โดยนพ.ชลิตทองประยูรและนพ.สกานต์ บุคนาค

1. แนวทางการพัฒนา CKD clinic
และ
เครือข่ายการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
ของกระทรวงสาธารณสุข
นพ.สกานต์ บุนนาค
รพ.ราชวิถี กรมการแพทย์
รองประธาน service plan สาขาไต
กระทรวงสาธารณสุข

2. ความชุกของโรค Thai Seek Project
(August 2007 to January 2009, N = 3,459)
สถานการณ์ของ CKD
CKD ประมาณ
8.5 ล้าน คน
The 2nd Thai Seek Project อยู่ระหว่างเก็บข้อมูลเสร็จสิ้น กพ. 2559

3. สถานการณ์ของ CKD
18.3% increased

4. สถานการณ์ของ CKD
12.7% increased

5. สถานการณ์ของ CKD
คาดการณ์ค่าใช้จ่าย ค่าใช้จ่าย RRT สิทธิ UC
ปี 2554 3,000 ล้าน บาท
ปี 2558 5,247 ล้าน บาท
ปี 2559 6,318 ล้าน บาท
สาเหตุของ ESRD ในปี 2555
(prevalence)
1. DM = 36.6%
2. HT = 26.8%
3. Unknown = 22.8%
Failure of CKD screening?
เพิ่ม 20.4%
สาเหตุของ ESRD ในปี 2555
(incicence)
1. DM = 40.7%
2. HT = 27.3%
3. Unknown = 13.7%
Better CKD screening?
รวมสิทธิ์อื่น
>10,000
ล้านบาท/ปี

6. เพิ่มจำนวนกำรปลูก
ถ่ำยไต
เป้ าประสงค์
ลดจำนวนผู้ป่วย
โรคไตรำยใหม่
ลดจำนวน
ผู้ป่วย ESRD
เพิ่มคุณภำพ
และ กำรเข้ำถึง
บริกำร dialysis
NCD
clinic
คุณภำพ
คลินิก
ชะลอไตเสื่อม
คุณภำพ
ทีมรักษ์ไต
&
หมอ
ครอบครัว
ขยำยบริกำร
Peritoneal
dialysis
COE ด้ำนกำรรับ
บริจำคและปลูกถ่ำย
อวัยวะ
ยุทธศาสตร์
ESRD
Palliative
Care

8. Quick
win
ระยะเวลา ประเด็น
3 เดือน คัดกรอง CKD ใน DM, HT = 60%
6 เดือน คัดกรอง CKD ใน DM, HT = 70%
9 เดือน คัดกรอง CKD ใน DM, HT = 80%
12 เดือน คัดกรอง CKD ใน DM, HT = 90%
มี CKD clinic ใน รพ.ระดับ F2 ขึ้นไปครบ 100%
CKD control ได้ 50%,

9. 1. มีบริกำรคลินิกชะลอไตเสื่อม ครบทุกโรงพยำบำลในโรงพยำบำลระดับ
A, S, M1, M2, F1 และ F2 ภำยในปี ๒๕๕๙ โดยบูรณำกำรกำรทำงำน
ร่วมกับ NCD clinic เดิม
2. มีส่วนร่วมของชุมชนผ่ำนทำงระบบสุขภำพอำเภอ (DHS) และตำบล
จัดกำรสุขภำพ และมีกำรดำเนินงำนในรูปแบบเครือข่ำย ระบบส่งต่อ
และปรึกษำระหว่ำงโรงพยำบำลในระดับสูงและต่ำกว่ำ
3. จัดทำระบบข้อมูลของโรงพยำบำล(HIS) ให้เชื่อมโยงกับระบบ
ฐำนข้อมูลมำตรฐำนของกระทรวงสำธำรณสุข เพื่อกำรรำยงำนตัวชี้วัด
ของคลินิกโรคไตเรื้อรังผ่ำนทำง health data center (HDC) ของ
กระทรวงสำธำรณสุข
เป้ าหมาย ปีงบ 2559

10. เป้ าหมาย: 1.บูรณาการในกระทรวงสาธาณสุขตอบสนองทุกระดับบริการเขตสุขภาพ/จังหวัด/อาเภอ/หน่วยบริการ
กรมการแพทย์ กรมควบคุมโรค กรมสนับสนุน
บริการสุขภาพ
กรมอนามัย กรมวิทยาศาสตร์
การแพทย์
สานักงาน
ปลัดกระทรวง
• รับผิดชอบด้ำนพัฒนำ
บุคลำกรทำงกำรแพทย์
(แพทย์ พยำบำล case
manager/coordinator นัก
กำหนดอำหำร เภสัชกร และ
นักกำยภำพบำบัด) ที่
ตอบสนอง CKD clinic
คลองขลุง model
• คู่มือกำรดำเนินกำร CKD
clinic คุณภำพ
• พัฒนำเสริม
ศักยภำพ system
manager
CKD&NCD ทุก
เขตสุขภำพ/
จังหวัด
• ประเมิน CKD
clinic ควบคู่กับ
NCD clinic
คุณภำพ
• สนับสนุนกำร
อบรม รพสต/อสม/
อสค. (ทีมรักษ์ไต)
เพื่อดูแลผู้ป่วย
CKD ในชุมชน
ผ่ำนตำบลจัดกำร
สุขภำพ ทุกเขต
สุขภำพ
• พัฒนำระบบ
สนับสนุน
ด้ำนอำหำร
CKD-NCD
และกำรออก
กำลังกำย ใน
ชุมชน
• พัฒนำ lab กำร
ตรวจ serum Cr
ด้วยวิธี enzymatic
method ใน รพ.ที่
ให้บริกำร CKD
clinic
• Catalyze
service plan
CKD&NCD ผ่ำน
เขตสุขภำพ
• M&E ในระดับ
เขตสุขภำพและ
จังหวัดผ่ำน
ทำงกำร
ดำเนินงำน
service plan
มค. 59 กพ-มีค. 59 9เดือน 12 เดือน
- จัดทำหลักสูตรกำรพัฒนำบุคลำกร
ทีมสหวิชำชีพผู้ปฏิบัติงำนใน CKD
clinic, นักกำหนดอำหำร, system
manger NCD-CKD และทีมรักษ์ไต
- จัดทำ Baseline data ด้ำน CKD &
NCDs
- จัดอบรมครู ก ทีมสหวิชำชีพผู้ปฏิบัติงำนใน
CKD clinic, นักกำหนดอำหำร และทีมรักษ์ไต รุ่น
ที่ 1,2
- จัดอบรม system manager NCD-CKD
- เริ่ม M&E service plan 12 สำขำ ในเขตสุขภำพ
ใช้ SI3M model โดย สบรส.สธ.
- สรุปผลกำร M&E
- จัดกำรประชุม CKD forum
ระดับประเทศ และแลกเปลี่ยนเรียนรู้กำร
ดำเนินงำน CKD clinic
- ประชุมติดตำมกำรดำเนินงำนทุก 1 เดือน
-สรุปผลกำรดำเนินงำน
จัดทำข้อเสนอเชิง
นโยบำย
เป้ าหมาย CKD ควบคุมได้ 50%
ลดผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังสู่โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง DM HT
หน้าที่

11. การสนับสนุนจากส่วนกลาง
• จัดอบรมทีมสหวิชำชีพผู้ปฏิบัติงำนใน CKD clinic, นักกำหนดอำหำร, system
manger NCD-CKD และทีมรักษ์ไต
• จัดทำคู่มือกำรดำเนินกำร CKD clinic คุณภำพ
• จัดทำคู่มือกำรดำเนินกำร ทีมรักษ์ไต
• จัดทำคู่มือประชำชน
• กำหนด Key message เพื่อสื่อสำรไปสู่ประชำกรทั้งในวงกว้ำงและกลุ่มเฉพำะ
(กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย)
• จัดทำต้นฉบับและรวบรวมสื่อประชำสัมพันธ์
• กำรจัด CKD forum และ KM ในส่วนกลำง

12. การบริหารจัดการ
ระดับดับเขต
1. ผู้ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุขทุกเขต
• ประกำศนโยบำยร่วมกับผู้บริหำรภำยในเขต
• แต่งตั้งคณะทำงำน และ กำกับติดตำมกำรดำเนินงำนระดับเขต
2. คณะทางานระดับเขต
• จัดทำแผนดำเนินกำรโดยนำรูปแบบและมำตรฐำนจำกส่วนกลำงมำ
ปรับใช้ให้เข้ำกับบริบทของเขต/จังหวัด
• ทบทวนประเมินสถำนกำรณ์ระบบบริกำรและทรัพยำกร
• สื่อสำรทำควำมเข้ำใจ
• สนับสนุนกำรจัดกำรอบรมพัฒนำบุคลำกรสหวิชำชีพและกำรทำ KM
ในระดับเขต
• กำกับติดตำมกำรดำเนินงำนโดยใช้หลักกำร SI3M

13. ระดับจังหวัด
1. นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด
• ประกำศนโยบำยร่วมกับผู้บริหำรภำยในจังหวัด
• แต่งตั้งคณะทำงำนระดับจังหวัด
• สนับสนุนกำรทำงำนของ NCD-CKD system manager
• กำกับติดตำมกำรดำเนินงำนในระดับจังหวัด
2. คณะทางานระดับจังหวัด
• จัดทำแผนดำเนินกำร
• ทบทวนประเมินสถำนกำรณ์ระบบบริกำรและทรัพยำกร
• สื่อสำรทำควำมเข้ำใจ
• สนับสนุนกำรจัดกำรอบรมพัฒนำบุคลำกรสหวิชำชีพ
• สนับสนุนกำรทำประชำสัมพันธ์สร้ำงควำมรู้ควำมตระหนักแก่ประชำชน
• สนับสนุนกำรเชื่อมโยงระบบข้อมูลของโรงพยำบำล(HIS) ให้เชื่อมโยง
กับระบบฐำนข้อมูลมำตรฐำนของกระทรวงสำธำรณสุข
• กำกับติดตำมกำรดำเนินงำนโดยใช้หลักกำร SI3M

14. ระดับโรงพยาบาล
• จัดให้มีบริกำร CKD clinic โดยบูรณำกำรกำรทำงำนร่วมกับ NCD clinic
เดิม โดยให้มีองค์ประกอบทั้ง 4 ด้ำน ที่รวมถึงกำรดูแลด้วยสหวิชำชีพตำมที่
กำหนด
• กำกับติดตำมกำรทำงำนให้เป็นไปตำมมำตรฐำนโดยใช้มำตรฐำนเดียวกับ
NCD clinic คุณภำพ
ระดับชุมชน
• สำธำรณสุขอำเภอ สนับสนุนกำรดำเนินงำนกำรมีส่วนร่วมของชุมชนผ่ำน
ทำงระบบสุขภำพอำเภอ (DHS) และตำบลจัดกำรสุขภำพ
• จัดตั้งทีมรักษ์ไต
• มีกำรดำเนินงำนในรูปแบบเครือข่ำย ระบบส่งต่อและปรึกษำกับโรงพยำบำล
แม่ข่ำย

15. 7 มาตรการที่สาคัญในการจัดการโรคไตเรื้อรัง
มาตรการที่ ๑ เฝ้ ำระวัง ติดตำม คัดกรองโรคและพฤติกรรมเสี่ยงต่อกำรเกิดโรค
มาตรการที่ ๒ กำรสร้ำงควำมตระหนักในระดับประชำกรและกลุ่มเป้ ำหมำย
เฉพำะ
มาตรการที่ ๓ กำรเสริมสร้ำงสิ่งแวดล้อมลดควำมเสี่ยงและจัดกำรโรคไตเรื้อรัง
ในชุมชน
มาตรการที่ ๔ กำรให้คำปรึกษำและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
มาตรการที่ ๕ กำรพัฒนำคุณภำพกำรบริกำร และเชื่อมโยงกำรให้บริกำรระดับ
ชุมชนกับสถำนบริกำรในระดับต่ำงๆ
มาตรการที่ ๖ กำรเสริมสร้ำงศักยภำพผู้ดำเนินงำนที่เกี่ยวข้องทุกระดับให้มี
ควำมเข้มแข็ง
มาตรการที่ ๗ กำรกำกับ ติดตำมและประเมินผล และพัฒนำระบบสำรสนเทศ
ให้มีประสิทธิภำพ

16. มาตรการที่ 1
เฝ้ าระวัง ติดตามและการคัดกรองโรคและพฤติกรรมเสี่ยงต่อการ
เกิดโรคทั้ง เพื่อเชื่อมโยงการให้บริการระดับชุมชนและสถานบริการ
• กำรทำงำนในระดับชุมชน
–district health system
–ตำบลจัดกำรสุขภำพ
–ทีมรักษ์ไต (จนท.รพสต.+อสม+อสค)
• ชุมชนประสำนกำรทำงำนกับ CKD clinic ใน รพ

17. บุคลำกร หน้ำที่
เจ้ำหน้ำที่ รพสต.  แนะนำบริกำร
 ให้ควำมรู้ โรค CKD
 ซักประวัติ ประเมินปัญหำ พฤติกรรมกำรปรับเปลี่ยน
 คัดกรอง วัด V/S และแจ้งผล
 นัด และกำรติดตำมเมื่อขำดนัด
 รวบรวมข้อมูลจำกกำรทำงำนของทีมรักษ์ไต และประสำนงำนส่ง
ต่อ รพช.
อสม.  คัดเลือกตัวแทนหมู่บ้ำนละ 1 คน
 เก็บข้อมูลและให้ควำมรู้เรื่อง ควำมดันโลหิต บันทึกรำยกำร
อำหำร ตรวจกำรใช้ยำ กระตุ้นกำรออกกำลังกำย
อำสำสมัครครอบครัว
(อสค.) ผู้ดูแลผู้ป่วย (care
giver)
 ปรุงอำหำรให้เหมำะสมกับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังและช่วยเก็บข้อมูล
กำรรับประทำนอำหำร
 ดูแลเรื่องกำรรับประทำนยำ และ กระตุ้นกำรออกกำลังกำย

18. ตรวจ eGFR และ urine analysis (UA) ของผู้ป่วยโรคเบาหวาน และ/หรือ โรคความดันโลหิตสูง
eGFR > 60 mL/min/1.73m2 และ UA ปกติ
eGFR ≥ 60
และ U prot > 1+
eGFR 15-59 (CKD stage 3-4) eGFR <15
ส่งรายชื่อให้รพสต.
eGFR และ UAทุก 1 ปี
ตรวจ eGFR และ UA ซ้า หลังจากตรวจครั้งแรก≥3 เดือนเพื่อยืนยัน
CKD Clinic
รพช/ศสม.
Refer ร.พ.จังหวัด
/รพศ.
ใช่ F/U 1 ปี
ไม่ใช่
eGFR > 60 mL/min/1.73m2 และ UA ปกติ ใช่
ไม่ใช่

19. การตรวจ serum creatinine
• เพื่อควำมเที่ยงตรงของกำรรำยงำนค่ำ eGFR ซึ่งมีผลต่อกำรวำงแผนกำร
รักษำและส่งต่อ กำรตรวจ serum creatinine จึงควรตรวจด้วยวิธี
enzymatic method ที่มีควำมคลำดเคลื่อนน้อยกว่ำวิธี non-enzymatic
method
• ในกรณีที่ตรวจด้วยวิธี enzymatic method แล้วควรใช้สมกำร CKD-EPI ใน
กำรคำนวณค่ำ eGFR
• ถ้ำกำรตรวจ serum creatinine ยังใช้วิธี non-enzymatic method ควรใช้
สมกำร non-enzymatic formula เช่น MDRD ในกำรคำนวณค่ำ eGFR

20. มาตรการที่2
การสร้างความตระหนักในระดับประชากรและกลุ่มเป้ าหมายเฉพาะ
ระดับส่วนกลาง
• กำหนดประเด็นสำคัญ และ Key message เพื่อสื่อสำรไปสู่ประชำกรทั้งในวง
กว้ำงและกลุ่มเฉพำะ (กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย)
• พัฒนำผลิตและรวบรวมสื่อและเครื่องมือต้นฉบับ

21. มาตรการที่2
การสร้างความตระหนักในระดับประชากรและกลุ่มเป้ าหมายเฉพาะ
ระดับเขต/จังหวัด
• กำหนดเป็นนโยบำยของจังหวัด ในกำรสื่อสำร key message เรื่องโรคไตเรื้อรัง
พร้อมกันทั่วทั้งจังหวัด
• สื่อสำรเพื่อสร้ำงควำมรู้ ควำมตระหนัก ตำมประเด็นสำคัญ และ Key message ที่
กำหนดไว้ ผ่ำนสื่อวิทยุโทรทัศน์สื่อสิ่งพิมพ์วำรสำรและ/หรือหนังสือพิมพ์ของ
ท้องถิ่น รวมทั้งป้ ำยโฆษณำประชำสัมพันธ์ในสถำนบริกำร และ สถำนที่รำชกำร
• ส่งเสริมและสนับสนุนกำรดำเนินงำนประชำสัมพันธ์ระดับชุมชน

22. มาตรการที่2
การสร้างความตระหนักในระดับประชากรและกลุ่มเป้ าหมายเฉพาะ
ระดับสถำนบริกำร
• ประชำสัมพันธ์ ให้ควำมรู้ สร้ำงควำมตระหนัก เรื่องโรคไตเรื้อรัง ในคลินิกที่
เกี่ยวข้องกับ NCD/CKD
• ประเมินระดับควำมรู้ ควำมตระหนักโรคไตเรื้อรัง
ระดับชุมชน
• กำรประชำสัมพันธ์ผ่ำนช่องทำงสื่อสำรของชุมชน วิทยุชุมชน เสียงตำมสำย บอร์ด
เวทีประชำคมของชุมชน
• สร้ำงและพัฒนำศักยภำพทีมหมอครอบครัวและ อสม. ในกำรให้ควำมรู้และกำร
ประชำสัมพันธ์
• ค้นหำบุคคลต้นแบบ ในกำรดูแลตนเองจำกไตเรื้อรังได้ดี เพื่อเป็นสื่อบุคคลใน
ชุมชน

23. มาตรการที่ 3
การเสริมสร้างสิ่งแวดล้อมลดเสี่ยงและการจัดการโรคไตเรื้อรังโดยชุมชน
ระดับส่วนกลำง
• ควบคุมผลิตภัณฑ์
– กำรกำหนดมำตรฐำนฉลำกสินค้ำ
• กำรคิดและเผยแพร่เมนูอำหำรผู้ป่วย NCD/CKD
• ผลิตเครื่องมือทดสอบปริมำณโซเดียมในอำหำรด้วยตนเอง
ระดับพื้นที่
• กำหนดให้มีพื้นที่สำหรับผลิตภัณฑ์รวมทั้งเพิ่มทำงเลือก
อำหำรที่เหมำะสมกับผู้ป่วย NCD/CKD เช่นปริมำณโซเดียม
ต่ำและน้ำตำลต่ำ
• สำธิตกำรปรุงอำหำรใน รพ.

24. มาตรการที่ 4
การให้คาปรึกษาและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
มาตรการที่ 5
การพัฒนาคุณภาพการบริการ

25. ผู้ป่วยเบาหวานความดันโลหิตสูง และ โรคไตเรื้อรังในสถานบริการ
รพสต. รพช./ศสม. รพท. หรือ รพศ
DM, HT ที่ควบคุมได้* และ ไม่มีภำวะแทรกซ้อน (ตำ, ไต, เท้ำ,
หัวใจ และ หลอดเลือดตีบ)
• CKD ระยะ 1-2 และ
• CKD ระยะ 3 ที่ได้รับกำรดูแลจน eGFR คงที่** และ ไม่มี
ภำวะแทรกซ้อนทำงไต*** (ควรได้รับกำรตรวจประเมินจำก
แพทย์ในระดับ รพช. อย่ำงน้อยปีละครั้ง)
DM, HT ที่ควบคุมไม่ได้ หรือ มีภำวะแทรกซ้อน (ตำ, ไต, เท้ำ, หัวใจ และ หลอดเลือดตีบ
ที่ไม่รุนแรง ควบคุมภำวะแทรกซ้อนได้)
• CKD ระยะ 3 ในช่วง 1 ปีแรก หรือ มี eGFR ไม่คงที่
• CKD ระยะ 4 ที่ eGFR คงที่** และ สำมำรถควบคุมภำวะแทรกซ้อนทำงไต***ได้
(ควรได้รับกำรตรวจประเมินจำกแพทย์อำยุรกรรมโรคไต.อย่ำงน้อยปีละครั้ง)
DM, HT ที่มีภำวะแทรกซ้อน (ตำ, ไต, เท้ำ, หัวใจ
และ หลอดเลือดตีบ ที่รุนแรง หรือ ควบคุม
ภำวะแทรกซ้อนไม่ได้)
• CKD ระยะ 4 ที่ eGFR ไม่คงที่** หรือมี
ภำวะแทรกซ้อนทำงไต***ที่ควบคุมไม่ได้
• CKD ระยะ 5
• จัดบริกำรเช่นเดียวกับระดับ รพช. เพื่อ
ดูแลผู้ป่วย CKD ระยะ 3-4 ในเขตเมือง
เป้ าหมาย: ค้นหำและจัดกำรปัจจัยเสี่ยงที่ส่งผลต่อ DM HT
กิจกรรมสาคัญ
- ควบคุมระดับน้ำตำลในเลือด
- ควบคุมระดับควำมดันโลหิต (BP)
- คัดกรองภำวะแทรกซ้อนของผู้ป่วย DM, HT (ตำ, ไต, เท้ำ,
หัวใจ และ หลอดเลือดตีบ) และ คัดกรองโรคไตในผู้ป่วยที่มี
ควำมเสี่ยงโรคไตเช่น DM, HT, ผู้ใช้ยำ NSAIDs,ผู้สูงอำยุ
- ลดเครื่องดื่ม Alc.
- งดสูบบุหรี่
- ควบคุมน้ำหนักตัว(ค่ำดัชนีมวลกำย BMI)
- ควบคุมอำหำร
- ออกกำลังกำย
• จัดกิจกรรมเรียนรู้แบบกลุ่มเพื่อให้ผู้ป่วยสำมำรถจัดกำร
ตนเองและควบคุมโรคได้
• จัดระบบสนับสนุนแบบรำยบุคคลในกำรดูแลตนเองและ
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกรณีที่ DM, HT ควบคุมไม่ได้ หรือ
eGFR ไม่คงที่ หรือมีพฤติกรรมไม่เป็นไปตำมเป้ ำหมำย
• จัดกำรปัจจัยเสี่ยงและเยี่ยมบ้ำนร่วมกับชุมขน
เป้ าหมาย : เพื่อชะลอควำมเสื่อมของไต และ ระวังรักษำภำวะแทรกซ้อน
กิจกรรมสาคัญ
– บูรณำกำร NCD&CKD clinic ในกรณี CKD stage 1-2
• ถ้ำมี DM เข้ำ DM clinic
• ถ้ำมี HT ไม่มี DM เข้ำ HT clinic
• ถ้ำมีแต่ CKD ไม่มี DM หรือ HT เข้ำวันเดียวกับHT clinic
– แยกบริกำร CKD clinic ในกรณี CKD stage 3-4
– มีทีมสหวิชำชีพ (แพทย์ พยำบำล เภสัชกร นักกำหนดอำหำร/นักโภชนำกำร)เพื่อ
ให้บริกำรในคลินิก
– จัดให้มีกลุ่ม Self-help groupเพื่อจัดกำรควำมเสี่ยงและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
– จัดรูปแบบ Self-management support ที่เหมำะสมมุ่งให้เกิดกำรปรับเปลี่ยน
พฤติกรรม
– ติดตำมเยี่ยมบ้ำนให้ครอบคลุม ร่วมกับทีมสหวิชำชีพและทีมชุมชน
– ระวังรักษำภำวะแทรกซ้อน
– กำรเตรียมควำมพร้อมผู้ป่วยเพื่อรับกำรบำบัดทดแทนไต ในผู้ป่วยที่มีระดับ eGFR
ระดับ 4
– ให้ palliative care กรณีผู้ป่วย End Stage Kidney Disease (ESDR) ที่เลือกไม่รับ
กำรบำบัดทดแทนไต
เป้ าหมาย : ป้ องกันกำรเกิดไตวำยระยะสุดท้ำย
และ ให้กำรบำบัดทดแทนไต
กิจกรรมสาคัญ
- จัดบริกำร CKD clinic (โดยอำจรวมอยู่
กับ nephro clinic)
- ให้กำรรักษำผู้ป่วย CKD ที่ควำมยุ่งยำก
ซับซ้อน
- เฝ้ ำระวังรักษำภำวะแทรกซ้อน
- เตรียมควำมพร้อมผู้ป่วยเพื่อกำรบำบัด
ทดแทนไต
- วินิจฉัยภำวะESRD
- ให้กำรรักษำด้วยกำรบำบัดทดแทนไต
- ให้ palliative care กรณีผู้ป่วย End
Stage Kidney Disease (ESDR) ที่เลือก
ไม่รับกำรบำบัดทดแทนไต
- มีทีมสหวิชำชีพ (อำยุรแพทย์โรคไต
พยำบำล เภสัชกร นักกำหนดอำหำร/นัก
โภชนำกำร) เพื่อให้บริกำรในคลินิก
- จัดรูปแบบ Self-management support
ที่เหมำะสม
หมายถึง
* DM, HT ที่ควบคุมได้ หมำยถึง ผู้ป่วยที่สำมำรถควบคุมระดับน้ำตำลและระดับควำมดันโลหิตได้ตำมเกณฑ์ที่กำหนด
** eGFR คงที่ หมำยถึง มีกำรลดลงของ eGFR เฉลี่ย < 4 mL/min/1.73m2 ต่อปี
*** ภำวะแทรกซ้อนทำงไตหมำยถึง ภำวะน้ำและเกลือเกินสมดุลเกลือแร่หรือกรดด่ำงในเลือดผิดปกติ ทุพโภชนำกำร อำกำรจำกของเสียในเลือดคั่งเป็นต้น
หมายเหตุ clinic ใน รพช. ควรจัดระบบให้ผู้ป่วยจำกตำบลเดียวกันมำตรวจในสัปดำห์เดียวกัน เพื่อให้ จนท จำก รพสต. มำร่วมกิจกรรมกับผู้ป่วยในพื้นที่ของตนได้ง่ำย เช่นเดียวกับ clinic ใน รพ.จังหวัด ควร
จัดระบบให้ผู้ป่วยจำกอำเภอเดียวกันมำตรวจในสัปดำห์เดียวกัน จนท จำก รพช. มำร่วมกิจกรรมกับผู้ป่วยในพื้นที่ของตนได้ง่ำย

26. DHSDHS
รพศ.
รพท.
รพช./ศสม. รพช./ศสม.
รพสต. รพสต. รพสต. รพสต.
CKD stage
Stage 4-5
• ดูแลรักษำ
ภำวะแทรกซ้อน
• วินิจฉัย ESRD
• เตรียมผู้ป่วยเข้ำสู่ RRT
• ให้บริกำร RRT
Stage 3-4
• ชะลอควำมเสื่อมไต
• ดูแลรักษำ
ภำวะแทรกซ้อน
• ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
Stage 1-3
• คักกรองโรค
• ลดควำมเสี่ยง
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
• เยี่ยมบ้ำน
ตาบลจัดการสุขภาพ

27. เน้นองค์ประกอบเชิงหน้ำที่ (function) โดยอำจจัดรวมกับ
NCD clinic
ต้องมีองค์ประกอบครบทั้ง 4 ด้ำนดังนี้
1. มีบุคลากรที่ปฏิบัติงานในคลินิก 5 สหสาขา คือ
1. แพทย์
2. พยำบำล case manager/coordinator
3. เภสัชกร
4. นักโภชนำกร/นักกำหนดอำหำร หรือ ผู้ที่ผ่ำนกำร
อบรมระยะสั้นที่กระทรวงกำหนด
5. นักกำยภำพบำบัด หรือ ผู้ที่ผ่ำนกำรอบรมระยะสั้นที่
กระทรวงกำหนด
องค์ประกอบของคลินิกโรคไตเรื้อรัง

28. 2. โปรแกรมการสอนและระบบสนับสนุนการดูแลตนเองของผู้ป่วยใน
ด้ำนต่ำงๆดังนี้
1.กำรใช้ยำ
2.กำรรับประทำนอำหำร
3.กำรออกกำลังกำยที่เหมำะสม
4.กำรให้คำแนะนำและเตรียมพร้อมผู้ป่วยเพื่อรับกำรบำบัดทดแทนไต

29. 3. มีระบบข้อมูลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
1.มีกำรลงทะเบียนผู้ป่วย
2.มีระบบฐำนข้อมูลผู้ป่วยเพื่อใช้ในกำรติดตำมกำรรักษำผู้ป่วย
3.มีระบบฐำนข้อมูลกำรให้บริกำรซึ่งสำมำรถนำมำใช้ประเมินผล และ
พัฒนำระบบบริกำร
4.มีระบบฐำนข้อมูลเพื่อกำรรำยงำนตัวชี้วัดต่ำงๆตำมที่กระทรวงกำหนด
โดยเชื่อมโยงกับระบบฐำนข้อมูลมำตรฐำนของกระทรวงสำธำรณสุข (43
แฟ้ ม) และรำยงำนผลตัวชี้วัดผ่ำน Health Data Center ของกระทรวงได้
4. การทางานในรูปแบบเครือข่ายกับชุมชน
และ รพ.ในระดับสูงและต่ากว่า

30. M2/F
เป้ ำหมำยผู้ป่วย • CKD stage 3-4
• DM, HT
กรณีผู้ป่วย DM, HT ที่มี CKD stage 1-2 และ 3 ที่คงที่ ให้ F/U ใน clinic DM, HT เดิม
• ถ้ำมี DM เข้ำ DM clinic
• ถ้ำมี HT ไม่มี DM เข้ำ HT clinic
กรณีผู้ป่วย CKD ระยะ 3 ในช่วง 1 ปีแรก หรือ มี eGFR ไม่คงที่ หรือ ระยะ 4
• แยกผู้ป่วยมำรับบริกำรใน CKD clinic
w1 w2 w3 w4
กลุ่มตำบล A กลุ่มตำบล B กลุ่มตำบล C กลุ่มตำบล D

31. M2/F
ปฐมนิเทศ
พบพยำบำลประเมินเบื้องต้นและจัดทำแฟ้ ม NCD
นัดเข้ำตรวจติดตำมใน
NCD-CKD clinic
ตรวจคัดกรอง
แรกเข้า CKD clinic

32. M2/F ตรวจห้องปฏิบัติกำร
พยำบำล ซักประวิติตรวจร่ำงกำยตำมแบบประเมินเบื้องต้น (5-10 นำที)
แบ่งกลุ่มผู้ป่วยเป็นกลุ่มตำมปัญหำหลัก (จำกที่แพทย์กำหนดจำกกำรตรวจครั้งก่อน หรือ
จำกกำรประเมินเบื้องต้นของพยำบำล) อำหำร, ยำ, กำรออกกำลัง, กำรรักษำอื่นๆ
เข้ำกลุ่มพบสหสำขำตำมปัญหำหลัก (30-40 นำที)
เข้ำพบแพทย์ (5-10 นำที)
ผู้ป่วยที่มีปัญหำเร่งด่วนเข้ำพบสหสำขำเป็นรำยบุคคล
รับใบสั่งยำและใบนัด
ตรวจห้องปฏิบัติกำรเพิ่มเติม
ดูวีดีทัศน์ควำมรู้ทั่วไป (30-40 นำที)
ตรวจติดตาม

33. A/S/M1
เป้ ำหมำยผู้ป่วย • CKD stage 4-5
• DM, HT
• ผู้ป่วยเช่นเดียวกับ M2/F ในเขต
อำเภอเมือง
กลุ่มผู้ป่วย w1 w2 w3 w4
คลินิกเฉพำะโรค 1 กลุ่มอำเภอ A กลุ่มอำเภอ B กลุ่มอำเภอ C กลุ่มอำเภอ D
คลินิกเฉพำะโรค 2
จัดให้มี clinic แบ่งตำมคลินิกเฉพำะโรคตำมที่ รพ.มี
• NCD clinic (ถ้ำทำได้ควรเป็นวันเดียวกัน)
– DM clinic
– Cardio clinic
– CKD clinic
กำรเชื่อมโยงข้อมูลระหว่ำง clinic
จัด clinic ให้อยู่ในวันเดียวกัน

34. A/S/M1 ตรวจห้องปฏิบัติกำร
พยำบำล ซักประวิติตรวจร่ำงกำยตำมแบบประเมินเบื้องต้น
แบ่งกลุ่มผู้ป่วยเป็นกลุ่มตำมปัญหำหลัก (จำกที่แพทย์กำหนดจำกกำรตรวจครั้งก่อน หรือ
จำกกำรประเมินเบื้องต้นของพยำบำล) อำหำร, ยำ, กำรออกกำลัง, กำรรักษำอื่นๆ
เข้ำกลุ่มพบสหสำขำตำมปัญหำหลัก
เข้ำพบแพทย์
ผู้ป่วยที่มีปัญหำเร่งด่วนเข้ำพบสหสำขำเป็นรำยบุคคล
รับใบสั่งยำและใบนัด
ตรวจห้องปฏิบัติกำรเพิ่มเติม
ดูวีดีทัศน์ควำมรู้ทั่วไป
เน้นเพิ่มเรื่อง
• ภำวะแทรกซ้อน : กำรป้ องกัน
และรักษำเบื้องต้น
• กำรเตรียมควำมพร้อมสู่ RRT

35. 1. กำรเยี่ยมโดยสหวิชำชีพ โดยมีระยะเวลำตำมควำมเหมำะสม ในกรณีที่เป็น index
case อันได้แก่
• ผู้ป่วยที่ไม่สำมำรถควบคุมระดับน้ำตำลในเลือดหรือควำมดันโลหิตได้ตำม
เกณฑ์ หรือมี eGFR ไม่คงที่ หรือมีภำวะแทรกซ้อนที่ควบคุมไม่ได้ หลังจำก
ผ่ำนกำรเข้ำ Group และ Individual education แล้ว
• ผู้ป่วยที่เพิ่งออกจำกโรงพยำบำล (Discharge)
• ผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับกำรทำ Vascular Access
• ผู้ป่วย ESRD ที่เบื้องต้นปฏิเสธกำรรักษำ
• ผู้ป่วยอื่นๆ ที่พื้นที่เห็นสมควร เช่น ผู้ป่วยไม่มำตำมนัด
2. กำรเยี่ยมโดย รพ.สต/อสม. เยี่ยม case CKD stage 3-5 ทุก case เดือนละครั้ง
สรุปแฟ้ มกำรเยี่ยมบ้ำนให้กับแพทย์ก่อนกำร F/U ครั้งต่อไป
การเยี่ยมบ้าน

36. การจัดทามาตรฐานการดูแลผู้ป่วย
สนับสนุนให้มีการตรวจ serum Cr ด้วยวิธี enzymatic method ใน
ทุก รพ. ระดับ F ขึ้นไปทั่วประเทศภายในปี 2560

37. มาตรการที่ 6
การเสริมสร้างศักยภาพผู้ดาเนินงานที่เกี่ยวข้องทุกระดับ
ให้มีความเข้มแข็ง
• กำรอบรม system manager
• กำรอบรม case manager
• กำรอบรมเชิงปฏิบัติกำรระยะสั้นสำหรับสหวิชำชีพ
• กำรอบรม อสม.
• กำรอบรมด้ำนโภชนบำบัด

39. มาตรการที่ 7
การกากับ ติดตาม และประเมินผลและ
มีระบบสารสนเทศที่มีประสิทธิภาพ
– วางแนวทางการบริหารข้อมูล (เชิงปริมาณ)
• ผ่านระบบการรายงาน
– ผ่านกรรมการสาขาไตระดับต่างๆ 2 ตัวชี้วัด
– ผ่านระบบ program iT จาก 43 แฟ้ มไปยัง HDC 15 ตัวชี้วัด
• ผ่านระบบ survey : กรมวิชาการ และ สบรส
– วางแนวทางการ M&E CKD clinic (ข้อมูลเชิงคุณภาพ) : บูรณาการ
ร่วมกับระบบนิเทศงานโครงการสุขภาพดีวิถีชีวิตไทย

40. Program CKD registry และ KPI Template (19 ตัวชี้วัด) จาก
ส่วนกลาง
• นพ.เจริญ เกียรติวัชรชัย รพ.หำดใหญ่ ขณะนี้ได้จัดทำ template, query scrip
ในกำรดึงข้อมูลจำกฐำนข้อมูลมำตรฐำน (43 แฟ้ ม) เสร็จแล้ว 15 ตัวชี้วัด
• ทีมงำนศูนย์ tech. ได้นำขึ้น web HDC กระทรวงครบ 15 ตัวชี้วัดแล้ว
1. hdcservice.moph.go.th
2. กลุ่มรายงานมาตรฐาน
3. ข้อมูลเพื่อตอบสนอง service plan สาขาไต
• นิยำมให้ยึดตำม HDC กระทรวง สธ

41. ตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้องกับ CKD clinic
ตัวชี้วัดการคัดกรองผู้ป่วย 2 ตัวชี้วัด
• ร้อยละของผู้ป่วย DM, HT ที่ได้รับการค้นหาและคัดกรองโรคไตเรื้อรัง
• ร้อยละของผู้ป่วย DM, HT เป็นโรคไตเรื้อรังรายใหม่
ตัวชี้วัดความครอบคลุมของการจัดบริการ 1 ตัวชี้วัด
• ร้อยละของการดาเนินการ CKD Clinic ใน รพ.ระดับต่างๆ
ตัวชี้วัดผลการดาเนินการด้านคลินิก 14 ตัวชี้วัด
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วย CKD ที่มารับบริการ BP < 140/90 mmHg
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยที่มารับบริการโรงพยาบาลได้รับ ACEi/ARB
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยมีอัตราการลดลงของ eGFR < 4 ml/min/1.72 m2/yr
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยที่มารับบริการโรงพยาบาลได้รับการตรวจ Hb และมี
ค่าผลการตรวจ > 10 gm/dl

42. ตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้องกับ CKD clinic
ตัวชี้วัดผลการดาเนินการด้านคลินิก 14 ตัวชี้วัด (ต่อ)
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วย(เฉพาะที่มีเบาหวานร่วม)ที่มารับบริการโรงพยาบาล
ได้รับการตรวจ HbA1c และมีค่าผลการตรวจตั้งแต่ 6.5% ถึง 7.5%
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดและหัวใจได้รับยากลุ่ม
Statin
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยได้รับการตรวจ serum K และมีค่าผลการตรวจ <
5.5 mEq/L
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยได้รับการตรวจ serum HCO3 และมีค่าผลตรวจ >
22 mEq/L

43. ตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้องกับ CKD clinic
ตัวชี้วัดผลการดาเนินการด้านคลินิก 14 ตัวชี้วัด (ต่อ)
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยได้รับการตรวจ urine protein
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยได้รับการประเมิน UPCR
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยได้รับการประเมิน UPCR และมีผลการประเมิน <
500 mg/g cr
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยได้รับการตรวจ Serum PO4 และมีผลการตรวจ ≤
4.6 mg%
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยได้รับการตรวจ Serum iPTH และผลอยู่ในเกณฑ์ที่
เหมาะสม(< 500)
• ผู้ป่วยได้รับการ emergency vascular access ก่อนเริ่มทา RRT

46. งบประมาณ 2559
• สานักปลัดกระทรวง สธ
– งบประมำณเพื่อบริหำรจัดกำรของเขตบริกำรสุขภำพ 12 เขต เขตละ 5 ล้ำน
บำท
– งบโครงกำร Long Term Care (เบื้องต้นเน้นผู้สูงอำยุติดบ้ำนติดเตียงแต่ท่ำน
ปลัดฯ มีดำริให้ขยำยกรอบมำใช้ NCD ในช่วงต่อไป) จัดสรรไปยังตำบลนำ
ร่องเป้ ำหมำย 1,000 ตำบล รวม 600 ล้ำนบำท

47. งบประมาณ 2559
• สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
– กองทุนไต : งบสนับสนุนส่งเสริมกำรจัดบริกำร (ส่วนของ CKD clinic)
ประมำณ 8,00,000 บำท
– กองทุนโรคเรื้อรัง (จัดสรรไป สสจ)
– งบ family care team (จัดสรรไป สสจ ลงชุมชน)
– งบจัดสรรไปยังองค์กำรปกครองส่วนท้องถิ่น

48. งบประมาณ 2559
• กรมควบคุมโรค
– โครงกำรพัฒนำกำรดำเนินงำนเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง (CKD)งบประมำณ ทั้งสิ้น
6,642,000 บำท กิจกรรมส่วนกลำง + จัดสรรไป 15 จังหวัดเป้ ำหมำย
• กรมการแพทย์
– งบประมำณกรมฯ 1,561,980 บำท
– เงินบำรุง รพ.รำชวิถี เพื่อสนับสนุนกำรดำเนินงำน COE ประมำณ 2 ล้ำนบำท