Presentation in Norwegian of our article "Psychological treatment for co-occurring posttraumatic stress disorder and substance use disorder" published in the Journal of the Norwegian Psychological Association. Abstract: "Posttraumatic stress disorder (PTSD) and substance use disorders (SUDS) frequently co-occur and this comorbidity is associated with more severe symptoms and disability, worse treatment outcomes and higher relapse rates, compared to patients presenting with only one of these disorders. The present article sets out to review randomized controlled trials of three influential integrated treatment models for concurrent PTSD and SUDS: (1) Seeking Safety, (2) Integrated Cognitive Behavioral Therapy, and (3) Concurrent Treatment of PTSD and Substance Use Disorders with Prolonged Exposure. Our main finding is that there are few significant differences between interventions and control conditions on any treatment outcomes, and the majority of studies are characterised by substantial methodological limitations. Our main conclusion is that there is a pressing need for methodological stringent and rigorous clinical trials in order to inform clinical practice."

1. 1
Joar Øveraas Halvorsen, cand. psychol.
1
Arbeidet utført ved Psykologisk institutt, NTNU, og Ressurssenter om vold, traumatisk stress
og selvmordsforebygging, Avdeling for forskning og utvikling, St. Olavs Hospital
@joarhalvorsen
Psykologisk behandling for samtidig PTSD
og ruslidelse
En kunnskapsoppsummering1

2. 2
Fagbulletin
• Halvorsen, J.Ø., Gråwe, R.W., & Hoxmark,
E.M. (2014). Randomiserte kontrollerte studier
av psykologisk behandling for samtidig
posttraumatisk stresslidelse og ruslidelse.
Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 51(1), 2-5.
• Systematisk litteraturgjennomgang av
randomiserte kontrollerte studier på tre
fremtredende behandlingsmetoder
– Seeking Safety
– Integrated Cognitive Behavioral Therapy (ICBT)
– Concurrent Treatment of PTSD and Substance Use
Disorders with Prolonged Exposure (COPE)
@joarhalvorsen

3. 3
Bakgrunn
• Nasjonal faglig retningslinje for ROP-lidelser publisert
våren 2012
1. Vektlegger samtidig og integrert behandling for ROP-lidelser
2. Høy komorbiditet mellom PTSD og ruslidelser
• Assosiert med alvorligere symptomer og uførhet, dårligere
behandlingsutfall og høyere tilbakefallsrate
1. Kognitiv atferdsterapi synes å ha god effekt
@joarhalvorsen

4. 4
Hovedelementer i behandling
• Seeking Safety
– Primært fokus på stabilisering
– Psykoedukasjon
• Utvikle selvkontroll for å motstå rusmisbruk og håndtere overveldende følelser
– Kognitiv restrukturering av tanker assosiert med begge lidelsene
• ICBT
1. Psykoedukasjon
2. Avslapningsteknikker for å mestre angst
3. Kognitiv restrukturering uten in vivo eller imaginær eksponering
• COPE
– Kombinerer in vivo og imaginær eksponering for PTSD med kognitiv atferdsterapi for
rusmisbruk
@joarhalvorsen

5. 5
Litteratursøk
• Seks RCT’er på Seeking Safety
– Boden et al. (2012). Seeking Safety treatment for male veterans with a substance use disorder and post‐
traumatic stress disorder symptomatology. Addiction, 107(3), 578-586.
– Ghee et al. (2009). The efficacy of a condensed seeking safety intervention for women in residential chemical
dependence treatment at 30 days posttreatment. Journal of Child Sexual Abuse, 18(5), 475-488.
– Hien et al. (2004). Promising treatments for women with comorbid PTSD and substance use disorders. The
American Journal of Psychiatry, 161(8), 1426-1432.
– Hien et al. (2009). Multisite randomized trial of behavioral interventions for women with co-occurring
PTSD and substance use disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(4), 607-619.
– Najavits et al. (2006). Seeking safety therapy for adolescent girls with PTSD and substance use disorder: A
randomized controlled trial. The Journal of Behavioral Health Services & Research, 33(4), 453-463.
– Zlotnick et al. (2009). Randomized controlled pilot study of cognitive-behavioral therapy in a sample of
incarcerated women with substance use disorder and PTSD. Behavior Therapy, 40(4), 325-336.
• En RCT på hhv. ICBT og COPE
– McGovern et al. (2011). A randomized controlled trial comparing integrated cognitive behavioral therapy
versus individual addiction counseling for co-occurring substance use and posttraumatic stress disorders.
Journal of Dual Diagnosis, 7(4), 207-227.
– Mills et al. (2012). Integrated exposure-based therapy for co-occurring posttraumatic stress disorder and
substance dependence: A randomized controlled trial. JAMA: Journal of the American Medical Association, 308(7),
690-699.
@joarhalvorsen

6. 6
Resultat
• Generell bedring i PTSD og rusmisbruk over tid, men få signifikante og stabile
forskjeller mellom behandlings- og kontrollbetingelser (e.g. behandling som vanlig)
– Seeking Safety: To studier fant signifikant bedre behandlingsresultater til fordel SS for
rusmisbruk, men ingen signifikante forskjeller mellom betingelser for PTSD
– ICBT: Statistisk signifikante, men sannsynligvis ikke klinisk signifikante, forskjeller mellom
behandlingsbetingelsene for PTSD men ikke rusmisbruk i de primære analysene
– COPE: Ikke signifikante forskjeller mellom behandlingsbetingelsene for rusmisbruk, men
signifikant bedre utfall for PTSD i COPE-betingelsen
• Majoriteten av studiene har ikke tilfredsstillende metodisk kvalitet
– Lav: Ghee et al., 2009; Hien et al., 2004
– Moderat: Boden et al., 2012; McGovern et al., 2011; Najavits et al., 2006; Zlotnick et al.,
2009
– Adekvat/god: Hien et al., 2009; Mills et al., 2012
@joarhalvorsen

7. 7
Metodekriterier for randomiserte kontrollerte studier
• Kan vi med rimelig grad av sikkerhet stole på estimatet av behandlingseffekt?
• Tatt utgangspunkt i en omfattende litteratur om forskningsmetodikk relatert til
kliniske studier (e.g. Cuijpers et al., 2010; Higgins & Green, 2011; Institute of Medicine, 2008; Kocsis et al., 2010; Kazdin, 2003; Nezu
& Nezu, 2008; Öst, 2008)
• Eksempelvis har vi vurdert kvaliteten på intention-to-treat analysene
– Adekvat håndtering av manglende data?
– For eksempel McGovern et al. (2011): 47% manglende data ved oppfølging håndteres med
generalized estimating equations hvis forutsetning er at manglende data opptrer helt tilfeldig
(Gibbons et al., 2010; Schneider et al., 2010) og det er usikkert om denne forutsetningen er innfridd
• Skjønnsmessig helhetsvurdering av studienes metodiske kvalitet
– Deskriptive kategorier: Lav, moderat, god/adekvat
@joarhalvorsen

8. 8
Fremtidig forskning
• Fremtidige studier bør tilstrebe å
1. Begrense andelen manglende data
2. Benytte adekvate statistiske metoder for å håndtere manglende data
3. Sikre god statistisk styrke
4. Oppfølging minst 1-2 år etter avsluttet behandling
5. Sammenligne ulike spesifikke behandlingstilnærminger
6. Replikasjonsstudier
• Særlig behov for studier på eksponeringsterapi for komorbid PTSD og ruslidelse
1. Eksponeringsterapi mest og best evidens som effektiv behandling av PTSD
2. Reduksjon i PTSD forbundet med reduksjon i rusmisbruk, men ikke vice versa (Hien et al., 2010)
3. Tilpasset eksponeringsterapi fører ikke til økt rusmisbruk (Foa et al., 2013; Mills et al., 2012)
@joarhalvorsen

9. 9
Konklusjon
• Lite støtte for at SS forbundet med bedre behandlingsutfall enn behandling som vanlig
som primært fokuserer på ruslidelsen
• ICBT og COPE potensielt lovende behandlingstilnærminger, men behov for flere
studier
• Presserende behov for metodisk stringente og rigorøse randomiserte kontrollerte
studier av alle behandlingstilnærminger for å kunne gi bedre behandlingsanbefalinger
@joarhalvorsen

10. 9
Konklusjon
• Lite støtte for at SS forbundet med bedre behandlingsutfall enn behandling som vanlig
som primært fokuserer på ruslidelsen
• ICBT og COPE potensielt lovende behandlingstilnærminger, men behov for flere
studier
• Presserende behov for metodisk stringente og rigorøse randomiserte kontrollerte
studier av alle behandlingstilnærminger for å kunne gi bedre behandlingsanbefalinger
@joarhalvorsen