Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 90 años que acudió al hospital con inflamación y enrojecimiento de su pierna derecha. Tras 10 días de tratamiento con antibióticos y otros medicamentos, el paciente terminó con la amputación de su pierna derecha debido a una celulitis severa y problemas circulatorios.

1. Universidad central de Nicaragua(UCN)
Medicina interna
Historia clínica
Alumno: Jorge Luis cruz Rodríguez

2. Historia clínica
Datos de afiliación
• Nombre del establecimiento:
Hospital Carlos Roberto Huembés
• Nombre y apellidos del usuario:
Carlos Arévalo Méndez
Hijo # expediente: 8916-02 A
Cama 203B Servicio y sala : MxQx

3. Historia clínica
• Fuente de quien brinda la información:
Paciente
• Edad:90 años Religión: Católico
• Fecha y lugar de nacimiento: Managua 3
de diciembre de 1921
• Escolaridad: primaria Fuente: paciente
• Confiabilidad: regular
• Dirección : Barrio altagracia

4. Historia clínica
• Nombre del padre : fallecido
• Nombre de la madre : fallecido
• Motivo de consulta : inflamación y
enrojecimiento de pierna derecha

5. Historia clínica
Historia de la enfermedad
• Masculino de 90 años con historia de hace 8
días a tras 6/11/12(martes) observa
coloración rojiza asociado a calor en pierna
derecha(eritema) acompañado de fiebres no
cuantificadas dolor, ardor con una intensidad
5/10 presentando una ulcera con bordes
limpios color carne en dorso del tobillo .
Además el dolor no mejora con los cambios
de posición por lo cual decide acudir a
unidad de emergencia de hospital Carlos
Roberto Huembés

6. Historia clínica
Revisión por aparatos y sistemas
• Generales: Debilidad
• Boca : Extracciones de dientes, faringe
enrojecida
• Musculo – esquelético: Mialgias , edema
, deformidades , limitación del movimiento
• Estos fueron los datos más relevantes los otros
aspectos de revisión de aparatos y sistemas no
se encontraban presentes

7. Historia clínica
Antecedentes familiares patológicos
Varicela , parotiditis , impétigo
Historia laboral
Jubilado
Antecedentes laborales
No recuerda al momento de la entrevista
Hay un incumplimiento de datos el paciente no
recuerda información

8. Historia clínica
Enfermedades hereditaria
• Hipertensión arterial , diabetes mellitus
Antecedentes personales no patológicos
• 8 horas hábito sueño inmunizaciones no recuerda
• Tipo de alimentación: general (arroz
frijoles, tortilla, queso )
• Tabaco consumió 20 cigarrillos diarios desde los
20 años hasta los 60 años con un índice de 40
años /paquetes
• Alcohol de manera ocasional
• Medicamentos que toma: Enalapril de 10 mg

9. Historia clínica
Antecedentes personales patológicos
• Enfermedades previas: ninguna
Enfermedades crónicas
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica des
de hace 30 años hipertensión arterial 6 años
Cirugías previas
• Hernioplastia hace 1 año
• Amputación de miembro inferior izquierdo
hace 6 años

10. Historia clínica
Examen físico
• FC: 78 por minutos Fr: 18 por minuto
• T/A: 120/60 Temperatura: 37
• Peso 65 kg Talla 1,60 m
• IMC 25.39 TFG 25,83

11. Historia clínica
Examen físico
• Aspecto general: pálido con actitud decúbito
dorsal con biotipo mesomorfo orientado
estable consiente y con disnea
• Piel y mucosas : dermis deteriorada reseca con
abundante folículos color blanco con nevos en
la región anterior de los antebrazos con
mucosa oral color rosa y hidratada con
onicolisis de las uñas del pie derecho y
descamación de la planta del pie

12. Historia clínica
Examen físico
• Esqueleto: con amputación del pie izquierdo hay
trastorno de la locomoción y alteraciones en la
marcha y movimiento incapacitado para caminar
• Cabeza : perímetro cefálico de 56 cm con cabello
escaso de color blanquecino y distribuido en su
mayor parte a nivel parietal con cejas gruesas a lo
largo de la parte superior de la fosa orbitaria con
parpados con capacidad para la oclusión y
apertura orejas bien implantada nariz
centralizada con orificios nasales permebles

13. Historia clínica
Examen físico
• Ojos : con sensibilidad y presencia de arco
señil capacidad de los parpados para realizar
apertura para la oclusión con reflejo
consensuado esclerótica color blanquecino
• Oreja : bien implantadas con conducto
auricular externo lleno de folículos pilosos
, cerumen y hipoacusia del oído izquierdo sin
dolor a la palpación

14. Historia clínica
Examen físico
• Nariz : orificios nasales permeables tabique
centrado imperforado con presencia de moco
y folículos pilosos
• Boca : malanpat 2 con mucosa oral hidratada
lengua con dorso color blanco , halitosis con
presencia de 5 piezas dental 1 incisivo y 4
molares y amígdalas con leve tono rojizo

15. Historia clínica
Examen físico
• Cuello : simétrico móvil no doloroso a la flexión ni
extensión con tiroides palpable se auscultan
pulsos carotideos sin soplos se busca
linfoadenopatias no se palpan
• Tórax: móvil simétrico sin utilización de músculos
accesorios timpánico en regiones basales a la
percusión ala palpación se puede sentir
vibraciones vocales y a la auscultación se escucha
crepitos basales en ambos pulmones

16. Historia clínica
Examen físico
• Mamas : areola de color café negruzco con
poco folículos a su alrededor sin dolor y sin
secreciones
• Abdomen : Globoso con secuela de cicatriz y a
la vista ascitis además por hernioplastia hay
irregularidad en la posición del ombligo con
perístasis audible a la auscultación ruido
timpánico y la palpación presencia del signo
de la ola no hay signos de irritación peritoneal

17. Historia clínica
Examen físico
• Miembros superiores : móviles simétricos con
motilidad voluntaria y buen tono muscular
• Miembro inferior: amputación del miembro
izquierdo con miembro valioso afectado con
eritema, inflamación y calor local del tercio
inferior de la pierna área de descamaciones en
las plantas de los pies y una ulcera color carne
y de 2 cm

18. Historia clínica
Examen físico
• Neurológico : conservado paciente con
hiporeflexia en miembro izquierdo y perdida de la
sensibilidad y reflejos en miembro inferior
derecho consiente orientado en tiempo lugar y
persona
• Diagnostico o problemas ;
1 celulitis de miembro inferior derecho
2 Epoc
3 enfermedad renal kdoqui IV

19. Tratamiento que se le dio al paciente
Primer día : 13/11/12
1. Ranitidina 50 mg I.V cada 8 horas
2. Heparina 5000 u sub cutánea cada 8 horas
3. Ceftriaxona 2g I.V diario
4. Clindamicina 900 mg I,V cada 8 horas
5. nebulizaciones con bromuro de ipatropio 1 cc de
bromuro de ipatropio en 2,5cc de solución salina
6. Enalapril tableta 10 mg cada 12 horas
7. Pedilubios cada 12 horas

20. Hasta el día 23/11/12 lleva 10 días de
estancia intrahospitalaria
Ha cumplido
1. Ciprofloxacina 200mg I.V cada 12 horas.(3d)
2. Vancomicina 1 g I.V diario (3d)
3. Clindamicina 900 mg I.V cada 8 horas (7d)
4. Asa vía oral 100 mg diarios
5. Heparina 5000 u sc cada 8 horas
6. Nebulizaciones 1cc de bromuro de ipatropio en
2,5 cc de SNN 0,9
7. Metamizol 1 g en 100 cc de SNN 0.9
8. Penicilina 4 millones cada 4 horas I.V (3 d)

21. Estudios realizados
• El día 14/11/12 se realiza un U,S doppler de
miembro inferior derecho dando como resultado
un edema de tejidos blandos , adenopatía
inflamatoria en región inguinal derecha
• En el doppler arterial dio como resultado
ausencia de flujo de la arteria tibial anterior
estenosis de tronco tibioperoneo mayor del 75%
arteria tibial posterior totalmente ocluida 1/3
distal

22. Evolución clínica
Imagen 1 en la parte superior
izquierda es a los 3 días de
tratamiento la imagen 2 es cuando ya
lleva 5 días y esta con pedilubios y la
ultima en la parte inferior izquierda es
el día 21/11/2012 demostrando por
estudios que hay limitación del flujo

23. Conclusión
paciente termino con la amputación de su
miembro valioso derecho el día 22/11/12 y
solo espera tiempo para darse de alta de sus
demás problemas esta compensado

24. Celulitis
• Es la inflamación aguda del tejido
subcutáneo, producida por el estafilococo
pyogenes enla mayor parte de las veces .
• La piel se presenta
eritematosa, edematosa, caliente, con
folículos deprimidos.

25. Celulitis
• Es importante saber qué condicionó la
enfermedad, por ejemplo, si fue una herida en
sitio de agua dulce (Aeromona hydrophila) o
de agua salada (erisipelothrix), mordedura de
perros o gatos (pasteurella multocida).
Cuando ocurre en piel sana casi siempre es
debido a un solo germen, y en caso de
úlceras, por lo general, es multibacteriana.

26. Celulitis
• Es conveniente evaluar las condiciones
generales del paciente:
higiene, nutrición, diabetes, arteriopatías.
• Las lesiones pueden ser agudas o ser de
crecimiento progresivo. Generalmente los
gérmenes implicados
• son estafilococos o estreptococos.

27. Celulitis
Tratamiento
• Penicilina.
• Cefalosporinas de tercera generación
• más Clindamicina.
• Oxacilina.
• Imipenem.