diabetes mellitus, guia de practica clinica, imss

1. Diabetes Mellitus
GPC: Diagnostico y tratamiento de la Diabetes Tipo 2. 2012
Dr. Victor de Jesús Garnica Cepeda
Medicina Familiar

2. Definición
 Es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por
concentraciones elevadas de glucosa en sangre.
 De evolución silenciosa, progresiva e irreversible.

3. Estadística
 170 millones de diabéticos en el mundo.
 6.8 millones de diabéticos en México.
 La prevalencia de Diabetes en niños y adolescentes (15 y 19 años) llego a 1770
casos (2009)
 La esperanza de vida del paciente diabético se reduce entre 5 y 10 años.
 En México la edad promedio de pacientes que murieron por diabetes fue de
66.7 años. (2010)
 En México el costo de atención por paciente diabético va desde 700 a 3.200
dls anuales. 4.7 y 6.5 % del presupuesto para la atención a la salud.
 40% del gasto medico en el IMSS.
 Primer causa de muerte en México.

4. Clasificación
 Se clasifica según el proceso patógeno que desencadena la hiperglucemia.
 DM tipo 1
 Deficiencia de insulina y una tendencia a sufrir cetosis. (destrucción inmunológica
de células B en páncreas).
 DM tipo 2
 Se caracteriza por grados variables de resistencia a la insulina, alteraciones en la
secreción de insulina y producción excesiva de glucosa hepática.
 DM Gestacional.
 Se inicia durante el embarazo y se resuelve durante el parto.
 Otros Tipos.
 Enf del páncreas, endocrinopatías, inducida por fármacos, síndromes genéticos.

5. Clasificación
 Prediabetes.
 Glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de manera aislada
o combinada.
 Glucosa anormal de ayuno.
 Hallazgo de concentración de glucosa en ayuno por arriba de 100mg/dl, pero, por
debajo de 126mg/dl.
 Glucosa posprandial.
 Concentración de glucosa capilar 2 hrs después de ingesta de alimento , menor de
140 mg/dl (normal).
 Intolerancia a la glucosa
 Concentración elevada de glucosa plasmática 2 horas después de una carga de 75g
de glucosa en agua por arriba de 140mg/dl pero debajo de 200mg/dl.

6. Síntomas
 Poliuria.
 Polidipsia.
 Polifagia.
 Visión borrosa.
 Candidiasis vaginal recurrente.
 Infecciones de tejidos blandos.
 Deshidratación.
 Baja de peso.

7. Síntomas en el adulto mayor.
 Fatiga.
 Letargia.
 Somnolencia.
 Perdida de peso.
 Incontinencia urinaria.
 Perdida del plano de sustentación.
 Síntomas genitourinarios.
 Alteraciones en el estado de la conciencia.

8. Factores de Riesgo
 Antecedentes familiares de primer grado
 IMC > 23 en mujeres, > 25 en hombre.
 Índice cintura – cadera > 0.95.
 Medición de la circunferencia de la cintura >90cm H, >80cm M.
 Sedentarismo
 Intolerancia a glucosa.
 Hipertensión arterial.
 Triglicéridos elevados, HDL bajos.
 Antecedente de DM gestacional.
 Producto de mas de 4kg.
 Síndrome de ovario poliquistico.
 Fármacos: antipsicóticos, ACO, tiazidas, ciclosporina, acido nicotínico, inh. De proteasa en
VIH.

9. Cribado
 Una prueba los 45 años después cada 3 años.
 Hacer la prueba antes de los 45 años y repetir a menudo si presenta factores
de riesgo. (anual)
 Desde los 10 años de edad o antes si presenta sobrepeso u obesidad.
 IMC por arriba del percentil 85 para edad y sexo.
 Con peso > de 120% del ideal para la talla.
 Dos o mas de los sig. Ant fam, raza, signos de resistencia ainsulina ( acoantosis
nigricans, hipertensión, dislipidemia, SOPQ), ant de madre con diabetes
gestacional.

10. Criterios diagnósticos
 2 determinaciones de glucosa plasmática en ayuno mayor a 126 mg/dl.
 Síntomas de diabetes mas glucemia aleatoria mayor a 200mg/dl.
 Glucosa plasmática en 2 hrs mayor de 200mg/dl tras una carga oral de 75g de
glucosa.
 Hemoglobina A1c mayor a 6.5%
 Criterios prediabetes ADA 2016
 Glucosa en ayuno 100 a 125 mg/dl.
 Glucosa plasmatica a las 2 horas 140 a 199 mg/dl con prueba de intolerancia a
la glucosa (75g)
 Hemoglobina glucocilada de 5.7 a 6.4%

11. Prevención
 Educación.
 Actividad física moderada, 30 min x lo menos 5 días a la semana.
 Dieta hipocalórica, grasas saturadas, alta en fibra.
 Apoyo emocional.
 Reducción moderada de peso, 5 a 10% de su peso actual.
 Metformina (en prediabetes).
 Edad menor de 40 años.
 Historia familiar de DM de primer grado.
 Falta de respuesta a pesar de cambios al estilo de vida.
 Presenta factores de riesgo cardiovascular.
 Progresión de la hiperglucemia Hb1Ac mas de 6%.
 En prediabetes buscar componente de síndrome metabólico o FR cardiovascular

12. Tratamiento no farmacológico
 Educación para el autocuidado.
 Técnicas de activación.
 Entrevista motivacional.
 Cognitivo conductual .
 Modificaciones de la conducta alimentaria.
 Valorar aspecto psicosocial.
 Ejercicio físico.
 Ración hipercalorica antes de realizar AF en el paciente con insulinoterapia.
 Contraindicada la AF en pacientes descompensados .

13. Tratamiento nutricional
 <10% grasa saturada.
 <300mg/día de colesterol.
 <200 mg/día de colesterol si la LDL es superior a 100 mg/dl.
 Ingesta de fibra 20 a 30 g.
 Distribuir consumo de hidratos de carbono durante el día.
 Uso de acido graso Omega 3, en DM + Hipertrigliceridemia.

14. Tratamiento Farmacológico
 Metformina.
 Disminuye el riesgo de desarrollar DM en glucosa alterada en ayunas o intolerancia a la glucosa.
 Reduce 1-2% la HbA1c.
 Perdida de peso 1-5Kg, sin riesgo de hipoglucemia.
 Iniciar con dosis de 500 mg c/12hrs, o 850mg c/24 Hrs.
 Evitar uso en IRC 4-5
 Sulfunilureas.
 Disminuye un 1-2% la HbAc1 con riesgo a hipoglicemias.
 Tiazolidinedionas.
 Disminuye un 0.9 – 1.5% la HbAc1.
 Aumento de IC, fx en mujeres, anemia, IAM.
Glinidas.
En caso de hiperglucemia posprandial.

15. Tratamiento farmacológico
 Siempre iniciar con Metformina + CEV al momento del diagnostico.
 Si en 3 meses no llega a meta de HbAc1 intensificar CEV y ajustar Tx. O
agregar sulfunilurea o insulina.
 Si met+sul no funciona agregar NPH nocturna o hipoglucemiante oral.

16. Riesgo cardiovascular
 Usar Aspirina 75 a 162 mg/día en DM 1 y 2 con alto riesgo cardiovascular.
Contraindicada en <30 años y < 21 años.
 Medir microalbuinuria para valorar riesgo CV.
 LDL <100 en DM.

17. Hipertensión arterial.
 De los pacientes DM 2 hasta un 70 -80% tienen HAS.
 Paciente con DM e HAS + HVI usar losartan.
 Paciente con DM y TA 140/90 mmHg indicar CAV y TX farmacológico.
 Paciente con DM, meta de control del HAS es sistólica de <130 y diastólica de
<80, ademas con microalbuminuria meta en <125/75.
 Disminuir peso entre un 5 a 10%.
 Iniciar tratamiento de HAS con captopril en todo paciente con DM.

18. Enfermedad estomatológica y DM
 la relación entre DM y EE es de 6 a 1 en los no DM.
 La valoración preventiva, detección de placa dento bacteriana, educación de
higiene bucal, técnica de cepillado uso de hilo dental, debe ser mino cada 6
meses.

19. Retinopatía diabética.
 Entre un 25 a 44 % de las personas con DM presentan alguna forma de RD.
 Factores de riesgo para RD:
 Mal control glucemico (HbAc1 >7%)
 Antigüedad de DM (>5 años)
 Embarazo.
 Dislipidemia (LDL>100mg/dl)
 HAS (>130/80)
 Obesidad (IMC >30kg/m2), Pre obeso (IMC 25 a 29.9 kg/m2)
 IRC (DC <60ml/min)
 Albuminuria (>30mg/g)
 Mujer embarazada + DM referirlas al oftalmólogo en el primer trimetre y un año después del
parto.
 Realizar vigilancia anual al paciente sin RD o con RD no proliferativa .

20. Polineuropatía diabética distal
 Un control optimo de la DM reduce hasta en un 59% la incidencia de
neuropatía.
 El acido tioctico a dosis de 600mg reduce los síntomas y mejora la PND.
 A todos los paciente con DM realizar examen físico para PND al dx y anual, en
pacientes con FR cada 3 a 6 meses.
 Iniciar con antidepresivos tricíclicos dosis nocturna. (amitriptilina 25 a 150mg)
o ISRS en caso de contraindicación de ADT.
 Como segunda línea gabapentina, pregabalina o tramadol.

21. Pie Diabético
 La ausencia de soplo iliaco, femoral o poplíteo y pulso normal descarta
enfermedad arterial periférica.
 Índice tobillo – brazo de <0.90 indica enfermedad arterial periférica.
 El calzado terapéutico y material ortopédico reducen la incidencia de ulceras.
 Examen anual de los pies debe incluir clasificación del riesgo de ulceración.
 En paciente con DM revisar:
 Estado del pie, temperatura, color, resequedad, fisuras, eritema, zonas anormales de
presión, edema.
 Examen vascular: llenado capilar, presencia de pulso tibial post, pedio, peroneo ,
poplíteo y femoral.
 Prueba de retorno venoso
 Uso de diapasón, monofilamento y valoración de calzado.

22. Pie Diabético
 Determinar perdida de sensibilidad con monofilamento en 4 puntos distales
plantares, positiva en a perdida de sensibilidad en al menos uno de ellos.
 Evaluar riesgo de pie diabético: anual en bajo riesgo, cada 3 -6 meses en
riesgo moderado cada 1 – 3 meses en riesgo alto.
 Calor, rubor y tumefacción en ulcera infectada.
 Radiografía simple de pie en todos los casos, en busca de osteomielitis o
presencia de gas en tejidos blandos.

23. Pie Diabético

24. Enfermedad Arterial Periférica
 La DM incrementa el riesgo de presentar EVP y claudicación intermitente.
 La mayoría de los pacientes con EAP son asintomáticos.
 El índice tobillo – brazo detecta la EAP asintomática.
 Evaluación mensual y autoevaluación diaria, en paciente pos tratad de
isquemia critica.
 EAP + ulcera infectada, tratar con dicloxacilina c/6 hrs por 10 días.

25. Disfunción eréctil
 Afecta entre 34 a 45 % de los hombres con DM2.
 Puede ser primer señal de enfermedad cardiovascular.
 Se presenta mejoría con el uso de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5
(sildenafilo).
 Terapia de grupo + sildenafilo mas eficaz.

26. Nefropatía Diabética
 La hiperglucemia sostenida se asocia con mayor deterioro de la función renal.
 La presencia de microalbuminuria en los pacientes con DM presenta aumento de la mortalidad.
 Los marcadores de daño renal incluyen proteinuria y anormalidades en el sedimento urinario.
 El objetivo de nefroprotección.
 Hb1Ac <7%.
 TA: <130/80.
 Triglicéridos <150mg/dl.
 LDL: <100 mg/dl.
 Colesterol Total: <200 mg/dl.
 Restricción de sal: <6gr/día
 Proteínas en la dieta <0.8 – 1gr/Kg/dia.
 IMC <25
 Suspender tabaquismo
 Suspender uso de nefrotóxicos.

27. Nefropatía Diabética
 La Reducción de sal en la dieta disminuye la presión arterial en ERC.
 IECA y ARA presentan propiedades nefroprotectoras , disminuyen la
hipertensión intraglomerular.
 Se recomienda escrutinio de microalbuminuria al momento del diagnostico en
pacientes con DM después anual.
 El dx de microalbuminuria se realiza con 2 resultados positivos.
 Iniciar con IECA o ARA II con DM2 y microalbuminuria o nefropatía diabética,
independientemente de TA.
 Diuretios tiazidicos en pacientes con TFG >30ml/min/1.73m (estadios 1-3),
diuréticos de ASA en pacientes con TFG<30 ml/min/1.73m.

28. Nefropatía Diabética
 Evitar uso de metformina en estadios 4-5 de ERC.
 Uso de insulina en diabéticos con ERC 3 – 5, disminuir a un 25% cuando la TFG
es de 10-50ml, y de 50% cuando es menor de 10ml.

29. Complicaciones agudas.
 Estado Hiperosmolar, Hiperglucemico no cetosico.
 Cetoacidosis diabética.
 Factores desencadenantes
 Infección.
 Interrupción o insuficiente tratamiento con insulina.
 Pancreatitis.
 IAM.
 EVC.

30. Complicaciones agudas.
 En CAD el manejo inicial con insulina rápida IV, a una dosis de 0.1 U/Kg/hora.
En bomba de infusión hasta la resolución de la cetoacidosis, y alcanzar el
equilibrio acido base.
 En CAD la Solución de cloruro de sodio al 0.9 % 500 cc/ hora por 4 horas
después, 250 cc/ hora por 4 horas. En presencia de coma 1-2 litros por hora.
 una vez que la concentración de glucosa en plasma llega a 250 mg/dl aplicar
sol glucosada 5% IV, para evitar hipoglucemia.

31. Hipoglucemia
 Se debe a un desequilibrio entre la terapia insulinica, ingesta de alimentos,
actividad física, contra regulación con glucagón y o epinefrina.
 Debe de tratarse de forma sistemática.
 Administrar una sola dosis de azúcar, en un vaso con agua con tres cucharadas
de azúcar.
 Una ampolleta de 1mg de glucagón SC o IV o se le administra un bolo IV de
dextrosa 25g. Por razón necesaria. (paciente inconciente)
 Colación hipercalórica posterior al tratamiento aministrado.
 Hipoglucemia relativa (síntomas con hipoglicemia >70mg/dl) hipoglucemia
asintomática.

32. Hipoglucemia
 Riesgo de hipoglucemia.
 Adulto mayor.
 DM de larga evolución.
 Baja reserva pancreática de insulina.
 ERC etapa V.
 Alcohólicos.
 Uso de insulina y sulfonilureas.

33. Hipoglucemia; recomendaciones.
 Para prevenir reaparición de síntomas hipoglucémicos que ingiera sus
alimentos usuales según el momento del día.
 Ajustar dosis de insulina, ingesta de colaciones proteicas con carbohidratos
por la noche. En caso de Hipoglucemia asintomática nocturna.
 Automonitoreo de glucosa capilar.

34. DM y embarazo
 Factores de riesgo.
 Bajo riesgo.
 Peso normal al nacer.
 < de 25 años.
 No AHF de primer grado.
 IMC <24.9 Kg/m2 antes del embarazo.
 No Antecedentes de complicaciones en embarazo previos.

35. DM y Embarazo
 Alto riesgo.
 Obesidad.
 Ant. de DM en familiares de primer grado.
 DM gestacional en embarazo previo.
 Ant. De producto macrosomico (>4Kg al nacer).
 Ant. De HAS.
 Ant. De óbito.
 Polihidramnios anterior o actual.

36. DM y Embarazo
 En pacientes con factores de riesgo, realizar prueba de tolerancia oral a la
glucosa con 75 gr. En la primer visita y entre la semana 24 a 28 de gestación.
 Criterios diagnósticos en la curva de tolerancia a la glucosa con carga de 75
grs. ( 1 valor anormal es suficiente para hacer el diagnostico de DMG)
 >92 mg/dl a la hora.
 >180 mg /dl a las 2 horas.
 >153 mg/dl a las 3 horas.
 En mujeres con antecedentes de DMG en embarazo previo, se debe realizar la
curva de tolerancia entre la semana 16 – 18 semanas de gestación, el
resultado debe considerar los mismos criterios diagnósticos.

37. DM y Embarazo
 El ejercicio físico moderado puede disminuir los niveles de glucosa sérica.
 En mujeres con alto riesgo de DMG realizar la prueba tamiz desde la primer
visita prenatal. Después a las 12 a 14 semanas.
 Se recomienda hacer ajustes de ganancia de peso de acuerdo al IMC antes del
embarazo.

38. Cuidado prenatal
 Debe alcanzar niveles de Hb1Ac <6%.
 Mantener cifras de TA <130/80 mm/Hg.
 Suspender alcohol y tabaquismo.
 Suspender hipoglucemiantes orales, insulina glargina, estatina, , fibratos, IECAS,
ARAs II.
 El tx de elección en DM y HAS debe utilizarse bloqueadores de canales de calcio,
beta bloqueadores, hidralazina, alfa metil dopa.
 Mantener un índice corporal 25kg/m2.
 IC a oftalmología en la primer cita prenatal, después e la semana 28 si resulto
normal, si existe RD, otra evaluación a la semana 16 a 20 si se encuentra RDP ,
continuar con seguimiento hasta por lo menos 6 meses después del termino del
embarazo.

39. Vigilancia pos parto
 Las mujeres con DMG y con IMC >25 tiene mayor riesgo de desarrollar diabetes
post – parto.
 Recomendar programa de cambio al estilo de vida.
 Realizar glucosa plasmática en ayuno a las 6 semanas post parto, y de ser
alterada realizar curva de tolerancia a la glucosa.

40. Inmunizaciones
 Todo paciente con DM, debe recibir anualmente la vacuna contra la influenza.
 Paciente con DM, debe recibir una segunda dosis de vacuna
antineumocococcica cada 5 años, una sola vez a las personas > de 65 años.

41. Criterios de referencia a segundo nivel
 A medicina interna o endocrinilogia.
 Otras causas de DM2
 Mal control metabolico crónico a pesar de modificaciones terapéuticas.
 Menores de 40 años con pb DM 1.
 Mujeres en edad fértil que deseen embarazo, que cursan con algún tipo de diabetes.
 HAS refractaria (150/90 )a pesar de combinación de 3 drogas. Con sospecha de HAS secundaria.
 Nefrología.
 FG <60 ml/min. ERC E3 valoración anual.
 ERC E3 con hematuria.
 FG <30 ml/min.
 ERC E4-5.
 Proteinuria rápidamente progresiva (duplica concentración en 6 meses)
 Síndrome nefrótico.

42. Criterios de referencia.
 Nefrología.
 Proteinuria >1000 mg al dia. s/ sx nefrótico.
 Descenso brusco de la depuración de creatinina >30% en 3 meses.
 Hematuria no urologíca asociada a proteinuria + incremento de la creatinina sérica mayor a 1mg/dl.
 Edema pulmonar + estenosis arteria renal.
 Caida de TFG >15% en 12 meses + estenosis de arteria renal.
 Anemia inexplicada < 11, en ERC E1-3
 Proteinuria + hematuria.
 Oftalmología.
 Revisión por el oftalmólogo al momento del diagnostico.
 Si resulta normal, evaluar cada 2 – 3 años.
 Revisión temprana (3 – 6 meses); nuevas lesiones, exudados dispersos de mas 1 diametro de disco de la fóvea.
 Alto riesgo de progresión.
 Criterio de oftalmólogo.

43. Criterios de referencia a segundo nivel
 Urología.
 Trastorno de la eyaculación.
 Disfunción eréctil y vejiga neurogenica.
 Mujer con cistouretritis, Hematuria persistente, Resistencia bacteriana.
 Neurología y ortopedia
 Alteraciones de la sensibilidad.
 Anormalidades en la biomecánica del pie.
 Ant de alteraciones vasculares de las extremidades.
 Angiologia.
 Cuadro clínico que incluya 5 de los siguientes signos o sintomas.
 Paciente con DM y FRCV.
 Claudicación intermitente.
 Dolor isquémico en reposo, con o sin ulcera.
 Ausencia o disminución de pulsos arteriales periféricos.
 Soplo abdominal, iliaco o femoral.
 Hipotermia y palidez de extremidades.
 Ulcera isquémica o ulcera no infectada que no mejora después de 6 semanas de cuidados.
 Ulcera infectada que no mejora después de 7 días de tx.

44. Criterios de referencia a segundo nivel
 Cirugía.
 Paciente con pie diabético W 2-5.
 Cardiovasculares.
 Enfermedad coronaria.
 Enfermedad oclusiva carotidea.
 EKG con signos de isquemia o infarto antiguo.
 Pacientes con mas de 2 FR coronario.
 Al iniciar programa de ejercicio intenso con sospecha de cardiopatía isquémica.
 Obstetricia
 Embarazo y DM2
 DMG

45. Metas de control metabolico
 Hb1AC <7%
 Trigliceridos <150 mg/dl
 Colesterol total <200 mg/dl
 LDL colesterol <100 mg/dl
 Albuminuria <30mg/g
 TA <130 / 80 mmHg
 IMC <25
 Circunferencia de cintura
 Mujeres <80
 Hombre <90