1. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
Dr. Jesús J. Custodio López
Cirujano Cardiovascular
Hospital Nacional AAA
http://jjcustodio.wordpress.com

2. Importancia del problemaImportancia del problema
 Causa del 20 a 30% de internamientos en
diabéticos.
 De las complicaciones: 64% amputados.
 80% de amputaciones mayores:
diabéticos.

3. Importancia del ProblemaImportancia del Problema
Diabéticos: riesgo 15 veces mayor de sufrir
amputaciones.
A los 5 años: 40% otra amputación.
Infección pie diabético: 2 meses de
hospitalización.
La gangrena es 53 veces (varones) y 71
veces (mujeres) más a menudo en
diabéticos que en no diabéticos.

4. Importancia del problemaImportancia del problema
En EEUU se gastan al año en el
cuidado del pie diabético:
1,000 millones de dólares

5. Caso I:Caso I:
Paciente varón 67 años,diabético e hipertenso.
Antecedentes de claudicación intermitente de
1 año de evolución, intensidad progresiva.
4 meses atrás úlcera en I dedo pie derecho,
tratada con debridación y antibióticos.
Un mes después claudicación más intensa y
dolor en reposo.

6. Caso I:Caso I:
Recibió:antinflamatorios,analgésicos y anti-
bióticos.
Una semana antes:pie frío,isquemia dorso.
Por empeoramiento:transferido a HNAAA.
Se encontró:paciente mal estado general,sép-
tico,gangrena dedos I,II y III,frialdad 1/3
distal pierna.

7. Caso I:Caso I:
Se le realizó arteriografía y estudio Doppler:
¡¡TENIA POSIBILIDAD DE REVASCULA-
RIZACION DISTAL PERO POR INFEC-
CION INCONTROLABLE SE LE AMPUTO
EL MIEMBRO INFERIOR A NIVEL
SUPRACONDILEO.!!

8. Pie Diabético: dedos necróticosPie Diabético: dedos necróticos

9. CASO IICASO II
Paciente mujer 70 años,vida sedentaria,presen
ta dolor en reposo de intesidad progresiva de
4
meses de evolución.Un mes antes de ingreso
dolor no la deja dormir,tiene que dormir sen-
tada al borde de la cama.Recibió tto con anal-
gésicos y antiinflamatorios,tratada como Ar-
tritis .

10. CASO IICASO II
Por presentar uña encarnada:extracción .
2 días después área necrótica en el dedo
fue aumentando.Por persistencia dolor y por
aumento del área necrótica es transferido a
centro especializado.Aquí se encontró I dedo
con gangrena seca y área isquémica que
comprometía 2 dedos más.

11. CASO IICASO II
Pulsos Pedio,Tp y Poplíteo:ausentes.
Estudio Doppler y arteriografía:se podía reali-
zar revascularización distal a arteria Pedia.
2 días después de ingresar: Bypass F-P-Pe +
Amputación parcial abierta del pie (3 dedos y
Huesos metatarsianos).20 días después pacien
te sale de alta. Curaciones por PADOMI.

12. Pie DiabéticoPie Diabético

13. Pie DiabéticoPie Diabético
Pie con lesión o úlcera de etiología
neuropática inducida por la hiperglicemia
mantenida y desencadenada por un trauma
con o sin coexistencia de isquemia.

14. Insuficiencia arterial PeriféricaInsuficiencia arterial Periférica
Definición :
Disminución del flujo arterial a los
miembros inferiores por un proceso
obstructivo agudo (tromboembia) o
crónico (arterioesclerosis).

15. Pie DiabéticoPie Diabético
Los diabéticos tienen una frecuencia mayor
de presentar IAP, aparece a edad más
temprana, es más extensa y rápidamente
progresiva.

16. Pie DiabéticoPie Diabético
Diabéticos: 15 veces mayor de sufrir
amputaciones.
70 - 85% amputaciones en > de 40 años.

17. Pie DiabéticoPie Diabético
Las úlceras del pie diabético son de origen
vascular sólo en un 15% de los casos.

18. FisiopatologíaFisiopatología
 Neuropatía ↔ Infección ↔ Isquemia
 ↨
 Úlcera
 ↨
Reflejo Nociceptor
disminuido
 Hiperglicemia y Dislipidemia

19. Lesiones Pre ulcerosasLesiones Pre ulcerosas
Áreas con pérdida de sensibilidad.
Deformidad del pie.
Aumento de temperatura cutánea local en
áreas de roce o bordes del pie (callos).
Ampollas.
Hematomas.
Uñas encarnadas.

20. Factores de riesgoFactores de riesgo
1. Tabaquismo
2. Hiperglicemia sostenida(> 130 mg)
3. Dislipidemia
4. Hipertensión arterial
5. Sedentarismo

21. SíntomasSíntomas
Pie Neuropático
1. Insensibilidad
2. Ausencia dolor
3. Parestesias
Pie Isquémico
1. Claudicación
2. Dolor en reposo
3. Frialdad

22. Claudicación IntermitenteClaudicación Intermitente
Dolor de la pierna al caminar que cede con
el reposo.
Molestias: Dolor, calambres y pesadez

23. Clasificación de la IAPClasificación de la IAP
Clasificación de Fontaine:
Tipo I: Lesiones ateromatosas asintomáticas
Tipo II: Claudicación intermitente
II A: No invalidante. Camina 150 metros
II B: Invalidante
Tipo III: Dolor en reposo.
Tipo IV: Pie con gangrena

24. Clasificación Práctica:Clasificación Práctica:
Claudicación a menos de 200 metros
Dolor en reposo.
Pie con úlceras.

25. Claudicación IntermitenteClaudicación Intermitente
Causas de claudicación:
Patología Vascular: Arterial y Venoso.
Patología Neurológica
Patología ósea.
Patología Articular

26. Examen FísicoExamen Físico
Pie Neuropático
1. Piel caliente
2. Pulsos presentes
3. Reflejos ausentes
4. Ausencia dolor
5. Pie Charcot
Pie Isquémico
1. Piel fría
2. Pulsos ausentes
3. Reflejos normales
4. Hiperestesia
5. Gangrena

27. Elementos para una buenaElementos para una buena
evaluaciónevaluación
Boca
Ojos + Eco Doppler Arterial (20%)
Dedos

28. Enfoque globalEnfoque global
Entrevista y exploración física
Historia clínica Completa,Examen físico minucioso y
Conocimiento básico del pie diabético
Diagnóstico
Tto.Médico(Preventivo)
Tto. Oportuno
Transf. Centro
Especializado

29. Pruebas DiagnósticasPruebas Diagnósticas
1. Indice Tobillo Brazo
2. Eco doppler Arterial
3. Arteriografía

30. Pie diabético e InsuficienciaPie diabético e Insuficiencia
Arterial PeriféricaArterial Periférica
El Diagnóstico de la IAP es Clínico.
El Examen físico agrega certeza al diagnóstico
Sólo un 20% requerirán pruebas no invasivas
para con firmar Dx.

31. Pie diabético con isquemiaPie diabético con isquemia
Manejo claudicación invalidante con úlcera:
!TRANSFERIRLO A UN CENTRO
ESPECIALIZADO!
Amenaza de pérdida de miembro inferior.

32. Pie Diabético e IsquemiaPie Diabético e Isquemia
Amenaza de pérdida de miembro :
1.- Dolor en reposo crónico.
2.- Úlcera que no curan.
3.- Presencia de gangrena: seca o húmeda.
4.- Coloración azulada de los dedos del pie.

33. TratamientoTratamiento
Pie Diabético
Con pulso Sin pulso
Debridación Cirugía
Amputación menor Vascular
Tto Médico

34. Tratamiento úlceraTratamiento úlcera
 Usar antibióticos de amplio espectro con
cobertura para anaerobios y pseudomona.
Puede ser único o en combinación.
 La debridación y el lavado mecánico con
solución salina 0.9% obtiene 70% de
curación en 2 semanas.

35. Tto Pie DiabéticoTto Pie Diabético
 Manejo de Claudicación no incapacitante:
1. Antiagregantes plaquetarios: Aspirina
2. Tto tópico de la úlcera.
3. Caminatas progresivas: inicar 500m hasta 1-2
Km diarios o 1 hora diaria de caminatas.
4. Reevaluación cada 2 meses.
5. Control de factores de riesgo.

36. Tto Pie DiabéticoTto Pie Diabético
Manejo de la claudicación incapacitante sin
úlcera :
 Antiagregantes plaquetarios: Aspirina, Cilostazol,
Clopidrogel.
 Programa caminatas intensivo.
 Evaluación cada mes. No mejora a los 4 meses:
transferirlo a centro especializado.

37. Tto Pie DiabéticoTto Pie Diabético
Manejo de la claudicación incapacitante
con úlcera :
¡Transferirlo a Centro especializado!

38. Control de CaminatasControl de Caminatas
Caminar 2 Km diarios

39. Cirugía Vascular y el PieCirugía Vascular y el Pie
DiabéticoDiabético
Indicaciones de la cirugía de
revascularización
Claudicación incapacitante sin resp. a tto
Amenaza de pérdida de miembro

40. RevascularizaciónRevascularización
Factor negativo más importante para la
obstrucción del injerto y el progreso de la
enfermedad
¡¡Habito de fumar!!

41. OBJETIVOSOBJETIVOS
1.- Disminuir el número de amputaciones .
2.- Impedir el desarrollo y progresión de la
enfermedad isquémica.
3.- Incrementar el número de pacientes
rehabilitados y con buen grado de
autonomía.

42. Mea culpaMea culpa
¡Las amputaciones de los miembros
inferiores deben ser consideradas
como una falla en la prevención y en
la educación de los pacientes!