeoramiento de sus síntomas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO
• Los diuréticos, los inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina (IECA) y los betabloqueadores (BB)
constituyen en la actualidad el tratamiento farmacológico
estándar en los pacientes con IC.
• La indicación de tratamiento se decide en función de la
clase funcional de la New York Heart Association (NYHA
).
• Los pacientes deben recibir el tratamiento médico
óptimo (TMO), es decir, la dosis máxima tolerada con el
fin de mejorar la supervivencia.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO

Diuréticosenpacientesconsignososíntomasdecongestión
DAIenprevenciónprimaria(FEVI35%apesardeTMO)osecundaria(TV/FVsintomática)k
Clase IIa
Clase I
No
No
NoSi
Si
Si
Si
Tratamiento con IECAc y betabloqueantes.
(Titular hasta dosis máxima en pacientes que han dado resultados en ensayos
clínicos)
Tratamiento ICFEra en paciente sintomáticob
Persiste sintomático y FE  35%
INRA, ivabradina y TRC pueden combinarse si están indicados
Síntomas resistentes
Añadir ARMd,e.
(Titular hasta dosis máxima en pacientes que han dado resultados en ensayos
clínicos)
Persiste sintomático y FE  35%
INRA para
reemplazar
IECA
Tolera
IECA (o ARAII)f,g
RS y QRS
 130 ms
Evaluar indicación
TRCi,j Ivabradina
Ritmo sinusalh,
FC  70 lpm
Considerar digoxina o
hidralazina + DIS o DAVI, o
trasplante cardíaco.
NO se requieren más acciones.
Considerar reducir dosis de
diurético.
ARA II: antagonistas de los receptores de la
angiotensina II;
ARM: antagonistas de los receptores
mineralocorticoides;
BNP: péptido natriuréticos cerebral o tipo B;
BRI: bloqueo de rama izquierda;
CF: clase funcional; CV: cardiovascular;
DAI: desfibrilador automático implantable;
DAVI: dispositivo de asistencia ventricular
izquierda;
DIS: dinitrato de isosorbida;
FA: fibrilación auricular;
FC: frecuencia cardiaca;
FE: fracción de eyección;
FEVI: fracción de eyección del ventrículo
izquierdo;
FV: fibrilación ventricular;
GPC: guías de práctica clínica;
IC: insuficiencia cardiaca;
ICFEr: insuficiencia cardiaca con fracción de
eyección reducida;
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina;
INRA: angiotensina receptor/neprilysin inhibitor;
NT-proBNP: fragmento N-terminal del péptido
natriuréticos tipo B;
NYHA: New York Heart Association;
RS: ritmo sinusal;
TMO: tratamiento médico óptimo;
TRC: terapia de resincronización cardiaca;
TV: taquicardia ventricular.

a) ICFEr FE <40%.
b) Clase funcional NYHA II-IV.
c) Si el I ECA no es tolerado o está contraindicado, usar ARAII.
d) Si el ARM no se tolera o está contraindicado, usar ARAII.
e) Con un ingreso hospitalario de IC en los últimos 6 meses o con péptidos natriuréticos elevados (BNP 250 pg/ml o NT-proBNP 500
pg/ml en hombres y 750 pg/ml en mujeres).
f) Con un nivel elevado de péptido natriuréticos plasmático (BNP ≥ 150 pg / mL o NT-proBNP plasmático ≥ 600 pg / mL, o en caso de
hospitalización por IC en los últimos 12 meses con niveles en plasma BNP 100 pg/mL o NT-proBNP plasmático 400 pg/m.
g) tolerando una dosis equivalentes a enalapril 10 mg dos veces al día.
h) Con una única hospitalización por IC en el año anterior.
i) TRC se recomienda si QRS ≥ 130 ms y BRI (en ritmo sinusal).
j) TRC debería o podría ser considerado si QRS ≥ 130 ms sin presencia de BRI (en un ritmo sinusal) o para pacientes en FA con una
estrategia que asegure la estimulación biventricular (decisión individualizada).
k) secundaria: en pacientes que se han recuperado de una arritmia ventricular (TV/FV) que causa inestabilidad hemodinámica, con una
expectativa de vida > 1 año con buena clase funcional; primaria: pacientes con síntomas de IC (CF II-III de la NYHA) y una FEVI ≤ 35
% a pesar de ≥ 3 meses de TMO, con una expectativa de vida sustancialmente > 1 año con buena clase funcional. Tomado de Eur Heart J.
-2016 ESC Guidelines.

GPC DE LA ESC DEL 2016: NOVEDADES
• Refuerza uso IECA, BB y antagonistas aldosterona (ARM) al aumentar la
supervivencia y reducir el riesgo de hospitalización.
• Se relega a los ARA II como alternativa a los IECA sólo en casos de
intolerancia (ver algoritmo).
• El empleo de ARM requiere un paciente sintomático a pesar del TMO con
diurético, IECA y BB.
• Antagonistas de la aldosterona: constituyen el segundo escalón terapéutico
(por delante de ARA-II) en pacientes sintomáticos (clase II-IV NYHA) y con una
fracción de eyección < 35 %, ya tratados con IECA y BB (recomendación
grado I, nivel de evidencia A). Por el riesgo de hiperpotasemia no se
recomienda en pacientes con creatinina > 2-2,5 mg/dl o aclaramiento de
creatinina menor a 30 mL/mn. Un nivel de potasio > 5 mEq/L contraindica su
utilización. La eplerenona puede sustituir a la espironolactona en pacientes
que desarrollan ginecomastia.
The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). 2016 ESC
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200
doi:10.1093/eurheartj/ehw128.

• La administración intravenosa de furosemida es una alternativa ante la falta de
respuesta a la terapia oral. En la IC los diuréticos deben administrarse siempre
asociados a IECA y BB.
• En estadio D es recomendable la asociación de: IECA + Diurético + BB.
Bisoprolol, carvedilol o nebivolol debe ser la primera opción de BB para el
tratamiento de pacientes con IC con fracción de eyección reducida. Si los
betabloqueantes están contraindicados se debe considerar el uso de
ivabradina.
• Los pacientes intolerantes a un IECA y un ARA II debido a disfunción renal o
hiperpotasemia deben considerarse para el tratamiento con una combinación
de hidralazina e dinitrato de isosorbida.
• Los pacientes afroamericanos con insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección reducida, clase III o IV de la NYHA, deben tomar hidralazina o
dinitrato de isosorbida además de la terapia estándar.

• ARNI (angiotensina receptor-neprilysin inhibitor). Fármaco dual, inhibidor de neprilisina y
del receptor de la angiotensina II (INRA), indicado en pacientes con IC-FEr sintomáticos
(Clase II-III de la NYHA y FEVI <40%), a pesar del TMO, deben recibir sacubitril/valsartán
en lugar de su inhibidor de la ECA o ARM, a menos que estén contraindicados. Puede ser
considerado en pacientes con síntomas de clase IV de la NYHA. Si el paciente ya está en
IECA, este debe ser detenido durante 36 horas antes de iniciar sacubitril/valsartán para
minimizar el riesgo de angioedema. Los pacientes deben ser atendidos por un
especialista en insuficiencia cardiaca con acceso a un equipo multidisciplinario de
insuficiencia cardíaca antes de iniciar el tratamiento con sacubitril/valsartán.
• Pacientes con un diagnóstico de IC-FEr (clase II-IV de la NYHA, FEVI ≤ 35) que han
tenido un ingreso hospitalario previo por IC en los 12 meses anteriores, con TMO, que se
mantienen sintomáticos, en ritmo sinusal y con frecuencia cardiaca (FC) ≥ 70 lpm,
debemos valorar la indicación de ivabradina por cardiología (clase IIa, nivel de evidencia
B).

CUIDADOS PALIATIVOS AL FINAL DE VIDA
•Las terapias y acciones específicas pueden proporcionar paliación de los
síntomas y mejorar la calidad de vida, pero tienen una base de evidencia
limitada:
• La morfina (con un antiemético cuando se necesitan dosis altas) se puede
utilizar para reducir la disnea (grado de evidencia B), el dolor (grado de
evidencia B) y la ansiedad.
• Aumentar la concentración inspirada de oxígeno solo está bien establecido si
hay hipoxemia (grado de evidencia A), no para proporcionar alivio de la disnea.
• El manejo diurético puede ser usado para aliviar la congestión severa o para
optimizar el control de los síntomas (congestión y sed).
• Reducir los fármacos de la IC que reducen la presión sanguínea para
mantener una oxigenación suficiente y reducir el riesgo de caídas.

CUIDADOS PALIATIVOS AL FINAL DE VIDA
•Lo ideal sería que estas terapias fueran administradas en el hogar del
paciente, con apoyo social de la familia y plan de manejo desarrollado a través
de discusión con el paciente y su familia, incluyendo:
• Uso de medicamentos que no tienen un efecto inmune en la gestión de los
síntomas o en la calidad de vida relacionada con la salud, como agentes para
reducir el colesterol o tratar la osteoporosis
• Documentación de la decisión del paciente con respecto a los intentos de
reanimación
• Desactivación de un Documento de Voluntades Anticipadas al final de su vida
útil (de acuerdo con las regulaciones legales locales)
• Lugar preferido para el cuidado y la muerte
• Apoyo emocional al paciente ya la familia / cuidador con remisión apropiada
para apoyo psicológico o espiritual.

MEDIDAS INVASIVAS ESPECIALIZADAS:
•Dada su complejidad deben ser indicadas por unidades
especializadas, valorar las intervenciones, como:
• La Asistencia Circulatoria Mecánica (ACM),
• Terapias de Resincronización Cardíaca (TRC),
• Tratamiento con Desfibrilador Automático Implantable (DAI),
• El Trasplante Cardíaco (TC) u otras opciones quirúrgicas:

MEDIDAS ESPECIALIZADAS:
•Para la atención domiciliaria de estos pacientes, algunos grupos
plantean algunas terapias paliativas como la administración
intermitente de fármacos inotrópicos, la diálisis peritoneal y el uso
de furosemida subcutáneo/endovenoso en domicilio.
•En los pacientes con IC refractaria terminal con un DAI, sin otras
alternativas terapéuticas, se debería considerar y consensuar la
posibilidad de inactivar el dispositivo.
•Los procedimientos agresivos en los últimos días de vida (incluidas
la intubación o la implantación de un DAI) en pacientes en
Capacidad Funcional IV, en quienes no se espera mejoría con los
tratamientos disponibles, no son apropiados.
CDI CardiodesfibriladorAutomático Implantable, o Desfibrilador Automático Implantable (DAI)

ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; ARM: antagonistas de los receptores mineralocorticoides; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; BRI: bloqueo de rama izquierda; DAI: desfibrilador automático implantable; FA:
fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FV: fibrilación ventricular; IC: insuficiencia cardíaca; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; INRA: angiotensina receptor/neprilysin inhibitor; NT-
proBNP: fragmento N-terminal del péptido natriuréticos tipo B; NYHA: New York Heart Association; RS: ritmo sinusal; TMO: tratamiento médico óptimo; TRC: terapia de resincronización cardiaca; TSAT: porcentaje de saturación de
transferrina; TV: taquicardia ventricular. a) prevención secundaria: en pacientes que se han recuperado de una arritmia ventricular (TV/FV) que causa inestabilidad hemodinámica, con una expectativa de vida > 1 año con buena clase funcional;
prevención primaria: pacientes con síntomas de IC (CF II-III de la NYHA) y una FEVI ≤ 35 % a pesar de ≥ 3 meses de TMO, con una expectativa de vida sustancialmente > 1 año con buena clase funcional.. i) TRC se recomienda si QRS ≥
130 ms y BRI (en ritmo sinusal). b) TRC debería o podría ser considerado si QRS ≥ 130 ms sin presencia de BRI (en un ritmo sinusal) o para pacientes en FA con una estrategia que asegure la estimulación biventricular (decisión
individualizada); c) NYHA clase III con FEVI ≤ 45% o NYHA clase II, FEVI ≤ 40%, con un nivel de hemoglobina de 9,5 a 13,5 y deficiencia de hierro (definida como ferritina <100 μg /l ó <300 μg /l si TSAT <20%). Modificado de Bueno H. 2015.

ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; ARM: antagonistas de los receptores mineralocorticoides; AINE: antiinflamatorios no
esteroideos; BRI: bloqueo de rama izquierda; DAI: desfibrilador automático implantable; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo
izquierdo; FV: fibrilación ventricular; IC: insuficiencia cardíaca; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; INRA: angiotensina
receptor/neprilysin inhibitor; NT-proBNP: fragmento N-terminal del péptido natriuréticos tipo B; NYHA: New York Heart Association; RS: ritmo sinusal;
TMO: tratamiento médico óptimo; TRC: terapia de resincronización cardiaca; TSAT: porcentaje de saturación de transferrina; TV: taquicardia ventricular.
a) prevención secundaria: en pacientes que se han recuperado de una arritmia ventricular (TV/FV) que causa inestabilidad hemodinámica, con una
expectativa de vida > 1 año con buena clase funcional; prevención primaria: pacientes con síntomas de IC (CF II-III de la NYHA) y una FEVI ≤ 35 % a
pesar de ≥ 3 meses de TMO, con una expectativa de vida sustancialmente > 1 año con buena clase funcional.. i) TRC se recomienda si QRS ≥ 130 ms y
BRI (en ritmo sinusal). b) TRC debería o podría ser considerado si QRS ≥ 130 ms sin presencia de BRI (en un ritmo sinusal) o para pacientes en FA con
una estrategia que asegure la estimulación biventricular (decisión individualizada); c) NYHA clase III con FEVI ≤ 45% o NYHA clase II, FEVI ≤ 40%, con
un nivel de hemoglobina de 9,5 a 13,5 y deficiencia de hierro (definida como ferritina <100 μg /l ó <300 μg /l si TSAT <20%). Modificado de Bueno H.
2015.

ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; ARM: antagonistas de los receptores mineralocorticoides; AINE: antiinflamatorios no
esteroideos; BRI: bloqueo de rama izquierda; DAI: desfibrilador automático implantable; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo
izquierdo; FV: fibrilación ventricular; IC: insuficiencia cardíaca; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; INRA: angiotensina
receptor/neprilysin inhibitor; NT-proBNP: fragmento N-terminal del péptido natriuréticos tipo B; NYHA: New York Heart Association; RS: ritmo sinusal; TMO:
tratamiento médico óptimo; TRC: terapia de resincronización cardiaca; TSAT: porcentaje de saturación de transferrina; TV: taquicardia ventricular. a)
prevención secundaria: en pacientes que se han recuperado de una arritmia ventricular (TV/FV) que causa inestabilidad hemodinámica, con una expectativa
de vida > 1 año con buena clase funcional; prevención primaria: pacientes con síntomas de IC (CF II-III de la NYHA) y una FEVI ≤ 35 % a pesar de ≥ 3
meses de TMO, con una expectativa de vida sustancialmente > 1 año con buena clase funcional.. i) TRC se recomienda si QRS ≥ 130 ms y BRI (en ritmo
sinusal). b) TRC debería o podría ser considerado si QRS ≥ 130 ms sin presencia de BRI (en un ritmo sinusal) o para pacientes en FA con una estrategia
que asegure la estimulación biventricular (decisión individualizada); c) NYHA clase III con FEVI ≤ 45% o NYHA clase II, FEVI ≤ 40%, con un nivel de
hemoglobina de 9,5 a 13,5 y deficiencia de hierro (definida como ferritina <100 μg /l ó <300 μg /l si TSAT <20%). Modificado de Bueno H. 2015.

ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN.
• Los pacientes con IC se benefician de un seguimiento y
monitorización regulares.
• En el ámbito de atención primaria, es importante establecer
una frecuencia de visitas de control por el médico de familia y
enfermería de forma individualizada, con una periodicidad
acorde a la clase funcional y las características del paciente,
y modificable en caso de que aparezca algún proceso
intercurrente.
• La coordinación interniveles asistenciales, con un buen
enlace entre los servicios que intervienen en el cuidado es
necesaria para abordar y coordinar de manera óptima la
atención del paciente.

ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN AL
PACIENTE CON INSUFICIENCIA
CARDIACA.
• Independientemente del modelo de intervención y/u
organización disponible, se ha de incidir en mejoras en la
adherencia al tratamiento, identificación precoz de signos de
descompensación, coordinación de servicios y atención en
unidades especializadas.
• Es necesaria una adecuada coordinación entre niveles
asistenciales, y debiendo ser la Atención Primaria quién
desempeñe el papel fundamental en la atención a los
pacientes con IC avanzada mientras éstos permanecen en el
domicilio.
• Los diferentes estudios analizados destacan la figura de la
enfermera, integrada en un equipo interdisciplinar donde
desarrolla nuevos roles y una gran variabilidad de
intervenciones.

CARDIACA.
• Los pacientes con IC se benefician de un seguimiento y
monitorización regulares de los parámetros biomédicos para
garantizar la seguridad, la dosificación óptima de los
medicamentos y detectar el desarrollo de complicaciones o
progresión de la enfermedad que puedan requerir un cambio
en el manejo (por ejemplo, el inicio de la FA o el desarrollo de
anemia).
• Hay estudios donde el autocontrol por medio de la
monitorización remota con o sin dispositivos implantados o
por soporte telefónico estructurado (STS) da buenos
resultados.

CARDIACA.
• En estas visitas se debe valorar la capacidad funcional, la
presencia de signos y síntomas de descompensación y
fomentar el autocuidado del paciente.
• Para optimizar el autocuidado, el paciente y sus cuidadores
deben disponer de la información adecuada y un material
educativo estructurado y adaptado en diferentes formatos.
• Es prioritario que el paciente se pese diariamente, reconozca
otros signos de alarma así como el tratamiento adecuado de
las comorbilidades que pueden interferir con el control de la
IC (hipertensión, diabetes, anemia, hipo o hipertiroidismo,
enfermedades respiratorias crónicas, insuficiencia renal, etc.)
y la prevenir los factores precipitantes de descompensación.

CARDIACA.
• Los programas de atención a domicilio pueden ayudar a
conocer las necesidades del enfermo, permitiendo un
correcto control de los diversos síntomas y tratar de prevenir
o reducir la necesidad de hospitalización.
• La coordinación interniveles asistenciales, con un buen
enlace entre los servicios que intervienen en el cuidado
(atención primaria, urgencias, unidades de insuficiencia
cardiaca, unidades de cuidados paliativos, …) es necesaria
para abordar y coordinar de manera óptima la atención.
• La accesibilidad a los servicios asistenciales deben ser fácil
para el paciente, su familia y a los proveedores de atención.
Una línea telefónica de ayuda puede facilitar el acceso a
asesoramiento profesional, siendo fundamental el papel de la
enfermería.

RESUMEN
• La insuficiencia cardiaca se caracteriza por un deterioro progresivo
de la capacidad funcional, con periódicas reagudizaciones. Esta
situación se hace más compleja en los pacientes con CF III-IV o
estadio D con persistencia sintomática y signos severos en reposo a
pesar del TMO.
• En estadios avanzados es más evidente la necesidad de una
atención compartida entre los distintos ámbitos asistenciales y
profesionales, siendo la participación del paciente y sus cuidadores
una herramienta esencial para conseguir los objetivos de mejorar la
sintomatología del paciente o tratar de estabilizar la situación
clínica, reduciendo las visitas médicas y los ingresos hospitalarios,
que se asocian a un relevante impacto clínico, pronóstico y
económico, y mejorando el pronóstico global del paciente mediante
la disminución de la mortalidad relacionada con progresión de la IC
y la muerte súbita.

A R A N H D @ O N O . C O M
GRACIAS POR LA ATENCIÓN
60JJ Blanquer 2017

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