1. MORDEDURA DE
SERPIENTES
Dr. Jorge Luis Cruz Rodríguez
Medicina general y cirugía
Correo electrónico jorgelcrod17@hotmail.com
Teléfono 88227745
2. Nombre : Pablo Cecilio Gómez castro
Edad 10 años
Centro de salud ayapal
Expediente 251004
Diagnostico y referencia
Mordedura de serpiente viperidaee con envenenamiento leve
Pulso 80 x minuto
Tensión arterial 90/60 mmhg
Temperatura 36.7
Fr 18x minuto
3. NOTA DE REFERENCIA
Paciente que acude a nuestra unidad con historia de que el día de hoy a
las 7 de la mañana aproximadamente mientras se dirigía a trabajar es
mordido por serpiente barba amarilla en rodilla izquierda no presenta
sangrado importante en el momento pero familiares le colocan hierva y
tabaco en área de mordida lo traen a nuestra unidad a las 3 pm se intenta
cumplir suero antiofídico según esquema sin embargo en nuestra unidad
solo hay tres frascos por lo que solo se administra este por lo que se
decide trasladarlo para terminar de cumplir suero antiofídico y valorar
estudios de coagulación se inicia antibiótico terapia porque familiares
aplican hiervas en la herida paciente estable con envenenamiento leve
consiente orientado afebril
4. Cuello móvil simétrico sin lesión
Tórax expansible sin tirajes
Campos pulmonares limpios ventilados no crepites no roncus
Corazón rítmico buen tono no soplo
Abdomen suave depresible suave no doloroso perístalsis audible
miembros superiores móviles no lesiones
Miembro inferior derecho sin lesión izquierdo móvil con edema y
equimosis en un tercio superior de pierna y 1/3 inferior de muslo se
observa sitio de mordedura no sangrado no datos de síndrome
compartimenta flexión y extensión sin causar dolor, pulsos pedio y tibial
palpable con buena intensidad llenado menor de dos segundos
Examen físico de la referencia
7. PLANES
Traslado HVM
Sello venoso # 20
Sueero antiofidico polivalente 5 frasco en 200 ml ssn 0.9% a 15 gotas minutos de
no presentar RAM pasar en una hora solo se colocan tres frasco
P cristralina 1 550 000 iv c 6 horas
Gentamicina 160 mg iv id
Iboprofeno 200 mg c 8 horas
Vacuna anti D
Bhc mas plaqueta , htc , tipo trh glicemia tp tpt fibrinogeno
Vigilar por manifestaciones de sangrado
Vigilar por ram
8. NOTA DE EMERGENCIA
Peso 30 kg hora 9 am
Fc: 84 x minutos temperatura :36.6 p/a :90/60 fr:20 x m
Medidas
muslo izquierdo 40 cm derecho 36 cm
rodilla izquierda 36 derecho 32
tobillo 19 izquierdo 17 derecho
pierna izquierda 29 derecha 25
9. NOTA EMERGENCIA
Px referido de cs con historia de ayer sufre mordedura de serpiente desconocida
en región de rodilla izquierda con dolor y edema progresivo que abarca 2/3 de
pierna y todo el muslo izquierdo moderado con fóvea no cianosis pulsos palpables
ya fue manejado en cs con suero antiofídico consiente afebril mucosas húmedas
Glasgow 15 puntos pulmones ventilados no estertores corazón rítmico buen ton
abdomen suave depresible
Miembro edema dos cruces fovea una cruz
Dx mordedura serpiente d/c sindrome compartimental
10. NOTA DE EMERGENCIA
Sello venoso
P cristalina 1 000 000 cada 6 horas
Gentamiciana 80 mg c 12 horas
Acetaminofén 500 mg cada 6 horas
Miembro en alto 30 grados paños de agua tibia en miembro inferior
Signos vitales
Bhc y plaqutas htc tp tpt y rx stat
13. ELAPIDAES- CORALES
14 especies en Centroamérica.
Dos subgrupos
• Coral de tres anillos
• Micrurus nigrocintus
• M. Alleni suero anticoral
• M. Diastema
• M. Elegans
• M. Browni
• Coral de dos anillos
• Micrurus mipartitus-
• coral gargantilla suero antigargantilla
Hay serpientes corales en todo el país.
14. R A N A
Anillos Completos
Falsa Coral
Anillos Incompletos
CORAL
15. R N R N
Anillos completos
Anillos incompletos
GARGANTILLA
16. Posee un par de colmillos inoculadores de veneno llamados Presas,
acanalados y situados en la parte anterior del maxilar superior, poco
móvil.
18. ENVENAMIENTO
ELAPIDICO
Entre el 2 a 5% anual en Nicaragua.
Son pequeñas, muerden en los dedos.
Inyectan a nivel subcutaneo.
Puede haber ligero dolor local y edema.
No efectos hemorrágicos ni necróticos evidentes,
ni inflamación.
Se mencionan parestesias.
19. MECANISMO DE ACCIÓN
Neurotoxina de bajo peso molecular 6000-9000
daltons, no enzimáticas, se unen al receptor
colinérgico de placa motora de células musculares.
Veneno por via linfática y hemática
Llega a uniones neuromusculares con bloqueo
sinaptico.
Neurotoxina se une a cadena alfa de receptor
postsináptico.
En resumen provocan Parálisis Flácida.
20. MECANISMO DE ACCIÓN
Puede haber un efecto presináptico con inhibición de liberación
del neurotransmisor.
21. CUADRO CLÍNICO
Ptosis palpebral, Oftalmoplejía
salivación
Diplopía, disnea, dolor leve.
Disartria, dificultad de deglución.
Debilidad muscular generalizada, parestesias locales,
fasciculaciones.
Paralisis de músculos de respiración.
Los signos se presentan varias horas después, pero si la
inoculación es vascular, los síntomas se presentan
rápidamente.
22. CLASIFICACIÓN DE
SEVERIDAD
Ausencia de envenamiento: no hay síntomas ni signos.
Leve: dolor local y parestesias.
Moderado y Severo: además de dolor local y parestesias,
existen neurotoxicidad, hasta parálisis de músculos
respiratorios,
23.
24. TRATAMIENTO – PRIMEROS
AUXILIOS
Inmovilizar la extremidad mordida.
Limpieza del área afectada.
NO HACER:
• No utilizar torniquetes
• No efectuar ningún tipo de incisión
• No efectuar succión con la boca.
• No aplicar compresas de hielo.
• No aplicar descargas eléctricas.
• No administrar sustancias, químicas, ni emplastos de
ningún tipo.
25. PRECAUCIÓN
Es de utilidad identificar la serpiente, pero
no debe perseguirse a la serpiente para tratar
de matarla ya que existe el riesgo de sufrir
una nueva mordedura.
26. SUERO ANTIOFÍDICO
Anticuerpos de origen equino que neutralizan
toxinas.
Suero anticoral se puede adquirir en forma líquida
y liofilizada.
Especifica para corales de tres anillos. Neutraliza
• Micrurus nigrocintus (3 mg)
• Micrurus fulvius (1.25 mg)
• Micrurus carinicaudus (3 mg)
Suero antigargantilla: forma liofilizada, especifica para coral de dos
anillos.
• Micrurus mipartitus
27. ADMINISTRACIÓN DE
SUERO ANTIOFÍDICO
Agregar el suero a 500 ml SSN en adultos y a 200
ml SSN en niños.
Iniciar ínfusión a goteo lento.
Si no hay reacciones en 15 minutos terminar de
pasar en una hora:
Si hay reacciones (urticaria, hipotensión, cefalea, náusea,
broncoespasmo y escalofrios, se suspende la infusión, se trata
con antihistaminicos, adrenalina y corticoides, se espera que
mejore y se pasa en dos horas el restante suero.
“Debe haber equipo de reanimación a mano”
28. SUERO ANTIOFIDICO
Leves: 5 frascos.
Moderado a severo: 10 frascos.
Vida media de sueros líquidos: 3 años.
Vida media de sueros liofilizados: 5 años.
29. Tratamiento
• El veneno se contamina con bacterias,
bacilos anaerobios como clostridium y
cocos gram positivos.
• Antibioticoterapia ( penicilina y
gentamicina).
• Toxoide Tetánico
• Ventilación mecánica
30. ENFERMEDAD DEL SUERO
Aparece entre 5-15 días posterior a
seroterapia, se caracteriza por urticaria, prurito,
edema, linfadenopatías, artralgia y fiebre.
Se manejan con esteroides y antihistaminicos.
31. 7 % de Total de serpientes.
Familias:
Atractaspidae: Africa y Asia
Elapidae. Excepto Antártica
Viperidae. Excepto Antártica
y Africa
SERPIENTES VENENOSAS
Colubridae: Excepto en
Antártica.
Nicaragua:
Viperidae
Elapidae
Todas: Sangre fría,
poiquilotérmicos, no esqueleto
óseo, cabeza sensible a vibración.
32. 600 casos anuales, 95%
viperidae.
Igual en sexo, 92% en pies y
manos
10% urbano
SILAIS más afectado:
Chontales, Río San Juan
Matagalpa, Jinotega.
EPIDEMIOLOGÍA
2 % fallecen: 11 anual.
Viperidae: 95% de los
fallecidos.
SILAIS de fallecidos:
Matagalpa
Río San Juan
Jinotega.
33. Generos más frecuentes:
Botrophs Asper:
Terciopelo, barba amarilla
Crotalus Durrisus:
Cascabel
Lachesis Muta: Mata
buey
Porthidium Nasatum:
Áspid, tamagas.
FAMILIA VIPERIDAE
Tamagas
Crotalo
Tigre
34. Cabeza triangular y cuello
corto
Pupilas verticales
Cuatro fosetas: foseta loreal
Cola gruesa no prensil
Colmillos curvos, largos y
móviles
Bolsa de veneno
Varios centímetros a varios
metros
CARACTERÍSTICAS VENENOSAS
FAMILIA VIPIRIDAE.
Cascabel
35. Formado por enzimas, proteínas, y
polipéptidos no enzimáticos. (90-
95% son proteínas).
Polipéptidos no enzimáticos:
Neurotoxinas, condrotoxinas,
hemorraginas, miotoxinas,
histamina, serotonina, bradiquinina
y acetilcolina. (responsable del
dolor, edema y alteraciones de PA)
COMPONENTES DE
VENENOS
Enzimas de los Venenos:
Oxidoreductasas
Transferasas
Hidrolasas
Liasas.
37. MECANISMO DE ACCIÓN
Mec. Acción Básico:
Efecto es tipo coagulante y proteolítico
Hematotóxica
Miotóxicas
Enzimas: acción procoagulante y fibrinolítica, liberación de quinina con
daño capilar local y hemólisis.
Procoagulantes
• Activación de factor X
• Conversión de protrombina en trombina en presencia de factor V.
• Conversión de fibrinógeno en fibrina.
Fosfolipasa A2
• Hemolíticas, neurotóxica, miotóxica, y libera histamina
Hemorraginas: acción tóxica sobre capilares
Miotoxinas: mionecrosis
38. VENENOS
Venenos de botrops
• Contiene batroxovin que es una proteasa de serina
con accion procoagulante semejante a la trombina,
que coagula fibrinogeno.
• Hemorragina, miotoxina, peptidos antiagregantes
plaquetarios.
• Las serpientes recién nacidas son mas
proteoliticas, hemorrágicas, edematizantes y letales
que adultas.
40. Edema y dolor
Efecto directo del veneno sobre la microvasculatura.
Liberación de mediadores endógenos (histamina, kininas,
leucotrienos, MMPs, prostaglandinas, PAF, citokinas, óxido
nítrico, C3a, C5a).
Efecto sobre vasos linfáticos
Hiperalgesia y alodinia.
47. MIONECROSIS
Acción de fosfolipasas A2 sobre membrana plasmática de
células musculares
Músculo sano Músculo dañado
Isquemia secundaria a hemorragia, angionecrosis y
trombosis
50. Características:
Edema
Necrosis
Trastorno de la Coagulación
Hemorragia
Shock
Daño órganos internos.
CUADRO CLÍNICO
Clasificación:
Ausente: Sin envenenamiento
Leve: Cuadro local
Moderado: Trastornos de la
Coagulación
Severo: Afectación de órganos y Shock.
51. Ausente:
Hay presencia de la mordida
o no existe mordida, la
serpiente no es venenosa ó
venenosa y no inoculo
veneno. Sin ningún dato
clínico.
Paciente de Alta.
CUADRO CLÍNICO
Leve:
Dolor agudo, nauseas, mareos,
obnubilación y sudoración.
Orificios de colmillos visibles
y sangrantes
Edema localizado en uno o
dos segmentos, perímetro de
lesión menor de 4
centímetros, en relación a
contralateral.
No hay necrosis ni hemorragia
a distancia.
52. Moderado.
Edema de dos a tres segmentos,
ampollas, hemorragia en sitio de
mordedura, hipotensión
moderada, equimosis, hematuria,
gingivorragia y tiempo de
coagulación mayor de 30
minutos.
CUADRO CLÍNICO
Perímetro de extremidad
lesionada mayor de 4 cm
relación a la contralateral.
Dolor insoportable
53. Severo:
Edema hasta el tronco
Ampollas hemorrágicas,
necrosis, hipotensión,
hematuria macroscópica,
tiempo de coagulación
infinito.
Datos de hemorragia,
hipotensión, shock, melena,
hematemesis, hematuria.
Sangrado en órganos
CUADRO CLÍNICO
Insuficiencia Renal Aguda
Alteración de la Conciencia
Convulsiones
Coma
Síndrome Compartimental severo
(PIC 30 mm Hg)
Muerte
55. Abordaje del paciente:
Clasificar:
No hay mordedura: determinar si fue
otro animal. alta
Mordedura serp no vene:
No antidoto, resto tx
TRATAMIENTO
Morde serp ven no inocula: no suero,
observación, resto de tratamiento
Morde serp venen con inoculación:
Tratamiento completo.
56. Primeros auxilios.
Que no hacer.
Que hacer:
Medidas
Canalizar Vena, exámenes
Descontaminación:
Limpieza
Cuerpo extraños
TRATAMIENTO
Sintomático
• Dolor
• Antibióticos (si amerita)
• Toxoide tetánico.
• Buena hidratación.
59. Se diluye en 500cc adulto y
100 o 200 cc en niño.
Cuadro alérgico: adrenalina,
antihistamínico, corticoides.
Velocidad de infusión:
Inicio lento, si no hay reacción
terminar de pasar el resto en
una hora..
TRATAMIENTO.
Reevaluar en 6-8 horas y
valorar dosis adicional d
suero.
Penicilina mas gentamicina
Complicaciones:
CID, sepsis, síndrome
compartimental, IRA, falla
respiratoria, necrosis, muerte.
60. SEGUIMIENTO
Tiempos de coagulación
• 6, 12, 24, 48 y 72 horas
El tiempo de coagulación se normaliza entre 6-24 horas. Si no se
ha corregido se vuelve a dar una dosis de suero.
61. Elaborado por Dr. Jorge Luis Cruz Rodríguez
Medico general y cirugía
Para consultas o dudas
Correo electrónico jorgelcrod17@hotmail.com
Referencia esto es un caso de un niño que fue mordido en na comunidad de
perteneciente a un municipio de Jinotega Nicaragua paciente fue dado de alta sin
problemas o secuelas a los 5 días de estancia intrahospitalaria por la dificultad del
acceso paciente duros mas de 24 horas en llegar a un hospital de segundo nivel
