รศ.พญ.ศรีเวียง ไพโรจน์กุล ศูนย์การุณยรักษ์

1. 4/25/16
1
รศ.พญ.ศรีเวียง ไพโรจน์กุล
ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
• ผู้ป่วยแต่ละคนมีเป้าหมายของการดูแล (Goals of
Care) แตกต่างกัน
- เลือกความสุขสบาย ไม่เจ็บปวด
- สู้เต็มที่เพื่อรักษาชีวิตหรือยืดเวลาให้นานที่สุด
- เลือกระหว่างกลาง
• ภาระจากการรักษา การรักษาย่อมต้องแลกกับความ
ไม่สุขสบาย ผู้ป่วยยอมแลกความไม่สุขสบายกับการ
รักษาหรือไม่
• ควรกระทำอยู่บนพื้นฐานของผลประโยชน์สูงสุด
ของผู้ป่วยเป็นที่ตั้ง
• ควรกระทำโดยผู้ป่วยและครอบครัวร่วมกับทีม
สุขภาพ
• ควรกระทำอย่างรอบคอบโดยใช้ข้อมูลที่ดีที่สุด
• ควรได้รับการทบทวนเพื่อให้มั่นใจว่าได้กระทำโดย
ยึดหลักของ principles of non-maleficence,
autonomy, beneficence, justice/equity
• ควรมุ่งเน้นไปที่ผลลัพธ์การดูแลและเป้าหมายการ
ดูแลมากกว่าพูดคุยเรื่องวิธีการรักษา
“เมื่อโรคดำเนินมาถึงจุดนั้นแล้วคุณคิดอย่างไร?”
“ผลลัพธ์ที่คุณต้องการคืออะไร?”
“ถ้าสามารถเลือกเป้าหมายการดูแลได้คุณจะ
เลือกอะไร?”
• เมื่อเลือกเป้าหมายการดูแลได้แล้ว จึงมาลงในราย
ละเอียดการรักษา
• แพทย์ต้องช่วยนำทางให้ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจ
ทางเลือกการรักษา
“ถ้าเป้าหมายของคุณคือการมีโอกาสสื่อสารกับ
ครอบครัว หมอคิดว่าการใส่เครื่องช่วยหายใจจะไม่
ตอบสนองต่อเป้าหมายการดูแลที่คุณต้องการ”
“ถ้าเป้าหมายของคุณคือการมีโอกาสอยู่ที่บ้าน
กับครอบครัวให้นานที่สุด หมอคิดว่าการเลือกให้ยา
เคมีบำบัดอีก อาจไม่ใช่ทางเลือกที่ดี”
นาย ก. 65 ปี เป็นนักธุรกิจที่ประสบ
ความสำเร็จ เป็น lung cancer ไม่
ตอบสนองต่อเคมีบำบัดและ target
therapy ต่อมามีการหายใจล้มเหลว
เนื่องจากมะเร็งกระจายไปทั่วปอด
• ผู้ป่วยและครอบครัวได้รับการ counseling เรื่องการ
รักษาแบบประคับประคอง แต่ยืนยันขอรักษาถึงที่สุด
• ผู้ป่วยระบุต้องการให้ใส่เครื่องช่วยหายใจและทดลอง
รักษาด้วยยาเคมีบำบัดอีก
• นาย ก.ระบุว่าต้องการการรักษาอย่างเต็มที่ รวมถึงการ
CPR จะสู้จนกว่าจะชนะหรือตายกันไปข้างหนึ่ง การตาย
อย่างสมศักดิ์ศรีคือการสู้จนถึงที่สุด

2. 4/25/16
2
• นาย ข. 85 ปี End-stage COPD with
type 2 RF อยู่แต่กับบ้าน ช่วยเหลือตัวเอง
ได้พอควร
• ระบุกับทีมสุขภาพว่าต้องการการรักษา
อย่างเต็มที่ รวมถึงการใส่ ET tube, CPR
ถ้าอาการเลวลง
• ต่อมานาย ข. มี infective exacerbation ได้รับการใส่
ท่อและเครื่องช่วยหายใจอยู่ใน ICU 3 สัปดาห์ ต้องอยู่
ในโรงพยาบาลนาน 3 เดือน ขณะนี้ไม่สามารถช่วย
ตนเองได้ ต้องได้รับ O2 ตลอดเวลา
• ต้องการรักษาแบบประคับประคอง เสียชีวิตอย่างสงบใน
อีก 2 เดือนต่อมา โดยปฏิเสธการทำ CPR
• หยุดยาที่ไม่จำเป็น
• มีการใส่ท่อให้น้อยที่สุด
• หยุด intrusive monitoring ซึ่งทำให้เกิดความ
กังวลหรือก่อให้เกิด interventions ต่างๆตามมา
• ละสายตาจากมุมมองทางการแพทย์ มอง
เหตุการณ์ต่างๆในมุมมองของคนธรรมดา
• เป็นขบวนการวางแผนการรักษาล่วงหน้าสำหรับ
อนาคตที่ผู้ป่วยไม่สามารถบอกความต้องการ
ของตนเองได้
• ควรเป็นมาตรฐานในการรักษาพยาบาล
• Advance directive คือคำสั่งการปฏิบัติใน
สถานการณ์ต่างๆ เพื่อวางเป้าหมายการรักษา
• ประกอบด้วยความคิดเห็นและการมองเห็น
คุณค่าในชีวิตของผู้ป่วย
• มักร่วมกับการแต่งตั้งหรือระบุผู้มีอำนาจในการ
ตัดสินใจแทน
• ผู้มีอำนาจในการตัดสินใจแทนเรียกว่า health
care proxy หรือ durable power of attorney
for health care.
• ACP เป็นขบวนการ ส่วน
AD เป็นเอกสารซึ่งแจ้ง
ความจำนงค์เกี่ยวกับความ
ปราถนาของผู้ป่วย และ
กำหนดผู้มีอำนาจตัดสินใจ
แทน
• การแจ้งความจำนงค์ด้วย
วาจาสามารถใช้ปฏิบัติได้
แต่ทางการแพทย์ต้องการ
เป็นลายลักษณ์อักษรที่เป็น
ทางการ
• ใช้ในภาวะฉุกเฉิน
• จำกัดเฉพาะเครื่องพยุง
ชีพ
• ไม่ได้กำหนดเป้าหมาย
การดูแล
• ไม่ได้กำหนดผู้มีสิทธิ์
ตัดสินใจแทน
• ส่วนใหญ่ญาติเป็นผู้
ตัดสินใจและเซ็นแทน

3. 4/25/16
3
Most
Limited
Most
Comprehensive
Do Not Resuscitate/
Do Not Intubate
Advance Care
Plan
Health Care Proxy
Most
Common
Least
Common
เกี่ยวข้องกับ
• การสื่อสาร
• การสนทนาระหว่างผู้ป่วย ครอบครัวและทีม
สุขภาพ
• ความเข้าใจในสถานการณ์ สภาวะโรค
• คิดสะท้อนถึงความต้องการในชีวิตของตนเอง
• พัฒนาแผนการเฉพาะตัวในการดูแลเมื่อระยะ
สุดท้ายของชีวิตมาถึง
• ค้นหาและกำหนดผู้มีบทบาทในการตัดสินใจแทน
• การพูดคุยเปิดเผย เกิดความไว้วางใจระหว่างแพทย์และผู้
ป่วยและครอบครัว
• เกิดการทำงานเป็นทีมระหว่างผู้ป่วย ตัวแทนและทีมรักษา
• ผู้ป่วยมีโอกาสพิจารณาสิ่งที่ผู้ป่วยเห็นว่ามีคุณค่าในชีวิต
และวางเป้าประสงค์การรักษา
• แพทย์และผู้ตัดสินใจแทนทราบความต้องการของผู้ป่วย
• ลดความวิตกกังวล/ความกลัวของผู้ป่วยและทีมที่รักษา
• หลีกเลี่ยงความสับสน/ความขัดแย้งที่อาจเกิดในอนาคต
• ลดภาระค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลและการใช้
ทรัพยากรที่เกินความจำเป็น
ประโยคที่แพทย์ชอบใช้ สาเหตุของความล้มเหลว
“คุณต้องการให้หมอทำทุก
อย่างหรือ?”
• ก่อให้เกิดความขัดแย้งระหว่าง
ผู้ป่วยและทีมสุขภาพ
“ถึงเวลาที่เราต้องคุยเรื่อง
การถอดถอนการรักษา”
• บ่งบอกการถูกทอดทิ้ง
“คุณต้องการให้หมอปั๊มหัว
ใจใหม?”
“ถ้าหายใจไม่ได้ต้องการ
ให้หมอใส่ท่อใหม?”
“ถ้าไตวายคุณต้องการล้าง
ไตหรือไม่”
• มุ่งเน้นแต่เรื่องการรักษา แต่ไม่
ได้สะท้อนในภาพรวมทั้งหมด
• ผู้ป่วยและครอบครัวไม่
สามารถเข้าใจทางเลือกรวมถึง
ผลลัพท์ของการรักษา
• REview
• Clarify
• Interventions
• Plan
• Empathize
• REview
ทบทวนว่าผู้ป่วยเข้าใจสถานการณ์โดยรวม
ของการเจ็บป่วยอย่างไร รวมถึงเหตุการที่เกิด
ขึ้นล่าสุด
• Clarify
• Interventions
• Plan
• Empathize

4. 4/25/16
4
• REview
• Clarify
ทำความกระจ่างเกี่ยวกับเป้าหมายการดูแล
(goal of care) ของผู้ป่วย – การประเมินความ
คาดหวังของผู้ป่วยทำให้ทีมสุขภาพเข้าใจกรอบ
แนวคิดในการตัดสินใจเลือกเป้าหมายการรักษา
• Interventions
• Plan
• Empathize
• อะไรทำให้คุณมีความสุข?
• คุณมีอะไรที่ต้องทำให้สำเร็จหรือไม่?
• อะไรคือความหวังของคุณ?
• อะไรที่คุณหวังไม่อยากให้เกิดกับคุณ?
• คุณคิดว่าจะเป็นอย่างไรต่อไป?
• คุณกลัวว่าอะไรจะเกิดขึ้น?
• REview
• Clarify
• Interventions – ทบทวนการดูแลรักษาที่มี
โอกาสเป็นไปได้ตามบริบทของเป้าหมายการ
ดูแลที่ผู้ป่วยเลือก และพิจารณาว่าการรักษา
เหล่านั้นช่วยให้เป้าหมายการดูแลของผู้ป่วยเป็น
ไปได้หรือไม่
• Plan
• Empathize
• พูดคุยถึงการการดูแลรักษาต่างๆ ที่อาจเกิดขึ้น
ว่าเข้ากับบริบทของเป้าหมายการดูแลของผู้ป่วย
หรือไม่
– การต้องเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลบ่อยๆ?
– การใส่สายยางให้อาหารใน advanced
dementia?
– การให้ยาปฏิชีวนะ?
– การใส่เครื่องช่วยหายใจ?
• “ตามที่คุณต้องการอยู่อย่างอิสระไม่พึ่งพิงมาก
ที่สุด การต้องเข้าๆออกๆโรงพยาบาลบ่อยๆคงไม่
เข้ากับเป้าหมายการดูแลของคุณ”
• “คุณต้องการให้คุณแม่คุณมีอาการดีขึ้น แต่การ
ใส่สายยางให้อาหารจะไม่ช่วยให้อาการสมอง
เสื่อมของคุณแม่คุณดีขึ้น”
• “ถ้าเป้าหมายของคุณคือการมีโอกาสได้เสียชีวิตที่
บ้าน การใส่เครื่องช่วยหายใจจะทำให้คุณต้อง
เสียชีวิตในโรงพยาบาล”
• REview
• Clarify
• Interventions
• Plan
หลังกำหนดเป้าหมายการดูแลที่เหมาะสมตาม
ความต้องการของผู้ป่วยแล้ว ขั้นตอนต่อไปคือ
การวางแผนการดูแล
• Empathize

5. 4/25/16
5
• หลังกำหนดเป้าหมายการดูแลที่เหมาะสมตาม
ความต้องการของผู้ป่วยแล้ว ขั้นตอนต่อไป
ทำการวางแผนการดูแลล่วงหน้า
– “อาจทดลองการรักษาตัวโรคดูก่อนสักช่วง
เวลาหนึ่ง”
– “ควรพูดคุยกับลูกของคุณเกี่ยวกับแผนการ
ดูแลที่คุณต้องการ”
• ช่วยสร้างกรอบแนวทางการการดูแลในระหว่าง
การสนทนา
• REview
• Clarify
• Interventions
• Plan
• Empathize
รับรู้ว่าการพูดคุยเรื่องการเปลี่ยนเป้าหมายการ
ดูแลมาดูแลแบบประคับประคอง อาจทำให้ผู้
ป่วยเสียใจ มีอารมณ์ไม่สุขสบาย
• การพูดคุยแสดงความเห็นใจแม้เพียง 40 วินาที
สามารถช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกพอใจในการสนทนานั้น
J Clin Oncol. 1999;17(1):371-379.
• ประโยคที่อาจใช้
“ผม/ดิฉันหวังอยากให้ทุกอย่างไม่เป็นอย่างนี้”
“การพูดคุยวันนี้อาจทำให้คุณผิดหวัง”
“ดิฉันรับรู้ว่ามันเป็นเรื่องยากสำหรับคุณ”
“คุณเผชิญกับสถานการณ์ความเจ็บป่วยได้ดีมาก”
• การกำหนดเป้าหมายการดูแลและการวางแผน
การดูแลล่วงหน้าเป็นสิ่งที่มีความสำคัญใน PC
• การสื่อสารที่ดีเป็นหัวใจสำคัญในการทำให้
บรรลุผลสำเร็จ