Accidentes en endodoncia

1
CD. Jorge Luis Armando Alamo Palomino

ACCIDENTE
Diccionario Manual de la Lengua Española
Vox. © 2007 Larousse Editorial, S.L. 2

3JAMES GUTMANN SOLUCIONES DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA 2007

Acceso cameral
El objetivo principal de abrir
un acceso endodóntico es
crear un paso libre al espacio
pulpar y foramen apical, sin
obstáculos para facilitar su
desinfección y limpieza,
conformación y obturación
adecuadas
4

Factores importantes en el
aislamiento dental
 Colocar el dique antes de realizar la apertura bien
ajustado y desinfectado (alcohol).
 El dique debe proteger los tejidos del paciente
 El dique sella la boca frente a los irrigantes y
desinfectantes del conducto radicular
 El dique protege al paciente de la deglución de irrigantes
y la aspiración de instrumentos o materiales durante el
tratamiento endodónticos
 El dique facilita el tratamiento al crear un campo limpio y
seco
 El dique aumenta el control de la infección local
6

Desgaste excesivo y
deficiente
10

Desconocimiento de la
anatomía cameral
11

CDC
 POSICIÓN HISTOLÓGICA NO CLÍNICA
 NO SIEMPRE PRESENTACONSTRICCIÓN
 NO COINCIDEN APICE CON FORAMEN
APICAL
12

PBM
Es obtener un acceso
directo y franco a las
proximidades de la unión
cemento dentina
conducto . Esa
preparación se realiza por
medio de la limpieza
químico mecánica para
darle conformación
cónica en sentido ápice
corona con el propósito
de hacer a la obturación
fácil y hermética
13
Leonardo M.R, Endodoncia, 2005

Preparación biomecánica
Determinación de
la longitud de
trabajo CDC
Variaciones del
foramen y el
ápice radiográfico
(limpieza,
conformación y
obturación)
15

Accidentes
16JAMES GUTMANN, SOLUCIONES DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA 2007

Preparación de conductos curvos y estrechos. II Parte:
Manejo de errores y complicaciones
 Durante la instrumentación de los conductos radiculares con curvaturas
abruptas y diámetros estrechos se aumenta el grado de complejidad
endodóntico y, por ende, se compromete el éxito del tratamiento de
conductos radiculares; ya que hay un alto índice de ocurrencia de errores de
procedimiento y complicaciones. Los fracasos endodónticos debido a estos
errores pueden presentarse por iatrogenias como: perforaciones,
transportación del conducto, escalones, deformación del conducto (zip y
acodamiento), pérdida de longitud de trabajo o sobreinstrumentación;
también se pueden acontecer accidentes como fractura de limas; por
dificultades y deficienciasntécnicas. Estas complicaciones se pueden
prevenir siguiendo el cumplimiento de ciertos principios básicos; tales
como: la correcta preparación coronal, el uso continuo de irrigantes y
agentes quelantes, el mantenimiento de la permeabilidad, el limado
anticurvatura y la doble conicidad, entre otros. Sin embargo, en caso de
producirse alguno de ellos el clínico debe estar preparado para solventar el
problema de la manera idónea y profesional.
17

CONCLUSIONES
 El mejor tratamiento para los errores durante
la preparación de conductos curvos y
estrechos, es su prevención. Se han
enumerado varios principios básicos para el
manejo de estos conductos, su cumplimiento
ayuda a evitarlos y a lograr un mayor éxito en
el tratamiento endodóntico
18

Perdida de la longitud de trabajo
 Error común y frustrante
 Se evidencia
radiográficamente o
clínicamente
 Se debe a bloqueos,
escalones, fractura de
instrumentos , perdida de
puntos de referencia estables,
errores en la técnicas
radiográficas y mala técnica
de instrumentación.

Mantenimiento de la LT
Uso de puntos de referencia
conocidos y reproducibles
Colocar topes de goma firmes y
seguros
Curvar todos los instrumentos para
compensarla perdida por curvatura
Observar constantemente la
dirección del tope
Aplicación de irrigación copiosa y
recapitulación constante
Uso de calibres secuenciales entre
lima y lima
Uso de tomas anguladas para
verificar la posición del instrumento.

Bloqueo de conductos
Eliminar antes de
realizar la apertura toda
la caries y estructuras
no soportadas como
restauraciones.
Modificar los accesos
cuando haya cualquier
estructura que impida
su la entrada directa a
estos.
Uso de irrigación en la
apertura cameral
Utilizar instrumentos en
conductos húmedos
Colocar obturación
temporal.
21

tratamiento
 Uso de instrumento pequeño pero rígido (lima K N°15)
 Para desprender obturaciones metálicas se usa un
instrumento fino con una curvatura de 45° en los 3mm
apicales del instrumento , la lima debe ingresar y se debe rotar
circunferencialmente para detectar algún espacio, una vez
detectado girar en sentido horario de adentro hacia afuera,
radiografiarla y no se debe retirar, los movimientos deben ser
de reducida amplitud.
 Cuando se ha logrado esto se debe introducir una lima H con
movimientos de tracción.
 Para ingresar a detritos y virutas de dentina se debe emplear
quelantes.
 Si no se puede sobrepasar se debe trabajar en una nueva
medida y obturar según diversas técnicas y evaluar
periódicamente si será necesario el tratamiento quirúrgico.

24
Manejo de accidentes endodónticos por parte de odontólogos
generales del Área Metropolitana de Costa Rica
Buscó conocer si existe relación entre el número de accidentes endodónticos
identificados por los odontólogos y su perfil laboral
Metodología
Este estudio es de carácter descriptivo, pues especifica el manejo de los accidentes
endodónticos; además, tiene un componente correlacional que busca saber si existe relación
entre el número de accidentes endodónticos identificados por los odontólogos y su perfil laboral.
La muestra quedó determinada por 111 odontólogos, distribuidos proporcionalmente en la
población
Conclusiones
La investigación determinó que los accidentes endodónticos que ocurren con mayor frecuencia son
escalones, daño a tejido blando, sobreobturación, sobreinstrumentación y fractura de instrumentos;
además, se determinó que las variables del perfil laboral no muestran relación con el número de
accidentes endodónticos identificados.

25
Revista Rhombus ISSN 1659-1623Vol. 1, N° 3. Mayo - Agosto 2005

Escalones
Son irregularidades en la
superficie de la pared del
conducto que impide la
colocación del instrumento en el
ápice del conducto, que por lo
demás es permeable
26

causas
Interpretación inexacta de la Rx.
Preoperatoria
Desconocimiento de la morfología de los
conductos
Falta de atención por parte del operador Acceso inapropiado con escasa amplitud
Empleo de instrumentos rectos en
conductos curvos
Falta de secuencialidad de los
instrumentos
Acumulación de restos de dentina con
inadecuada irrigación y aspiración.
27
Conducto en S
Conductos en C
ANTONIO RODRÍGUEZ PONCE ENDODONCIA 2003

tratamiento
 Escalones creados por limas 30 y 35 son mas
difíciles de rebasar
 Uso de instrumentos de pequeño calibre N°10
curvándolo en 45° de manera que su extremo se
deslice sobre la pared del escalón. El limado se
realizara por impulsos cortos con movimientos
de vaivén circunferenciales lo cual ayudara a
sobrepasar el escalón, uso abundante irrigación
 Si no se puede rebasar los escalones es necesario
establecer inmediatamente una nueva longitud
de trabajo
 Obturar usando gutapercha reblandecida y una
fina mezcla de sellador de conductos radiculares.

tratamiento
 Tratar de sobrepasarlos con instrumentos de pequeño
calibre N°15 instrumentando lateralmente el conducto
para su ensanchamiento sobre todo en conductos
ovalados o irregulares, facilitando su paso, así como el
uso de irrigantes(EDTA). Esto permitirá su eliminación
por irrigación aspiración.
 Uso de ultrasonido
 Uso de extractores: Masserann (MicroMega) y Endo
Extractor Brasseler (Brasseler, inc)
 obturación

El impacto de la fractura de instrumentos sobre
el resultado del tratamiento endodóntico
La frecuencia de fractura del instrumento y su impacto en los resultados del tratamiento se
determina a partir de un análisis de los registros de especialista en la práctica endodóncica:
participación(8.460 casos). Casos y controles
146 dientes con un fragmento de instrumento conservado (además de 146 controles de la
misma), seguimiento un año
En el estudio de casos y controles, las tasas globales de curación fueron del 91,8% de los casos
con un instrumento fracturado y el 94,5% para los controles (p> 0.05, prueba exacta de Fisher).
La curación en ambos grupos fue menor en los dientes con una radiolucidez periapical
preoperatorio (86,7% frente a 92,9%, p> 0,05).
Conclusiones: En las manos de endodoncistas expertos el pronóstico no se vio afectado
significativamente por la presencia de un instrumento conservado fracturado.
34
The Impact of Instrument Fracture on Outcome of Endodontic Treatment
Journal of Endodontics
Volume 31, Issue 12 , Pages 845-850, December 2005

Aplicaciones del microscopio
en la Endodoncia actual
 Los microscopios operatorios (MO) actualmente son una herramienta importante para los
profesionales dedicados a la endodoncia. Hasta ahora las lentes de aumento y las lámparas
frontales eran la opción más eficaz como recurso de iluminación y ampliación del campo de
trabajo, no solamente son incómodos de usar, sino que el clínico se encuentra, además, limitado a
realizar todo el proceso bajo un único aumento.
 La utilización del MO va de la mano de la tecnología ultrasónica, y una aplicación común es la
recuperación de instrumentos rotos. Antes se utilizaban diferentes técnicas para eliminar los
instrumentos, pero según se iba avanzando apicalmente, las posibilidades de recuperarlos se
volvían cada vez menores porque el dentista no podía ver y debía confiar en su propia intuición.
Por supuesto siguen confiando en su propia intuición, pero combinando el uso del MO con puntas
ultrasónicas, pueden eliminar esos instrumentos de modo más seguro.También el MO es un
instrumento de indudable valor para la reparación de las perforaciones iatrogénicas donde el
pronóstico depende de la calidad del sellado.
Conclusiones
 El empleo del MO no cambia las técnicas endodóncicas del operador, pero sin embargo aporta una
precisión en las mismas que facilitan el objetivo de la excelencia en la terapéutica endodóntica. La
iluminación y la ampliación son especialmente importantes en endodoncia porque se realizan
muchos procedimientos en lo más recóndito del diente o del hueso, que por tradición, se han
llevado a cabo mediante sentido táctil, y dicha iluminación y ampliación bien concentrada no son
una ayuda, sino más bien, una necesidad visual.
36RCOE v.7 n.3 Madrid mayo-jun. 2002

37RCOE v.7 n.3 Madrid mayo-jun. 2002

Zip con o sin perforación apical o
laceración lateral
 Se refiere a la deformación o a la
transposición de la porción apical del
conducto, el conducto normalmente curvo se
endereza a nivel del tercio apical (gota de
lagrima)
40

Prevención
 Curvado de las limas 3-4mm antes de introducirlas al
conducto, introducirlas al conducto en dirección de la
curvatura con movimientos cortos de adentro hacia
afuera.
 Evitar la rotación o cambio de orientación, preparar los
conductos curvos y estrechos con limas de menor calibre
(limas NiTi)son indicadas.
 Limado anticurvatura (zona de seguridad) o inverso
evita la eliminación excesiva del diente en zonas
peligrosas
43

tratamiento
 Obturación del conducto (termoplastificada) ya
deformado
 Selladores a base de hidróxido de calcio para favorecer la
formación de tejido calcificado ayudando a formar la
barrera de tejido duro en contacto con el periodonto.
 Si el codo evita la compactación de la porción apical
entonces se convertirá en el nuevo asiento apical
 Apicectomía

Estudio comparativo in vitro entre la instrumentación
manual con limas de acero inoxidable y la instrumentación
rotatoria con limas de níquel-titanio en cuanto al
transporte apical en conductos curvos.
Objetivo: En este estudio pretendio valorar el grado de enderazamiento de los conductos radiculares que se obtiene tras
la instrumentación de éstos con limas manuales de acero y con limas rotatorias de Ni-Ti
Material y Métodos: 30 molares inferiores y calculó el grado de curvatura de cada uno de los dos conductos mesiales
mediante la técnica de Schneider.A continuación se instrumentó el conducto mesiovestibular con limas K de acero
inoxidable y técnica de step-back; y el mesolingual con el sistema rotatorio de limas Ni-Ti Hero Shaper según
indicaciones del fabricante.Tras la instrumentación se volvió a calcular la angulación de los conductos con la misma
técnica.
Resultados: Los resultados mostraron que hubo menor transporte apical en el grupo de limas Ni-Ti que en el grupo de
limas de acero con una diferencia estadísticamente significativa (p< 0, 05).
Conclusiones: Por ello, pese a que ambas técnicas provocan una deformación del conducto, se recomienda usar en
conductos curvos una instrumentación rotatoria con limas Ni-Ti.
45
UCM, Rev.Endodoncia, 2008 JUL-SEPT; 26 (3)

Stripping (desgarro) o
perforaciones laterales
Adelgazamiento de la
pared radicular lateral
con una eventual
perforación que
comunica el conducto
con el periodonto.
Se produce por una
instrumentación
exagerada en las zonas
mediorradiculares de
determinados
dientes(molares) de
raíces curvas
47

48
Zona de
seguridad
Zona de
peligro
Zonas de
seguridad

Causas
 Escalón y PBM incorrecta
 Ensanchar por exceso un conducto cuando hay difícil
acceso a este.
 Obstrucciones internas, desarrollando excesivas fuerzas
por sobrepasarlos.
 Desobturación para pernos o postes
 Traumatismos
50

Tratamiento
 Eliminar la contaminación de la perforación
 Reparar la perforación con MTA
 Llevar el MTA con una lima que se hace rotar en sentido
antihorario para empujar el material, compactarlo con un
espaciador contra la pared(proteger contra la saliva)
sellándolo
 Empaquetar hidróxido de calcio en el conducto por 6 semanas
hasta que desaparezcan los síntomas , comprobar que no
hayan indicios de exudados. evitar penetrar en el defecto, uso
de irrigantes suaves como H2O2
 Obturación de conductos luego realizar una buena
restauración oclusal sin filtraciones
 Reparación quirúrgica o resección de la raíz implicada
(radicectomía) o una hemisección radicular o finalmente la
exodoncia.

Prevención
Uso secuencial de limas para PBM
Evitar el uso de GG y Peeso en tercio medio del conducto,
especialmente en preparación apicocoronal al dar conicidad a
la conformación.
Si se identifica un desgarro se debe evitar la posterior lesión
del defecto
53

Perforaciones apicales
 Se presenta en el tercio apical de conductos curvos
donde hay riesgo de crear una nueva salida por la
presencia de un escalón o una transportación
incontrolada.
 Presencia de dolor durante la PBM, perdida de tope
apical creado, hemorragia
54

tratamiento
 Determinar una nueva longitud de trabajo y
crear un nuevo stop apical y realizar una
correcta obturación
 Apicectomía (MTA, ionómero de vidrio,
amalgama de plata)

Uso clínico del agregado de trióxido mineral (MTA) en el
tratamiento de lesiones periapicales y perforaciones radiculares
 El presente es un estudio clínico, longitudinal, descriptivo, que se llevó a cabo en la
Clínica Central de la Facultad de Odontología UNMSM
 Se trataron con cemento MTA, 2 casos de perforaciones ocurridas como
complicaciones del tratamiento endodóntico: Pza 4,7 perforación en piso de cámara a
nivel del conducto mesiovestibular y Pza 4,3 perforación a nivel del tercio coronario
en la zona mesial, Luego de realizarles el tratamiento de conductos se obturo las
perforaciones con MTA
 Se trataron 7 casos, en las piezas: 1,2– 1,1 – 2,2 – 2,3 - 2,4 - 2,2 - 1,2 En todos los casos
eran piezas portadoras de tratamiento radicular asociados con lesiones periapicales
crónicas tipo granulomas. Se realizaron apicectomías colocando MTA como material
de obturación retrograda
 Se hicieron controles clínico radiográficos en el postoperatorio inmediato, y a los 60
días. Ausencia sintomatología
Conclusiones: Su uso clínico efectivo esta supeditado a la correcta manipulación del
material.
 El cemento MTA debido a sus componentes, estimuló el proceso de cicatrización y
reparación de tejidos circundantes a una perforación o apicectomías
57Odontologia San Marquina 2007; 10(1): 21-24

Preparación inadecuada del
conducto
 Conformación del conducto mas allá de su extremo
(sobreinstrumentación) lo cual lesiona al periodonto,
creándose un ápice abierto con mayor probabilidad de
sobreobturación, falta de sellado apical y malestar para
el paciente.
 Se evidencia por la hemorragia en la zona apical con o sin
malestar
59

Eliminación excesiva de dentina
radicular
 La sobrepreparación (V-L o M-D) puede dar lugar al
debilitamiento de la raíz, la preparación debe
corresponder con el tamaño, forma y curvatura del
diente
 Se puede refinar con limas rotatorias
 Se debe tener cuidado al momento de obturarlos
60

JAMES GUTMANN SOLUCIONES DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA 2007 61

tratamiento
 Establecer un nuevo tope apical 1-2mm antes, con 3
calibres mayores a la primera lima utilizada
 colocar apicalmente tapón de viruta dentinaria (lima H)
o hidróxido de calcio de pureza máxima para controlar el
movimiento de la gutapercha y el sellador durante los
procedimientos de compactación
 Uso de MTA

Accidentes relacionados con las
soluciones irrigantes
Las diferentes soluciones irrigadoras
independientemente de sus toxicidad pueden
causar accidentes no graves pero si
espectaculares cuando alcanzan los tejidos
perirradiculares creando angustia para el
paciente-dentista
63A RODRIGUEZ PONCE, ENDODONCIA 2003

causas
 Inyección forzada de la solución antiséptica
 Irrigación en piezas con foramen apical
grande o con resorción
 Diente con ápice inmaduro
64

clínica
Dolor agudo prolongado, incluso
en zonas anestesiadas
Inflamación difusa rápida
acompañada de destrucción de
tejido
Edema
Equimosis
Hemorragia intersticial
Parestesia e infección secundaria
65ANTONIO RODRIGUEZ PONCE ENDODONCIA 2003

Tratamiento
Tranquilizar al paciente
Antibioticoterápia y analgésicos
Antihistamínicos
Compresas de hielo en las primeras
horas luego cambiar por solución
salina tibia
Posibilidad de realizar drenaje para
controlar edema
Dejar el diente abierto durante 24
horas tras el accidente.
66

El accidente Hipoclorito de Sodio: La
experiencia de Diplomados de la Junta
Americana de Endodoncia
 De 314 diplomados que respondieron, 132 refirieron haber sufrido un
accidente de hipoclorito de sodio. Se formularon preguntas sobre la
edad y el sexo del paciente, así como el diente a tratar, signos
preoperatorio, síntomas, diagnóstico, y la apariencia radiográfica.
 Mayor de mujeres con experiencia accidentes de hipoclorito de sodio en
comparación con los hombres; Más dientes superiores que los dientes
inferiores (p <0,0001) y más posterior que los dientes anteriores (p <0,0001)
fueron involucrados. El diagnóstico de necrosis pulpar con los hallazgos
radiográficos de radiolucidez perirradicular se asoció positivamente con este
tipo de accidentes
 La mayoría de los encuestados informó que los signos y síntomas del
paciente completamente resuelto dentro de un mes. La ocurrencia de
un accidente, por sí mismo, no afectó el pronóstico de endodoncia del
diente implicado. Las variaciones anatómicas pueden contribuir
significativamente a la ocurrencia de un accidente de hipoclorito de
sodio.
67
The Sodium Hypochlorite Accident: Experience of Diplomates of the American
Board of Endodontics
Journal of Endodontics Volume 34, Issue 11 , Pages 1346-1350, November 2008

Accidente por hipoclorito de sodio en endodoncia
Protocolo de atención
 El propósito del presente estudio es dar a conocer las
complicaciones frecuentes que pueden presentarse
durante el tratamiento de endodoncia con el uso del
hipoclorito de sodio como irrigante intraconducto, y el
manejo adecuado para cada una de ellas.
 Una mala colocación del dique de hule, puede provocar
que el líquido escape y entre en contacto ya sea con la
piel o con la mucosa oral y, dependiendo del tiempo de
exposición a la solución, puede ocasionar dolor, ardor y
enrojecimiento del área afectada, teniendo como
resultado una quemadura química.
69Publicación Científica Facultad de Odontología • UCR • Nº7 • 2005

El protocolo de atención de un accidente por hipoclorito de sodio
es: (Caliskan, 1994)
 1. Anestesiar al paciente de forma inmediata
 2. Lavar abundantemente el conducto con solución salina.
 3. Inyectar infiltrativamente un corticosteroide como
Celestone Cronodoce (Betametasona) 1 ml en la mucosa
vestibular del diente tratado. En molares inferiores
intraligamentariamente
 4.Administrar por vía oral un analgésico- antialérgico como :
Medrol (Metilprednisolona) 16mg. Una tableta cada 12 horas
por 5 días (Rosenstein, 2000).
 5. Para evitar una infección secundaria prescribir un antibiótico
(Cohen, 1999) como Amoxicilina de 500 mg. Una cápsula cada
8 horas por 7 días. En caso de que el paciente sea alérgico a las
penicilinas se podría prescribir: Azitromicina de 500 mg. Una
tableta al día por 3 días.
70Publicación Científica Facultad de Odontología • UCR • Nº7 • 2005

Conclusiones
 Los accidentes endodónticos se pueden prevenir pero no se
pueden evitar en la práctica diaria.
 La falta de conocimiento en el uso del instrumental
endodóntico hace que sea común los accidentes durante el
tratamiento de conductos sobre todo en clínicos de práctica
general y en menor proporción en endodoncistas.
 Los accidentes de mayor dificultad son las separaciones de
instrumentos ya que condicionan el tratamiento al éxito o
fracaso en caso de que no se pueda realizar la PBM adecuada.
 Las técnicas termoplastificadas actuales favorecen las
obturaciones en aquellos defectos que provocan
deformaciones del conducto.
 Tranquilizarnos y tranquilizar a nuestro paciente si es que
sucediera un accidente durante la apertura cameral , PBM y
obturación de los conductos radiculares
72

Preguntas?
 Para volver a ingresar nuestra lima en conductos
que presentan escalones, Qué angulación que se
les debe dar a las limas de pequeño calibre?
a) 90°
b) 0°
c) 45°
d) 60°
73

 En cuál de los siguientes accidentes se forma
la pata de elefante o gota de lagrima en la
zona apical por uso inadecuado de las limas
durante la PBM?
a) Elbow
b) Stripping
c) Codo
d) Zip
74

 Cuando es mas favorable una separación
del instrumento en un conducto?
a) Conducto preparado tercio apical
b) Conducto no preparado tercio apical
c) Conducto no preparado-fuera del ápice
d) Conducto preparado –sobrepase del ápice
75

 El desgaste exagerado de las paredes de la
cámara pulpar puede hacernos perder nuestra
longitud de trabajo por:
a) Bloqueos con virutas dentinarias
b) Escalones, fractura de instrumentos
c) Perdida de puntos de referencia estables
d) Formación de elbow.
76

 Paciente que llega a la consulta presentando
equimosis palpebral y edema de la lado izquierdo
de la cara, dolor agudo además de presentar
clínicamente hemorragia a través del conducto
en la pieza 26, podemos pensar de que se trata
de:
a) Stripping de la pieza 26 raíz palatina
b) Introducción de material séptico a través de la raíz
palatina pieza 26
c) Accidente con hipoclorito durante la irrigación de la
pieza 26
d) Pulpitis de la 26
77

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