รศ.พญ.ศรีเวียง ไพโรจน์กุล ศูนย์การุณยรักษ์

1. 12/21/15
1
ศรีเวียง ไพโรจน์กุล
ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
• แผนจำหน่ายที่ดีจะช่วยให้การดูแลที่บ้านราบรื่น
• Benzar และพวกพบว่าปัญหาที่ผู้ป่วย/ครอบครัว
วิตกกังวลเมื่อถูกจำหน่ายกลับบ้าน ได้แก่
- การขาดข้อมูลเรื่องพยากรณ์โรคและการ
ดำเนินโรค
- การขาดความรู้เรื่องการจัดการอาการ
- ขาดวิธีการใช้ยาที่เป็นลายลักษณ์อักษร
- การขอความช่วยเหลือเมื่อมีปัญหา
• การวางแผนจำหน่ายที่ดีจะช่วยให้ครอบครัวเกิด
ความมั่นใจในการไปดูแลที่บ้าน
Benzar E. J Pall Med 2011;14:65
• บ้านเป็นสถานที่ที่ผู้ป่วยและครอบครัวคุ้นเคย
เต็มไปด้วยความทรงจำ ความสุข ความรัก ความ
รู้สึกปลอดภัย สามารถกำหนดกิจกรรมต่างๆตาม
ความต้องการ
• ครอบครัวสามารถอยู่ร่วมกันได้อย่างมีความเป็น
ส่วนตัว ไม่ต้องถูกจำกัดเวลาเยี่ยม
• ครอบครัวและชุมชนมีส่วนร่วมในการดูแล
ให้การดูแลด้านจิตสังคม จิตวิญญาณได้ดีกว่าทีม
สุขภาพ
• สิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายน้อยกว่าการดูแลในรพ.
• ต้องมีการเตรียมการด้านสถานที่ ซึ่งในบางอาจ
ไม่สะดวก เช่นสถานที่คับแคบ ขาดอุปกรณ์การ
แพทย์ที่จำเป็นต้องใช้
• จำเป็นต้องมีผู้ดูแลตลอดเวลา ผู้ดูแลต้องมีความ
ตั้งใจเพราะการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายเป็นงานที่
หนักทั้งด้านร่างกายและจิตใจ
• ครอบครัวมักวิตกกังวลในเรื่องการจัดการอาการ
หรือกรณีมีภาวะฉุกเฉิน ขาดความมั่นใจ
เนื่องจากไม่มีทีมสุขภาพดูแลตลอดเวลา
• การจัดการอาการที่มีประสิทธิภาพ
• การวางแผนจำหน่ายที่ดี ให้ความมั่นใจว่าจะได้
รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง
• การทำ advance care plan –เข้าใจเป้าหมาย
การรักษาเพื่อ หลีกเลี่ยง readmission
• การสื่อสารระหว่างทีมสุขภาพทุกระดับ ส่งต่อ
ข้อมูลเรื่องโรคและแผนการดูแลล่วงหน้า
• ทีม PC รพช.สามารถเข้าถึงการปรึกษาทีม PC
specialist แม่ข่ายได้

2. 12/21/15
2
• มีอุปกรณ์อุปกรณ์การแพทย์ที่จำเป็นใช้ที่บ้าน
• เข้าถึงการปรึกษาได้ตลอด 24 ชั่วโมง
• มีเครือข่ายปฐมภูมิรองรับการส่งต่อและเยี่ยมบ้าน
• เชื่อมโยงเครือข่าย นำบริการต่างๆไปให้ผู้ป่วย
• มียาระงับปวดกลุ่ม opioids ที่เข้าถึงได้ง่าย
สามารถเอายาฉีด MO ออกไปให้ที่บ้าน เนื่องจาก
ในระยะก่อนเสียชีวิต ผู้ป่วยมักไม่สามารถกลืนยา
ได้ รวมถึงผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับประทานยาจากมี
ภาวะการอุดตันของทางเดินอาหาร
• การวางแผนจำหน่ายที่ดี
- สามารถจำหน่ายกลับบ้านได้อย่างไร้รอยต่อ
- ป้องกันการ re-admission
- ให้สามารถเสียชีวิตอย่างสงบที่บ้านตามความ
ต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว
• การสื่อสารที่สำคัญ
- สภาวะโรค พยากรณ์โรค
- แผนการจัดการอาการใน
ระยะสุดท้าย
- สถานที่อยู่ในระยะสุดท้าย/
เสียชีวิต
• Advance care plan
- สื่อสารให้ทราบทั่วกันใน
ระหว่างครอบครัว
- สื่อสารให้ทีมสุขภาพทราบ
• สภาพโดยรวมและสมรรถนะ
• อาการไม่สุขสบาย
• ตรวจสอบสายสวนต่างๆ: สายให้
อาหาร สายสวนปัสสาวะ PCN
• ประเมินการได้รับยา ปรับเปลี่ยน
รูปแบบการให้ยาตามความเหมาะ
สม เช่น ผู้ป่วยที่ใกล้เสียชีวิต หรือ
มีปัญหาลำไส้อุดตัน ควรพิจารณา
ให้ยาทางใต้ผิวหนัง
• ความสามารถในการดูแลผู้ป่วย
• ความต้องของผู้ดูแล: ด้าน
สุขภาพ จิตใจ ความต้องการ
การช่วยเหลือทางสังคม การมี
โอกาสได้พัก
• สอนวิธีการประเมินและให้ยา
• ให้ข้อมูลเกี่ยวกับอาการที่อาจ
พบได้ในระยะใกล้เสียชีวิต
• ทบทวนแผนการดูแลล่วงหน้า : การรับรู้โรค/
พยากรณ์โรค แผนการรักษา การปฏิเสธการพยุง
ชีพ และสถานที่ดูแลที่ผู้ป่วยต้องการ

3. 12/21/15
3
Medical
• การจัดการอาการอย่างมีประสิทธิภาพ
• คาดการณ์อาการที่อาจเกิดในช่วงก่อนเสียชีวิต
(anticipatory symptoms)
• สั่งยาให้เพียงพอตามระยะเวลาเสียชีวิตของผู้ป่วย
Nursing
• ประสานส่งต่อกับพยาบาลเครือข่าย
• กรณีมีการให้ยาทางใต้ผิวหนังและเครื่อง syringe
driver ส่งต่อวีธีการใช้เครื่องและการผสมยา
• ช่องทางสื่อสารและการปรึกษาระหว่างเครือข่าย
Pharmacy
• เป็นส่วนหนึ่งของทีม PC ให้คำ
ปรึกษาในเรื่องยาที่จำเป็นต้องใช้
ถ้าใช้ continuous subcut.
infusion ตรวจสอบความเข้ากัน
ของยา วิธีผสมยา
• ตรวจสอบยา ความถูกต้อง ขนาด
ยาที่ใช้
• ให้มั่นใจว่าผู้ป่วยมียาใช้ได้พอ
เพียง
Symptom Drug Route
• Pain &
dyspnea
• Morphine
• Fentanyl
• oral/rectal suppo./SC/IV
• SC/SL
• Agitation
/Confusion
• Derilium
• Midazolam
• Ativan
• Valium inj.
• Halloperidol
• SC/IV/SL
• oral/SL
• vein/rectal suppo.
• oral/SC
• Death rattle • 1% Atropine ED
• Atropine INJ
• SL q 4 hrs
• SC
• N/V • Metoclopramide/
Haloperidol
• SC/IV
• Ascites • Octreotide • SC/IV
• Urinary retent. • คาสายปัสสาวะไว้จนกว่าจะเสียชีวิต
Medical
• ใบ refer ที่มีราย
ละเอียดเพียงพอ
• สมุดประจำตัวผู้ป่วย
• แผนการดูแล
• Advance care plan/
directives
Nursing
• ตรวจสอบ discharge
checklist
ใบส่งต่อ
ข้อมูลผู้ป่วย
ระยะท้ายให้
เครือข่ายเพื่อ
ดูแลต่อเนื่อง
ในเขตพื้นที่
สปสช.เขต 7
Checklist Yes No Comment
1. พูดคุยกับผู้ป่วย/ครอบครัวถึงสภาวะโรค แผนการดูแล
2. เบอร์โทรศัพท์ติดต่อผู้ป่วยและครอบครัว
3. การจัดเตรียมอุปกรณ์การแพทย์ที่ใช้ที่บ้าน
4. ประสานรถส่งต่อ
5. จัดเตรียมยาและเบิกยาที่ต้องใช้ที่บ้าน
6. ตรวจสอบความพร้อมของครอบครัว การใช้ยา
7.เบอร์โทรศัพท์และช่องทางติดต่อของเครือข่ายที่ส่งต่อ
8. สมุดประจำตัวผู้ป่วยและ advance directives
9. ติดต่อเครือข่ายรับดูแลต่อ
10.อธิบายช่องทางติดต่อทีมสุขภาพแก่ผู้ป่วย/ครอบครัว
11. ประสานการเยี่ยมบ้าน

4. 12/21/15
4
• ติดตามสอบถามผู้ป่วยและครอบครัว/เครือข่าย
ส่งต่อ
• ให้ข้อแนะนำแก่เครือข่าย เรื่องการจัดการ
อาการ การจัดหายาให้ถ้าเครือข่ายไม่มี
• สื่อสารให้ข้อมูลผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับการ
ดำเนินโรค เตรียมแผนการดูแลล่วงหน้า
• ฝึกผู้ดูแลหลักให้สามารถดูแลผู้ป่วยได้
• ให้ความมั่นใจว่าจะได้รับการช่วยเหลือเพื่อ
ควบคุมอาการไม่สุขสบายต่างๆที่เกิดขึ้นที่บ้าน
เพราะมีทีมที่พร้อมให้การช่วยเหลือทางโทรศัพท์
ตลอด 24 ชั่วโมง
• มีอุปกรณ์การแพทย์สำหรับให้ผู้ป่วยยืมกลับไปใช้
ที่บ้าน เช่น เตียง ที่นอนลม เครื่องผลิตออกซิเจน
ถังออกซิเจน และ syringe driver เป็นต้น
• ระยะทางไม่เกิน 20 กม. ศูนย์ฯเยี่ยมบ้านเอง ที่
เหลือประสานเครือข่ายเยี่ยมให้
• ค้นหาเครือข่ายที่ร่วมดูแล เช่น รพสต. รพช.
• ผู้ป่วย ครอบครัวและทีมเครือข่ายสุขภาพ สามารถ
เข้าถึงทีมการุณรักษ์ได้ตลอด 24 ชม.
• ประสานนักสังคมสงเคราะห์ของศูนย์ฯ ร่วมดูแล
ค้นหาแหล่งช่วยเหลือในชุมชน เช่น อสม. อบต.
• การเข้าถึงยาที่จำเป็น เช่น MO เป็นต้น
• กลับเข้ามารับการรักษาในรพ.ได้ถ้าจำเป็น
เขตในอำเภอเมือง
โทรติดตามอาการ
เยี่ยมบ้าน
ประสาน PCU
ลงเยี่ยมบ้านด้วยกัน
ผู้ป่วยระยะสุดท้ายใกล้เสียชีวิต
- เยี่ยมบ้าน ให้ยาทาง syringe driver
- ติดตามจนกว่าจะเสียชีวิต
ติดตามอาการที่ OPD
ให้ญาติมารับยา
นอกเขตอำเภอเมือง
- โทรประสาน รพ.สต.
เยี่ยมบ้าน
- ส่งใบ refer, care plan
- ให้ช่องทางการติดต่อ
เพื่อติดตามผู้ป่วย
- ให้คำปรึกษาเรื่องการ
จัดการอาการ
- ส่งต่อข้อมูลให้รพช
- สอบถามเรื่องยาที่มี
ถ้าไม่มียา à จัดส่งยาให้
ผู้ป่วยทาง EMS
- ส่งใบ refer, care plan
- ให้ช่องทางการติดต่อเพื่อ
ติดตามผู้ป่วย
- ให้คำปรึกษาเรื่องการ
จัดการอาการ
ผู้ป่วยระยะสุดท้ายใกล้เสียชีวิต
- ส่ง syringe driver และยาฉีดให้
- เครือข่ายลงเติมยา