เภสัชกรอุษณีย์ วนรรฆมณี

1. การใช้ยาสาหรับ
ผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง
ภญ.อุษณีย์ วนรรฆมณี
คณะเภสัชศาสตร์ ม.สงขลานครินทร์
1

2. เนื้อหา
• ยาที่ใช้ในโรคไตเรื้อรัง
– ภาวะแทรกซ้อนจากการทางานของไตบกพร่อง
– โรคประจาตัวของผู้ป่ วย: เบาหวาน ความดันโลหิต
สูง โรคหัวใจและหลอดเลือด
• ยาที่ช่วยชะลอการเสื่อมของไต
• ยาที่ควรหลีกเลี่ยง และสมุนไพรที่ต้องระวัง
2

3. Complications from renal impairment
CKD
stage 1
CKD
stage 2
CKD
stage 3
CKD
stage 4
CKD
stage 5
Cardiovascular
disease (CVD)
CVD, Bone Dz, Anemia
CVD, Bone Dz,
Anemia
Acid/base, E’lyte,
Fluid- imbalance

4. ยาที่ใช้รักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากภาวะไต
บกพร่อง
–ภาวะบวม, ความดันโลหิตสูง
–ความผิดปกติของกรดด่าง (metabolic
acidosis)
–ความผิดปกติของเกลือแร่
• hyperkalemia
• hypocalcemia & hyperphosphatemia
 hyperparathyroidism
4

5. บวม, ความดันโลหิตสูง
• ตัวอย่างยาขับปัสสาวะ
HCTZ, furosemide, spironolactone
• การเลือกใช ้ขึ้นกับ ระดับหน้าที่การทางาน
ของไต โรคร่วม ระดับโพแทสเซียมในเลือด
5

6. ยาขับปัสสาวะ
ข ้อควรระวังในการใช ้ยาและผลข ้างเคียง
• ตรวจสอบว่ายังมีปัสสาวะหรือไม่
ปัสสาวะ > 100 ซีซี
• มีพิษต่อหู
6

7. เลือดเป็ นกรด (metabolic acidosis)
• ยาที่ใช ้รักษา sodium bicarbonate
–ให ้แนะนาผู้ป่ วยว่าเป็นด่างใช ้ลดกรด
ในเลือด ในกรณีนี้ไม่ใช่ยาแก ้ท ้องอืด
หรือรักษาโรคกระเพาะอาหาร
7

8. Sodium bicarbonate
• ขนาดที่ใช ้จะขึ้นกับระดับความเป็นกรดด่างในเลือด และการ
ตอบสนองต่อยาในผู้ป่ วยแต่ละราย
• GI pH 
– enteric coated formulation แตกตัวก่อน
 ระคายเคืองกระเพาะอาหาร หรือถูกทาลาย
ที่กระเพาะอาหารก่อนที่จะออกฤทธิ์
– ยาที่ละลายในสภาวะกรดอ่อน ละลายได ้ลดลง
 ดูดซึมลดลง
8

9. ความผิดปกติของเกลือแร่
Hyperkalemia
• ion exchange resin แลกเปลี่ยนกับ potassium ใน
ลาไส ้
• วิธีใช ้Calcium polystyrene (Kalimate®)
: ละลายยา 1 ซองในน้าเปล่าให ้เป็นยาน้าแขวนตะกอน
แล ้วรับประทานทันที
- ไม่ละลายยาในน้าผลไม ้
- ไม่รับประทานพร ้อมกับยาอื่นๆ
9

10. ความผิดปกติของเกลือแร่
Hyperphosphatemia
 2 hyperparathyroidism
 osteodystrophy
 anemia
 HTN
 calcification in vascular or soft tissue
 CVD
10

11. 11
 Aluminium-based : aluminium hydroxide
 Calcium-based : calcium carbonate, calcium acetate, calcium
citrate
 Aluminium- and calcium-free phosphate binders
sevelamer lanthanum
(HCL, carbonate)
ยาจับฟอสเฟต

12. 12
พิจารณาตามภาวะผู้ป่ วยในแต่ละราย
• ระดับฟอสเฟตในเลือด
• ระดับแคลเซียมในเลือด
• ระดับ PTH
• การมีหรือไม่มี calcification
และ
• หลักฐานทางคลินิก
• เศรษฐานะของผู้ป่ วย
• ความพึงพอใจ
การเลือกใช้ยาจับฟอสเฟต

13. 13
ภาวะผู้ป่ วย ยาจับฟอสเฟต
 calcium level < 10.2 mg/dL • calcium based phosphate binder
• noncalcium, nonaluminium based
phosphate binder
 calcium level > 10.2 mg/dL
 PTH < 150 pg/mL
 Ca x PO > 55 mg2/dl2
 มี vascular
calcification หรือ
soft tissue calcification
หลีกเลี่ยงการใช้ calcium based phosphate binder
 phosphate level > 7.0
mg/dL
 Ca x PO > 55 mg2/dl2
• aluminium based phosphate binder
ใช้ในระยะสั้น (ไม่เกิน 4 สัปดาห์)
• Lanthanum carbonate

14. 14
Hyperparathyroidism (iPTH > 300/500 pg/mL)
1. Correct calcium and phosphate level
2. Vitamin D or vitamin D analogue
- 1,25--dihydroxyvitamin D3 (Calcitriol)
- vitamin D analogue: 1--hydroxyvitamin D3
(alfacalcidol)
- ขนาดยาปรับขึ้นกับระดับ iPTH
- Adverse effect: hypercalcemia, hyperphosphatemia

15. 15
ระดับ PTH
(pg/ml)
ขนาดวิตามินดีเริ่มต้นต่อครั้ง (2 ถึง 3 ครั้งต่อสัปดาห์)
Calcitriol Paricalcitol Doxercalciferol
300-600 0.5-1.5 g 2.5-5.0 g 5 g
600-1000 1-4 g 6-10 g 5-10 g
มากกว่า 1000 3-7 g 10-15 g 10-20 g
http://www2.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_bone/
ขนาดวิตามินดี

16. 16

17. 17
Conclusion: Alfacalcidol can be used to control
secondary hyperparathyroidism at doses of 1.5–2.0
times that of calcitriol.
The two drugs are equally efficacious and lead to similar
changes in calcium and phosphorus.
Nephrology 16 (2011) 277–284

18. Calcimimetics: เติมรูป
 Cinacalcet 25 mg (Regpara®) บริษัทเคียววะ
ฮัคโค คิริน
• US-FDA approved for the treatment of 2º
hyperparathyroidism in HD patients
• Increase sensitivity of calcium sensing receptors
(CaSR) on the surface of parathyroid gland to
calcium.
• Decrease PTH, Calcium and Phosphate.
• ADR: hypocalcimia
Management of hyperparathyroidism:

19. 19
ภาวะโลหิตจาง
สาเหตุ
 Insufficient EPO
 Iron deficiency
 Hyperparathyroidism
 Inflammation or
infection
 Inadequate dialysis
 Aluminium toxicity
 Vitamin B12 or folate def.
 Shortened red cell survival
 Carnitine deficiency
 ACEI
Hyporesponse to EPO

20. Erythropoietin

21. 21
Prim Care Clin Office Pract 2008;35:329 – 44.
Semin Nephrol 2006; 26:313-8.
Continuous Erythropoietin Receptor Activator
Erythropoiesis stimulating agents: ESAs

22. Continuous Erythropoietin
Receptor Activator (CERA)

23. ESA dose > 500 IU/กก./สัปดาห์
แต่ยังไม่สามารถทาให ้ระดับ Hgb
เข ้าสู่ค่าเป้าหมายได ้บ่งบอกว่ามี
การตอบสนองต่อ ESA ต่า
http://www2.kidney.org/professionals/KDOQI/
guidelines_bone/

24. 24
ผลไม่พึงประสงค์จาก ESAs:
 Flu like symptom (first use)
 Hypertension
 Increased risk of cardiovascular events;
heart attack, HF, blood clots, stroke and
death.
 Pure red cell aplasia (PRCA)
 Seizure
Kidney International 2008;74(Suppl 110):S12–S18.

25. 25
ประเด็นที่ต้องคานึงถึงในการใช้ยา
ESAs:
 การควบคุมความดันโลหิตเพื่อให ้ได ้รับ
การฉีดยาสม่าเสมอ
การเก็บยา

26. การเก็บยา
26

27. การทดแทนธาตุเหล็ก
 ยาเม็ด: ferrous sulfate, ferrous fumarate
- elemental iron 200 mg/d
- malabsorption, intolerance (N/V, constipation),
noncompliance, excessive blood loss
 การฉีดเข้าหลอดเลือดดา
27

28. 28
ยาฉีดธาตุเหล็ก
Composition
Molecular size
Degradation Kinetics (rate of iron dissociation from
the complex)
Side effect profiles
anaphylaxis, anaphylactoid (iron dextran)
 Test dose (25 mg IV infusion)

29. 29

30. โรคหัวใจและหลอดเลือด
• ป้ องการเกิดเหตุการณ์ของโรคหัวใจและ
หลอดเลือดครั้งแรก
• ป้ องกันการเกิดซ้า หรือชะลอไม่ให้โรคดาเนิน
ไปถึงขั้นรุนแรง
• การรักษาและป้ องกันคือ ควบคุมปัจจัยเสี่ยง
ของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
ทั้ง traditional risk factor และ
nontraditional-related risk factor

31. • หลักสาคัญ ต ้องปรับเปลี่ยนปัจจัยเสี่ยงตั้งแต่
ระยะแรกๆ ของการเป็นโรคไตเรื้อรัง และต ้อง
ปรับเปลี่ยนปัจจัยทั้งหมดที่สามารถปรับได้ไป
พร ้อมๆ กัน
• ควรให ้งานบริการปฐมภูมิเข ้ามามีบทบาททั้งใน
แง่ชะลอการเสื่อมของไต ค ้นหา แก ้ไข และ
ป้องกันภาวะแทรกซ ้อนต่างๆ จากภาวะไต
บกพร่องรวมถึง โรคหัวใจและหลอดเลือดด ้วย
Prevention and Treatment

32. ลดความดันโลหิต
• BP < 140/90 มม.ปรอท
• BP < 130/80 มม.ปรอท ถ ้ามีโปรตีนรั่วในปัสสาวะ
• “nondipping phenomenon”
Noctural long acting Anti-HTN
PREFER RAS inhibitors (ACEI: captopril,
enalapril, ramipril ARB: losartan, valsartan)

33. ยาลดไขมัน
• มีโรคแล ้วรักษาด ้วยยา Statins
• ไม่มีโรค (primary prophylaxis)
– อายุน้อยกว่า 50 ปี มีความเสี่ยงสูง รักษา
– อายุมากกว่า 50 ปี รีบรักษา
– ฟอกเลือดแล ้ว ยังไม่ใช ้ยา ไม่ต ้องเริ่มใช ้ยา
– ฟอกเลือดแล ้ว ใช ้ยาอยู่ ใช ้ยาต่อ
33

34. การชะลอการเสื่อมของไต
• รักษาโรคที่เป็นสาเหตุของโรคไตหรือปัจจัยเร่ง
ให ้ไตเสื่อม: เบาหวาน ความดันโลหิตสูง เป็นต ้น
– ระวังการใช ้ยาลดน้าตาลในเลือดเมื่อไตทางานลดลง
มากแล ้ว
• หลีกเลี่ยงการใช ้ยา หรือสมุนไพรที่มีพิษต่อไต
34

35. 35
Susceptibility Increased susceptibility to kidney damage
Advanced age
Reduced kidney mass and low birth weight
Racial/ethnic minority
Family history
Initiation Directly initiate kidney damage
Diabetes mellitus
Hypertension
Glomerulonephritis
Drug toxicity
Urinary stone
Autoimmune disease
Progression Cause worsening kidney damage and faster decline in
kidney function after initiation of kidney damage
Glycemia (among diabetic patients)
Hypertension
Proteinuria
Smoking
Obesity
35
CKD Risk Factors

36. ยาเบาหวาน

37. การปรับขนาดยา metformin ตามการทางานของไต
(ดัดแปลงจาก Lipska, et al 2011)
eGFR
(ml/min/1.73m2
)
metformin
> 60 -
45 – 59 - (
3 – 6 )
30 – 44 - metformin 50
- metformin
- ( 3 )
< 30 metformin

38. Sulfonylureas
• ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์โดยจับกับ sulfonylurea
receptor (SUR) บนเบตาเซลล์ของตับอ่อน มี
ผลกระตุ้นการหลั่งอินซูลิน
• ยาสามารถทาให้ระดับน้าตาลต่าได้
• สามารถลด HbA1C ลง 1 – 2 %
• ต้องรับประทานก่อนอาหารประมาณ 30 นาที
Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 8thed.

39. 39
CAPILLARY ENDOTHELIUM
BASEMENT MEMBRANE
FOOT PROCESSES OF PODOCYTES
FILTRATION SLIT
FENESTRATION

40. 40
โปรตีนรั่วในปัสสาวะ
Dual Significance
สองสัญญาณร้าย
•แสดงว่ามีความบาดเจ็บที่ไต
•แสดงว่ามีหลอดเลือดมีความเสียหาย
– มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและ
หลอดเลือด

41. 41
Renin-Angiotensin System (RAS)
• CAGE
• Cathepsin G
• Chymase
adapted from: Chung, Unger., Am J Hypertens 1999;12:150S–156S
• CAGE: chymostatin sensitive AngII-
generating enzyme

42. Summary for RAS inhibitor
• Normotensive DM patients
– macroalbuminuria or microalbuminuria
should be treated with ACEI or ARB.
– normoalbuminuria: ACEI/ARB – not
recommended
• Combined RAAS blockade therapy – not
recommended AJKD 2012; 60(5): 850-866

43. Service plan
7.2 ผู้ป่ วยได้รับ ACEi/ARBs มากกว่า 60 %

44. อุปสรรคของการจัดการดูแลผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง
• ไม่สามารถควบคุมปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคให ้อยู่
ในช่วงเป้าหมายได ้
• ไม่ได ้ดาเนินการตามแนวทางการรักษาที่มี
สาเหตุ
• กลัวปัญหาจากการใช้ยากลุ่ม ACEI/ARB
Evidence-Practice GAP  undertreated

45. 45
Rick G. Schnellmann & Katrina J. Kelly
ยาที่มีพิษต่อไต

46. Nephrotoxicity from NSIADs
• Acute or chronic renal impairment
• Incidence of renal side effects - around 1 – 5 %1
1 Am J Med. 1999;106(5B):13S–
24S.
Clinical manifestations
• Acute Kidney Injury (AKI)
• Tubulointerstitial nephritis
(TIN)
• Renal papillary necrosis
• Salt Retention and Edema
• Hyperkalemia
• Hypertension
• Worsening of Chronic
Kidney Disease (Acute on
CKD)

47. 47

48. 48TAL: Thick ascending limb of Henle
- Renal
hypoperfusion
- Salt and water
retention
- Hyperkalemia
PGE2:
• Afferent arteriolar
Vasodilatation
• Increased GFR
• Inhibition of TAL Na+, K+-
ATPase
• Inhibition of ADH in the
collecting duct
PGI2:
• Afferent arteriolar
vasodilatation
• Efferent arteriolar
vasodilatation
• Increased GFR
• Release of renin

49. 49
renal cortex
- mononuclear
infiltrate
tubules
- inflammation and
edema

50. ป้ องกันปัญหาเชิงระบบ
• หลีกเลี่ยงการใช ้ในผู้ป่ วยกลุ่มเสี่ยงที่จะมี AKI
• รักษาอาการปวดด ้วยวิธีกายภาพบาบัดเพื่อลดการใช ้
NSAIDs
• ไม่รับประทานยาในขนาดที่สูง
• ไม่รับประทานยาอย่างต่อเนื่อง
• หลีกเลี่ยงการใช ้ยา diuretics, ACEI, ARB รวมยา
อื่นๆ ที่มีพิษต่อไต ในขณะใช ้ยา NSAIDs

51. ป้ องกันปัญหาเชิงระบบ
• ดื่มน้าให ้เพียงพอหากไม่มีข ้อห ้าม
• ให ้ความรู้ผู้ป่ วยหรือผู้ดูแลเกี่ยวกับการใช ้ยา
NSIADs
• ต ้องถามเสมอว่ามีโรคไตเรื้อรังหรือไม่ มีโรค
ประจาตัวอะไรบ ้าง

52. ข้อมูลอีกด้านซึ่งเป็ นความหวังของคนไข้
• ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร หรือ สมุนไพร
สิ่งที่ต ้องระวัง
- Hyperkalemia
- เชื้อรา
- คนไข ้หยุดใช ้ยาแผนปัจจุบัน
ห้ามการ
รับประทานไม่ได้
แนะนา
• ให ้ติดตามการเปลี่ยนแปลงที่อาจ
เกิดขึ้น
• ทาอย่างไร หากเกิดภาวะดังกล่าว

53. สมุนไพรหรืออาหารต้องห้าม/ที่ต้องระวัง
• ยาหอมที่มีส่วนผสมของไคร ้เครือ
• ยากษัยเส ้นที่มีส่วนผสมของการบูร
• มะเพือง
• น้าผักชี น้าลูกยอ
• ลูกเนียง สะตอ
• ยาดา
• …………
53

54. บทบาทเภสัชกรตามที่ระบุใน service plan
• ทบทวนการใช ้ยาของผู้ป่ วย
• ให ้ความรู้เรื่องการอ่านฉลากยา ความ
เข ้าใจยาที่ใช ้และ การหลีกเลี่ยงการใช ้ยา
กลุ่ม NSAIDs
54

55. บทบาทเภสัชกร (เพิ่มเติมจาก SP)
• สนับสนุน seamless care
– ทบทวนประวัติการใช ้ยา แพทย์สั่งจ่าย ใช ้เอง รวมทั้งผลิตภัณฑ์เสริม
อาหารและสมุนไพร
• ระยะของโรคไตเรื้อรัง เป้าหมายของการรักษา
– CKD stage 1-3 ชะลอการเสื่อมของไต
• ได ้รับยากลุ่ม ACEI/ARB เพื่อชะลอการเสื่อมของไตแล ้วหรือไม่
• มีข ้อห ้ามใช ้ของ ACEI/ARB หรือไม่
– CKD stage 4
• เตรียมการรักษาเพื่อทดแทนหน้าที่การทางานของไต
– CKD stage 5 (ปฏิเสธการฟอกเลือด)
– CKD stage 5 (hemodialysis, peritoneal dialysis), รอปลูกถ่ายไต
หรือไม่
– Kidney transplantation พิจารณา renal function ระวังปฏิกิริยาระหว่าง
ยา-ยา/อาหาร/ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร/สมุนไพร
55

56. Rx role
• โรคร่วมที่ผู้ป่ วยเป็น และยาที่ได ้รับ มีการปรับขนาดยาอย่าง
เหมาะสมหรือไม่
• ภาวะแทรกซ ้อนที่ผู้ป่ วยมีจากภาวะไตบกพร่องว่าได ้รับการรักษาแล ้ว
หรือไม่ อย่างไร
– Anemia
– Metabolic acidosis
– Hyperphosphatemia
– Hypocalcemia
– Hyperparathyroidism
– Hyperkalemia
– อื่นๆ
• การได ้รับวัคซีน
– Hepatitis vaccine
– Pneumococcal vaccine
– Flu vaccine
– อื่นๆ (ขึ้นกับความเสี่ยงของผู้ป่ วย)
56

57. คาแนะนาที่จะให้กับผู้ป่ วยแบบจาเพาะเจาะจง
– ให ้มีความตระหนักว่าตนเองเป็นโรคไต
– สนับสนุนให ้มีส่วนร่วมในการดูแลตนเอง
– วางเป้าหมายของคนไข ้แต่ละคนให ้ชัดเจน มีความหมาย
มากกว่าเพียงตัวเลข
– ทาไมต ้องใช ้ยา ใช ้เพื่ออะไร
• อธิบายให ้เห็นภาพ
• ฟอกเลือดแล ้วต ้องกินยาอีกหรือ
• ถ ้าเปลี่ยนจากฟอกเลือดไปปลูกถ่ายไต การกินยาต ้องเข ้มงวดมากๆ
– ให ้รู้จักชื่อยา
– การทางานของไตที่เหลืออยู่มีประโยชน์มาก
57

58. 58

59. เลือดเป็ นกรด (metabolic acidosis)
• ผลเสียของเลือดเป็นกรด
– กระตุ้นการหลั่ง parathyoid hormone (PTH)
– กดการทางานของหัวใจ
– เร่งการเสื่อมของไต
– ………….
59

60. 60
Bone marrow fibrosis  สร้างเม็ดเลือดลดลง
มีผลต่อสุขภาพ

61. 61
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1808-
86942010000300022&script=sci_arttext&tlng=en
มีผลต่อความงาม

62. โอกาสในการพัฒนาการดูแลผู้ป่ วย
เริ่มยากลุ่ม ACEI/ARB ในขนาดต่า และให้ความรู้
แนะนาการรับประทานอาหาร
หลีกเลี่ยงยา NSIADs /ยาที่มีพิษต่อไตอื่นๆ

ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
 Scr เพิ่ม > 30%, HyperK หยุดยา
(หาสาเหตุอื่นๆ ด้วย เผื่อใช้ได้อีกภายหลัง)
 Scr เพิ่ม < 30% ไม่มี HyperK ใช้ยาต่อ

63. Thank you