Rehabilitación de la persona

¶ E – 26-270-A-10

Rehabilitación de la persona
amputada de miembro inferior
F. Lamandé, J.-C. Dupré, O. Baudin, F. Cécile, V. Frison, C. Mangin
Este artículo presenta la tendencia actual de los aspectos generales de la rehabilitación
con relación a las personas amputadas de miembro inferior. Se expondrá lo que debe
hacerse frente a estos pacientes, incluidos los cuidados de enfermería, una referencia
somera a las prótesis y la rehabilitación. Ésta se reﬁere a lo que se practica en el período
postoperatorio, en el hospital, a veces con las exigencias que impone este ámbito. En los
centros de rehabilitación, los objetivos están determinados por la gran mayoría de los
pacientes: personas de edad avanzada con cuadros patológicos múltiples. Se pondrá
énfasis en la marcha, punto fundamental de esta rehabilitación. A continuación, se verán
los problemas que se relacionan con esta discapacidad, prestando especial atención al
dolor, la psicoterapia y la kinesiterapia. Se estudiarán técnicas más especíﬁcas como la
electroterapia y la ergoterapia. Se analizarán también las diferencias entre el paciente
vascular y el paciente «traumático», así como las lesiones asociadas a las amputaciones.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Rehabilitación; Amputación; Curaciones; Prótesis; Marcha; Flexo;
Dolor de miembro fantasma

Plan
¶ Introducción

1

¶ Generalidades

2

¶ Plan de cuidados
Objetivos globales del plan de cuidados
Cuidados de enfermería
Herida de amputación
Relación
Educación
Enfoque multidisciplinario

2
3
3
3
4
4
4

¶ Prótesis

4

¶ Rehabilitación
Generalidades
Trabajo de rehabilitación postoperatoria en el hospital
Rehabilitación en un centro de cuidados, rehabilitación
y prótesis

5
5
5

¶ Conclusión

8
21

■ Introducción
La rehabilitación de la persona amputada de miembro
inferior no es excesivamente complicada en sí misma,
pero sí muy compleja en lo que se refiere a la relación
con estos pacientes, muy discapacitados (arteríticos) o
con un compromiso psicológico y un porvenir funcional difícil (traumáticos).
El momento actual marca un punto de inflexión con
relación al origen de estas alteraciones.
Kinesiterapia - Medicina física

Hace 20 años, más del 80% de las amputaciones de
miembro inferior se debía a una causa arterítica (idiopática o diabética) [1] y el resto tenía principalmente un
origen traumático, aunque también neoplásico, infeccioso e incluso congénito. Según algunos autores [2-4], en
la actualidad casi el 90% de las amputaciones de miembro inferior se debe a una causa vascular y se estima que
este porcentaje no dejará de aumentar.
Este aumento se debe a:
• la disminución de las causas traumáticas de amputación. Ya casi no hay casos de amputación por accidentes de trabajo, sobre todo en fábricas. Si las
máquinas que manejan los operarios no se ajustan a
las normas, las empresas corren el riesgo de ser
clausuradas. El inspector de trabajo se ha convertido
en un excelente agente de la salud. Los accidentes
agrícolas han disminuido en correlación con el
descenso de la población rural, aparte de que los
tractores y otras maquinarias agrícolas cuentan con
dispositivos de seguridad inviolables. Persisten los
accidentes con motos, pero la potencia actual de estas
máquinas causan más muertes que amputaciones;
• el fuerte aumento de la prevalencia de la diabetes en
la población general y, en consecuencia, al aumento
del número de personas amputadas por arteriopatía y
neuropatía diabética.
La rehabilitación, tanto en el período postoperatorio
en el hospital como en un centro de rehabilitación
(Fig. 1), tiene algunas características que a veces van en
sentido contrario a lo que usualmente aparece en la
literatura [5].

1

E – 26-270-A-10 ¶ Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior

■ Generalidades

Figura 1. Sala de rehabilitación.

El hecho de emprender la rehabilitación de forma
precoz, en paralelo con las curaciones y los tratamientos
de índole ortopédica, es absolutamente necesario y
esencial para el paciente a fin de que pueda caminar de
entrada.
No hay que dejar al paciente sin hacer nada en el
aspecto físico y psíquico. Por mucho que nos pese,
habrá que imponer un programa diario que, considerando que a menudo se trata de ancianos, es relativamente exigente.
Desde el punto de vista físico:
• le servirá para hacer el trabajo en el futuro, cuando
tenga la prótesis;
• la progresión de la arteritis no se va a detener si se
deja al paciente sin hacer nada. Lo mejor que puede
hacer es caminar y descansar, volver a caminar, etc.
En esto reside la única esperanza de detener la evolución de la afección;
• el paciente debe entrenarse, pues gracias a este
entrenamiento consigue hacer llegar más sangre al
extremo de los miembros o hace más trabajo con la
misma cantidad de sangre;
• los muñones, cuyas heridas se han cerrado antes de
soportar las presiones de la prótesis, van a sufrir y las
cicatrices se modificarán por efecto de esas presiones
y desarrollarán flictenas que, por fortuna, no son
molestas.
Desde el punto de vista psicológico:
• mantener a los pacientes ocupados evita que se
aburran en soledad y su pensamiento gire una y otra
vez en torno a la amputación sufrida;
• incluso «cansarlos» (un poco) insistiéndoles en que
den otra vuelta resulta beneficioso. Este cansancio es
«positivo» en comparación con la fatiga «negativa»
que genera la depresión;
• la marcha en grupo, en las salas donde hay otras
personas amputadas, lleva a que conversen, se comparen, traten de mejorar, sean felicitados por los
otros, todo lo que cual representa un factor de motivación adicional.

Figura 2. Marcha de una paciente amputada tibial con prótesis de tipo «deﬁnitivo», descubierta, en las barras paralelas.

■ Plan de cuidados

Esta rehabilitación consiste en una atención global
del paciente con acciones de objetivo funcional y, por
cierto, pocas medidas de tipo analítico. Se plantea con
un trabajo en común (la marcha) (Fig. 2), para lo cual
los pacientes son atendidos de forma individual (movilización, fisioterapia, etc.), una modalidad que requiere
una gran cantidad de horas diarias. La rehabilitación
termina con la readaptación, igualmente esencial, tanto
en el aspecto físico como en el psicológico.
Pero, ante todo, en los centros especializados no hay
que olvidar algo fundamental, a saber, que el trabajo de
rehabilitación debe llevarse a cabo al mismo tiempo que
se prodigan los cuidados de enfermería y que los protesistas trabajan con los dispositivos ortopédicos, al
principio de forma provisional.
Esto le permite al paciente deambular, aunque virtual
y temporalmente (a raíz de los problemas de muñón) se
ha convertido en un amputado de nivel superior. El
rehabilitador siempre debe situarse frente al paciente
para perturbarlo lo menos posible [6, 7].
De un modo general, se trata de pacientes de edad
avanzada, la mayoría con vasculopatías y otras afecciones (al contrario que los amputados de miembro superior), con el agregado de cuadros patológicos serios que
a veces confieren a la amputación un valor de mero
detalle.

La relación del kinesiterapeuta con el personal de
enfermería debe ser estrecha y permanente.
Estos profesionales llaman al rehabilitador si un
muñón se presenta repentinamente defectuoso y juntos
piensan en la posible causa del problema (un nuevo
ejercicio, una prótesis demasiado grande, etc.), reflexión
que en ocasiones pueden transmitir al protésico. Asimismo, el kinesiterapeuta puede hacer observaciones
sobre algunos apósitos que podrían acarrear problemas
(nuevas prótesis, paciente diabético insensible, etc.).
Aquí se consideran sólo las curaciones más complejas,
es decir, los cuidados destinados a las amputaciones de
miembro inferior de causa vascular idiopática y diabética.
En este sentido, el carácter crónico no se aplica a las
amputaciones de origen traumático, que se curan con
facilidad. Además, el tratamiento del paciente difiere un
poco, sobre todo respecto a la educación y el enfoque
psicológico.
Los cuidados de enfermería deberán poner énfasis en
la perturbación de las necesidades fundamentales de un
paciente, con referencia a la teoría de Henderson sobre
sus capacidades físicas, sus conocimientos, sus costumbres y condiciones de vida, cultura y espiritualidad.
La primera etapa del tratamiento de la persona amputada es la anamnesis de enfermería. En la historia clínica,
la recogida de datos permite conocer las costumbres del
paciente, mientras que hoja de diagnósticos de enfermería atañe más específicamente a los antecedentes de la
enfermedad y el motivo de la hospitalización.

2


Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior ¶ E – 26-270-A-10

¿De qué sufre el paciente amputado?:
• de una situación de ruptura de la integridad de su
persona, física y moral;
• de una dificultad de aceptación de su discapacidad;
• de una sensación de inseguridad;
• de una hospitalización muy prolongada;
• de un alejamiento de la familia, los amigos, el medio
profesional, la rutina diaria.
Según las fases del proceso de duelo (cf infra), hay que
evaluar sus motivaciones con relación a los cuidados a
corto y medio plazo, así como su aptitud para combatir
los factores de agravamiento de la enfermedad crónica y,
en fin, ayudarlo a construir un proyecto de vida.

Objetivos globales del plan
de cuidados
Hay que proponer al paciente y, en lo posible, a su
familia una ayuda que apunte a:
• mejorar su autonomía en las actividades diarias:
higiene corporal, alimentación, eliminación, desplazamientos en silla de ruedas en cuanto ingresa en la
unidad de cuidados y, luego, en un perímetro más
amplio gracias a los dispositivos ortopédicos;
• combatir el dolor físico y/o psíquico: el dolor y el
estado psicológico deben evaluarse y tenerse en
cuenta;
• obtener su adhesión al plan de cuidados: dar la
información pertinente a tal fin para limitar las
complicaciones, una vez que conoce los factores
agravantes de su afección; hacerle cobrar conciencia
de sus recursos y desarrollar su motivación;
• considerar su futuro con él y, en lo posible, con su
familia, preparar los procedimientos que se van a
seguir, si es necesario con la cooperación del ergoterapeuta y los servicios sociales.

Cuidados de enfermería
Los cuidados de enfermería tienen tres aspectos
complementarios: técnico, relacional y educativo.
Dentro de las 48 horas siguientes al ingreso del paciente
deben tratarse los siguientes aspectos.

Información
Desde el ingreso, es necesario:
• describir el desarrollo de una jornada tipo y los
momentos más intensos, para permitir al paciente
que coordine sus tratamientos multidisciplinarios y
facilitar su adhesión al plan;
• presentar a las personas y sus funciones y hacer
visitas por las instalaciones en los primeros días;
• mostrarle y comentar la hoja de valoración inicial.

Instalación
Se tendrán en cuenta tres aspectos: autonomía,
comodidad y prevención del riesgo trófico.
La habitación se escoge en función de una necesidad
de aislamiento. Es necesario:
• suministrar al paciente una silla de ruedas para
favorecer el aprendizaje de su manipulación y permitirle adquirir autonomía;
• ayudar a los traslados y las transferencias cama-silla
de ruedas-aseo, con consejos sobre el uso de equipos
y materiales como barras de sostenimiento o frenos
de la silla de ruedas para que puede sentir apoyos
seguros;
• equipar la cama: colchón antiescaras en caso necesario, barras de tracción, tabla deslizante y/o disco
giratorio para transferencias;
• si la movilidad del paciente está muy reducida, usar
una grúa para levantar personas.

Administración y control de los efectos
de los tratamientos
Los tratamientos más usuales son: antihipertensivos,
hipocolesterolemiantes, vasodilatadores, anticoagulantes,
antibióticos, antidiabéticos, analgésicos (a menudo
mayores) y antidepresivos.

Alimentación
• Peso, estatura, cálculo del índice de masa corporal.
• Registro de preferencias y aversiones alimentarias para
elaborar comidas al gusto del paciente, que con
frecuencia está desnutrido, sin olvidarse de verificar si
el estado dental y bucal exige una preparación blanda
o semilíquida.
• Colocar al paciente en una posición adecuada durante
la alimentación e instaurar una ficha de control
alimentario después de evaluar el riesgo de desnutrición.
En caso de desnutrición, podría ser necesario colocar
una sonda nasogástrica o una sonda de gastrostomía.
Esta práctica permite mejorar el estado general del
paciente y así lograr una mayor cooperación.
Se indican tres bolsas de nutrición cada 24 horas, con
la salvedad de que dos se administran de noche y una
de día. Esto permite al paciente disponer de tiempo para
acudir a la sala de rehabilitación durante el día.

Estado corporal
El paciente amputado debe cobrar conciencia de la
necesidad absoluta de preservar el miembro contralateral:
• son fundamentales la higiene diaria, con secado
minucioso para prevenir la maceración, y la aplicación de cremas humectantes en la piel seca para
prevenir la hiperqueratosis;
• parte de este aspecto es la higiene de la ropa y del
calzado o incluso la limpieza de los dispositivos
ortopédicos;
• el cuidado de la uñas en un paciente diabético debe
estar a cargo de un pedicuro;
• la aparición de lesiones secundarias a una herida, un
golpe o un calzado inadecuado debe prevenirse o
advertirse de inmediato.
Hay que facilitar el aprendizaje de diversas acciones:
higiene en la silla de ruedas, fácil acceso a los aseos e
insistir en la higiene corporal completa: capilar, dental,
tegumentaria. La ducha es un cuidado como los otros y
tiene la misma importancia que cualquier procedimiento técnico programado.

Herida de amputación
La primera curación se efectúa con referencia al
protocolo terapéutico transmitido por el servicio de
origen.
La evaluación del dolor se registra en una hoja de
control del dolor. Antes de la curación puede prescribirse un tratamiento analgésico: inyección de morfina,
inhalación de protóxido de nitrógeno, etc.
Se toma una muestra para análisis bacteriológico, que
como mínimo debe repetirse mensualmente. El hallazgo
de una bacteria multirresistente obliga a adoptar medidas específicas de aislamiento técnico y geográfico.
La primera curación debe ser evaluada por el médico,
el kinesiterapeuta y el protésico, quienes podrán decidir
entonces qué tipo de prótesis provisional indicar.

Aspectos técnicos
Descripción de la herida
Es una etapa fundamental que permite conocer el
tipo de herida, su localización y evaluar su evolución:
• tipos de herida y localización: exéresis de dedo del
pie, amputación abierta o cerrada, amputación metatarsiana, transtibial, transfemoral, desarticulación,

3


miembro derecho o izquierdo (todo esquematizado en
la historia clínica);
• dimensiones, profundidad;
• fases de la cicatrización: de limpieza o exudativa, de
granulación o proliferativa, de epitelización o diferenciación;
• signos hemorrágicos, inflamatorios, característicos de
posibles derrames, olor, presencia de pus.
También se investiga la presencia de fístulas, cuyo
trayecto se identifica con un estilete, en las que se
introducen mechas para facilitar el drenaje.
De forma secundaria, se intensifica el control para
detectar cualquier lesión secundaria, como un conflicto
con el dispositivo ortopédico que obligue a interrumpir
su uso.
Plan de cuidados
El protocolo recomienda limpieza con agua oxigenada
y enjuague con solución fisiológica.
La povidona yodada ya no se usa debido a su tendencia a irritar demasiado el muñón (efecto degenerativo).
La limpieza diaria con una legra y el desbridamiento
de tejidos necróticos mal vascularizados, a menudo en
el límite de la zona sana, se efectúa según prescripción
médica.
Cabe señalar que el dolor es más atenuado en el
paciente afectado por una neuropatía.
Secado
Tras evaluar el volumen del drenaje, puede aplicarse
un apósito de alginato o hidrocelular o incluso un
apósito de carbón si la herida está infectada o, simplemente, una interfase con una compresa para preservar la
humedad de los tejidos y favorecer la regeneración.
A veces, el secado de los tegumentos se obtiene
mediante la aplicación de fluoresceína acuosa por
prescripción médica.
Los antisépticos o antibióticos locales sólo se usan por
prescripción médica.
La herida se cubre con compresas secas, sobre las
cuales se aplican un vendaje y una malla tubular protectora. El uso de una venda de contención o de un
calcetín elastocompresivo requiere prescripción
médica [8].
Prevención del riesgo de lesiones secundarias
Debe emplearse un adhesivo hipoalérgico y fijarlo a
cierta distancia de la herida, pegándolo sobre la superficie más restringida posible de piel sana.
El vendaje nunca debe ser circular ni compresivo para
no entorpecer el retorno venoso.
Contraindicaciones
La resección de una placa de necrosis en una zona
vascularizada está estrictamente contraindicada.
El apósito hidrocoloide también está contraindicado
en este tipo de superficie.

Relación
El curso de los cuidados de los pacientes con enfermedades crónicas complicadas es largo y a menudo
doloroso. A veces el propio paciente solicita la amputación, debido a los dolores insoportables que padece. Por
el contrario, hay casos en los que el paciente no tuvo el
tiempo suficiente para aceptar una amputación realizada
de urgencia.
El terapeuta debe contribuir con una escucha atenta
y empática a la expresión del paciente y su familia,
ayudarlo a verbalizar su duelo, a aceptar la pérdida de
su miembro, a construir una imagen distinta. Si es
necesario, se establece una relación de ayuda y se
definen los objetivos, cuyo alcance debe evaluarse.

4

En algunos casos, puede ser necesario el regreso al
domicilio para permitir que el paciente tome decisiones
bien meditadas.
Sin embargo, las situaciones de aislamiento familiar y
social son numerosas, por lo que deben tenerse en
cuenta las preocupaciones y angustias de los pacientes.
Las soluciones se buscan en equipo y con la participación del paciente. Las visitas multidisciplinarias,
semanales, permiten que el paciente se exprese y dialogue con todos los miembros del equipo, como mínimo
con el médico, el kinesiterapeuta, el protésico y el
personal de enfermería.

Educación
Los cuidados educativos son primordiales y sus
objetivos son:
• educar al paciente sobre las recomendaciones de
control médico vinculadas a su afección (diabetes,
aterosclerosis, control de los pulsos tras una derivación vascular, etc.);
• educar al paciente sobre la prevención de las complicaciones evitables:
C el paciente debe conocer y evitar las acciones de
riesgo (cruzar las piernas, mantener la rodilla en
flexión, cortarse las uñas, etc.),
C efectuar el control cutáneo del miembro contralateral y del muñón y tomar precauciones con relación al calzado,
C aplicar las buenas prácticas dietéticas, abstenerse de
fumar tabaco,
C observar cuidados específicos, como el control de la
glucemia capilar y la adaptación de las dosis de
insulina.
Durante la estancia hospitalaria, se invita al paciente
a participar en mesas redondas, coordinadas por el
dietista de educación y el personal de enfermería de
educación, según un programa ampliamente difundido.
La prevención, en esta etapa, corresponde a la prevención terciaria dirigida a limitar las complicaciones.

Enfoque multidisciplinario
Este concepto es primordial.
El paciente ocupa el centro de la atención y el plan
de cuidados debe establecerse con su participación.
Los participantes deben alertarse mutuamente sobre
cualquier incidente físico o psíquico para poder adaptar
la conducta práctica. Todos deben incitar y convencer al
paciente respecto a su potencial y su capacidad para
curarse y mantener un estado de equilibrio entre cuidados curativos, preventivos (control a largo plazo) y vida
adaptada a la discapacidad.
El dolor del paciente debe evaluarse en el transcurso
de los diversos cuidados que se le prodiguen.
Los terapeutas, con la cooperación del paciente y de
su familia, deben buscar sin demoras soluciones respecto
al porvenir, desde el comienzo de la hospitalización, y
preparar juntos la reinserción social y profesional
cuando esto sea posible.
No deben dejar de aplicarse los procedimientos
dirigidos a combatir el riesgo infeccioso nosocomial.
Todos los participantes deben ser profesionales responsables de sus actos.

■ Prótesis
La ventaja de los centros de rehabilitación es que
cuentan con una unidad de prótesis (aunque no esté
compuesta más que por una sola persona), que permite
al menos confeccionar y modificar las prótesis
provisionales.
Incluso cuando al comienzo de la rehabilitación, las
prótesis provisionales transforman virtualmente al


Figura 4.
la rodilla.

Figura 3. Paciente caminando con un aparato de descarga de
apoyo infrarrotuliano.

amputado de un nivel dado en otro de un nivel superior (aparato de descarga con apoyo isquiático para el
amputado de pierna, dispositivo de descarga con apoyo
infrarrotuliano en el amputado de pie) (Fig. 3).
Contar con un taller de prótesis es fundamental y hay
que aprovecharlo para suministrar a los pacientes las
ayudas necesarias lo más pronto posible (según indicación médica) antes de que desarrollen un rechazo a la
prótesis.

■ Rehabilitación
Generalidades
La rehabilitación del paciente arterítico, pero también
de los amputados por otras causas (aunque por razones
distintas), debe basarse en el principio del trabajo
dinámico intermitente (TDI).
La definición general del TDI es la alternación de
fases de trabajo y reposo para un mismo ejercicio. La
marcha con alternación de las fases de apoyo (trabajo)
y de balanceo (reposo) es el mejor TDI que pueda
imaginarse.
La segunda definición del TDI es la alternación de
fases de trabajo (marcha) y fases de reposo (posición
sentada) en sesiones prolongadas.
En 1999, el tiempo de trabajo en rehabilitación de
todos los pacientes (143) del departamento de rehabilitación y prótesis de los amputados del hospital Villiers
Saint Denis fue de 4 horas diarias, calculado de forma
anual y con inclusión de todo tipo de paciente (amputados mayores, amputados de pie parcial o total y
otros).
Desde luego, dentro de estas generalidades no hay
que olvidar dos principios de la rehabilitación de los
pacientes arteríticos, referidos a la circulación arterial:
• la contracción estática (superior a 6 segundos) está
contraindicada. Este tipo de contracción provoca la
tensión del músculo en una aponeurosis, que en un
tiempo «t» siempre es inextensible y comprime los
tejidos, lo cual entorpece la circulación arterial; sólo
se aceptan algunos minutos «sentado» sin asiento,
apoyado contra la pared;

Movilización de un muñón de pierna: extensión de

• también está contraindicada la postura pasiva: aun
con el músculo en reposo, esta postura pone a la
aponeurosis (siempre inextensible en un tiempo «t»)
en tensión, lo que causa un aplastamiento del músculo y el entorpecimiento de la circulación arterial.
Además, es ineficaz (cf infra).
Es evidente que, respecto a las otras causas de amputación, sobre todo traumáticas, este tipo de principio no
se aplica. Todo puede indicarse en los amputados de
causa traumática, congénita o neoplásica, con la salvedad de que en los últimos debe evitarse un cansancio
excesivo al principio.

Trabajo de rehabilitación
postoperatoria en el hospital
Marcha adaptada
Debido a la estructura de los servicios hospitalarios de
kinesiterapia y a la complejidad de las afecciones que
deben tratarse en un lapso muy corto, el kinesiterapeuta
no va a trabajar respecto a la marcha del paciente como
en un centro de rehabilitación. En éste, el terapeuta no
suele hacer caminar al paciente sobre una sola pierna
para evitar demasiada contracción estática (contraindicada en el arterítico [cf infra]) y el cansancio excesivo
del paciente. Debe contar pronto con una prótesis que
permita al paciente una marcha menos esforzada.
Respecto a la rehabilitación postoperatoria hospitalaria, el terapeuta sabe que es imprescindible hacer
caminar al paciente. Para ello, le hace usar una sola
pierna, entre barras paralelas o con un andador, adaptando el ejercicio. Los trayectos son cortos y se repiten
varias veces al día, con reposos intermedios relativamente prolongados. La consigna sería: «poco pero a
menudo».

Movilización manual
La movilización de la articulación próxima al muñón
(Fig. 4), con la finalidad de mantener las amplitudes o
de empezar a recuperar un flexo (cualquiera que sea la
causa de éste o la enfermedad del paciente), se efectúa
en lo posible en modo activo (aspecto circulatorio) y
con una participación considerable del paciente (aspecto
psicológico del autotratamiento).
Desde luego, se respetan los principios de rehabilitación para los pacientes arteríticos: hay que evitar la
contracción estática o las posturas prolongadas (deben
durar menos de 6 segundos) al final del movimiento.
No hay que dejar de movilizar los dedos de los pies y
los metatarsos del miembro válido, un factor ampliamente favorable para la circulación arterial.

5


Masaje

.1

En los miembros inferiores de los amputados arteríticos (por cualquier causa), los masajes nunca se realizan
debido a un fenómeno denominado «robo vascular»,
además de que la piel no resistiría los apoyos digitales.
De todos modos, pueden aplicarse masajes en otras
partes del cuerpo, mucho menos afectadas por la arteritis (espalda, hombro, nuca, etc.).
En el arterítico, el masaje no siempre es beneficioso.
Atrae un flujo de sangre hacia el sitio en que se aplican
las manos. Puesto que la llegada de sangre arterial es
más limitada en estos pacientes, va a causar una falta de
sangre en profundidad, es decir, una isquemia profunda.
Es lo que se llama un «robo vascular» de la superficie en
detrimento de los tejidos profundos. La isquemia provocada contraindica las maniobras de masaje en los
miembros inferiores.
Además, no hay que olvidar que un masaje demasiado enérgico podría liberar un trombo flotante en la
arteria (arteritis aguda) y provocar una isquemia aguda
en una zona subyacente.
Puede incluso tolerarse poco el masaje de un miembro superior con arterias movilizables, en el que la piel
podría ser frágil en algunos arteríticos.

Colocación del paciente
Tanto en la cama, de plano y con la nunca en declive
(por la arteritis), como en la silla de ruedas, la posición
del paciente debe ser correcta.
En este aspecto, hay que hacer lo contrario de lo que
habitualmente se menciona en la literatura [9]. En ésta se
alude a prácticas que no siempre se adecuan a la realidad de los pacientes arteríticos o incluso de los
traumáticos.
En el caso de la posición del paciente en la cama, tal
como se dijo, debe ser de plano y a veces con tracciones
adosadas al muñón. Esto impide el flexo isquémico (cf
infra), un problema presente en muchos amputados
arteríticos que impide al paciente apoyar el muñón
sobre la cama de otra forma que no sea con el vértice,
que es la zona más sensible y cubierta por el apósito.
Un cojín ajustable permite mantener un mínimo de
flexión y evita que el paciente necesite adoptar posiciones inadecuadas de forma natural o voluntaria.
Sin el cojín, el paciente va dormir de costado en
posición «de gatillo de fusil» (flexión de cadera a 90°,
flexión de rodilla superior a 110°), con el muñón
elevado (flexión de cadera o de rodilla superior a 110°)
o en decúbito supino con flexión-abducción de la
cadera y flexión del muñón de la pierna.
Por ejemplo, en el hospital de Villiers Saint Denis
había un paciente amputado de muslo que todas las
mañanas se despertaba con un rubor en zona frontal
que persistía cerca de 2 horas. Estaba provocado por el
extremo del muñón, que el paciente mantenía buena
parte de la noche en una flexión máxima.
El cojín también permitió que el paciente durmiera
tranquilo, algo que no conseguía hacer habitualmente.
La posición en la silla de ruedas se hace del mismo
modo, es decir, manteniendo un flexo adquirido antes
que provocando uno más marcado.
La silla de ruedas produce naturalmente un flexo de
cadera y de rodilla a 90°. Sin excepción, en el paciente
de riesgo y amputado de pierna hay que colocar debajo
del muñón un elemento de protección que tenga en
cuenta la flexión.
Si no, al igual que en la cama, la posición recta le
impone un contacto intolerable del extremo del
muñón.

Vendaje del muñón
Es absolutamente fundamental y para el paciente
puede llegar a ser más importante que la prótesis.

6

Figura 5. Colocación de un calcetín elastocompresivo en una
paciente amputada tibial.

Es también la técnica más temida por los médicos,
con razón.
En este sentido, es preferible la falta de vendaje a uno
mal hecho. Sin embargo, incluso en el paciente arterítico, en el que el flujo de sangre es menor, el vendaje
no está contraindicado si se respetan algunas reglas:
• saber empezar el vendaje;
• aplicar más bien poca presión;
• ejercer más presión en la zona distal que en la proximal;
• saber terminar el vendaje.
El muñón, sobre todo de pierna, está muy hinchado
al principio por el edema.
Este edema tiene varias causas: traumática, quirúrgica,
posicional (el miembro inferior cuelga sin apoyo distal),
arterial y, sobre todo, venosa.
Material
Hay tres soluciones para comprimir el muñón, pero
algunos prefieren usar de inmediato manguitos de
silicona [4]: calcetines elastocompresivos, mallas tubulares elásticas (de tipo Tubigrip) y vendas elásticas con
guía de colocación de tipo Biflex.
Calcetines elastocompresivos (Fig. 5). Son tejidos y
están disponibles en un solo tamaño. Su coste es relativamente alto. Para reducir un muñón edematizado haría
falta una serie de calcetines. Por esto, sólo se usan en un
muñón estable al final de la rehabilitación con el fin de
mantener el volumen, sobre todo en los arteríticos.
Pueden usarse incluso con la prótesis (sobre todo en las
amputaciones de piernas);
Mallas tubulares elásticas. Deben usarse con cuidado
pues comprimen en los sitios de mayor volumen, es
decir, en un miembro inferior, más en la zona proximal
que en el vértice del muñón. Sólo deben aplicarse sobre
un muñón muy edematizado (más voluminoso en la
parte distal) y rara vez en los muñones de muslo.
Hay que prestar atención al comprimir un pie y una
pierna, pues es necesario detenerse al nivel de la pantorrilla y reforzar la parte baja, deteniéndose justo por
encima del tobillo para obtener más presión en sentido
distal.
Este tipo de contención es muy delicado porque debe
calcularse bien la presión, aunque presenta la ventaja de
su fácil colocación. Con todo, no debe priorizarse esta
facilidad.
Vendas elásticas con guía de colocación de tipo
Biflex (Fig. 6). Es el mejor vendaje, porque puede
saberse de manera aproximada si la presión distal es
mayor que la proximal.


Figura 6.

.2

Vendaje de un muñón de pierna.

La ley de Laplace que rige este tipo de vendaje es:
Presión del vendaje = Tensión de la venda × N
(número de vuelta de venda) / R (radio del segmento
cubierto).
La intensidad del vendaje debe ser de baja a
moderada.
Los autores de este artículo utilizan vendas de tipo
Biflex n.° 16 (mediana) marcadas en el tercio medio por
un rectángulo (sin estirar la venda).
El rectángulo permite aplicar una tensión idéntica en
todos los casos al estirar la venda en un 30% (30 cm por
metro de venda, en reposo) y convertirlo en un cuadrado. Esto produce la tensión T.
En cuanto al número de vueltas, debe ser el menor
posible (menor presión), que es mejor pues no hay que
reducir el diámetro del muñón demasiado rápido ni
correr el riesgo de comprimir la arteria.
N: el número de vueltas es de dos, lo cual resulta
menos compresivo.
R es el radio del segmento que se rodea. Cuanto más
grande es R, menor es la presión. Cuanto más pequeño
es R, mayor es la presión.
Esto se ajusta al objetivo: una presión más alta abajo,
una presión más baja arriba, por la aproximación al área
cardíaca.
Desde luego, un trozo de venda de gomaespuma
detrás de la rodilla permite uniformizar la presión en
una zona en que R disminuye con más intensidad.
Colocación de la venda
La venda se coloca del mismo modo, ya se trate de
un muñón de pierna o de muslo.
En cualquier vendaje, la dificultad es cómo empezar.
Tanto en un muñón de pierna como de muslo, hay que
empezar de la misma forma:
• una primera vuelta circular, sin ajustar la venda,
algunos centímetros por encima de la herida. Esto no
sirve para comprimir, sino para que la venda se
sostenga;
• luego, estirar la venda de tal modo que los rectángulos marcados se conviertan en cuadrados y envolver
un lado de la parte baja del muñón;
• después subir y, sin estirar la venda, hacer una media
vuelta sobre la aplicación circular;
• a continuación, volver a estirar la venda y envolver el
otro lado de la parte baja del muñón;
• subir, hacer una media vuelta sin ajustar y volver a
pasar, estirando la venda, sobre las dos primeras
aplicaciones;
• finalizado el vendaje del extremo, se continúa hacia
la parte proximal del muñón mediante dos vueltas
(R = 2), es decir, cubriendo la venda inferior con la
mitad del cuadrado marcado y sin hacer un vendaje
de tipo Spica;

• para terminar, en un muñón de pierna el vendaje
sube hasta cubrir la mayor superficie de la pantorrilla
con dos vueltas. En general, sobra un pedazo de
venda, que debe colocarse sin desenrollarla en el sitio
en que se ha de detener el vendaje o ponerla de
plano y superponerla varias veces;
• fijar la venda con esparadrapo, porque de entrada hay
que cortar los pequeños elásticos con puntas metálicas que sirven para detener las vendas Biflex y que
son muy agresivos para la piel de los arteríticos;
• puede añadirse esparadrapo para mantener las posición de las vueltas de venda, partiendo desde la piel
a algunos centímetros a cada lado del muñón y
bajando luego con un trayecto cruzado por delante de
la pierna. Esto no ha de obstaculizar ningún movimiento de la rodilla.
En el muñón de muslo, hay que coser dos bandas de
cabo a cabo:
• al igual que en el muñón de pierna, hay que empezar
cubriendo el vértice del muñón con dos vueltas de
venda. Luego, subir del mismo modo, aplicando dos
vueltas de venda en cada segmento de muslo;
• al llegar a la raíz del muslo, cubrir bien la zona del
«rodete suspendido» (cf infra) en el ángulo anteromedial de la parte alta del muslo;
• pasar una vez sobre el rodete en sentido ascendente,
luego subir la venda por encima de la venda inferior,
pasar a la base del pliegue glúteo en el sitio del rodete
suspendido, cruzando sobre éste la venda ascendente.
A continuación, pasar por encima de ambas vendas
(que estaban separadas) sobre la mitad superior de la
venda inferior y sobre la mitad inferior de la venda
superior, volviendo luego por delante del muslo hasta
detener el vendaje del mismo modo que en el muñón
de pierna;
• después, pegarlas con una cinta adhesiva no elástica
ancha, desde el centro de la cara medial del muslo en
sentido descendente, pasando debajo del muñón y
subiendo luego por la cara lateral del muslo para
pegarla sobre la piel por encima del trocánter mayor;
• esta venda, al crear una tensión vertical, produce la
resultante de las dos vendas que solían hacerse subir
de cada lado del trocánter mayor y se apoyaban en el
arco del hueso coxal opuesto. Estas dos vendas daban
una resultante vertical, pero eran casi intolerables
para el paciente.
Este vendaje tan complicado es casi imposible de
efectuar por el propio paciente, al contrario que el
vendaje de pierna. Puede resultar difícil hasta para el
kinesiterapeuta, además de que es necesario que el
paciente se ponga de pie.
En general no es obligatorio para un muñón de
muslo, ya que sólo se edematiza en la primera parte
distal. Hay que enseñar al paciente a usar una sola
venda al principio del vendaje. Esto puede hacerse con
relativa facilidad en posición sentada.
Este tipo de vendaje completo de muslo es obligatorio
ante un edema intenso del muñón (infrecuente) o en
las personas que tienen un verdadero «rodete suspendido» (cf infra).

Conclusión de la rehabilitación
postoperatoria
Como conclusión de la parte de la rehabilitación que
se efectúa en el período postoperatorio en el hospital,
hay que decir que con este plan y la marcha, incluso
sobre una sola pierna, en un trayecto reducido pero
repetido varias veces al día, es posible conservar el nivel
físico del paciente e instaurar un tratamiento «psicológico» inmediato y de cierta intensidad, lo que simplifica
mucho la tarea de los rehabilitadores en el centro de
rehabilitación y prótesis.

7


Figura 7. Marcha de una paciente con una prótesis por desarticulación de rodilla.

Rehabilitación en un centro
de cuidados, rehabilitación y prótesis
La cooperación estrecha entre enfermeros y rehabilitadores, y entre éstos y los protesistas es muy importante (cf supra). Con todo, también van a participar
otros profesionales: el ergoterapeuta, el psicólogo, el
asistente social y el dietista (si el paciente es diabético),
a fin de procurarle al paciente un óptimo bienestar.
Tanto con relación a la movilización iniciada en
período postoperatorio en el hospital, a la posición del
paciente (en cama o silla de ruedas) o al vendaje, el
rehabilitador debe continuar todo esto con regularidad.
Sólo la marcha se enfoca de una forma distinta debido
a la prótesis, que debe hacerse lo más rápido posible y
adaptada al paciente (en menos de 1 semana después
del ingreso) (Fig. 7).
Desde luego, todos los ejercicios se ajustan al principio del TDI ya mencionado; nunca hay que alejarse de
este tipo de trabajo en la mayoría de los amputados
(arteríticos).
Los objetivos de la rehabilitación en el amputado
traumático y su desarrollo se expondrán aparte.

Objetivos
Los objetivos que el rehabilitador puede fijar para el
paciente dependen más del estado de éste en el
momento del ingreso que de su edad.
Si el paciente amputado de muslo está confinado o
semiconfinado a la cama en el momento del ingreso,
darle el alta al cabo de 3 meses con dos bastones
ingleses puede considerarse un resultado excelente.
Para darle el alta con un solo bastón inglés se necesitarían 1 o 2 meses más, con un mayor consumo de
energía, un riesgo de recaídas más elevado y el riesgo de
que el paciente sufra una descompensación de otra
afección pues, en estos pacientes, la amputación puede
no ser sino un detalle de su estado patológico y no
siempre el más importante.
Hay que tener en cuenta que algunos pacientes que
ingresan en rehabilitación con amputación están confinados o semiconfinados en cama o muy desnutridos y
socialmente limitados.
Frente a estos objetivos, que para algunos serían
limitados, deben conocerse dos cosas.
Para numerosos pacientes en rehabilitación, si están
ausentes 3 semanas la familia les cuida la casa y si están
ausentes 3 meses, les cuida la habitación. Después de los
3 meses, puede decirse que están virtualmente «muertos» y es cuando empieza el enorme trabajo del asistente social para encontrar la forma de hacerlos salir del
centro. En este sentido, la familia ya no los quiere o

8

encuentra un montón de razones para desprenderse de
la carga de esta persona de edad discapacitada. Decir
esto puede parecer una exageración en algunos casos,
pero en otros no tanto. Con el tiempo, la impaciencia
de algunas familias se advierte en las visitas que reciben
los pacientes. En la primera semana reciben tres o
cuatro visitas y los kinesiterapeutas deben pedir a los
familiares que acudan después de las 17:00 h, en vista
de lo prolongado de la jornada de rehabilitación y
cuidados. Al cabo de 1 mes, las visitas se reducen a una
sola, los fines de semana. Después de 3 meses, algunos
pacientes no reciben visitas. Como se ha dicho, están
«muertos» para sus familias.
Lo segundo que hay que saber es que por 1 semana
de permanencia en cama se necesitan 3 semanas de
rehabilitación si se pretende que el paciente de edad
avanzada recupere el estado que tenía antes de quedar
postrado en la cama.
En conclusión, hay que considerar que son ancianos,
con una gran discapacidad, que consumen mucha
energía para desplazarse, que tienen un cuadro patológico complejo y están conscientes de que les queda
menos tiempo de vida del que ya vivieron. Para algunos
(«la mayoría») todo va a ir bien y podrán caminar con
un bastón y aun sin éste.
Pero para otros, hacerlos caminar con dos bastones
será ya un resultado excelente; pretender fijar un
objetivo mayor (de forma inconsciente, por supuesto)
sería un error.
Es frecuente encontrarse con situaciones, sobre todo
en el caso de los arteríticos, que ponen en tela de juicio
los límites de los objetivos, ya sea en términos de:
• la edad del paciente: poner una prótesis a algunos
pacientes en el centro de rehabilitación, aun cuando
se sabe que no podrán caminar cuando regresen a su
domicilio, posibilita llevarlos a un nivel físico y de
energía que les permitirá vivir más tiempo y con
menos discapacidad. La prótesis se convierte entonces
en un factor de rehabilitación;
• las enfermedades concomitantes: la hemiplejía, en
cuyo caso hay que volver a enseñar a caminar a
amputados que además sufren una parálisis central.
«Afortunadamente», la hemiplejía afecta sobre todo al
lado amputado;
• la arteritis o el «traumatismo»: la rehabilitación del
amputado bilateral de muslo requiere mucha más
atención del rehabilitador y, por supuesto, no se
llegará tan lejos en términos de objetivos.

Movilizaciones
Las movilizaciones, siempre activas, se completan con
una rehabilitación más funcional.
En vista de la discapacidad de los pacientes y de lo
que debe hacer el rehabilitador para ayudarlos a mejorar, en la medida de lo posible hay que tratar de rehabilitarlos no músculo por músculo o articulación por
articulación, sino de forma global y funcional.
Desde luego, en algunas circunstancias, con el
paciente acostado sobre una mesa en la jaula de poleoterapia, el fortalecimiento muscular es factible y totalmente correcto.
Miembros superiores (Fig. 8)
El paciente, sentado en la silla de ruedas contra la
espaldera y mirando hacia delante, se agarra de unas
manillas suspendidas con cuerdas y poleas de la espaldera y levanta el peso situado detrás de sí, bien con los
brazos estirados (dorsal ancho, tríceps braquial en modo
estático y abdominales) o bien con los brazos flexionados para estirarlos a continuación (dorsal ancho, tríceps
en modo dinámico y abdominales). Estos ejercicios
producen un fortalecimiento muscular que es fundamental para la rehabilitación (estabilidad, marcha con
bastones).


Figura 8. Trabajo de los miembros superiores de un paciente
amputado de muslo.
Figura 10. Marcha en las barras paralelas de un paciente
con una ortesis pantorrilla-planta.

Desde luego, pasada esta primera semana, estos
ejercicio ya no tienen razón de ser, ya que los pacientes
tienen sus prótesis y pueden efectuar las movilizaciones
activas con éstas.

Marcha

Figura 9. Trabajo en las barras paralelas de un paciente
amputado de muslo sin uso de prótesis.

También resulta fácil imaginar otros tipos de
ejercicios.
Miembros inferiores
En la primera semana, como los pacientes todavía no
tienen sus prótesis, se los coloca entre barras paralelas,
es decir, la mayor parte del tiempo en posición sobre un
pie (Fig. 9).
Para limitar el trabajo estático, esta posición se
mantiene sólo 5 segundos y el paciente vuelve a
sentarse.
Este ejercicio se renueva cada 10-15 minutos, durante
el mayor tiempo posible a lo largo del día.
Al comienzo hay que ayudarlos mucho a ponerse de
pie, para lo cual a veces hacen falta dos personas.
De forma gradual, y bastante pronto, empiezan a
ponerse de pie solos. En este caso, puede indicárseles
que adelanten el pie (para que no los obstaculice la silla
de ruedas), doblen ligeramente la rodilla sobre la que se
apoyan y se pongan de pie, no más de cinco veces,
antes de hacerlos sentarse de nuevo.
En progresión, durante el ejercicio de flexionar la
rodilla y enderezarse, se les puede indicar una posición
antiflexión de las articulaciones restantes del miembro
amputado: «estire la rodilla y empuje el muslo hacia
atrás» cada vez que doblan las rodillas.
El ejercicio nunca se repite más de cinco veces, pues
en cualquier paciente arterítico es mejor «hacer poco,
pero a menudo».

Es el elemento primordial de la rehabilitación de la
persona amputada y el único común a todos los
pacientes.
Al paciente arterítico hay que explicarle claramente
que tiene dos opciones: ponerse de pie y caminar o
detenerse y sentarse (para conversar o descansar).
Estar de pie sin avanzar genera contracciones estáticas
y provoca un cansancio que no es beneficioso para el
tratamiento de la arteritis.
Hay dos tipos de marcha en los amputados de muslo:
• la marcha con una rodilla «en cerrojo»: el paciente
adelanta su miembro inferior válido y la prótesis se
encuentra en paso posterior. El paciente eleva la
prótesis, la adelanta y la apoya en el suelo. Esto
produce una cojera obligatoria, pues la rodilla no se
flexiona;
• la marcha con una rodilla libre: el paciente adelanta
su miembro inferior válido y la prótesis se encuentra
en paso posterior. Luego avanza ligeramente el encaje
de la prótesis hacia delante, desbloqueando la rodilla,
y sólo después levanta la prótesis. La extensión se
produce de forma automática por el sistema de
extensión de la prótesis y el paciente apoya el pie por
delante, contrayendo el músculo glúteo mayor para
controlar la rodilla en extensión.
Hay que saber también que en la rehabilitación jamás
se tiene en cuenta el freno que puede existir en las
rodillas libres.
El freno es excepcional y no debe convertirse en una
costumbre (ya que evita que el paciente controle su
rodilla), en primer lugar porque no es fiable al 100% y
porque no es así como se camina, sin control, con una
rodilla libre.
Marcha en las barras paralelas (Fig. 10)
Después de calzarse la prótesis, el paciente debe
caminar entre las barras paralelas, aplicando desde el
comienzo una marcha programada que debe efectuarse
con la mayor precisión posible, aun cuando la prótesis
es un elemento artificial encajado en el vértice del
muñón [10].

9


Es mucho más fácil hacer desarrollar desde el principio una marcha que puede parecer «extrema» que dejar
al paciente a su criterio y verse obligado a corregirlo
luego.
La marcha no debe hacerse tirando de las barras, pues
la tracción no será posible con los bastones ingleses. Es
necesario pedir al paciente principiante que se incline
hacia delante y se mantenga recto y sin curvarse (el
ángulo del cuerpo se ubica en la pelvis).
El paciente debe avanzar con las dos manos por
delante y al mismo nivel.
Hay que pedir al paciente que avance la prótesis con
un paso corto, que consiste en llevar la parte del talón
de la prótesis al máximo hasta la altura de la parte
delantera de su pie válido.
Si, por ejemplo, se trabaja con una prótesis de descarga de apoyo isquiático, que corresponde más o
menos a un talón de pie, ésta no debe sobrepasar la
punta del pie válido del paciente.
El rehabilitador pide al paciente que se incline hacia
delante e incluso puede ayudarlo empujándole la pelvis
o el apoyo isquiático.
El paciente debe hacer un paso largo con su miembro
inferior válido, rebasando la punta del pie protético con
su talón válido.
Después vuelve a empezar, con las consignas: «avance
las manos, haga un paso corto con la prótesis, inclínese
hacia delante, haga un paso largo con el miembro
válido».
Al llegar al extremo de las barras paralelas, el paciente
da media vuelta. Media vuelta no quiere decir girar
sobre la prótesis agarrándose de las barras, sino pisar
varias veces sobre el mismo sitio hasta disponer los pies
en sentido perpendicular a las barras. Después cambia
las manos de lado mientras sigue inclinándose hacia
delante y luego pisa otra vez varias veces hasta disponer
ambos pies en sentido paralelo a las barras. Acto
seguido, empieza a caminar como lo hizo antes, esta vez
en dirección a la silla de ruedas.
Al llegar, hace otra media vuelta (sin dejar que
intente sentarse al hacerla). Manteniéndose inclinado
con ambas manos siempre por delante, el paciente
retrocede hasta sentir la silla de ruedas detrás de sus
rodillas (es importante haber ajustado los frenos de la
silla de ruedas), tras lo cual se sienta y descansa.
Si el paciente tiene una prótesis de descarga de apoyo
isquiático, se coloca un taburete debajo del muslo con
prótesis para que pueda descansar realmente.
Es fundamental que el paciente siga practicando este
tipo de marcha sin errores. El rehabilitador debe insistir
en la longitud de los pasos, la media vuelta, etc.
La marcha en las barras paralelas es la parte más
importante para organizar bien la marcha; no hay que
dudar en dejar a los pacientes el mayor tiempo posible
en las barras paralelas.
Hay que explicarles que el hecho de permanecer más
tiempo en las barras paralelas no implica que vayan a
tardar más en salir del centro. Adquirir destreza en las
barras paralelas hace ganar tiempo sobre la parte de la
marcha con un bastón y una barra.

y cambiar el bastón de mano y a sentarse, insistiendo
desde luego en la consigna «primero hacer una media
vuelta», después retroceder hasta sentir la silla de ruedas
detrás de la rodilla y sentarse.

Marcha con un bastón y una barra (Fig. 11)

Marcha con dos bastones (Fig. 12)

Una vez que el paciente ha adquirido una marcha
correcta en las barras paralelas, sin excepciones, puede
empezar la marcha con un bastón y una barra. Esta
etapa debe ser corta, pues su interés es evitar dificultades adicionales a la marcha en sí, que ya debe estar
adquirida: problemas de equilibrio (una sola barra), de
marcha con un bastón, problemas para levantarse de la
silla de ruedas sin poner al paciente en peligro (presencia de la barra).
Para esto, hay que hacerle adquirir algunas destrezas:
enseñarle a levantarse tomando impulso del brazo de la
silla de ruedas, a dar las medias vueltas frente a la barra

Es una etapa importante de la marcha, en la que
paciente ya no puede agarrarse al suelo (barras paralelas)
y se vuelve más autónomo, pero también en la que
corre más riesgos de caerse, ampliamente minimizados
gracias a los aprendizajes previos:
• saber levantarse empujando contra los brazos de la
silla de ruedas;
• inclinarse hacia delante sobre sus apoyos (bastones);
• inclinarse hacia delante sobre un bastón, incluso
retrocediendo;
• dar media vuelta y luego retroceder para sentarse;
• haber ajustado bien los frenos de la silla de ruedas,

10

Figura 11. Marcha con un bastón y una barra de una paciente
amputada, con una prótesis de descarga de apoyo isquiático.

Figura 12. Paciente amputado de pierna.



La duración de cada etapa depende de cada paciente.
Con todo, éste siempre acaba andando solo y a su
ritmo. La mirada del rehabilitador a veces se dirige hacia
el paciente, aconsejándole sobre todo respecto a la
longitud del paso con prótesis, pues hasta no haberlo
adquirido correctamente siempre es demasiado largo.
Mientras progresa este aprendizaje, hay que ir añadiendo dificultades suplementarias:
• saber erguirse, pero siempre con una ligera inclinación hacia delante;
• no extender su rodilla «en cerrojo» con las manos,
antes de levantarse, sino hacerlo cuando ya está de
pie: avanza ligeramente el pie, apoya el talón y hace
retroceder la rodilla, que se bloquea produciendo un
«clic»;
• saber doblar la rodilla con una mano antes de sentarse;
• no dejar la silla de ruedas al lado de las barras paralelas;
• saber colocarse la prótesis solo (según el modelo).
Mantenimiento de la prótesis
Figura 13. Marcha con dos bastones de un paciente amputado de muslo.

.3

Hay que explicar al paciente el mantenimiento de su
dispositivo de marcha desde el principio.
Si usa una prótesis provisional de yeso, hay que
hacerle cambiar la malla tubular todos los días. Es
necesario que guarde la prótesis en una bolsa de plástico, separada de otros elementos.
Si tiene una prótesis definitiva, debe aprender a lavar
la envoltura, las mallas tubulares y el encaje con agua y
una pastilla de jabón. Las pastillas de jabón perfumadas
y con colorantes deben evitarse porque pueden ser
alergizantes. El detergente está totalmente prohibido, ya
que si se enjuaga mal es irritante para la piel. La prótesis
debe secarse al aire libre y no encima de un radiador,
pues algunas partes son termoplásticas.
El rehabilitador debe repetir estas consignas con
frecuencia para que el paciente las recuerde (el paciente
a veces transpira en su prótesis durante más de 2 años).

Distintos tipos de marcha con bastones

Figura 14. Marcha con dos bastones de un paciente amputado de pierna, con una prótesis de descarga de apoyo isquiático. El rehabilitador se sitúa más atrás.

• agarrar primero un brazo de la silla y luego el otro
para sentarse.
Mientras progresa el aprendizaje, hay que ir añadiendo dificultades suplementarias.
Al principio, el rehabilitador debe acompañar la
marcha (Fig. 13), atento para actuar ante un desequilibrio. De forma gradual, sosteniendo al paciente del
brazo o de la correa de la prótesis de muslo, el rehabilitador se coloca detrás del paciente, fuera de la vista de
éste (Fig. 14).
A continuación, el rehabilitador deja de sostener al
paciente y sólo interviene con la palabra. La voz que
guía las explicaciones de la marcha presta una gran
ayuda. Al final, no le da más indicaciones y lo deja
desenvolverse solo, permitiéndole concentrarse en lo
que hace.
Más adelante, hay que hablarle de cualquier otra cosa,
pedirle una opinión sobre un asunto ajeno a la marcha,
exigirle una respuesta y, de este modo, obligarlo a
automatizar sus movimientos mientras trabaja su
equilibrio.

Hay tres tipos de marcha con bastones y la aplicación
de una u otra depende del cuadro patológico.
En la marcha con bastones, un «tiempo» representa el
momento en que se hace avanzar:
• un bastón;
• dos bastones al mismo tiempo;
• un miembro inferior
• los dos miembros inferiores al mismo tiempo.
La marcha en dos tiempos es la que va a efectuar el
amputado unilateral sin prótesis (como la persona con
un traumatismo unilateral sin apoyo o con paraplejía
alta). El paciente avanza los dos bastones a la vez
(primer tiempo) y luego su único miembro inferior
(segundo tiempo). Esta marcha se hace básicamente con
muletas o bastones ingleses, pero no con bastones en T;
no tiene ninguna forma de progresión.
La marcha en cuatro tiempos es la que va a efectuar
un amputado bilateral (como la persona con traumatismo bilateral, la que sufre pérdidas de equilibrio, etc.).
El paciente hace avanzar de forma alternativa el bastón
izquierdo (primer tiempo), el pie derecho (segundo
tiempo), el bastón derecho (tercer tiempo) y el pie
izquierdo (cuarto tiempo). La progresión puede desarrollarse de dos maneras:
• haciendo avanzar un bastón con el pie opuesto al
mismo tiempo, es decir, combinando 1-2 y 3-4;
• pasando a bastones en T.
La marcha en tres tiempos (Fig. 15) es la más
corriente y la que va a efectuar un amputado de miembro inferior con prótesis (como una persona que sufrió
un traumatismo, con apoyo parcial o simulado). El
paciente hace avanzar los dos bastones a la vez (primer
tiempo), luego la prótesis (segundo tiempo) y, por

11


Por supuesto, para los que pueden o deben ir más
lejos, no hay que vacilar en pasar a un solo bastón e
incluso a ninguno si no se presentan problemas de
equilibrio.
La fase de marcha con un solo bastón debe ser breve
en los pacientes cuyo objetivo es la marcha sin bastón
y hay que orientarla de forma correcta si éste es el
objetivo final.
Este tipo de marcha tiene tendencia a causar una
postura inclinada sobre el bastón, con la prótesis muy
abierta. Hay que enseñar al paciente a mantener el
bastón bien cerca de la prótesis, en términos de
anchura, con el fin de evitar esta postura.

Rodete suspendido

Figura 15. Marcha en tres tiempos con dos bastones ingleses
de un paciente con una prótesis femoral clásica.

Figura 16.
un bastón.

Paciente caminando con una prótesis tibial y

último, la pierna sana (tercer tiempo). La progresión
tiene varias posibilidades:
• el paciente deberá conservar ambos bastones: puede
combinar el primer tiempo con el segundo, haciendo
avanzar los bastones y la prótesis a la vez (1-2 y 3);
• el paciente puede desprenderse de un bastón: la
marcha es idéntica, avanzando el bastón opuesto a la
prótesis, la prótesis y la pierna sana (Fig. 16);
• el paciente puede pasar de un bastón inglés a un
bastón en T.
El rehabilitador debe recordar que no puede pasarse
de un tipo de marcha a otro mientras el cuadro patológico siga siendo el mismo.
La marcha en cuatro tiempos nunca debe ser la
continuación de una marcha en tres tiempos, pues se
tendría un bastón que ayudaría (y haría perder fuerza
muscular) al miembro inferior sano.
Puede suceder que un amputado bilateral marche en
tres tiempos cuando una de las amputaciones es de
larga data y ha sido bien integrada. En este caso, se lo
considera como un amputado unilateral.
La marcha con dos bastones es a veces la última
instancia en algunos pacientes y puede considerarse
como un resultado excelente en vista del estado en que
se encontraban al principio.

12

En la rehabilitación de las personas amputadas, el
terapeuta debe prestar mucha atención a la formación
de un rodete suspendido.
Esta formación puede confundir al rehabilitador
respecto a la evolución del muñón. En consecuencia,
podría encajar la prótesis de un modo ligeramente
incorrecto, sin empujar lo suficiente y sin que el
paciente sienta realmente ninguna molestia.
Se desarrolla un edema anterointerno alto en la
amputación de muslo y en la fosa poplítea en la amputación de pierna, justo por encima de la zona que
debería ubicarse dentro de la prótesis. En 2-3 días, el
edema se convierte en un «rodete suspendido», es decir,
una zona edematosa organizada.
En adelante, el rehabilitador no puede encajar la
prótesis por completo, aunque no necesariamente lo
advierte. Por su sola presencia, este rodete suspendido
no va a permitir que el muñón disminuya de volumen.
Al no hacerlo, el rehabilitador puede interpretar que ya
está estable y solicitar la prótesis definitiva. El protésico,
al tomar el molde, incluirá el rodete en las mediciones.
Confeccionada la prótesis, el paciente se la coloca sin
dificultad y continúa la progresión en la marcha, pero
lo hace con el rodete suspendido dentro de la prótesis.
En consecuencia, el rodete desaparece y el muñón
vuelve a tener la posibilidad de adelgazarse. Así, al cabo
de 2-3 días, se advierte que la prótesis ha quedado
demasiado grande.
Para evitar esto, el rehabilitador efectúa una valoración diaria del muñón, con éste dentro de la prótesis. Si
hay un rodete suspendido debe actuarse de inmediato,
cortando la prótesis de yeso por fuera (muslo) o por
atrás (pierna) para ganar 2 cm de contorno de la prótesis, permitiendo que el rodete ingrese en ésta hasta
desaparecer (en 2 días). Luego puede solicitar otra
prótesis de yeso. Cuando el paciente no usa la prótesis,
aplica un vendaje correcto en toda la altura del muñón
para hacer desaparecer el rodete.
El rodete suspendido es un riesgo de la rehabilitación
que debe detectarse sin demora.

Flexo
Las personas amputadas presentan a menudo, en
diversos grados, una tendencia a desarrollar un flexo de
la rodilla o la cadera. Cualquiera que sea el origen de la
amputación, el flexo tiene varias causas, ya sea un dolor
mecánico o psíquico que provocará una actitud de triple
retirada del miembro, la falta de apoyo en el suelo que
causa un flexo de manera automática, la posición en la
silla de ruedas con la cadera y la rodilla a 90° o el temor
a dejarse tocar y acercar el muñón al cuerpo como
medida de protección.
Todas estas razones son relativamente fáciles de
explicar por el kinesiterapeuta, tanto si la amputación es
de origen traumático como neoplásico o infeccioso. En
la de origen congénito, el flexo verdadero es
infrecuente.
Sin embargo, hay una causa de flexo que se añade a
las otras y cobra gran importancia en los amputados por


que puede llevar al paciente a rehusar hacer lo que le
indica el rehabilitador y, de este modo, entorpecer o
interrumpir la progresión [11].
Dolor y acompañamiento psicológico [12]

Figura 17.

Herida en un muñón de pierna.

causa arterítica, es decir, en la mayoría de los amputados: es la causa isquémica.
En caso de isquemia, la sangre (que ya encuentra
dificultades para irrigar las zonas distales) provoca un
tipo de flexo que el kinesiterapeuta no puede combatir
directamente.
Puesto que al músculo le falta sangre, no puede
resistir ni nutrir todos los sarcómeros, sobre todo si es
biarticular. Elimina entonces algunos sarcómeros, lo que
aumenta la parte tendinosa. Así, con la poca sangre que
llega, el músculo consigue una oxigenación suficiente.
Con todo, la parte más extensible del músculo es más
corta y provoca, entre otros trastornos, el llamado flexo
isquémico: flexo de la cadera por el músculo recto
femoral, flexo de la rodilla por los músculos isquiotibiales. El kinesiterapeuta no puede actuar de forma directa
sobre este tipo de flexo.
Las contracciones estáticas, por efecto de la disminución del flujo de sangre, están totalmente contraindicadas. Lo mismo las posturas, inútiles porque el músculo
es demasiado corto y no hacen otra cosa que disminuir
el flujo de sangre arterial.
Lo único que puede hacer el rehabilitador sobre el
flexo es aplicar un método indirecto. Consiste en
provocar un aumento del flujo de sangre o un mejor
aprovechamiento de la sangre presente.
Las técnicas son:
• el entrenamiento de la marcha, a lo largo del día,
intercalado por períodos de reposo (segunda definición del TDI);
• los ejercicios, privilegiando el trabajo activo y corto
por sobre el trabajo pasivo;
• la electroterapia (cf infra), que primero provoca una
afluencia de la sangre y después moviliza verdaderamente la articulación;
• la gimnasia, que primero oxigena la sangre y luego la
lleva de forma progresiva hacia los músculos más
distales, etc.

Dolor
Un aspecto fundamental de la rehabilitación es el
dolor, ya sea mecánico (Fig. 17) (contacto en la prótesis,
punto de apoyo mal posicionado, etc.) debido a la
enfermedad (por ejemplo, calambres) o más bien de
índole psicológica (vivencia, poca autoestima, etc.), a
veces exacerbado por la familia [3] que agrava, desde
luego involuntariamente, la discapacidad; es el factor

«Me duele». «Cuando duele, duele».
«Como seres humanos, estamos expuestos a no poder
evitar el dolor sino rara vez».
Un enfoque multidisciplinario. Aunque pueda
sospecharse un origen orgánico o no, el dolor es único
y varía de forma considerable en una misma persona.
Los dolores dependen de la persona que los padece, de
sus representaciones, de su historia, su cultura, su
contexto social, etc. La dicotomía entre el cuerpo y el
espíritu es un concepto desactualizado.
Imagen corporal y amputación
«Sólo le sucede a los otros». «Esto no volverá a
crecer».
Imagen corporal. El término imagen remite a la mirada
del otro sobre uno mismo. La imagen permite el intercambio y lo relacional. En psicología, el individuo
construye su imagen de forma progresiva: primero a
través de los ojos de su madre; después, entre los
4-6 meses, el niño no se reconoce en el espejo; entre los
6-8 meses, es una imagen, no un ser real; por último,
hacia los 12 meses, el niño comprende que es su propio
cuerpo. Se distingue la imagen corporal del esquema
corporal: la imagen corporal es la representación mental
y esquema corporal es la manera en que el cuerpo es y
se organiza en el espacio.
Imagen corporal y amputación. Cualquier amputación
es traumática. Prevista o imprevista, causa de forma
inevitable reacciones emocionales que pueden ser más o
menos intensas, duraderas, ocultas y capaces de conducir a un nuevo equilibrio emocional. La realidad indica
que el equilibrio psíquico está alterado, se afecta la
imagen de sí mismo, existe una agresión física y psíquica, pérdida de autoestima, angustia de muerte, de
castración, de división, de vacío, un sentimiento de
impotencia, de vergüenza, de culpabilidad o de ira. Todo
dolor es subjetivo, individual e intransmisible: su única
manifestación es la que siente el paciente. Es necesario
que el terapeuta no permita que sus propias críticas y
valores morales enturbien su juicio sobre el dolor ajeno.
En la primera etapa, lo ideal es entonces hacer el duelo
de la persona en buena salud, que remite a la inmortalidad, y perder las ilusiones de omnipotencia.
Proceso del duelo
Definición: «aceptación de la pérdida de un miembro».
Con la amputación, la persona se ve confrontada a la
pérdida de un miembro, de una parte de su cuerpo. Hay
perjuicio y pérdida de la integridad corporal. Hay
alteración de la imagen del cuerpo, de la imagen de sí
mismo. Es la experiencia de la carencia, de la ruptura.
Aparece el concepto de un antes y un después. Cualquier amputación deja a la persona con una discapacidad definitiva, que necesita un largo y doloroso proceso
de duelo.
Etapas del duelo (Freud, Kubler Ross). El paso de una
etapa a la otra se hace más o menos rápidamente según
la persona y bastante a menudo se produce una fluctuación entre dos estados consecutivos. También puede
haber una fijación:
• el shock, la negación: «Esto no me puede estar
pasando, no a mí»; «Es una pesadilla, pronto voy a
despertar»;
• la rebelión: «¿Por qué a mí?», «Es culpa de...». Después de esta etapa de abatimiento, la rebelión es
frecuente, más o menos penosa tanto para la persona
como para su familia. El paciente proyecta sus angustias en los demás. Luego se añade a menudo un
sentimiento de culpabilidad: «¿Qué debería haber
hecho o dejado de hacer para que esto no ocurriera?»;

13


• la negociación: «Entiendo que no tengo opción, pero
me resulta imposible hacer todo lo que me piden que
haga»; «Haré sólo lo que me parezca indispensable»;
• la depresión: «No podré vivir de otro modo», con
pérdida de interés, falta de voluntad, de proyectos,
trastornos del apetito, del sueño, pérdida de la
autoestima, camino sin salida, ideas suicidas, etc.;
• la aceptación: ¿es realmente posible? ¿Cómo encarar
el futuro de otro modo?
Superados el abatimiento, la fractura y la angustia de
la sensación dolorosa, mantener la justa distancia y el
acompañamiento, incluso silencioso, ayudan al paciente
a sentirse de nuevo una persona.
Decir tan sólo que el dolor es un proceso complejo y
multidisciplinario es muy simple. La lucha contra el
dolor es muy difícil de sobrellevar, hasta el punto que
con frecuencia hace fracasar la técnica y el saber
científico.
Así, en cada uno de estos dolores parece existir una
parte indomable, inaccesible.
Psicólogo y dolor
La función del psicólogo es:
• escuchar a las personas;
• acompañarlas en momentos de cambio, de crisis, y
ayudarlas a reorganizarse;
• trabajar y hablar con los pacientes, las familias, los
equipos;
• analizar las situaciones.
La función se define como un «acompañamiento en
la aceptación de la enfermedad, de la discapacidad, y
una ayuda a la construcción del proyecto de vida».
El psicólogo no sólo debe entender el dolor, sino
también el sufrimiento que lo acompaña. El estado
psíquico del paciente influye en su vivencia del dolor.
El acompañamiento respecto a los tratamientos que
se le proponen al paciente es fundamental. Recomendar
algunos tratamientos farmacológicos o una prótesis no
es anodino.
Sin embargo, aunque el dolor produce en la persona
una reorganización del funcionamiento psíquico, el
alivio puede producir un movimiento inverso y sumirla
en el desasosiego.
Cuando el paciente es ingresado por dolores, a
menudo crónicos, la atención psicológica puede permitir tratar algunos aspectos:
• ¿cuál es el motivo de la queja? ¿Cómo se expresa?
¿De qué forma?;
• fecha de la aparición de la molestia: ¿puede establecer
el paciente un nexo con algún acontecimiento o un
estado emocional en especial?;
• el lugar de la queja: ¿está el paciente buscando su
identidad a través de su dolor?;
• ¿a qué atribuye el paciente su dolor? Es un castigo, de
familia, etc.;
• ¿qué relación mantiene el paciente con el ambiente
médico? ¿Qué piensa acerca de cómo está siendo
atendido?;
• la influencia del dolor psíquico del paciente y su
vivencia de hospitalización:
C ¿el dolor es experimentado como normal y soportable, propio del proceso de rehabilitación, o como
anómalo y preocupante?,
C ¿se ha detenido la rehabilitación a causa del dolor?
A menudo, cuando sobreviene un nuevo dolor, pueden aparecer manifestaciones de angustia y aprensiones
con relación a la velocidad y la eficacia de la rehabilitación, a la recuperación funcional o a nuevas complicaciones. La ansiedad contribuye a aumentar el dolor.
La atención psicológica no conlleva una finalidad
analgésica propiamente dicha, sino de tratamiento de la
persona en su integridad y singularidad. El hecho es que
no siempre se consigue curarla de sus dolores. Sin
embargo, si se logra que sufra menos, ya es algo.

14

Por eso, a veces es el psicólogo quien encarna el papel
del Otro y, por su presencia, su apoyo y su análisis, hace
del nexo interpersonal la vía de acceso al sufrimiento y
la forma de apaciguarlo.
La base del proceso en psicología clínica es el apoyo
que se brinda al que sufre, sin especular respecto al
origen del trastorno.
El trabajo del psicólogo se define a través de diversos
tipos de consultas:
• consultas específicas con finalidad de catarsis: el
enfermo acude a descargar sus angustias, su rebelión,
su rencor, etc., con beneficios inmediatos. También la
familia se acerca a pedir consejos, a expresar su
sufrimiento;
• consultas de apoyo psicoterapéutico y con fines de
adaptación: el enfermo acude para hablar de sus
dificultades y sus emociones relativas al diagnóstico,
a la enfermedad y a los tratamientos. Esto se acompaña a menudo de una revisión de experiencias
dolorosas: búsqueda de sentido;
• consultas de inspiración psicoanalítica: la confrontación con la enfermedad actúa como revelación de un
malestar de larga data, con el deseo urgente de
desatar algo,
• análisis de una situación compleja: puede tratarse de
la revelación de un sufrimiento y una situación
psicosocial que afectan a la adaptación al tratamiento.
A menudo, el hecho de escuchar la queja referida al
dolor, sentado a la misma altura de quienes están en
una silla de ruedas [10] y permitirles expresarse con
palabras alivia a los pacientes.
En el contexto hospitalario en el que están, es importante considerar la separación y la angustia de abandono, a menudo dolorosas y presentes en el paciente
psicosomático.
Tratamientos en rehabilitación
El hecho de que no todas las personas atraviesan las
fases del duelo del mismo modo dificulta la interpretación del dolor por parte del rehabilitador [13].
Puede entenderse que una persona joven que ha
sufrido un traumatismo y cuya existencia pasa en un
segundo del mundo de los válidos al de los discapacitados, con todo lo que esto significa, no atraviese las fases
del duelo del mismo modo que una persona arterítica
en el grado 3 o 4 de esta afección, con isquemias graves
y comienzos de necrosis y que, en vista de los dolores
insoportables, suplica al médico que efectúe la
amputación.
El dolor físico del paciente es de todos modos accesible al tratamiento kinesiterapéutico con resultados muy
favorables.
Dolores de tipo mecánico externo
• El vendaje del muñón trae una calma momentánea
tras un comienzo difícil en el aspecto psíquico;
conviene no aplicar demasiada presión para que el
paciente lo acepte más fácilmente. Una vez que el
paciente tolera el vendaje, es necesario que el rehabilitador controle la colocación de las vendas porque el
paciente, aliviado por el vendaje, tenderá a comprimir
demasiado el muñón.
• La prótesis debe colocarse relativamente ajustada, a
nivel de apoyo/contraapoyo, pues en el caso contrario
producirá otros dolores.
• Si está bien colocada, la prótesis produce cierto efecto
analgésico al cabo de un rato de marcha.
• Hay que evitar esperar a la cicatrización completa
para hacer caminar al paciente con una prótesis, pues
la cicatriz puede ser muy dolorosa durante la marcha
si no ha sufrido ninguna presión previa. Corre el
riesgo de reorganizarse a causa de las compresiones y
generar flictenas en toda la zona cicatricial. Las
flictenas no son para nada molestas en comparación
con los dolores.


Dolores de tipo mecánico interno: neuromas
El neuroma es un nervio que crece y que al alcanzar
el extremo del muñón no tiene hacia dónde ir, de modo
que se enrolla más o menos sobre sí y produce una zona
con dolor de tipo eléctrico.
Estos dolores responden bien al tratamiento con
ultrasonidos:
• tomar el cabezal de 1 MHz, aplicarlo sobre la zona
dolorosa con una interfase de gel acuoso (sin medicamentos), colocar el aparato en modo continuo con la
«intensidad» (ajuste de potencia) a 0,80 o 1 W/cm2
(de los 2 W posibles);
• mantenerse en el sitio, por encima de la zona dolorosa. En cuanto el enfermo sienta dolor, mover el
cabezal a 2 cm/s, tratando de volver a estabilizar en
el sitio (aunque es cada vez más difícil de detener). Es
importante permanecer en la zona dolorosa durante
20 minutos, como en cualquier tratamiento con
ultrasonido.
La potencia podría aumentarse, pero sería casi imposible mantenerse en el sitio. La potencia se ajusta
entonces en torno a 1 W/cm2.
Las pomadas antiinflamatorias deben aplicarse después, nunca durante el procedimiento, pues se ignora si
los ultrasonidos las atraviesan bien.
Dolores de tipo fantasma [14]
Las sensaciones relativas al miembro fantasma pueden
ser dolorosas («Me han amputado la pierna y a pesar de
ello me duele el pie»).
Este dolor presenta dos orígenes intrincados entre sí.
El primero es puramente mecánico. Si el paciente
presenta dolores de muñón, algunos nervios transmiten
al cerebro sensaciones dolorosas. Si este nervio es el del
borde lateral del pie, la información que transmite es:
«te duele el borde externo del pie», aunque haya sido
cortado en la pierna. Sigue siendo el nervio del pie.
El segundo es puramente cerebral. El engrama de los
dolores sufridos por el paciente durante la amputación
(traumática) o, más todavía, el engrama de los dolores
de tipo crónico que el paciente arterítico tuvo antes de
la amputación: dolores debidos al envejecimiento
(callosidad en el pie, uña encarnada, etc.) o, sobre todo,
a la lesión (dolores isquémicos), que pueden ser muy
intensos. Por eso la amputación no siempre es eficaz [6]
y los dolores persisten, en este caso a causa del miembro
fantasma.
Este tipo de dolor responde bien a la electroterapia
analgésica (cf infra).

Otros tipos de maniobras
El masaje ligero (rozamiento) puede tener alguna
eficacia si no desencadena un «robo vascular». Más allá
de las maniobras, el masaje de la espalda, de tipo
relajante, demuestra al paciente que el rehabilitador se
ocupa de él, que se le tiene en cuenta.
No hay que hacer ninguna maniobra sin estar convencido de su utilidad. Explicar al paciente un ejercicio
simple y eficaz es mejor que efectuar maniobras complicadas sin estar realmente convencido de su eficacia.

Electroterapia
En las personas amputadas se usan sobre todo la
electroterapia excitomotora y la electroterapia
analgésica.
Electroterapia excitomotora (Fig. 18)
Esta forma de electroterapia, que es la que se usa con
más frecuencia, debe ceñirse al máximo a la enfermedad
de la mayoría de las personas amputadas, es decir, la
arteritis.
El músculo tiene tres tipos de unidades motoras, para
las cuales se usan distintas duraciones y frecuencias de
los impulsos eléctricos (Cuadro I).

Figura 18. Electroterapia de fortalecimiento de los músculos
vastos del cuádriceps en un paciente con amputación tibial
izquierda y osteosíntesis derecha.

Cuadro I.
Diversos tipos de ﬁbras musculares.
Fibras
lentas

Fibras
medias

Fibras
rápidas

Duración del impulso

400 µs

250 µs

200 µs

Frecuencia

25 Hz

40 Hz

60 Hz

No es posible hacer tres sesiones de electroterapia por
persona y día. En cada sesión hay que escoger la duración del impulso que contenga a todas las otras duraciones (400 µs) y lo mismo con relación a la frecuencia
(60 Hz).
Para evitar quemaduras se usa una corriente bidireccional. La duración eficaz del impulso es de 400 µs (800
µs si se considera el impulso bidireccional en su totalidad). La frecuencia es superior a 60 Hz. La intensidad es
la máxima que tolere el paciente. La curva de envoltura
debe enfocarse en la arteritis. Es necesario que la
electroterapia aporte sangre en un primer momento y
luego movilice el segmento, pero sin llegar hasta la
contracción estática (<6 s) y respetando los tiempos de
reposo del paciente.
La curva de envoltura es:
• dos secuencias de 5 minutos de trabajo separadas por
5 minutos de reposo, con poco tiempo de contracción, pero también poco tiempo de reposo, todo lo
cual provocará en un primer momento una afluencia
de sangre:
C 5 minutos con 1,5 segundos de contracción y
1,5 segundos de reposo. El primer medio segundo
de contracción se instaura de forma progresiva,
C 5 minutos de reposo,
C 5 minutos con 1,5 segundos de contracción y
1,5 segundos de reposo,
C 5 minutos de reposo;
• después, otras dos secuencias de trabajo de 5 minutos
separadas por 5 minutos de reposo, con un tiempo
(3 segundos) suficientemente largo de contracción,
que provoca el efecto de «movilización», y 3 segundos de reposo:
C 5 minutos con 3 segundos de trabajo y 3 segundos
de reposo,
C 5 minutos de reposo,
C 5 minutos con 3 segundos de trabajo y 3 segundos
de reposo.

15


Figura 19. Colocación de los electrodos para electroterapia de
los músculos vastos del cuádriceps.

La duración total de la electroterapia es de 35 minutos y se efectúa dos veces al día.
Los electrodos deben aplicarse (Fig. 19), por ejemplo
para el cuádriceps, sobre los músculos monoarticulares,
estableciendo la proporción con relación a la anchura
de los dedos del paciente:
• dos dedos por encima del borde superior de la rótula
y dos dedos por dentro del eje del muslo: se aplica un
electrodo de 5 × 4 cm en este ángulo para el músculo
vasto medial;
• cuatro dedos por encima del borde superior de la
rótula y dos dedos por fuera del eje del muslo: se
aplica el mismo tipo de electrodo para el vasto lateral;
• el electrodo de referencia debe estar sobre el nervio
crural (éste es muy profundo y no tiene un punto de
referencia específico), que pasa más o menos por el
centro del arco crural. Este electrodo de referencia,
que mide 10 × 8 cm, se aplica a tres palmos del borde
superior de la rótula, un tercio por dentro del eje del
muslo y dos tercios por fuera de éste.
Dado que la corriente es alterna, no tiene importancia
que los electrodos estén conectados a la salida positiva
o negativa, pues no hay positivo ni negativo. Más bien
habría que colocar las dos clavijas rojas sobre el electrodo de referencia y las dos clavijas negras abajo, para
estar seguros de que ambos circuitos (abajo-arriba) están
bien conectados y pasan por la placa motora del vasto
intermedio, tercer músculo monoarticular del cuádriceps, que así también será excitado.
Además, el método recuerda lo que debe hacerse en
caso de electroterapia del músculo desnervado (rojo
arriba, negro abajo).
Electroterapia analgésica
Esta electroterapia, extremadamente eficaz, sirve sobre
todo para calmar los dolores provocados por el miembro
fantasma.
Este tipo de electroterapia excita de forma permanente el sistema nervioso a través de sensaciones táctiles
cuyas informaciones son primordiales para el paciente,
creando un puente mediante la excitación de la neurona inhibidora y evitando las sensaciones dolorosas
(sobre todo de tipo crónico) transmitidas por otros
nervios cuyas informaciones no son vitales.
La duración del impulso es de 80-150 µs (150-300 µs
si se considera el impulso bidireccional en su totalidad).
La frecuencia debe variar entre 40-100 Hz (actualmente
de forma aleatoria), porque el sistema de transmisión de
las sensaciones táctiles se acostumbra muy rápido y se

16

silencia también rápidamente si no hay variación. La
intensidad es la mínima que sienta el paciente. La curva
de envoltura es continua. La duración es de 30 minutos.
El protocolo consiste en una sesión cerca del mediodía
y otra por la tarde, después de las dos sesiones de
marcha y de ejercicios.
La aplicación de los electrodos es la parte principal de
esta electroterapia. El electrodo de referencia (10 ×
15 cm) se coloca en la espalda del paciente, entre la
zona lumbar y sacra. El electrodo más pequeño (5 ×
4 cm), en el que la cantidad de electricidad por unidad
de superficie es mayor (y la que más se siente), se coloca
en la zona del nervio ciático, en la parte alta de la fosa
poplítea.
Cuando la intensidad alcanza el nivel mínimo, el
paciente tiene una sensación de escozor bajo el
electrodo.
Luego se le pide al paciente que cierre los ojos. El
electrodo se desplaza muy poco y con suavidad y se le
pregunta qué siente. De forma progresiva, mientras el
electrodo se mantiene en la fosa poplítea, el paciente
dice que el escozor desciende por la pantorrilla y por el
pie (inexistente) y se fija en el lugar desde donde parten
los dolores, por ejemplo, el borde lateral del pie (nivel
S1). Esto quiere decir que el nervio de esta zona dolorosa está bien excitado.
El electrodo se fija a este nivel en la fosa poplítea con
un trozo de cinta adhesiva.
Alrededor de dos tercios de los pacientes reaccionan
de esta forma y un tercio no siente nada, salvo debajo
del pequeño electrodo.
En este caso, basta con pegarlo en el centro de la fosa
poplítea que, de todos modos, es el paso obligatorio del
nervio ciático.

Ergoterapia: actividades diarias
de la persona amputada
En ergoterapia se trabaja con el paciente en relación
con acciones y actividades de todos los días como, por
ejemplo, darse la vuelta en la cama, levantarse y acostarse, las transferencias, la higiene, vestirse y desvestirse,
los traslados, etc. [15].
Este tipo de entrenamiento permitirá al paciente
adquirir cierta independencia [16] y prepararse para la
salida de la institución.
Cabe señalar, someramente, que la independencia
atañe a las competencias o capacidades para llevar a
cabo tales actividades, mientras que la autonomía (del
griego: conducirse por sí mismo) se refiere a la decisión
de efectuar o no una acción determinada.
Sin la prótesis
La evaluación de independencia, en conjunto o no
con el kinesiterapeuta, si se realiza con regularidad
permite precisar la evolución del paciente en este
aspecto.
En la habitación
Cuidados personales, vestirse. Uno de los factores de
reconocimiento de la identidad del individuo es la
apariencia. Uno se dirige más fácilmente hacia una
persona correctamente vestida y de aspecto cuidado y se
comunica con ella que hacia una persona mal peinada,
sin afeitar o en pijama.
Frente a su nueva imagen corporal, la persona amputada tiene a menudo una pobre imagen de sí misma y
le cuesta aceptar su nuevo cuerpo.
El objetivo de esta intervención es valorar la autoestima del paciente y permitirle comprobar por sí mismo
sus capacidades, llevándolo, en consecuencia, a recuperar cierta independencia al respecto.
Sus necesidades son evaluadas con el rehabilitador en
función de las dificultades, situación que resulta útil
para considerar la indicación de ayudas técnicas que


posibiliten tal independencia, o de que tras su alta
pueda contar con la ayuda de otra persona.
Poco a poco, el paciente cobrará confianza en sí
mismo y estará preparado para ocuparse de su rehabilitación y de su prótesis.
Levantarse y acostarse. La persona amputada ve su
cuerpo mutilado. En el aspecto funcional, el cuerpo se
ha modificado y el paciente todavía no ha conseguido
controlarlo. La amputación produce una pérdida de
peso de un lado del cuerpo, de modo que la primera
consecuencia va a ser una pérdida de equilibrio en
posición sentada. A veces no se produce esto, pero a
menudo hay que enseñar al paciente a controlar este
desequilibrio. El equilibrio correcto en posición sentada
es indispensable para conseguir levantarse, acostarse,
mantenerse correctamente sentado y efectuar las transferencias, pero también para sostenerse de pie: he aquí
lo esencial del aprendizaje relativo a la prótesis.
El propósito de esta intervención es también la
independencia y la evaluación de la necesidad de
indicar ayudas técnicas (para incorporarse en la cama,
barandillas) o el aprendizaje por parte de los allegados
de algunas técnicas para movilizar al paciente. Todo
depende, por supuesto, de las aptitudes del paciente y
de las opciones con vistas a la salida del centro de
rehabilitación.
Transferencias. Es indispensable dominarlas para
adquirir una independencia diaria y mejorar la calidad
de vida del paciente.
En cuanto sea posible, la persona debe prescindir de
la ayuda de terceros o del aparato levantapacientes.
Este aprendizaje de nuevas técnicas llevará más o
menos tiempo según la capacidad y la afección del
paciente.
Existen diversas técnicas de transferencias indispensables de la cama a la silla de ruedas y viceversa que el
paciente amputado debe aprender. Una vez aprendidos
estos dos tipos de transferencias, la transferencia a una
silla, una tabla para el baño, etc., se adquiere con mayor
facilidad.
Los principios fundamentales de una transferencia de
cualquier tipo, al comienzo del aprendizaje, son los
siguientes:
• integración del elemento esencial para la seguridad de
todos: trabar los frenos;
• efectuar las transferencias lateralmente, con el miembro sano hasta el lugar de llegada. Por ejemplo, para
una persona amputada de muslo derecho, se coloca la
silla de ruedas paralela al lado izquierdo de la cama,
para que el paciente pueda usar el miembro sano.
A medida que progresa el aprendizaje, es necesario:
• añadir todo tipo de transferencias laterales (derecha e
izquierda) y frontales;
• retirarle al paciente cualquier punto de apoyo en otra
persona;
• en la medida de lo posible, retirar también las ayudas
técnicas potencialmente útiles para hacer las transferencias (tabla de transferencias, manillares).
Así, el paciente aprenderá a no depender de otros y
podrá acostarse, levantarse o ir al baño cuando lo desee,
sin esperar a que alguien esté disponible para ayudarlo.
El paciente supera entonces otra etapa hacia su
independencia.
Traslados. Para una persona amputada y de edad
avanzada, no siempre es fácil asimilar de forma correcta
el uso adecuado de la silla de ruedas, observación que
también es válida con relación a sus familiares.
Como en esta fase la silla de ruedas es el único medio
que le permite al paciente desplazarse con independencia, es fundamental que domine bien su manejo.
El uso inadecuado de la silla de ruedas conduce a
adoptar posturas defectuosas en ella y a un riesgo de
caídas, de movimientos poco eficaces y de cansancio

excesivo e incluso de dolores. Por lo tanto, es indispensable enseñar al paciente a usar bien la silla de ruedas.
Sentarse correctamente en el fondo del asiento, tomar
el aro de la rueda en su parte más alta, dar un impulso
y soltar el aro antes de llegar a los frenos es una técnica
eficaz y económica en términos de gasto de energía.
Usar bien la silla de ruedas supone, por tanto, ahorrar
energía para la rehabilitación, sobre todo en el caso de
estos pacientes fatigosos y cansados.
En el caso de pacientes debilitados, que a menudo
han perdido peso y están casi de forma permanente en
la silla de ruedas, no sólo es importante mantenerlos
cómodos sino también prevenir lesiones cutáneas con
un almohadón antiescaras, sobre todo en los comienzos.
Al sentirse más cómodo, el paciente tenderá a respetar
la postura correcta cuando use la silla de ruedas.
Intramuros. A menudo afectado por numerosas
hospitalizaciones, el paciente debe estar atento al
protocolo del centro, es decir, asistir puntual a la
rehabilitación y a las consultas de kinesiterapia, ergoterapia, con el protésico, el asistente social, el personal de
enfermería de educación, el dietista y otros.
Éste es un primer paso hacia la reinserción social.
Aparte de estas obligaciones, el paciente es invitado a
integrarse en la vida social del hospital: tomar sus
comidas en el comedor, ir a la sala de juegos, a la
peluquería, participar en las actividades colectivas, ir a
los espectáculos, etc. Esta microsociedad hospitalaria ve
evolucionar todo tipo de afecciones en diversos estadios
de rehabilitación y readaptación. Así, durante la comida
en el comedor, el paciente puede crear vínculos o
compartir su experiencia: se trata de un factor nada
desdeñable de readaptación social. Lo mismo sucede en
rehabilitación. Todos los intercambios entre los pacientes, cada uno con sus vivencias antes y después de la
amputación o de la hospitalización, influyen en su
actitud en la rehabilitación y permiten que cada uno
haga su trabajo de duelo y siga progresando.
Extramuros. El medio exterior es más hostil para el
paciente que el centro de rehabilitación: pendiente
superior al 5%, aceras, etc.
Es el momento de enseñar al paciente y sus familiares
lo relativo al manejo de la silla de ruedas.
Al comienzo de la rehabilitación, los familiares
ayudan llevando al paciente fuera del centro (parque,
paseo por la ciudad, restaurante, etc.).
Con la prótesis
Es fundamental para la integración en el esquema
corporal que el paciente acepte su prótesis. Las adquisiciones de la rehabilitación se usarán entonces durante
todo el día con fines de readaptación.
Cuando se haya independizado en cuanto a colocarse
y sacarse la prótesis, se invita al paciente a usarla desde
que se levanta y en todas las actividades diarias.
Puede comenzar entonces la fase de retirada de la silla
de ruedas.
En la habitación
Cuidados personales, vestirse. Resulta evidente que, en
bipedestación, todas las actividades diarias se efectúan
con más facilidad.
Andar, mantenerse de pie, etc., en suma, usar la
prótesis suministra una energía adicional. Algunas
acciones no pueden hacerse con la prótesis (ducha,
baño, vestir la parte inferior del cuerpo, etc.). El
paciente aprende rápido que, en realidad, se trata de
reorganizar su vida con momentos de pausa regulares.
Así mismo, al ahorrar energías desde la mañana en la
habitación (tener los objetos usuales y la ropa al alcance
de la mano), advierte que esta ganancia de energía le
será útil el resto de la jornada.
Traslados. Con autorización del médico y del kinesiterapeuta, se invita al paciente a deambular tanto

17


como le sea posible con la prótesis y las ayudas para la
marcha, sobre todo fuera de las sesiones de rehabilitación.
Marcha intramuros. El paciente, que deambula con
la prótesis (con o sin ayudas de marcha), debe aprender
a regular el gasto energético en resistencia y perímetro
de marcha, manteniendo el control del uso del tiempo
y con los principios básicos adquiridos en kinesiterapia.
Ésta es la segunda fase de la readaptación. Se invita al
paciente a usar la prótesis todo el día y a prescindir de
la silla de ruedas.
Marcha extramuros. En el interior, sobre todo en un
hospital, los caminos de acceso y los pasillos no presentan obstáculos para la deambulación.
En el medio exterior es muy distinto. Por eso, se
confronta al paciente a actividades en el exterior,
dirigidas por rehabilitadores: recorridos de marcha, tiro
con armas, equitación, visita a un supermercado.
Estas actividades le permitirán descubrir cómo adaptarse al medio exterior de forma segura. Luego se lo
invita a pasear fuera del centro, acompañado por su
familia.
Los diversos tipos de terreno y de obstáculos (adoquines, baches, gravilla, aceras) son otras tantas dificultades
potenciales a las que se enfrentará el paciente tras el
alta.
Readaptarlo de forma correcta es prepararlo bien para
el momento del alta.
Casos especiales
Persona amputada bilateral [17]. Cualesquiera que
sean la altura de la amputación y la edad, una persona
amputada bilateral siempre tendrá que usar una silla de
ruedas. Al necesitar dos prótesis, puede verse confrontada a la desadaptación de una prótesis y, por razones
de seguridad, es evidente que en tal caso no puede
deambular con la otra prótesis sola a pesar de las ayudas
de marcha.
La silla de ruedas debe escogerse con cuidado y es
fundamental someterla a un período de prueba.
Un principio básico es desplazar las ruedas hacia atrás
por razones de seguridad. Un desplazamiento superior a
54 cm no suele ser útil y puede ser nocivo para los
hombros del paciente.
Una persona amputada bilateral necesita tener buenos
abdominales y buenos miembros superiores. Tanto unos
como otros deben, por tanto, fortalecerse y mantenerse
en buena forma, ya que van a solicitarse para el manejo
de la silla de ruedas y serán muy útiles para la marcha.
El coste energético en este tipo de pacientes es más
elevado. Hay que apuntar a una independencia máxima
en la silla de ruedas desde el principio del tratamiento.
Todas las actividades diarias deben llevarse a cabo
desde la silla de ruedas.
Dado que el uso de la prótesis en estos pacientes es
aleatoria, este aspecto se decide en función del estudio
de cada caso en particular. Se consideran varios aspectos: la edad, el estado cardíaco, las posibilidades funcionales y la motivación del paciente.
Cuidados personales, vestirse. Aprender a llevar a cabo
estas actividades solo y en la silla de ruedas es esencial
para adquirir una independencia suficiente para una
buena calidad de vida.
Aliviar los puntos de apoyo lateralmente para la
higiene corporal y organizar los objetos usuales al
alcance de la mano genera una economía de desplazamientos y, por tanto, un ahorro de energía.
Levantarse y acostarse. Es otro aprendizaje especial. Al
principio, se parece al de cualquier paciente amputado,
retirando poco a poco los dispositivos de ayuda para
incorporarse en la cama y las barandillas. Desequilibrado por la doble amputación, al paciente le resulta
difícil levantarse cuando está acostado. Hay que enseñarle pues a ponerse de costado o a encontrar una

18

técnica que le resulte conveniente, pero siempre preservando los hombros, porque se los necesita para la
manipulación de la silla de ruedas o para la
rehabilitación.
Transferencias. Es fundamental aprenderlas y controlarlas. En este caso, la técnica es distinta.
En los pacientes amputados bilaterales, las transferencias deben hacerse sobre todo en sentido frontal por
razones de seguridad. Primero es indispensable aprender
a controlar el equilibrio en posición sentada, que a
menudo se encuentra muy alterado en este tipo de
pacientes, sobre todo en los amputados bilaterales de
muslo.
El aprendizaje de las transferencias puede empezar
después de fortalecer los músculos del abdomen y de los
miembros superiores y tras haber adquirido un equilibrio correcto en posición sentada.
Tanto frente a la cama como ante una silla o en el
aseo, la silla de ruedas debe colocarse correctamente en
posición frontal y lo más cerca posible del asiento de
llegada; hay que comprobar que los frenos estén bien
ajustados.
Para esto, el paciente se apoya primero sobre los
brazos de la silla, tras lo cual aplica la marcha glútea o
efectúa el levantamiento de la parte superior del tronco
con un movimiento pendular, ayudándose por último
con los puños.
Es fácil entender por qué es primordial la elección de
la silla de ruedas. Los brazos largos facilitan las transferencias y las elevaciones para ponerse de pie y caminar.
También debe prestarse atención a que el espacio
entre el borde del asiento de la silla de ruedas y la cama,
por ejemplo, sea lo más reducido posible para evitar
cualquier riesgo de caída. Al respecto, si el paciente
presenta alguna debilidad o el espacio es demasiado
grande, puede efectuar la transferencia en dos tiempos,
con un segundo tiempo en este espacio vacío, lo cual
aumenta el peligro de caerse.
Persona hemipléjica y amputada de miembro
inferior [18] . La hemiplejía es una neuropatía cuya
asociación a la amputación tiene consecuencias considerables sobre la vida diaria del paciente, al igual que
sobre su rehabilitación y decisión sobre la prótesis.
La hemiplejía provoca trastornos sensitivomotores de
un hemicuerpo y alteraciones de las funciones
superiores.
La hemiplejía derecha se asocia a menudo a afasia,
trastornos de la comprensión de las consignas y apraxia,
veces con alteraciones de la memoria.
La hemiplejía izquierda se asocia sobre todo a anosognosia, heminegligencia, apraxia constructiva y
agnosia.
Todos estos trastornos, asociados o aislados, complican aún más la rehabilitación y la readaptación.
En estos casos especiales el tratamiento es más complejo en todos los sentidos. Hay que tener en cuenta
tanto los trastornos debidos a la amputación como los
vinculados a la hemiplejía. Según la intensidad de los
trastornos y su grado de recuperación, algunos pacientes
pueden usar prótesis.
En este tipo de pacientes complejos, es importante
comenzar la readaptación desde el principio del tratamiento. Éste es, desde luego, más prolongado que el de
un paciente amputado.
La atención debe dirigirse al tratamiento de todos los
trastornos, con la participación de todos los especialistas: kinesiterapeuta, ergoterapeuta, ortofonista, psicólogo, etc.
Cada terapeuta debe tener paciencia y ser perseverante. Por un lado, los resultados a menudo tardan en
producirse y son poco significativos y, por otro lado, a
causa de su hemiplejía, el paciente está expuesto a
cambios en su estado de ánimo.

Rehabilitación de la persona

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (10)

Similar a Rehabilitación de la persona

Similar a Rehabilitación de la persona (20)

Más de Jonathan Salinas Ulloa

Más de Jonathan Salinas Ulloa (20)

Rehabilitación de la persona