Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

การวินิจฉัยโรคไตเรื้อรังและแนวทางการคัดกรอง

21,855 views

Published on

ศ.เกียรติคุณพญ.ธัญญารัตน์ ธีรพรเลิศรัฐ

Published in: Healthcare
  • If u need a hand in making your writing assignments - visit ⇒ www.HelpWriting.net ⇐ for more detailed information.
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • Follow the link, new dating source: ❶❶❶ http://bit.ly/2ZDZFYj ❶❶❶
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • Sex in your area is here: ❶❶❶ http://bit.ly/2ZDZFYj ❶❶❶
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • DOWNLOAD FULL MOVIE, INTO AVAILABLE FORMAT ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ,DOWNLOAD FULL. MOVIE 4K,FHD,HD,480P here { https://tinyurl.com/yybdfxwh }
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • The Kidney Disease Solution EBOOK Download Link ◆◆◆ https://tinyurl.com/yy8pd5uf
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here

การวินิจฉัยโรคไตเรื้อรังและแนวทางการคัดกรอง

  1. 1. ศ.เกียรติคุณ พญ.ธัญญารัตน์ ธีรพรเลิศรัฐ 29 กุมภาพันธ์ 2559
  2. 2. จะมีชีวิตอยู่อย่างไม่เป็ นสุข ทั้งกายและใจ คนเป็ นโรคไต
  3. 3. ด้านร่างกาย 1. บวมใบหน้า แขน ขา 2. ปัสสาวะผิดปกติ ทั้งสีและความถี่ 3. ความดันโลหิตสูง 4. ซีด เหนื่อยง่าย 5. คันตามตัว
  4. 4. ด้านจิตใจ 1. ซึมเศร้า 2. เบื่ออาหาร 3. นอนไม่หลับ 4. เครียด 5. เงินทอง ค่าใช้จ่ายจิปาถะมากขึ้น 6. ท้อแท้ หดหู่ ไม่มีกาลังใจ 7. ทาให้ชีวิตครอบครัวอับเฉา
  5. 5. คนไทยเป็ นโรคไต มากน้อยแค่ไหน?...
  6. 6. มีผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย 58,385 คน มีผู้ป่ วยรายใหม่เพิ่มขึ้น 14,249 คน ค่าใช้จ่ายในการฟอกไต 200,000 บาทต่อคนต่อปี รวมเป็ นเงิน 6,000 – 8,000 ล้านบาทต่อปี รายงานของสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย (2007-2012 )
  7. 7. สถิติผู้ป่ วยที่ต้องได้รับการบาบัดทดแทนไต ค.ศ. 1997 - 2012 สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย
  8. 8. ก่อนอื่น มารู้จักหน้าที่ของไตสักเล็กน้อย ไตมีลักษณะคล้ายถั่วอยู่บริเวณบั้นเอว 2 ข้างใต้ต่อกระดูกซี่โครง และอยู่ 2 ข้างของกระดูกสันหลัง มีสีแดงเหมือนไตหมูขนาดความยาว เส้นผ่าศูนย์กลางตามความยาวได้ 11-12 ซม. หนักข้างละ 150 กรัม ไต แต่ละข้างได้รับเลือดผ่านทางหลอดเลือดแดงใหญ่ ซึ่งออกจากหัวใจ เมื่อเลือดไหลผ่านไตจะมีการกรองผ่านหน่วยไตเล็กๆ เรียกว่า เนฟรอน (nephron) ซึ่งมีอยู่ข้างละ 1 ล้านหน่วย หน่วยไตเล็กๆ เหล่านี้ มีหน้าที่กรองของเสียจากเลือดผ่านท่อไตและเกิดเป็นน้าปัสสาวะขับ ออกจากร่างกายทางท่อปัสสาวะ ร่างกายสามารถดารงชีวิตอยู่ ได้ด้วย ไตที่ปกติเพียง 1 ข้าง เพราะมีการปรับสมดุลได้ดีมาก ดังนั้น ผู้ที่ บริจาคไต 1 ข้าง จึงสามารถมีชีวิตที่ปกติด้วยไตเพียงข้างเดียวได้
  9. 9. 1. ปรับสมดุลน้าในร่างกาย 2. ปรับสมดุลเกลือแร่และกรดด่าง 3. กาจัดของเสียออกจากร่างกาย 4. สร้างฮอร์โมนหลายชนิด กล่าวโดยสรุป เมื่อเลือดแดงจากหัวใจไหลเข้าสู่หลอดเลือดแดงของไตเพื่อ ไปสู่เนฟรอน การกรองของเสียต่าง ๆ เกิดขึ้นแล้วเลือดก็ไหลกลับทาง หลอดเลือดดาของไตเข้าสู่หัวใจต่อไปไตกรองเลือดประมาณ 240 ลิตรต่อวัน และดูดกลับ 237.6 ลิตรต่อวัน อีก 2.4 ลิตร กลายเป็ นน้า ปัสสาวะออกจากร่างกาย ไตมีหน้าที่อะไรบ้าง?
  10. 10. โรคไตวาย 1.โรคไตวายเฉียบพลัน 2.โรคไตเรื้อรัง โรคไตวายแบ่งได้ 2 ชนิด คือ
  11. 11. โรคไตวายเฉียบพลัน • การทางานของไตลดน้อยลงแบบปัจจุบันทันด่วน • ปัสสาวะอาจออกลดลงหรือไม่ลดลงก็ได้ • สาเหตุของโรคไตเฉียบพลันเกิดได้จาก การไหลเวียนของไตผิดปกติ เช่น อุบัติเหตุเสียเลือดมาก, ท้องเสียรุนแรง, ยาแก้ปวด, แมลงมีพิษต่อย, จากโรคของเนื้อไตเอง มีการอุดกั้นของทางเดินปัสสาวะ เป็ นต้น • รักษาตามสาเหตุและรักษาประคับประคองตามอาการซึ่งส่วน ใหญ่หายขาด
  12. 12. โรคไตเรื้อรัง • การทางานของไตเสื่อมลงอย่างต่อเนื่องติดต่อกัน มากกว่า 3 เดือน • ในช่วงแรกผู้ป่ วยอาจจะไม่มีอาการใดๆ ก็ได้ • หน้าที่ของไตจะค่อยๆ เสื่อมลงจนในที่สุดไตไม่ สามารถทาหน้าที่ได้ตามปกติ คือ
  13. 13. โรคไตเรื้อรัง ไตของคนปกติ ไตของผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง
  14. 14. การวินิจฉัยผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง หมายถึง ผู้ป่ วยที่มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่ง ต่อไปนี้ 1. ผู้ป่ วยที่มี GFR น้อยกว่า 60 มล./1.73 ตารางเมตร ติดต่อกันเกิน 3 เดือน หรือ 2. ตรวจปัสสาวะพบโปรตีนเท่ากับหรือมากกว่า 1+ อย่างน้อย 2 ครั้ง ในเวลา 3 เดือน หรือ 3. ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะอย่างน้อย 2 ครั้ง ในเวลา 3 เดือน หรือ 4. ตรวจพบความผิดปกติ ทางรังสีวิทยา เช่น อัลตราซาวน์พบถุงน้าในไต, นิ่ว, ไตขนาดเล็กหรือไตข้างเดียว หรือ 5. ตรวจพบความผิดปกติ ทางโครงสร้าง หรือ พยาธิสภาพจาก ผลการเจาะเนื้อเยื่อไต
  15. 15. ตัวอย่างภาพเอกซเรย์ไตขนาดเล็ก
  16. 16. ตัวอย่างการตรวจปัสสาวะ หาโปรตีน ปกติ โปรตีนมากขึ้นตามลาดับ
  17. 17. การตรวจชิ้นเนื้อไต ดูพยาธิสภาพ เพื่อระบุชนิดของโรคไต
  18. 18. ระยะ ที่ คาจากัดความ ระดับการทางานของไตหรือ อัตราการกรองของเสีย 1 มิลลิลิตรต่อนาที/1.73 ตารางเมตร 1 ไตผิดปกติ แต่อัตราการกรองของไตยัง ปกติ หรือเพิ่มขึ้น >90 2 ไตเรื้อรังระยะต้น ซึ่งไตผิดปกติ และ อัตราการกรองของไตลดลงเล็กน้อย 60-90 3a โรคไตเรื้อรังระดับปานกลาง 45-59 3b โรคไตเรื้อรังระดับปานกลาง 30-44 4 โรคไตเรื้อรังที่เป็ นมาก 15-29 5 โรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย <15 การแบ่งระยะของโรคไตเรื้อรัง
  19. 19. Albumin excretion rate (AER) (mg/24h) Albumin creatinine ratio (ACR) คานิยาม(mg/ mmol) (mg/g) < 30 < 3 < 30 ปกติ หรือ เพิ่มขึ้น เล็กน้อย 30-300 3-30 30-300 เพิ่มขึ้นปานกลาง > 300 > 30 > 300 เพิ่มขึ้นมาก เกณฑ์การวินิจฉัยอัลบูมินในปัสสาวะ
  20. 20. จะรู้ได้อย่างไร… ว่าเป็ นโรคไต? • เป็ นผู้ป่ วยที่มีความเสี่ยงสูง ต่อการเป็ นโรคไตเรื้อรัง • ปัสสาวะเป็ นฟองมากผิดปกติ • มีอาการบวมตามใบหน้า ขา • ความดันโลหิตสูง • ตรวจเลือด ตรวจปัสสาวะ และอัลตราซาวน์พบความผิดปกติ
  21. 21. อาการเตือนของโรคไต •ปัสสาวะบ่อย และมากตอนกลางคืน •ปัสสาวะเป็ นเลือด ปัสสาวะขุ่น •ปวดหลัง ปวดเอว •อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย
  22. 22. อาการของผู้เป็ นโรคไตเรื้อรัง • เกิดจากการมีของเสียคั่งในร่างกาย • มีความรุนแรงตั้งแต่น้อยไปหามาก • ถ้าเป็ นน้อยให้การรักษาแบบประคับประคอง เพื่อชะลอการเสื่อมของไต โดยไม่จาเป็ นต้องรับ การล้างไต • แต่ถ้าเป็ นมากต้องรักษาโดยการทาไตเทียม
  23. 23. อาการเมื่อเกิดของเสียคั่ง • บวมตามตัว หอบเหนื่อย • เบื่ออาหาร • คลื่นไส้ อาเจียน • คันตามตัว • ซีด และเลือดออกง่าย • ควบคุมความดันโลหิตได้ยาก • เสื่อมสมรรถภาพทางเพศ • ซึม ชัก หมดสติ เสียชีวิต
  24. 24. ตัวอย่างปัสสาวะ ที่มีเลือดปน
  25. 25. ตัวอย่างปัสสาวะ ที่ผิดปกติ
  26. 26. ตัวอย่างปัสสาวะ ที่มีลักษณะขุ่น
  27. 27. ผู้ป่ วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อโรคไตเรื้อรัง และควรได้รับการคัดกรอง • โรคเบาหวาน • โรคความดันโลหิตสูง • โรคภูมิแพ้ตนเอง (เอส แอล อี) • ตรวจพบนิ่วในไต • โรคหัวใจและหลอดเลือดหัวใจ
  28. 28. • อายุมากกว่า 60 ปี ขึ้นไป • โรคติดเชื้อในกระแสเลือดที่อาจก่อให้เกิดโรคไต • โรคติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะซ้าหลายๆครั้ง • มีประวัติโรคไตเรื้อรังในครอบครัว • ผู้ที่ใช้ยาแก้ปวดกลุ่ม เอนเสด เป็ นประจา • โรคเก๊าท์ ผู้ป่ วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อโรคไตเรื้อรัง และควรได้รับการคัดกรอง
  29. 29. การตรวจคัดกรองทาได้อย่างไร ?  วัดความดันโลหิต  เจาะเลือดดูค่า “ครีอะตินีน (creatinine)” เพื่อประเมินอัตรากรองของไต  ตรวจปัสสาวะเพื่อประเมิน • ปริมาณโปรตีนไข่ขาวในปัสสาวะ • เซลล์หรือสิ่งผิดปกติอื่นๆ แถบตรวจปัสสาวะ กลุ่มเซลล์เม็ดเลือดแดง และเม็ดเลือดขาว
  30. 30. การประเมินค่าอัตราการกรองของไต (estimated glomerular fitration rate: eGFR) 1. ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเป็ นโรคไตเรื้อรัง ควรได้รับ การประเมินค่า e GFR อย่างน้อย ปี ละ 1 ครั้ง ดวยการ ตรวจค่าซีรั่มครีอะตินีน (serum creatinine, SCr.) 2. ควรใช้ระดับซีรั่มครีอะตินีนที่วัดด้วยวิธี enzymatic method เพื่อเพิ่มความแม่นยาในการประเมินค่า eGFR ใน กรณีที่โรงพยาบาลของท่านไม่สามารถตรวจด้วยวิธี ดังกล่าว สามารถใช้ค่าระดับซีรั่มครีอะตินีนที่วัดด้วยวิธี modified kinetic Jaffe reaction ได้
  31. 31. 3. การรายงานผลค่าระดับซีรั่มครีอะตินีน ควรรายงาน ผลเป็ นค่าทศนิยม 2 ตาแหน่ง เช่น ค่าซีรั่มครีอะตินีน เท่ากับ 1.01 mg./dl. 4. คานวณค่า eGFR ด้วยสูตร CKD-EPI (chronic Kidney Disease Epidemiology Collabor) การประเมินค่าอัตราการกรองของไต (estimated glomerular fitration rate: eGFR) (ต่อ)
  32. 32. ตาราง การคานวณค่า eGFR ด้วยสูตร CKD-EPI เพศ ระดับ serum creatinine (mg/dl) สมการ หญิง  eGFR = 144 (SCr/0.7)-0.329 (0.993) Age 0.7 eGFR = 144 (SCr/0.7)-1.209 (0.993) Age ชาย  eGFR = 141 (SCr/0.7)-0.411 (0.993) Age  eGFR = 141 (SCr/0.7)-1.209 (0.993) Age
  33. 33. 5. ในกรณีที่ไม่สามารถคานวณด้วยสูตร CKD-EPI ได้ สามารถประเมิน creatinine clearance (CCr) ได้จาก Crockcoft-Gault equation โดยปรับมาตรฐานด้วยค่า พื้นที่ผิวกาย 1.73 ตารางเมตรดังนี้ CCr. (ml/min) = (140-อายุ)  น้าหนัก (กิโลกรัม) Scr  72 การประเมินค่าอัตราการกรองของไต (estimated glomerular fitration rate: eGFR) (ต่อ) 0.85 ถ้าเป็ นผู้หญิง
  34. 34. การคัดกรองผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังในผู้ใหญ่ ผู้ป่ วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเป็ นโรคไตเรื้อรัง ตรวจ Scr เพื่อคานวณค่า eGFR และตรวจปัสสาวะด้วย protein dipstick ผลลบ ตรวจ eGFR ซ้าเมื่อครบ 3 เดือน พิจารณาผลโปรตีนในปัสสาวะด้วย protein dipstick eGFR  60 มล./นาที/1.73 ตารางเมตรeGFR 60 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร ผลบวก ได้ผล 1+ ขึ้นไป หรือ ตรวจ ACR จากการเก็บปัสสาวะตอนเช้ามีค่า 30-300 มก./กรัม eGFR  60 มล./ นาที/1.73 ตารางเมตร eGFR  60 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร วินิจฉัยโรคไตเรื้อรัง (CKD) ให้ตรวจซ้าอีก 1-2 ครั้งใน 3 เดือน ผลเป็ นบวก 2 ใน 3 ครั้ง วินิจฉัยโรคไตเรื้อรัง (CKD) คัดกรองซ้าทุกปี ใช่ ไม่ใช่ ตรวจหาเม็ดเลือด แดงในปัสสาวะถ้า พบมากกว่า 5 เซลล์/HPF ใน ปัสสาวะที่ปั่น หือ ว่าผิดปกติ ควร ตรวจซ้า ในเวลา 3 เดือน ใช่
  35. 35. การประเมินผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง (CKD) eGFR (มล./นาที/1.73 ตรม.) มากกว่า 60 ไม่มีอาการ ตรวจปัสสาวะปกติ ไม่เป็ น CKD ติดตามปี ละ 1 ครั้ง น้อยกว่า 60 ซักประวัติปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคไต ตรวจปัสสาวะดูโปรตีน และเม็ดเลือดแดง ตรวจหาสาเหตุที่ทาให้หน้าที่ไตเสื่อม ตรวจหา creatinine และ GFR ซ้าใน1 สัปดาห์ เพื่อดูว่า เป็ นไตวายเฉียบพลันหรือไม่ ติดตามต่อที่คลินิก CKD ถ้าไม่มีข้อบ่งชี้ของการส่งต่อ ผู้ป่ วย ข้อมูลจาก คาแนะนาสาหรับการดูแลผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังของสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย พศ. 2558
  36. 36. 1.eGFR 30-59 มล./นาที/1.73 ตรม.และ กรณีปรึกษา หรือส่งต่อผู้ป่ วย eGFR น้อยกว่า 5 มล./นาที/1.73 ตรม./ปี
  37. 37. 2.eGFR > 5 มล./นาที/1.73 ตรม.ต่อปี กรณีปรึกษา หรือส่งต่อผู้ป่ วย eGFR >25 % จากค่าตั้งต้น
  38. 38. กรณีปรึกษา หรือส่งต่อผู้ป่ วย 3.eGFR<30 มล./นาที/1.73 ตรม.
  39. 39. 4. Acute Renal Failure ไตวายเฉียบพลัน
  40. 40. 5. ACR > 300 มก./กรัมหรือ PCR >500 มก./กรัม
  41. 41. 6. BP สูงคุมไม่ได้ ด้วยยาเกิน4 ชนิด
  42. 42. 7.เม็ดเลือดแดงในปัสสาวะเกิน 20/ HPF และหาสาเหตุไม่ได้
  43. 43. 8. มีภาวะอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ
  44. 44. อ้างอิง: สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 2558 9. โรคไตเรื้อรังที่เกิดจาก การถ่ายทอดทางพันธุกรรม
  45. 45. 1. รักษาแบบประคับประคอง เพื่อชะลอการเสื่อมของไต 2. รักษาด้วยการบาบัดทดแทนไต เมื่อเป็ นโรคไตระยะสุดท้าย เมื่อเป็ นโรคไตเรื้อรัง ต้องทาอย่างไร?
  46. 46. ถ้าเป็ นโรคไตเรื้อรังแล้วต้องทาอย่างไร ? 1. ถ้าเป็ นโรคเบาหวานควบคุมระดับน้าตาลให้น้อยกว่า 130 มก./ดล. 2. ควบคุมความดันโลหิตให้ไม่เกิน 130/80 มม.ปรอท 3. ควบคุมระดับไขมันในเลือดให้อยู่ในระดับปกติเสมอ 4. ถ้ามีโปรตีนไข่ขาวรั่วในปัสสาวะควบคุมให้น้อยที่สุด (<500มก./วัน) 5. ใช้ยาตามที่แพทย์สั่ง พยายามรักษาตัวเพื่อชะลอการเสื่อมของไต โดย
  47. 47. ปัจจัยที่ส่งผลทำให้กำรทำงำนของไตทรุดลง (CKD progression) 1. ควบคุมระดับน้ำตำลในเลือดไม่ได้ตำม เป้ ำหมำย (HbA1C > 7%) 2. ควำมดันโลหิตที่คุมได้ไม่ดี (BP > 130/80 mmHg) 3. ระดับโปรตีนในปัสสำวะมำก 4. ใช้ยำเอนเสดเป็นประจำ 5. ได้รับสำรทึบรังสีในกำรตรวจพิเศษทำงเอกซเรย์ ซึ่งเป็นพิษต่อไต 6. เกิดไตวำยเฉียบพลันซ้ำซ้อน 7. ภำวะเลือดเป็นกรด 8. ควบคุมอำหำรไม่ดี เช่น กินเค็มมำก กินเนื้ อสัตว์มำก 9. เกิดนิ่วไตอุดตัน 10. กำรติดเชื้ อ
  48. 48. เมื่อเข้าสู่โรคไตระยะสุดท้ายต้องทาอย่างไร ? แบ่งออกเป็ น 3 ชนิด คือ 1. การฟอกเลือดทาไตเทียม 2. การล้างไตทางช่องท้อง 3. การปลูกถ่ายไตหรือการเปลี่ยนไต การบาบัดทดแทนไต
  49. 49. การฟอกเลือดทาไตเทียม • ใช้เครื่องฟอกเลือดกาจัด ของเสียและน้าออกจากร่างกายผ่าน ทางเส้นเลือดที่เตรียมไว้ • ต้องฟอก 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ ที่โรงพยาบาล • ค่าฟอกเลือดประมาณ 2,000 บาทต่อครั้ง • ฟอกเลือดนานครั้งละประมาณ 4-5 ชั่วโมง • ต้องทาไปตลอดชีวิตหรือจนกว่าจะได้รับการเปลี่ยนไต
  50. 50. การล้างไตทางช่องท้อง • เป็ นกาจัดของเสียและน้าส่วนเกินออกจาก ร่างกายผ่านทางสายที่ฝังไว้ทางหน้าท้อง • โดยใช้ผนังหน้าท้องเป็ นตาแหน่งที่แลกเปลี่ยน ของเสียและน้า • ผู้ป่ วยสามารถทาที่บ้านด้วยตนเอง • เปลี่ยนน้ายาล้างไตทางช่องท้องเข้า-ออกวันละ 4 ครั้ง แต่ละครั้งห่างกัน 6 ชั่วโมง • ต้องทาไปตลอดชีวิตหรือจนกว่าจะได้รับการเปลี่ยนไต
  51. 51. การปลูกถ่ายไต  ปลูกถ่ายไตใหม่ให้กับผู้ป่ วย  ไตใหม่ได้มาจาก  ญาติพี่น้องร่วมสายโลหิต บริจาคด้วยความสมัครใจ  ผู้ป่ วยที่สมองตายแต่ไต ยังทางานปกติอยู่ และญาติยินยอม
  52. 52. โรคไตที่พบบ่อย ในประเทศไทย
  53. 53. โรคไตเรื้อรังที่พบบ่อยในประเทศไทย 1. โรคไตจากเบาหวาน 2. โรคไตจากความดันโลหิตสูง 3. โรคไตจากหลอดเลือดฝอยไตอักเสบ 4. โรคนิ่วในไต 5. กินยาแก้ปวดข้ออย่างแรง (เอ็นเสด) เป็ นประจา 6. โรคถุงน้าในไตแต่กาเนิด
  54. 54. ตัวอย่างยาแก้ปวดข้ออย่างแรง (เอ็นเสด)
  55. 55. ยาแก้ปวดข้อ ยาล้างไต เภสัชกร
  56. 56. ... จะไม่เป็ นโรคไต ทาอย่างไร?
  57. 57. วิธีการป้ องกันไม่ให้เป็ นโรคไต จะต้องทาอย่างไร ? • รักษาโรคประจาตัว โดยเฉพาะโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันโลหิตสูง เกาต์ เป็ นต้น • ควบคุมน้าหนัก ออกกาลังกายสม่าเสมอ 30 นาทีต่อวัน อย่างน้อย 3 วันต่อสัปดาห์ • ควบคุมอาหาร โดยเฉพาะ หวาน มัน เค็ม • ดื่มน้าวันละ 8-10 แก้วต่อวัน • งดสูบบุหรี่ • งดยาแก้ปวดอย่างแรง (เอ็นเสด) • พบแพทย์ตามนัด รับประทานตามแพทย์สั่ง

×