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Historia clinica

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Historia clinica

  1. 1. Universidad central de Nicaragua(UCN) Medicina interna Historia clínica Alumno: Jorge Luis cruz Rodríguez
  2. 2. Historia clínica Datos de afiliación• Nombre del establecimiento: Hospital Carlos Roberto Huembés• Nombre y apellidos del usuario:Carlos Arévalo MéndezHijo # expediente: 8916-02 A Cama 203B Servicio y sala : MxQx
  3. 3. Historia clínica• Fuente de quien brinda la información:Paciente• Edad:90 años Religión: Católico• Fecha y lugar de nacimiento: Managua 3 de diciembre de 1921• Escolaridad: primaria Fuente: paciente• Confiabilidad: regular• Dirección : Barrio altagracia
  4. 4. Historia clínica• Nombre del padre : fallecido• Nombre de la madre : fallecido• Motivo de consulta : inflamación y enrojecimiento de pierna derecha
  5. 5. Historia clínicaHistoria de la enfermedad• Masculino de 90 años con historia de hace 8 días a tras 6/11/12(martes) observa coloración rojiza asociado a calor en pierna derecha(eritema) acompañado de fiebres no cuantificadas dolor, ardor con una intensidad 5/10 presentando una ulcera con bordes limpios color carne en dorso del tobillo . Además el dolor no mejora con los cambios de posición por lo cual decide acudir a unidad de emergencia de hospital Carlos Roberto Huembés
  6. 6. Historia clínicaRevisión por aparatos y sistemas• Generales: Debilidad• Boca : Extracciones de dientes, faringe enrojecida• Musculo – esquelético: Mialgias , edema , deformidades , limitación del movimiento• Estos fueron los datos más relevantes los otros aspectos de revisión de aparatos y sistemas no se encontraban presentes
  7. 7. Historia clínicaAntecedentes familiares patológicosVaricela , parotiditis , impétigo Historia laboralJubilado Antecedentes laboralesNo recuerda al momento de la entrevistaHay un incumplimiento de datos el paciente no recuerda información
  8. 8. Historia clínica Enfermedades hereditaria• Hipertensión arterial , diabetes mellitus Antecedentes personales no patológicos• 8 horas hábito sueño inmunizaciones no recuerda• Tipo de alimentación: general (arroz frijoles, tortilla, queso )• Tabaco consumió 20 cigarrillos diarios desde los 20 años hasta los 60 años con un índice de 40 años /paquetes• Alcohol de manera ocasional• Medicamentos que toma: Enalapril de 10 mg
  9. 9. Historia clínica Antecedentes personales patológicos• Enfermedades previas: ninguna Enfermedades crónicas• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica des de hace 30 años hipertensión arterial 6 años Cirugías previas• Hernioplastia hace 1 año• Amputación de miembro inferior izquierdo hace 6 años
  10. 10. Historia clínica Examen físico• FC: 78 por minutos Fr: 18 por minuto• T/A: 120/60 Temperatura: 37• Peso 65 kg Talla 1,60 m• IMC 25.39 TFG 25,83
  11. 11. Historia clínica Examen físico• Aspecto general: pálido con actitud decúbito dorsal con biotipo mesomorfo orientado estable consiente y con disnea• Piel y mucosas : dermis deteriorada reseca con abundante folículos color blanco con nevos en la región anterior de los antebrazos con mucosa oral color rosa y hidratada con onicolisis de las uñas del pie derecho y descamación de la planta del pie
  12. 12. Historia clínica Examen físico• Esqueleto: con amputación del pie izquierdo hay trastorno de la locomoción y alteraciones en la marcha y movimiento incapacitado para caminar• Cabeza : perímetro cefálico de 56 cm con cabello escaso de color blanquecino y distribuido en su mayor parte a nivel parietal con cejas gruesas a lo largo de la parte superior de la fosa orbitaria con parpados con capacidad para la oclusión y apertura orejas bien implantada nariz centralizada con orificios nasales permebles
  13. 13. Historia clínica Examen físico• Ojos : con sensibilidad y presencia de arco señil capacidad de los parpados para realizar apertura para la oclusión con reflejo consensuado esclerótica color blanquecino• Oreja : bien implantadas con conducto auricular externo lleno de folículos pilosos , cerumen y hipoacusia del oído izquierdo sin dolor a la palpación
  14. 14. Historia clínica Examen físico• Nariz : orificios nasales permeables tabique centrado imperforado con presencia de moco y folículos pilosos• Boca : malanpat 2 con mucosa oral hidratada lengua con dorso color blanco , halitosis con presencia de 5 piezas dental 1 incisivo y 4 molares y amígdalas con leve tono rojizo
  15. 15. Historia clínica Examen físico• Cuello : simétrico móvil no doloroso a la flexión ni extensión con tiroides palpable se auscultan pulsos carotideos sin soplos se busca linfoadenopatias no se palpan• Tórax: móvil simétrico sin utilización de músculos accesorios timpánico en regiones basales a la percusión ala palpación se puede sentir vibraciones vocales y a la auscultación se escucha crepitos basales en ambos pulmones
  16. 16. Historia clínica Examen físico• Mamas : areola de color café negruzco con poco folículos a su alrededor sin dolor y sin secreciones• Abdomen : Globoso con secuela de cicatriz y a la vista ascitis además por hernioplastia hay irregularidad en la posición del ombligo con perístasis audible a la auscultación ruido timpánico y la palpación presencia del signo de la ola no hay signos de irritación peritoneal
  17. 17. Historia clínica Examen físico• Miembros superiores : móviles simétricos con motilidad voluntaria y buen tono muscular• Miembro inferior: amputación del miembro izquierdo con miembro valioso afectado con eritema, inflamación y calor local del tercio inferior de la pierna área de descamaciones en las plantas de los pies y una ulcera color carne y de 2 cm
  18. 18. Historia clínica Examen físico• Neurológico : conservado paciente con hiporeflexia en miembro izquierdo y perdida de la sensibilidad y reflejos en miembro inferior derecho consiente orientado en tiempo lugar y persona• Diagnostico o problemas ;1 celulitis de miembro inferior derecho2 Epoc3 enfermedad renal kdoqui IV
  19. 19. Tratamiento que se le dio al pacientePrimer día : 13/11/121. Ranitidina 50 mg I.V cada 8 horas2. Heparina 5000 u sub cutánea cada 8 horas3. Ceftriaxona 2g I.V diario4. Clindamicina 900 mg I,V cada 8 horas5. nebulizaciones con bromuro de ipatropio 1 cc de bromuro de ipatropio en 2,5cc de solución salina6. Enalapril tableta 10 mg cada 12 horas7. Pedilubios cada 12 horas
  20. 20. Hasta el día 23/11/12 lleva 10 días de estancia intrahospitalariaHa cumplido1. Ciprofloxacina 200mg I.V cada 12 horas.(3d)2. Vancomicina 1 g I.V diario (3d)3. Clindamicina 900 mg I.V cada 8 horas (7d)4. Asa vía oral 100 mg diarios5. Heparina 5000 u sc cada 8 horas6. Nebulizaciones 1cc de bromuro de ipatropio en 2,5 cc de SNN 0,97. Metamizol 1 g en 100 cc de SNN 0.98. Penicilina 4 millones cada 4 horas I.V (3 d)
  21. 21. Estudios realizados• El día 14/11/12 se realiza un U,S doppler de miembro inferior derecho dando como resultado un edema de tejidos blandos , adenopatía inflamatoria en región inguinal derecha• En el doppler arterial dio como resultado ausencia de flujo de la arteria tibial anterior estenosis de tronco tibioperoneo mayor del 75% arteria tibial posterior totalmente ocluida 1/3 distal
  22. 22. Evolución clínica Imagen 1 en la parte superior izquierda es a los 3 días de tratamiento la imagen 2 es cuando ya lleva 5 días y esta con pedilubios y la ultima en la parte inferior izquierda es el día 21/11/2012 demostrando por estudios que hay limitación del flujo
  23. 23. Conclusiónpaciente termino con la amputación de su miembro valioso derecho el día 22/11/12 y solo espera tiempo para darse de alta de sus demás problemas esta compensado
  24. 24. Celulitis• Es la inflamación aguda del tejido subcutáneo, producida por el estafilococo pyogenes enla mayor parte de las veces .• La piel se presenta eritematosa, edematosa, caliente, con folículos deprimidos.
  25. 25. Celulitis• Es importante saber qué condicionó la enfermedad, por ejemplo, si fue una herida en sitio de agua dulce (Aeromona hydrophila) o de agua salada (erisipelothrix), mordedura de perros o gatos (pasteurella multocida). Cuando ocurre en piel sana casi siempre es debido a un solo germen, y en caso de úlceras, por lo general, es multibacteriana.
  26. 26. Celulitis• Es conveniente evaluar las condiciones generales del paciente: higiene, nutrición, diabetes, arteriopatías.• Las lesiones pueden ser agudas o ser de crecimiento progresivo. Generalmente los gérmenes implicados• son estafilococos o estreptococos.
  27. 27. CelulitisTratamiento• Penicilina.• Cefalosporinas de tercera generación• más Clindamicina.• Oxacilina.• Imipenem.

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