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Caso mordedura de serpiente

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Caso mordedura de serpiente

  1. 1. MORDEDURA DE SERPIENTES Dr. Jorge Luis Cruz Rodríguez Medicina general y cirugía Correo electrónico jorgelcrod17@hotmail.com Teléfono 88227745
  2. 2.  Nombre : Pablo Cecilio Gómez castro  Edad 10 años  Centro de salud ayapal  Expediente 251004 Diagnostico y referencia Mordedura de serpiente viperidaee con envenenamiento leve Pulso 80 x minuto Tensión arterial 90/60 mmhg Temperatura 36.7 Fr 18x minuto
  3. 3. NOTA DE REFERENCIA  Paciente que acude a nuestra unidad con historia de que el día de hoy a las 7 de la mañana aproximadamente mientras se dirigía a trabajar es mordido por serpiente barba amarilla en rodilla izquierda no presenta sangrado importante en el momento pero familiares le colocan hierva y tabaco en área de mordida lo traen a nuestra unidad a las 3 pm se intenta cumplir suero antiofídico según esquema sin embargo en nuestra unidad solo hay tres frascos por lo que solo se administra este por lo que se decide trasladarlo para terminar de cumplir suero antiofídico y valorar estudios de coagulación se inicia antibiótico terapia porque familiares aplican hiervas en la herida paciente estable con envenenamiento leve consiente orientado afebril
  4. 4.  Cuello móvil simétrico sin lesión  Tórax expansible sin tirajes  Campos pulmonares limpios ventilados no crepites no roncus  Corazón rítmico buen tono no soplo  Abdomen suave depresible suave no doloroso perístalsis audible miembros superiores móviles no lesiones  Miembro inferior derecho sin lesión izquierdo móvil con edema y equimosis en un tercio superior de pierna y 1/3 inferior de muslo se observa sitio de mordedura no sangrado no datos de síndrome compartimenta flexión y extensión sin causar dolor, pulsos pedio y tibial palpable con buena intensidad llenado menor de dos segundos Examen físico de la referencia
  5. 5. MEDIDAS Miembro Izquierdo miembro derecho Rodilla 38 cm 30 cm Muslo 40 cm 38 cm Pierna 31 cm 26 cm
  6. 6. LESIONES POR MORDIDA
  7. 7. PLANES  Traslado HVM  Sello venoso # 20  Sueero antiofidico polivalente 5 frasco en 200 ml ssn 0.9% a 15 gotas minutos de no presentar RAM pasar en una hora solo se colocan tres frasco  P cristralina 1 550 000 iv c 6 horas  Gentamicina 160 mg iv id  Iboprofeno 200 mg c 8 horas  Vacuna anti D  Bhc mas plaqueta , htc , tipo trh glicemia tp tpt fibrinogeno  Vigilar por manifestaciones de sangrado  Vigilar por ram
  8. 8. NOTA DE EMERGENCIA  Peso 30 kg hora 9 am  Fc: 84 x minutos temperatura :36.6 p/a :90/60 fr:20 x m  Medidas muslo izquierdo 40 cm derecho 36 cm rodilla izquierda 36 derecho 32 tobillo 19 izquierdo 17 derecho pierna izquierda 29 derecha 25
  9. 9. NOTA EMERGENCIA  Px referido de cs con historia de ayer sufre mordedura de serpiente desconocida en región de rodilla izquierda con dolor y edema progresivo que abarca 2/3 de pierna y todo el muslo izquierdo moderado con fóvea no cianosis pulsos palpables ya fue manejado en cs con suero antiofídico consiente afebril mucosas húmedas Glasgow 15 puntos pulmones ventilados no estertores corazón rítmico buen ton abdomen suave depresible Miembro edema dos cruces fovea una cruz Dx mordedura serpiente d/c sindrome compartimental
  10. 10. NOTA DE EMERGENCIA  Sello venoso  P cristalina 1 000 000 cada 6 horas  Gentamiciana 80 mg c 12 horas  Acetaminofén 500 mg cada 6 horas  Miembro en alto 30 grados paños de agua tibia en miembro inferior  Signos vitales  Bhc y plaqutas htc tp tpt y rx stat
  11. 11. EXÁMENES Exámenes Leucocitos 18 900 granulocitos 89.2% Linfocitos 7.5% Hb Htc 13.6 g/dl 39 % Plaquetas 400 000 T coagulación Tiempo sangría 6 1,3 10 1,8 T protombrina Ttromboplastina 19 20 16 31
  12. 12. ACCIDENTE OFIDICO ELAPIDAE
  13. 13. ELAPIDAES- CORALES  14 especies en Centroamérica.  Dos subgrupos • Coral de tres anillos • Micrurus nigrocintus • M. Alleni suero anticoral • M. Diastema • M. Elegans • M. Browni • Coral de dos anillos • Micrurus mipartitus- • coral gargantilla suero antigargantilla Hay serpientes corales en todo el país.
  14. 14. R A N A Anillos Completos Falsa Coral Anillos Incompletos CORAL
  15. 15. R N R N Anillos completos Anillos incompletos GARGANTILLA
  16. 16. Posee un par de colmillos inoculadores de veneno llamados Presas, acanalados y situados en la parte anterior del maxilar superior, poco móvil.
  17. 17. Dos anillos Tres anillos
  18. 18. ENVENAMIENTO ELAPIDICO Entre el 2 a 5% anual en Nicaragua. Son pequeñas, muerden en los dedos. Inyectan a nivel subcutaneo. Puede haber ligero dolor local y edema. No efectos hemorrágicos ni necróticos evidentes, ni inflamación. Se mencionan parestesias.
  19. 19. MECANISMO DE ACCIÓN Neurotoxina de bajo peso molecular 6000-9000 daltons, no enzimáticas, se unen al receptor colinérgico de placa motora de células musculares. Veneno por via linfática y hemática Llega a uniones neuromusculares con bloqueo sinaptico. Neurotoxina se une a cadena alfa de receptor postsináptico. En resumen provocan Parálisis Flácida.
  20. 20. MECANISMO DE ACCIÓN  Puede haber un efecto presináptico con inhibición de liberación del neurotransmisor.
  21. 21. CUADRO CLÍNICO Ptosis palpebral, Oftalmoplejía  salivación Diplopía, disnea, dolor leve. Disartria, dificultad de deglución. Debilidad muscular generalizada, parestesias locales, fasciculaciones. Paralisis de músculos de respiración. Los signos se presentan varias horas después, pero si la inoculación es vascular, los síntomas se presentan rápidamente.
  22. 22. CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD  Ausencia de envenamiento: no hay síntomas ni signos.  Leve: dolor local y parestesias.  Moderado y Severo: además de dolor local y parestesias, existen neurotoxicidad, hasta parálisis de músculos respiratorios,
  23. 23. TRATAMIENTO – PRIMEROS AUXILIOS Inmovilizar la extremidad mordida. Limpieza del área afectada. NO HACER: • No utilizar torniquetes • No efectuar ningún tipo de incisión • No efectuar succión con la boca. • No aplicar compresas de hielo. • No aplicar descargas eléctricas. • No administrar sustancias, químicas, ni emplastos de ningún tipo.
  24. 24. PRECAUCIÓN Es de utilidad identificar la serpiente, pero no debe perseguirse a la serpiente para tratar de matarla ya que existe el riesgo de sufrir una nueva mordedura.
  25. 25. SUERO ANTIOFÍDICO Anticuerpos de origen equino que neutralizan toxinas. Suero anticoral se puede adquirir en forma líquida y liofilizada. Especifica para corales de tres anillos. Neutraliza • Micrurus nigrocintus (3 mg) • Micrurus fulvius (1.25 mg) • Micrurus carinicaudus (3 mg)  Suero antigargantilla: forma liofilizada, especifica para coral de dos anillos. • Micrurus mipartitus
  26. 26. ADMINISTRACIÓN DE SUERO ANTIOFÍDICO Agregar el suero a 500 ml SSN en adultos y a 200 ml SSN en niños. Iniciar ínfusión a goteo lento. Si no hay reacciones en 15 minutos terminar de pasar en una hora:  Si hay reacciones (urticaria, hipotensión, cefalea, náusea, broncoespasmo y escalofrios, se suspende la infusión, se trata con antihistaminicos, adrenalina y corticoides, se espera que mejore y se pasa en dos horas el restante suero.  “Debe haber equipo de reanimación a mano”
  27. 27. SUERO ANTIOFIDICO Leves: 5 frascos. Moderado a severo: 10 frascos. Vida media de sueros líquidos: 3 años. Vida media de sueros liofilizados: 5 años.
  28. 28. Tratamiento • El veneno se contamina con bacterias, bacilos anaerobios como clostridium y cocos gram positivos. • Antibioticoterapia ( penicilina y gentamicina). • Toxoide Tetánico • Ventilación mecánica
  29. 29. ENFERMEDAD DEL SUERO Aparece entre 5-15 días posterior a seroterapia, se caracteriza por urticaria, prurito, edema, linfadenopatías, artralgia y fiebre. Se manejan con esteroides y antihistaminicos.
  30. 30. 7 % de Total de serpientes. Familias: Atractaspidae: Africa y Asia Elapidae. Excepto Antártica Viperidae. Excepto Antártica y Africa SERPIENTES VENENOSAS Colubridae: Excepto en Antártica. Nicaragua: Viperidae Elapidae Todas: Sangre fría, poiquilotérmicos, no esqueleto óseo, cabeza sensible a vibración.
  31. 31. 600 casos anuales, 95% viperidae. Igual en sexo, 92% en pies y manos 10% urbano SILAIS más afectado: Chontales, Río San Juan Matagalpa, Jinotega. EPIDEMIOLOGÍA 2 % fallecen: 11 anual. Viperidae: 95% de los fallecidos. SILAIS de fallecidos: Matagalpa Río San Juan Jinotega.
  32. 32. Generos más frecuentes: Botrophs Asper: Terciopelo, barba amarilla Crotalus Durrisus: Cascabel Lachesis Muta: Mata buey Porthidium Nasatum: Áspid, tamagas. FAMILIA VIPERIDAE Tamagas Crotalo Tigre
  33. 33. Cabeza triangular y cuello corto Pupilas verticales Cuatro fosetas: foseta loreal Cola gruesa no prensil Colmillos curvos, largos y móviles Bolsa de veneno Varios centímetros a varios metros CARACTERÍSTICAS VENENOSAS FAMILIA VIPIRIDAE. Cascabel
  34. 34. Formado por enzimas, proteínas, y polipéptidos no enzimáticos. (90- 95% son proteínas). Polipéptidos no enzimáticos: Neurotoxinas, condrotoxinas, hemorraginas, miotoxinas, histamina, serotonina, bradiquinina y acetilcolina. (responsable del dolor, edema y alteraciones de PA) COMPONENTES DE VENENOS Enzimas de los Venenos: Oxidoreductasas Transferasas Hidrolasas Liasas.
  35. 35. Oxidoreductasas • Lactodeshidrogenasa • L-aminoácido-oxidasa • Catalasa Transferasas • Alaninaaminotransfera Liasas • Glucosamina aminoliasa ENZIMAS DE VENENOS  Hidrolasas. • Fosfolipasa A2 • Acetilicolinesterasa • Fosfotasa ácida • 5 nucleotidasa • Fosfodiesterasa • Desoxirribonucleasa • Ribonucleasa I • Adenosintrifosfatasa • Amilasa • Hialuronidasa • Activador del factor X • Heparinasa • Fibronogenasa • Activador de protombina
  36. 36. MECANISMO DE ACCIÓN Mec. Acción Básico: Efecto es tipo coagulante y proteolítico Hematotóxica Miotóxicas  Enzimas: acción procoagulante y fibrinolítica, liberación de quinina con daño capilar local y hemólisis.  Procoagulantes • Activación de factor X • Conversión de protrombina en trombina en presencia de factor V. • Conversión de fibrinógeno en fibrina.  Fosfolipasa A2 • Hemolíticas, neurotóxica, miotóxica, y libera histamina  Hemorraginas: acción tóxica sobre capilares  Miotoxinas: mionecrosis
  37. 37. VENENOS Venenos de botrops • Contiene batroxovin que es una proteasa de serina con accion procoagulante semejante a la trombina, que coagula fibrinogeno. • Hemorragina, miotoxina, peptidos antiagregantes plaquetarios. • Las serpientes recién nacidas son mas proteoliticas, hemorrágicas, edematizantes y letales que adultas.
  38. 38. EDEMA Y DOLOR Foto: I. Butantan Foto: Rafael Otero
  39. 39. Edema y dolor Efecto directo del veneno sobre la microvasculatura. Liberación de mediadores endógenos (histamina, kininas, leucotrienos, MMPs, prostaglandinas, PAF, citokinas, óxido nítrico, C3a, C5a). Efecto sobre vasos linfáticos Hiperalgesia y alodinia.
  40. 40. HEMORRAGIA Foto: I. Butantan
  41. 41. Metaloproteinasa BaP1
  42. 42. HEMORRAGIA Efecto de metaloproteinasas sobre proteínas de lámina basal de capilares  
  43. 43. DERMONECROSIS Y FLICTENAS Efecto de metaloproteinasas sobre unión dermis- epidermis
  44. 44. Mionecrosis Foto: Rafael Otero
  45. 45. Miotoxinas de Bothrops Fotos: Bruno Lomonte
  46. 46. MIONECROSIS Acción de fosfolipasas A2 sobre membrana plasmática de células musculares Músculo sano Músculo dañado Isquemia secundaria a hemorragia, angionecrosis y trombosis
  47. 47. Mionecrosis Lesión temprana en la membrana plasmática Rápido influjo de calcio
  48. 48. INFECCIÓN LOCAL Bacterias presentes en veneno y cavidad oral de la serpiente
  49. 49.  Características: Edema Necrosis Trastorno de la Coagulación Hemorragia Shock Daño órganos internos. CUADRO CLÍNICO  Clasificación: Ausente: Sin envenenamiento Leve: Cuadro local Moderado: Trastornos de la Coagulación Severo: Afectación de órganos y Shock.
  50. 50. Ausente: Hay presencia de la mordida o no existe mordida, la serpiente no es venenosa ó venenosa y no inoculo veneno. Sin ningún dato clínico. Paciente de Alta. CUADRO CLÍNICO Leve: Dolor agudo, nauseas, mareos, obnubilación y sudoración. Orificios de colmillos visibles y sangrantes Edema localizado en uno o dos segmentos, perímetro de lesión menor de 4 centímetros, en relación a contralateral. No hay necrosis ni hemorragia a distancia.
  51. 51. Moderado. Edema de dos a tres segmentos, ampollas, hemorragia en sitio de mordedura, hipotensión moderada, equimosis, hematuria, gingivorragia y tiempo de coagulación mayor de 30 minutos. CUADRO CLÍNICO Perímetro de extremidad lesionada mayor de 4 cm relación a la contralateral. Dolor insoportable
  52. 52. Severo: Edema hasta el tronco Ampollas hemorrágicas, necrosis, hipotensión, hematuria macroscópica, tiempo de coagulación infinito. Datos de hemorragia, hipotensión, shock, melena, hematemesis, hematuria. Sangrado en órganos CUADRO CLÍNICO  Insuficiencia Renal Aguda  Alteración de la Conciencia  Convulsiones  Coma  Síndrome Compartimental severo (PIC 30 mm Hg)  Muerte
  53. 53. Exposición Cuadro Clínico Laboratorio: Trastornos hemáticos: TC, TP, TPT, productos de fibrina. Alteración BHC: Hto, leucograma, plaquetas. DIAGNÓSTICO Renal: Creatinina , BUN, sedimento urinario Mionecrosis: CPK LDH Valorar cuadro clínico, indispensable.
  54. 54.  Abordaje del paciente: Clasificar: No hay mordedura: determinar si fue otro animal. alta Mordedura serp no vene: No antidoto, resto tx TRATAMIENTO Morde serp ven no inocula: no suero, observación, resto de tratamiento Morde serp venen con inoculación: Tratamiento completo.
  55. 55. Primeros auxilios. Que no hacer. Que hacer: Medidas Canalizar Vena, exámenes Descontaminación: Limpieza Cuerpo extraños TRATAMIENTO Sintomático • Dolor • Antibióticos (si amerita) • Toxoide tetánico. • Buena hidratación.
  56. 56. CANTIDAD DE VENENOS  Botrops • Leve: 60-120 mg • Moderado: 180 mg • Severo: 180-240 mg.  Crotálico: • Moderado: 100 mg • severo: 200 mg
  57. 57. SUERO ANTIOFÍDICO  Suero antiofídico polivalente: Neutraliza: 10ml: 25mg bothrópico 20mg lachésico, 20mg crotálico. Dosis: Leve: 5 Moderado: 10 Severo: 15
  58. 58. Se diluye en 500cc adulto y 100 o 200 cc en niño. Cuadro alérgico: adrenalina, antihistamínico, corticoides. Velocidad de infusión: Inicio lento, si no hay reacción terminar de pasar el resto en una hora.. TRATAMIENTO. Reevaluar en 6-8 horas y valorar dosis adicional d suero. Penicilina mas gentamicina Complicaciones: CID, sepsis, síndrome compartimental, IRA, falla respiratoria, necrosis, muerte.
  59. 59. SEGUIMIENTO  Tiempos de coagulación • 6, 12, 24, 48 y 72 horas  El tiempo de coagulación se normaliza entre 6-24 horas. Si no se ha corregido se vuelve a dar una dosis de suero.
  60. 60. Elaborado por Dr. Jorge Luis Cruz Rodríguez Medico general y cirugía Para consultas o dudas Correo electrónico jorgelcrod17@hotmail.com Referencia esto es un caso de un niño que fue mordido en na comunidad de perteneciente a un municipio de Jinotega Nicaragua paciente fue dado de alta sin problemas o secuelas a los 5 días de estancia intrahospitalaria por la dificultad del acceso paciente duros mas de 24 horas en llegar a un hospital de segundo nivel

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