Den 19.-20. oktober 2017 ble den regionale traumekonferansen arrangert i regi av Regional enhet for traumebehandling ved Nidaros DPS og Ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging - region Midt (RVTS-Midt). Jeg holdt en presentasjon over problemstillingen om dissosiasjon påvirker behandlingsutfall ved psykologisk behandling for PTSD som kan sees under. Presentasjonen er en oppdatering av en tidligere presentasjon over samme tema. English title: Treatment of PTSD: Does dissociation impact treatment outcomes?

1. 1
Joar Øveraas Halvorsen, cand.psychol., Ph.D.
1
Postdoktor, spesialpoliklinikken for traumer og PTSD, Nidaros DPS, St. Olavs Hospital
2
Psykolog, krise- og korttidspoliklnikken, Nidaros DPS, St. Olavs Hospital
Regional traumekonferanse
19.-20. oktober 2017
Behandling av PTSD:
Påvirker dissosiasjon behandlingsutfall?
@joarhalvorsen

2. 2
Hva er dissosiasjon?
• Begrep fra kjemien
– Prosess hvor stoffer separeres eller splittes opp til mindre bestanddeler
• Kontinuum
– Normalitet → patologi
• Et multidimensjonalt fenomen (Briere et al., 2005)
– Finnes ingen faglig konsensus om hva dissosiasjon egentlig er eller skyldes
• Traumemodellen vs. «sårbarhetsmodellen»
– Forskning bør baseres på spesifikke symptomer og ikke globalt konstrukt (Bryant, 2007)
• Noen antatte former for dissosiasjon
– Derealisasjon og depersonalisering
– Somatoform dissosiasjon
– (Dissosiativ) amnesi
– Dissosiativ identitetsforstyrrelse
@joarhalvorsen

3. 3
Dissosiative symptomer i de fleste diagnoser
@joarhalvorsen

4. 4
Posttraumatisk stresslidelse i DSM-5
• Gjenopplevelse/påtrengende minner
• Unngåelse
• Negative endringer i kognisjon eller affekt/sinnsstemning
• Hyperaktivering
• Dissosiativ subtype
– Depersonalisering
– Derealisasjon
• Depersonalisering og derealisasjon «reflect more pathological forms of dissociative
phenomena that are distinct from other types of dissociation» (Wolf, 2013, p. 2)
• 10-30% av pasienter med PTSD har fremtredende dissosiative symptomer
@joarhalvorsen

5. 5
Effekt av traume-fokusert behandling
• Watts et al. (2013)
– TF-CBT: Hedges g = 1.26 [95% CI: 1.09-1.44], 54 studier, n = 2585
– EMDR: Hedges g = 1.01 [95% CI: 0.42-1.62], 11 studier, n = 390
• Powers et al. (2010)
– Hedges g = 1.08 [95% CI: 0.69-1.46] (PE vs. venteliste / placebo)
• Bisson et al. (2007)
– Standardized mean difference (SMD) = 1.82 [95% CI: 0.89-2.76] (TF-CBT vs. venteliste)
• Bisson et al. (2013)
– TF-CBT (vs. venteliste/TaU): SMD = 1.62 [95% CI: 1.21-2.03], 28 studier, n = 1256
– EMDR (vs. venteliste/TaU): SMD = 1.17 [95% CI: 0.30-2.04], 6 studier, n = 183
– NB: Overall quality of the evidence was very low
• Number needed to treat (NNT) ≈ 2
@joarhalvorsen

6. 6
Behandling av PTSD hos voksne (Cusack et al., 2016)
@joarhalvorsen
Behandling Utfallsmål Effekt Evidensstyrke
Eksponeringsterapi PTSD symptomer d = 1.27; gj.snitt CAPS = 28.9 God/adekvat
Tap av diagnose NNT = 2 Moderat
Depressive symptomer Gj.snitt BDI = 8.2 God/adekvat
CPT PTSD symptomer d = 1.4; gj.snitt CAPS = 32.2 Moderat
Tap av diagnose NNT = 3 Moderat
Depressive symptomer Gj.snitt BDI = 10.7 Moderat
Kognitiv terapi PTSD symptomer d = 1.33; Moderat
Tap av diagnose NNT = 2 Moderat
Depressive symptomer d = 0.91 Moderat
EMDR PTSD symptomer d = 1.08 Lav
Tap av diagnose NNT = 2 Moderat
Depressive symptomer d = 1.13 Moderat

7. 7
Traume-fokusert behandling oppsummert
• Det finnes empirisk-støttet psykologisk behandling for PTSD som er effektiv og
sikker, spesielt eksponeringsterapi, men
– høy andel pasienter som kun responderer delvis eller ikke i det hele tatt (Bradley et al., 2005;
Schottenbauer, et al., 2008; Vickerman & Margolin, 2009)
– høy frafallsrate (Bisson et al., 2007; Hembree et al., 2003; Imel et al., 2013; Schottenbauer et al., 2008)
• NB: ikke høyere frafall enn psykoterapi generelt (Swift & Greenberg, 2012)
– vesentlig andel behandlingsstudier med betydelige metodiske svakheter (Bisson et al., 2013; Institute of
Medicine, 2008)
• Generelt et stort behov for forskning på moderatorer og mediatorer for
behandlingsutfall
@joarhalvorsen

8. 8
Prediktorer og moderatorer for behandlingsutfall
• Prediktor: Variabel som påvirker behandlingsutfall på tvers av
behandlingstilnærminger
• Moderator: Variabel som påvirker behandlingsutfall for en spesifikk
behandlingstilnærming (men ikke en annen)
– Flere metodiske krav, bl.a. måling før behandling / ved baseline
• Utbredte kliniske antakelser
– Pasienter med barndomstraumer responderer dårligere på traume-fokusert behandling
– Komorbiditet eller kompleks PTSD forbundet med dårligere behandlingsutfall ved traume-
fokusert behandling
• Personlighetsforstyrrelser
• Dissosiasjon
– Pasienter med en usikker livssituasjon, typisk asylsøkere, har ikke utbytte av manualisert og
strukturert traume-fokusert behandling
@joarhalvorsen

9. 9
Personlig tilpasset/«skreddersydd» behandling
• En forutsetning for såkalt «personalised medicine» er identifikasjon av moderatorer for
behandlingsutfall
• Utbredt antakelse at dissosiative symptomer påvirker behandlingsutfall negativt (Feeny &
Danielson, 2004; Lanius et al., 2012; Lanius et al., 2010; Steuwe et al., 2012; Wolf, Lunney, et al., 2012; Wolf, Miller, et al., 2012)
– Klinikere anser dissosiasjon som en kontraindikasjon for TF-CBT (Becker et al., 2004)
• “(…) high levels of dissociation appear to be associated with a differential
response pattern to conventional PTSD treatments. It has been suggested that
dissociation during traumatic memory processing may interfere with habituation,
which is critical for resolving PTSD via exposure therapy” (Lanius et al., 2012, p. 705-706)
@joarhalvorsen

10. 10
Teoretiske/kliniske antakelser
• “(…) there is a clear need to conduct well-designed controlled studies in order to
establish evidence-based practices for torture survivors. Meanwhile, however, any
generalization from studies of interventions with survivors of other types of traumatic
events should be made cautiously. For example, while CBT in general, and
exposure procedures in particular, have the strongest empirical support for
reducing PTSD symptoms in trauma survivors, their effectiveness in PTSD
cases that are dominated by dissociative phenomena is questionable. (…) Thus,
the applicability of these procedures to torture survivors, who often exhibit high levels
of dissociation, should be examined.” (Ginzburg and Neria, 2011; p. 188)
• Elevated levels of dissociative symptoms “may explain why traditional exposure
therapy is not recommended for torture survivors.” (Kira et al., 2013; p. 477)
@joarhalvorsen

11. 11
Dissosiasjon som prediktor for behandlingsutfall
• Flere studier har undersøkt om dissosiasjon er en generell prediktor for
behandlingsutfall (Hagenaars et al., 2010; Jaycox et al., 1998; Speckens et al., 2006; Taylor, 2003)
• Hagenaars et al. (2010)
– N = 71
• Majoriteten hadde opplevd seksuelle (24%) eller fysiske overgrep (30%)
• 52% hadde opplevd multiple, vedvarende traumer; 48% «enkelttraumer»
– Behandling: Prolonged exposure
• 8-12 ukentlige sesjoner på 45 minutter
– To generiske mål på dissosiasjon
• Dissociative Experiences Scale
• Tre spørsmål fra CAPS; redusert oppmerksomhet for omgivelsene, depersonalisering, derealisasjon
@joarhalvorsen

12. 12
Dissosiasjon som prediktor
@joarhalvorsen

13. 13
Dissosiasjon som prediktor
@joarhalvorsen

14. 14
Dissosiasjon som prediktor
• Bae et al. (2016)
– Inkluderte N=69 i studiet, analysene kun basert på n=60 (≈13% av utvalget ekskludert)
• Majoriteten hadde PTSD relatert til trafikkulykker
– Behandling: EMDR
• Gjennomsnittlig 4.4 sesjoner (SD = 2.4, range 1-12)
– Dikotomt utfall: Respons vs. ikke-respons
• Respons = ≥30% reduksjon i CAPS totalskåre
– Mål på dissosiasjon
• Dissociative Experiences Scale
• 57%(!) av ikke-respondere manglet data på dissosiasjon
– Dissosiasjon forbundet med ikke-respons (OR = 0.73, 95% CI [1.00-1.04], p = 0.009)
@joarhalvorsen

15. 15
Dissosiasjon som prediktor
• Kleindienst et al. (2016)
– Sekundære/post-hoc analyser av data fra RCT som sammenlignet DBT-PTSD vs. TaU
• Analyserte bare data fra DBT-PTSD-betingelsen (n=24)
– n=24 utgjør kun ≈56% av antall pasienter randomisert til DBT-PTSD (n=43)
– Utvalg
• PTSD relatert til seksuelle overgrep i barndom
• Komorbid depresjon, rusmisbruk, spiseforstyrrelse eller ≥4 trekk på borderline
– Mål på dissosiasjon
• Før behandling/ved baseline: FDS-20 (tysk, forkortet versjon av Dissociative Experiences Scale)
• Etter hver behandlingstime: Dissociation-Tension-Scale
– Resultat
• Grad av dissosiasjon før behandling ikke forbundet med behandlingsutfall
• Dissosiasjon i løpet av behandling forbundet med dårligere behandlingsutfall
@joarhalvorsen

16. 16
Dissosiasjon som prediktor
• Murphy & Busuttil (2015)
– Prospektiv kohortstudie av 244 Britiske veteraner
• 312 påbegynte behandling; 292 fullførte behandling; 244 besvarte 6 mnd. FU
– Behandling
• 6 ukers innleggelse
• Totalt 18 90-min. individuell TFCBT og 55 gruppeterapisesjoner
– Mål på dissosiasjon
• Dissociative Experiences Scale
– Regresjonsanalyser
• Ujustert analyse: Grad av generalisert angst og dissosiasjon før behandling predikerte dårligere
behandlingsutfall
• Kontrollerte for alvorlighetsgrad av PTSD-symptomer før behandling
– GAD forbundet med dårligere utfall
– Dissosiasjon ikke signifikant prediktor
@joarhalvorsen

17. 17
Dissosiasjon som prediktor
• Haagen et al. (upublisert manuskript, del av doktorgrad avlagt 2017)
– Prospektiv kohortstudie av 64 Nederlanske veteraner
• 330 gjennomførte utredning før behandling; 80 påbegynte behandling; 64 besvarte 6 mnd. FU
– Behandling
• Poliklinisk, dagbehandling og døgnbehandling
• Både traume-fokusert behandling eller ikke-traumefokusert behandling
– Mål på dissosiasjon
• Dissociative Experiences Scale
• Somatoform Dissociation Questionnaire-20
– Resultat
• Moderat PTSD (n=26): d=0.10, gj.snittlig nedgang 2.9 poeng (SD=30.5)
• Alvorlig PTSD (n=35): d=0.33, gj.snittlig nedgang 8.6 poeng (SD=26)
• Dissosiativ PTSD (n=8): d=0.69, gj.snittlig nedgang 8.2 poeng (SD=11.9)
@joarhalvorsen

18. 18
Dissosiasjon som moderator eller prediktor
• Wolf et al. (2016)
– Sekundær analyse av RCT
• N = 284 kvinnelige soldater/veteraner med primærdiagnose PTSD
– Behandling: Prolonged exposure therapy (PE) vs. present-centered therapy (PCT)
• 10 timer på 90 minutter
– Mål på dissosiasjon
• Fire items; to items som måler derealisasjon og to items som måler depersonalisering
– PE bedre behandlingseffekt enn PCT (Schnurr et al., 2007)
• Dissosiasjon modererte ikke behandlingsutfall
• Slo derfor sammen behandlingsbetingelsene
– Pasienter med alvorlig PTSD hadde en symptomnedgang på 9,75 poeng mer enn pasienter
med alvorlig PTSD + dissosiasjon
@joarhalvorsen

19. 19
Dissosiasjon som moderator eller prediktor
• Wolf et al. (2016)
@joarhalvorsen

20. 20
Dissosiasjon som moderator eller prediktor
• van Minnen et al. (2016)
– Sekundære analyser av RCT
• n=82 (24% manglende data av et totalt utvalg på N=108)
– Alle pasienter med PTSD og komobid psykoselidelse
• 78% PTSD
• 22% PTSD med dissosiativ subtype
– Behandling: Prolonged exposure therapy eller EMDR
• Slo sammen data fra begge betingelsene
– Behandlingseffekt pre-post
• Med dissosiativ subtype; d=1.63
• Uten dissosiativ subtype; d=1.68
@joarhalvorsen

21. 21
Dissosiasjon som moderator eller prediktor
• van Minnen et al. (2016)
@joarhalvorsen

22. 22
Dissosiasjon som prediktor
• Price et al. (2014)
– RCT; tidlig intervensjon for å forebygge PTSD vs. assessment-only
• Tidlig intervensjon basert på modifisert versjon av prolonged exposure
– 3 sesjoner på 60 minutter
– N = 137 som oppsøkte akuttmottak etter å ha opplevd potensielt traumatisk hendelse
– Mål på dissosiasjon
• Dissosiasjonssubskala av Immediate Stress Reaction Checklist
– Dissosiasjon ved første sesjon forbundet med mer PTSD-symptomer 12 uker etter PTE
– Utfordringer med fortolkning av resultatene
• Tidlig intervensjon vs. behandling
– Relativt lite empiri for effekt av tidlig intervensjon for å forebygge PTSD
– Omfang av behandling
@joarhalvorsen

23. 23
Dissosiasjon som moderator for behandlingsutfall
• Resick et al. (2012)
– Sekundær analyse av dismantling RCT av cognitive processing therapy (CPT)
• CPT vs. kognitiv terapi vs. written account (eksponeringsterapi)
– N = 150 kvinner
– Majoriteten hadde opplevd seksuelle og fysiske overgrep i både barndom og som voksen
– Mål på dissosiasjon
• Dissosiasjonsskalaen av Trauma Symptoms Inventory
• Multiscale Dissociation Inventory
– Dissosiasjon ingen generell prediktor for behandlingsutfall
– Dissosiasjon påvirket behandlingsutfall noe ulikt i behandlingsbetingelsene
• CPT forbundet med bedre utfall sammenlignet med kognitiv terapi for pasienter med høy grad av
dissosiasjon, særlig depersonalisering
• Kognitiv terapi forbundet med bedre utfall sammenlignet med CPT for pasienter med lite
dissosiasjon
@joarhalvorsen

24. 24
Dissosiasjon som moderator for behandlingsutfall
• Cloitre et al. (2012)
– Sekundær analyse av dismantling RCT for Skills Training in Affective and Interpersonal
Regulation (STAIR) followed by Narrative Story Telling (NST)
• STAIR/NST vs. STAIR + støtteterapi vs. støtteterapi + NST
– 16 sesjoner på 60 minutter
– N = 104 kvinner med PTSD relatert til fysisk og seksuelt misbruk i barndommen
– Mål på dissosiasjon
• Dissosiasjonsskalaen av Trauma Symptoms Inventory
– Dissosiasjon modererte ikke behandlingsutfall for PTSD i noen av behandlingsbetingelsene
• STAIR/NST bedre behandlingsutfall uavhengig av nivå av dissosiative symptomer
@joarhalvorsen

25. 25
Dissosiasjon som moderator for behandlingsutfall
• Halvorsen et al. (2014)
– N = 81 traumatiserte flyktninger og asylsøkere, hvorav 43% var torturoverlevere
• Potensielt traumatiske livshendelser; M = 8.11, SD = 2.51
• Majoriteten av pasientene var menn
– Behandling: Narrativ eksponeringterapi vs. behandling-som-vanlig
• 10 timer på 90 minutter hver
– Mål på dissosiasjon
• Derealisasjon
• Depersonalisering
@joarhalvorsen

26. 26
Predictors of CAPS residual gain score at post-treatment
• Does dissociation moderate treatment outcomes of narrative exposure therapy for
posttraumatic stress disorder?
B SE t p FMI
Block 4
Constant .723 .270 2.680 .007 .016
Treatment -.271 .100 -2.698 .007 .018
HRSD -.022 .013 -1.692 .091 .020
Derealisation -.057 .038 -1.515 .130 .021
Depersonalisation -.055 .053 -1.034 .301 .012
Treatment x HRSD -.001 .101 -.007 .995 .016
Treatment x
derealisation
-.008 .113 -.067 .947 .045
Treatment x
depersonalisation
.184 .125 1.475 .140 .045

27. 27
Predictors of CAPS residual gain score at follow-up
B SE t p FMI
Block 4
Constant .481 .246 1.954 .051 .033
Treatment -.246 .090 -2.732 .006 .005
HRSD -.012 .012 -1.025 .305 .041
Derealisation -.041 .034 -1.222 .222 .019
Depersonalisation -.036 .048 -.744 .457 .012
Treatment x HRSD -.044 .092 -.474 .636 .033
Treatment x
derealisation
.011 .102 .113 .910 .036
Treatment x
depersonalisation
.119 .112 1.063 .288 .037

28. 28
Clinically significant change
• Percentage of patients achieving clinically significant remission of PTSD-symptoms
based on severity of dissociative symptoms at baseline
TaU NET
Low derealisation 0% 45%
Moderate derealisation 9% 63%
Severe derealisation 42% 50%
Low depersonalisation 14% 50%
Moderate depersonalisation 19% 43%
Severe depersonalisation 25% 50%

29. 29
Metodiske svakheter og utfordringer
• Få studier som tilfredsstiller metodiske krav til adekvate moderatoranalyser
• Liten/begrenset statistisk styrke
– Risikofaktor for både falske-negative og falske-positive forskningsfunn (Button et al., 2013)
• Sekundære analyser
– Ingen studier som i utgangspunktet er designet for å undersøke om dissosiasjon påvirker
behandlingsutfall
• Måler dissosiasjon før behandling
– Få studier undersøker effekten av dissosiasjon i relasjon til terapisesjoner
• Benytter generiske mål på dissosiasjon, ikke symptomer som anbefalt av Bryant (2007)
• Vanskelig å tolke null-funn basert på frekventistisk statistikk
– Kan vi «bevise» null-hypotesen?
– Null-funn kan skyldes insensitive/inkonklusive data – ikke nødvendigvis at nullhypotesen er
sann
– Alternativ: Bayesiansk statistikk/inferens
@joarhalvorsen

30. 30
«State of the art» oppsummert
• Stor variasjon i respons på psykoterapi generelt og traumebehandling spesifikt
– Denne variasjonen er foreløpig upredikerbar (Cuijpers et al., 2012; Schneider et al., 2015; Simon & Perlis, 2010)
• Finnes begrenset empiri for antakelsen om at dissosiasjon påvirker behandlingsutfall
– «(…) there is no evidence that dissociative symptoms are a valid contraindication for use of
PE, even for patients with severe and clinical levels of dissociation» (van Minnen et al., 2012, p. 5)
• Responderer på traume-fokusert behandling
• Tar ikke skade av traume-fokusert behandling
• Dissosiasjon ikke forbundet med frafall fra behandling (Hagenaars et al., 2010; Halvorsen et al., 2014; Cloitre et al., 2012)
– Gitt kunnskapsstatus er alle konklusjoner tentative / preliminære
@joarhalvorsenwww.psykologiskbehandling.no joar.overaas.halvorsen@stolav.no

31. 31
«State of the art» oppsummert
• Traume-fokusert behandling best og mest evidens i behandling av PTSD
– Frarøve pasienter tilgang til effektiv behandling basert på foreløpig dårlig substansierte
«kliniske antakelser»?
– I fravær av reliable og klinisk signifikante prediktorer og moderatorer kan behandling kun
baseres på «prøve-og-feile»-prinsippet
• Kan hende vi aldri vil kunne tilby «personalised medicine»
– Å begrense variasjon i behandlingstilbud viktigere enn å etterstrebe skreddersøm (Senn, 2016)
@joarhalvorsenwww.psykologiskbehandling.no joar.overaas.halvorsen@stolav.no

32. 32
Håndtere klinisk signifikant dissosiasjon
• Pilatesball/balanseball
• «Grounding»
1. Sitt i en komfortabel posisjon uten å krysse armer eller ben
2. Pust inn og ut rolig og dypt
3. Se deg omkring og nevn fem ting som ikke vekker uro
4. Pust inn og ut rolig og dypt
5. Nevn fem lyder du hører som ikke vekker uro
6. Pust inn og ut rolig og dypt
7. Nevn fem ting du kan føle som ikke vekker ubehag
8. Pust inn og ut rolig og dypt
• Fasebasert behandling
– Emosjonsreguleringsstrategier
• Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation
• Dialektisk atferdsterapi
@joarhalvorsen