Tirsdag 17. november 2015 ble det arrangert debatt om pakkeforløp for psykisk helse hvor blant andre jeg innledet og deltok i debatten. Her er lysbildene fra min innledning.

1. 1
Joar Øveraas Halvorsen, psykolog., Ph.D. i klinisk voksenpsykologi
17.11.2015
Debatt om pakkeforløp
@joarhalvorsen

2. 2
Hva innebærer pasientforløp?
• Helse Midt-Norge
– Redusere ventetid
– Lik tilgang på behandling
– Lik behandlingskvalitet
• Helseminister Høie i TNPF
– Mer forutsigbarhet ift utredning og behandling
• Pasientene får vite hva som skal skje og når det skal skje
– Mindre forskjellsbehandling
• Standarder for hva utredning og behandling skal inneholde
@joarhalvorsen

3. 3
«For å spissformulere litt, for å skille pakkeforløp kreft fra psykisk helse.
Pakkeforløp for kreft var en ventetidreform. Pakkeforløp psykisk helse er en
kvalitetsreform»
Kjell Åsmund Salvesen, fagdirektør i Helse Midt-Norge
(Dagens Medisin, 16.10.2015)

4. 4
Pasientforløp i Danmark
• Utredning
– Avklarende samtale (1 time)
– Standard utredningspakke (2-3 timer)
– Utvidet utredningspakke (4-8 timer)
• Diagnosespesifikke pasientforløp
– Innledende samtale og somatisk undersøkelse (2 timer)
– Psykoterapi (6-15 timer avhengig av diagnose)
• Depresjon: samtaleterapi
• Angst og sosialfobi: Atferdstrening og eksponering
• PTSD: Traumefokusert behandling
– Psykofarmakologi
– Psykoedukasjon
– Pårørendearbeid
– Psykometri
– Tilbakefallsforebyggelse
@joarhalvorsen

5. 5
Evidensbasert behandling vs. TaU
• Wampold et al. (2011)
– EBT vs TaU: d = 0.45 (p<0.01, k=15)
– EBT vs TaU som ikke er psykoterapi: d = 0.50 (p<0.01, k=9)
– EBT vs TaU som er genuin psykoterapi: d = 0.33 (p=0.06, k=3)
• Psykoterapi vs pille-placebo: g = 0.25 (95% CI 0.14-0.36, k=10, N=1240; Cuijpers et al., 2014)
• Watts et al. (2015)
– CBT vs TaU for angst: g = 0.69 (95% CI 0.47–0.92, p=0.001, n=1318)
– CBT vs TaU for depresjon: g = 0.70 (95% CI 0.49–0.90, p=0.001, n=5054)
– Subgruppeanalyser
• CBT vs fastlege: g = 0.32
• CBT vs flere ulike behandlere: g = 0.56
• CBT vs annen psykoterapi: g = 0.57
• CBT vs minimal kontakt: g = 0.71
@joarhalvorsen

6. 6
Bona fide psykoterapi og dodo-bird dommen
• Bona fide behandlinger som definert av Wampold (1997)
1. Gitt av trente terapeuter
2. Basert på anerkjente psykologiske prinsipper
3. Beskrevet i manual eller lignende
4. Inneholder spesifikke komponenter
• Dodo-bird dommen tar ikke høyde for metodisk kvalitet
– «Signal to noise ratio»
• Adekvat randomisering til betingelser
• Blinde utredere
• Reliable og valide utfallsmål
@joarhalvorsen

7. 7
Liten forskjell mellom ulike behandlinger?
• Vanskelig å tolke null-funn basert på frekventistisk statistikk
– Kan vi «bevise» null-hypotesen?
– Null-funn kan skyldes insensitive/inkonklusive data – ikke nødvendigvis at nullhypotesen er
sann
– Alternativ: Bayesiansk statistikk/inferens
• “Tests that are not statistically significant should be regarded as indicative of poorly
justified, designed, or executed hypothesis-testing studies, not as proof of the null
hypothesis.” Kraemer, 2015
• Må skille mellom
– Superiority trials
– Equivalence trials
– Non-inferiority trials
@joarhalvorsen

8. 8
Utfordringer ved pasientforløp
• Selv de mest effektive psykologiske behandlingsmetoder virker ikke for alle
– Eksponering med responsprevensjon for OCD
• 50-60% opplever klinisk signifikant bedring, mens 25% oppnår å bli symptomfrie (Fisher & Wells,
2005)
• Hva gjør vi med pasienter som ikke responderer på førstelinjebehandling?
• Grunnet manglende kunnskap om moderatorer blir behandling «prøving og feiling»
– Vi kan ikke forutsi om pasient X vil respondere best på behandling A eller B
– «Innenfor de fleste områdene i helsetjenesten starter man behandling av en lidelse med
metoden man har best statistisk grunnlag for å tro vil virke.» B. Høie, TNPF
@joarhalvorsen

9. 9
Pasientforløp må evalueres!
• Må unngå at pasientforløp blir et politisk prestisjeprosjekt
• Evaluering
– Klusterrandomisering
• Helseregioner: Helse Fonna vs Helse Bergen
• Behandlingssteder: Tiller DPS vs Nidaros DPS
– Utfallsmål?
• Mindre ventetid
• Mindre kostnader
• Bedre behandlingsutfall
• Bedre samhandling innen spesialisthelsetjenesten og mellom 1. og 2. linjetjenesten
@joarhalvorsen

10. 10
Vi må slutte å tillate store investeringer i [helsetiltak] uten en plan og et budsjett for
vitenskapelig evaluering av om tiltaket lar seg gjennomføre (implementering), virker
(efficacy), lønner seg (kostnad–nytte) og om folk vil ha det (brukertilfredshet).
Arne Holte, TNPF, 49(7)