På Psykiatriveka 2018 var jeg invitert til å holde en kort presentasjon og delta i paneldebatt under overskriften "Et kritisk blikk på psykoterapiforskningen".

1. 1
Joar Øveraas Halvorsen, cand.psychol., Ph.D.
1
Postdoktor, Spesialpoliklinikk for traumer og PTSD, Nidaros DPS, St. Olavs Hospital
2
Psykolog, krise- og korttidspoliklinikken, Nidaros DPS, St. Olavs Hospital
Psykiatriveka 2018
16.03.2018
Et kritisk blikk på psykoterapiforskningen:
En kortfattet og selektert litteraturgjennomgang
@joarhalvorsen

2. 2
Sentrale spørsmål i psykoterapiforskning
• Virker psykoterapi?
• Hvis så, hvor godt virker psykoterapi?
• Hvis så, for hvem virker psykoterapi?
• Hvis så, hvordan/hvorfor virker psykoterapi?
• En selektert litteraturgjennomgang på problemstillinger og studier jeg mener er særlig
interessante/relevante
@joarhalvorsen

3. 3
Virker psykoterapi?
• De fleste vil i dag enes om at psykoterapi er effektivt
– Wampold (2001); Cohen’s d = 0.80 (tilsvarer NNT ≈ 2)
• «(…) we know for sure [that] psychotherapy is remarkably effective» (Wampold & Imel, n.d.)
– Lambert (2013); Cohen’s d = 0.60 (tilsvarer NNT ≈ 3)
• Men fremdeles betydelig usikkerhet rundt effektestimatet av psykoterapi grunnet en
rekke potensielle feilkilder (min påstand)
@joarhalvorsen

4. 4
Virker psykoterapi?
• An umbrella review of meta-analyses of psychotherapy RCTs (Dragioti et al., 2017)
– Identifiserte 247 meta-analyser som inkluderte 5157 RCTer
– 196 (79%) rapporterte statistisk signifikante effekter (p≤0.05) til fordel psykoterapi
– Kun 16 av 247 (7%) meta-analyser gav «overbevisende evidens» for at psykoterapi har effekt
• p ≤ 0.000001 basert på en random-effects meta-analyse
• Mer enn 1000 deltakere
• Lav eller moderat heterogenitet mellom studiene (I2
< 50%)
• 95% prediksjonsintervall som ekskluderte null
• Ingen indikasjon på small-study effects eller overdrevent antall statistisk signifikante funn
@joarhalvorsen

5. 5
Hvor godt virker psykoterapi?
• Cuijpers et al. (2010)
– 115 RCTer på psykoterapi for depresjon
– Åtte kvalitetskriterier
(1) Deltakere tilfredsstilte diagnostiske kriterier til depresjon; (2) behandlingsmanual; (3) behandlerne
fikk trening i manualen; (4) kontrollerte behandlingsintegritet; (5) intention to treat analyser; (6) N ≥
50; (7) randomisering gjennomført av uavhengig tredjepart; (8) utredere blinde for
behandlingsbetingelse
– Kun 11 studier møtte alle åtte kvalitetskriteriene
•Alle studiene; SMD = 0.68
•104 som ikke møtte alle kvalitetskriteriene; SMD = 0.75
•11 kvalitetsstudiene; SMD = 0.22
– Kontrollert for kontrollbetingelse
•Studier som ikke møtte alle kvalitetskriteriene; SMD = 0.51
•Kvalitetsstudiene; SMD = 0.22
@joarhalvorsen

6. 6
Hvor godt virker psykoterapi?
• Med få unntak finner meta-analyser som evaluerer metodisk kvalitet / risk of bias på
en adekvat måte at
1. Få psykoterapistudier har høy/god metodisk kvalitet og lav risk of bias
2. Det er en negativ korrelasjon mellom metodisk kvalitet og effektestimat
• Jo høyere metodisk kvalitet, jo lavere effektestimat
• Kontrollbetingelser
– Mange – om ikke de fleste – psykoterapistudier benytter venstelistebetingelse
• Relativt godt etablert at venteliste er en «nocebo»-betingelse (e.g. Furukawa et al., 2014; Zhou et al., 2015)
@joarhalvorsen

7. 7
Hvor godt virker psykoterapi?
• Publikasjonsfeil medfører overestimering av antatt behandlingseffekt
– Cuijpers et al. (2010)
• Gjennomsnittlig behandlingseffekt for depresjon; SMD = 0.67
• Korrigert for publikasjonsfeil; SMD = 0.42
– Driessen et al. (2015)
• Identifiserte 57 tildelinger av forskningsmidler til psykoterapistudier for depresjon i årene 1972-
2008
– To studier aldri påbegynt
• Av 55 studier ble 13 (23,6%) aldri publisert
• Publiserte studier; g = 0.52
• Upubliserte studier; g = 0.20
• Publiserte + upubliserte studier; g = 0.39
@joarhalvorsen

8. 8
Har psykoterapi klinisk signifikant effekt?
• Hvordan definere klinisk signifikant endring?
– Hva tilsvarer en klinisk signifikant effekt ved depresjon?
• NICE (2005); d = 0.5
• Cujipers et al. (2014); d = 0.24
• Moncrieff & Kirsch (2015); d = 0.875
• Eksponering med responsprevensjon for OCD
– 50-60% opplever klinisk signifikant bedring, mens 25% oppnår å bli symptomfrie (Fisher &
Wells, 2005)
• Psykoterapi har marginal til ingen effekt på ”objektive, harde” utfallsmål (Cottrell et al., 2018;
Cusack et al., 2016; Salomonsen et al., 2018)
@joarhalvorsen

9. 9
Forhåndsregistrering av prosjektprotokoll
• Cybulski et al. (2016)
– Inkluderte artikler fra de 25 høyest rangerte psykologitidsskriftene som publiserte minst én
RCT i 2013
– Av 165 RCTer var 44% registrert i en klinisk database
• Kun 15% var registrert prospektivt
• Kun 1%(!) registrerte protokollen sin prospektivt og definerte de primære utfallsmålene fullstendig
• Bradley et al. (2017) sammenholdt psykoterapi RCTer publisert 2010-2014 i de fem
mest prestisjefylte tidsskriftene i klinisk psykologi
– Totalt 112 studier
• 59,8% var registrert, 24,1% var registrert prospektivt
• Kun 13 studier (11,6%) var korrekt registrert og rapportert
• Kun 5 studier (4,5%) var fri fra selektiv rapportering
@joarhalvorsen

10. 10
Er noen metoder bedre enn andre?
• Superiority trials
– Antar at en behandlingstilnærming er overlegen/bedre enn kontrollbetingelsen (H0: Ingen
forskjell; H1: Forskjell)
– Ikke-signifikante resultater kan ikke tolkes som at betingelsene har lik effekt (Leon, 2011; Piaggio et al.,
2012)
– Ingen studier på depresjon som har god nok statistisk styrke til å påvise en effektforskjell på
d=0.24 (Cuijpers, 2016)
• Trenger 274 pasienter per betingelse for å ha nok statistisk styrke til å oppdage en effekt på d=0.24
– VA Cooperative Study #591: CERV-PTSD (Schnurr et al., 2014)
• Sammenligner CPT og PE i behandling av PTSD
• Estimert at man trenger 900 pasienter for å kunne oppdage en effektforskjell på d=0.25
• Equivalence trials
– Antar at en behandlingstilnærming er like god som kontrollbetingelsen
• Non-inferiority trials
– Antar at en behandlingstilnærming ikke er dårligere enn kontrollbetingelsen
@joarhalvorsen

11. 11
For hvem virker psykoterapi?
• Moderator
– Variabel som påvirker retningen eller størrelsen på sammenhengen mellom behandling og
utfall
– Forteller oss for hvem og under hvilke omstendigheter psykoterapi har effekt
• Schneider et al. (2015) identifiserte kun 24 studier som undersøkte potensielle
moderatorer for behandlingsutfall ved angstlidelser
– 15 studier benyttet adekvate statistiske analyser for å identifisere moderatorer
– 4 studier ble vurdert å ha adekvat statistisk styrke
– Kun 1 studie møtte begge kriteriene
@joarhalvorsen

12. 12
For hvem virker psykoterapi?
• Cuijpers et al. (2012)
– Meta-analyse for å identifisere moderatorer for (1) medikamentell behandling, (2)
psykoterapi eller (3) kombinasjonsbehandling for depresjon
– Identifiserte 52 studier (N=4734) som undersøkte 20 potensielle moderatorer (e.g.
depresjonstype, sosiodemografiske variabler, komorbiditet)
• For å ha nok statistisk styrke til å identifisere moderatorer med g=0.5 ville man trengt 254 studier
med over 23 000 pasienter
– For å identifisere moderatorer for ulike psykoterapier (CBT vs IPT) eller medikamenter
med lavere effektstørrelser (e.g. ES=0.2-0.3) trenger vi et uendelig antall RCTer
• Stor variasjon i hvordan pasienter responderer på psykoterapi, men denne variasjonen
er upredikerbar gitt kunnskapsstatus (Simon & Perlis, 2010)
@joarhalvorsen

13. 13
Hvordan/hvorfor virker psykoterapi?
• Vi kjenner ikke virkningsmekanismene i selv de mest studerte psykoterapeutiske
behandlingsmetodene (Kazdin, 2007)
• For å kunne si noe om virkningsmekanismer må vi identifisere mediatorer
– Variabel som kan forklare sammenhengen mellom behandling og utfall
– Kan potensielt fortelle oss hvordan eller hvorfor psykoterapi har effekt
• Særdeles lite forskning som tilfredsstiller de metodiske kravene til adekvate
mediatoranalyser (Kazdin, 2007)
• Typiske metodiske svakheter er
– Mangel på gjentatt måling av antatt mediator og symptomer, og etablering av
tidslinjekriteriet
– Måling av antatt mediator og utfall i separate timer
– Bare måling av en antatt mediator
– Skiller ikke mellom mellom-individ og innen-individ variasjon (Hoffart, 2016)
@joarhalvorsen

14. 14
Oppsummert
• Psykoterapi har (trolig) effekt
– Vesentlig usikkerhet rundt effektestimatet av psykoterapi
– Den reelle effekten av psykoterapi antakelig betydelig dårligere enn ofte antatt/påberopt
– Har psykoterapi klinisk signifikant effekt?
• Vi har ikke god nok forskningsbasert kunnskap om komparativ effekt
• Stor variasjon i hvordan pasienter responderer på psykoterapi, men denne variasjonen
er upredikerbar
– Vi vet ikke hvorfor noen responderer bra og andre ikke på psykoterapi
• Vi kjenner ikke virkningsmekanismene i psykoterapi
– All tid vi har begrenset kunnskap om mediatorer for behandlingsutfall bør man være
forsiktig med å vektlegge enkelte terapikomponenter på bekostning av andre
@joarhalvorsen