Este documento discute varias prácticas clínicas en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. Primero, cuestiona si el cribado realmente disminuye la mortalidad o si en realidad causa sobrediagnóstico. Luego, analiza si la linfadenectomía axilar es necesaria en pacientes con ganglio centinela positivo. Finalmente, examina el uso de perfiles génicos para guiar el tratamiento y las exploraciones de seguimiento en pacientes asintomáticas. El objetivo general es identificar pr

1. CHARO NOGUERO MESEGUER
PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR en
diagnóstico y tratamiento de
cáncer de mama
Menos es más

2. ”Así como la medicina basada en la
evidencia y la seguridad clínica han
sido los movimientos de las
décadas anteriores, combatir el
exceso es una manifestación
contemporánea de un deseo
ancestral: primo non nocere”
Fiona Godlee (editora de BMJ)

3. 3
Do not do
recommendations
12 sociedades científicas
PRÁCTICAS
CLÍNICAS DE
VALOR

4. CÁNCER DE MAMA
• Tumor maligno de mayor incidencia en
mujeres
• En el mundo occidental 1/11 mujeres lo
padecerán
• Alrededor del 50 % de pacientes con
cáncer de mama vivirán sin recaídas. Un
33% morirán por la enfermedad
• España es el 2º país de la Unión Europea
con la incidencia más baja

5. Cribado ¿Disminuye la Mortalidad?
Ganglio Centinela positivo / ¿Vaciamiento axilar?
Perfiles Génicos. Repercusión en el tratamiento
¿Exploraciones durante el Seguimiento ?
PRÁCTICAS CLÍNICAS EN
CÁNCER DE MAMA
¿PRÁCTICA
CLÍNICA DE
VALOR?

7. La tasa de cáncer de mama en Francia ha
aumentado de 56,3 por 100.000 en 1980
a 90,9 en 2010, sin ningún impacto en la
mortalidad específica
¿Sobrediagnóstico en cáncer de mama?
¿Cribado?
Poca certeza en cuanto a la magnitud del
beneficio de la mamografía (Seguimiento a 25
años del cribado)
Canadian National Breast Screening Study
(CNBSS), ensayo randomizado y controlado.

8. Breast Cancer Screening, Incidence and Mortality across US Counties
Harding Ch. et al. JAMA Intern Med. 2015: 175(9): 1483-1489
Estudio ecológico de 16 millones de mujeres ≥ de 40 años en 547
condados de U.S.
De esas mujeres, 53207 fueron diagnosticadas de ca de mama desde ese
año y durante los siguientes 10 años
Sobrediagnóstico en cáncer de mama
¿Cribado?
Informe de Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) cancer registries . Año 2000
Estudio: Enero 2000 – Diciembre 2010.
Análisis realizado desde Abril 2013 a Marzo 2015

9. RESULTADOS
Hubo correlación positiva entre la extensión del cribado y la incidencia,
pero no con la mortalidad por cáncer de mama
En el análisis estratificado por tamaño tumoral, el mayor cribado se
asocia fuertemente con un incremento en la incidencia de cánceres de
pequeño tamaño (≤ 2 cms)
No cambios en la incidencia de cánceres localmente avanzados, ni
metastásicos
Estos hallazgos sugieren “Overdiagnosis”
Sobrediagnóstico en cáncer de mama
¿Cribado?
Breast Cancer Screening, Incidence and Mortality across US Counties
Harding Ch. et al. JAMA Intern Med. 2015: 175(9): 1483-1489

10. Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin

11. La comprensión del riesgo

12. DAÑOS (Harms) del cribado con Mamografía
 Un 20% de los cánceres detectados en el cribado están sobre-
diagnosticados (no se manifestarían nunca)
 El 50% (9%) de las mujeres con cribado en USA en 10 años
tendrán un falso positivo (7-17% precisará biopsia)
 De un 6 a un 46% de pacientes con cánceres invasivos tendrán
mamografías negativas (falsos negativos). Especialmente
jóvenes, con mamas densas, tumores mucinosos, lobulillares o
de rápido crecimiento
NATIONAL CANCER INSTITUTE
(www.cancer.gow/types/breast/hp/breast-screenign-pqq)

13. Sobrediagnóstico y Ttº de cánceres
insignificantes
 Nunca habrían causado síntomas o la muerte en la vida
de una mujer
 Exposición a los riesgos inmediatos del TTº:
 Deformidad quirúrgica
 Toxicidad (RTP, hormonoterapia o QTP)
 Secuelas (linfedemas)
 Efectos tardíos de la radioterapia (nuevos cánceres,
cicatrices, o cardiotoxicidad).
 No hay forma de distinguir qué neoplasias no progresarán
nunca en un paciente determinado
NATIONAL CANCER INSTITUTE
(www.cancer.gow/types/breast/hp/breast-screenign-pqq)

14. ¿Sobrediagnóstico en cáncer de mama?
¿Cribado?
PROGRAMAS DE CRIBADO CÁNCER:
-Colon y Cérvix: han reducido la mortalidad
-Mama, Próstata, Tiroides y Melanoma: Han aumentado la
detección de casos poco relevantes.
RECOMENDACIONES:
a) Profesionales y ciudadanos deben empezar a entender
que "antes no siempre es mejor“
b) Habría que reclasificar los conceptos de lesiones
premalignas y estudiar mejor su evolución natural
c) Se deberían revisar los programas de cribado en el
sentido de aumentar los intervalos entre pruebas y ser
más restrictivos en los criterios para biopsiar
NATIONAL CANCER INSTITUTE
(www.cancer.gow/types/breast/hp/breast-screenign-pqq)

15. Cribado ¿Disminuye la Mortalidad?
Ganglio Centinela Positivo /
¿Vaciamiento axilar?
Perfiles Génicos. Repercusión en el Tratamiento
¿Exploraciones durante el Seguimiento?
PRÁCTICAS CLÍNICAS EN
CÁNCER DE MAMA
¿PRÁCTICA
CLÍNICA DE
VALOR?

16. NIVELES AXILARES

17. BIOPSIA GANGLIO
CENTINELA
Primero (Nivel I-II) que recibe el drenaje linfático del tumor
primitivo
La presencia o ausencia de células metastásicas en el ganglio
predice el estado del resto de los ganglios.
Evita la linfadenectomía
INDICACIONES
-Paciente con diagnóstico de cáncer de mama sin
ganglios axilares palpables
-Contraindicado en cáncer de mama inflamatorio

18. -Escaso beneficio: Entre el 50-60 % de mujeres con GC afectado no
presentan enfermedad en el resto de ganglios
-La mayoría de pacientes con GC afectado recibirán QTP
adyuvante, independientemente del número de ganglios con
metástasis
-Resultados de ensayos clínicos publicados (2010, 2011, 2012): no
existe beneficio para el control local y en la supervivencia
Linfadenectomía axilar
Con 1-2 Ganglios Centinelas positivos?

19. “No linfadenectomía en GC positivo”
Ensayos randomizados Fase III, no Inferioridad
IBCSG 23-01: HR < 1,25 para la no disección axilar vs a Linfadenectomía
Ensayo IBCSG 23-01
Galimberti V, Lancet Oncol Abril 2013
Ensayo ACOSOG Z0011
Giuliano AE, JAMA Feb 2011
Identificar si la Linfadenectomía
supone un sobretratamiento en
pacientes con MicroMts en el GC
Referencia para el abandono de la
Linfadenectomía
Pacientes con afectación del GC por
macrometástasis

20. Ensayo IBCSG 23-01
Galimberti V, Lancet Oncol Abril 2013
Ensayo ACOSOG Z0011
Giuliano AE, JAMA Feb 2011
Cáncer de mama T1-T2, N0
Cirugía Conservadora / Radical ( 9%)
GC con MicroMts
RANDOMIZACIÓN
LINFADENECTOMÍA
N = 465
NO LINFAD
N = 469
Radioterapia mama y axila
(whole breast irradiation)
+/- RTP intraoperatoria
+/- Tratamiento sistémico
Cáncer de mama T1-T2, N0, M0
Cirugía Conservadora
1-2 GC positivo con H&E
RANDOMIZACIÓN
LINFADENECTOMÍA
N = 445
NO LINFAD
N = 446
Radioterapia mama y axila
(Niveles I-II)
+/- Tratamiento sistémico

21. Criterios de inclusión:
Tumores: T1-2, N0
Cualquier edad (38-42 % premenopáusicas)
C.Conservadora o Mastectomía (17-18 %)
Objetivos:
-Principal: Demostrar la no inferioridad de la RTP en axila
en GC positivo
-Secundario: SLE, SG
-Linfedema, función de hombro, QoL
AMAROS
Mediana de seguimiento:
12 años
Reclutamiento: 4806 pac
N = 598
N = 535
COMPARA Linfadenectomía versus Radioterapia Axilar en pacientes
con Ganglios centinelas positivos: ITCs (12-10 %) MicroMts (28 %),
MacroMts( 60-61 %)
Rutgers E ASCO 2013

23. -La evidencia disponible sugiere que la disección axilar completa
se asocia con más daño que beneficio (“more harm than
benefit”) en mujeres con C.Conservadora de mama, N0 que
tengan tumores T1-T2, con 2 o menos GCentinelas +
-La linfadenectomía no proporciona beneficios en supervivencia,
se asocia a un 1-3 % de reducción en recaídas axilares, y a un 14
% de riesgo de Linfedema
Conclusiones

24. NCCN
ASCO
ST GALLEN
SESPM
Cochrane
GUÍAS EN MANEJO DE
AXILA
NO REALIZAR LINFADENECTOMÍA EN CÁNCER DE MAMA
CON 1-2 G.CENTINELAS POSITIVOS. RADIOTERAPIA
ADYUVANTE AXILAR

25. Cribado ¿Disminuye la Mortalidad?
Ganglio Centinela Positivo / ¿Vaciamiento axilar?
Perfiles Génicos. Repercusión en el
tratamiento
¿Exploraciones durante el Seguimiento?
PRÁCTICAS CLÍNICAS EN
CÁNCER DE MAMA
¿PRÁCTICA
CLÍNICA DE
VALOR?

26.  Comportamiento biológico muy heterogéneo
A igual estadio: supervivencias y respuestas
marcadamente diferentes.
 El tratamiento adyuvante (QT y HT) reduce riesgo de
metástasis ~ 30%
70-80% hubieran sobrevivido sin ellos.
 Factores pronósticos clásicos (edad, pT, pN, RH, HER2,
grado, ILV, Ki67) fallan en clasificar precisamente el
comportamiento clínico
El Cáncer de mama

28. Perfiles de expresión génica en
cáncer de mama
ESMO guidelines / St. Gallen 2013
PLATAFORMAS DISPONIBLES Y EN DESARROLLO
• Oncotype Dx.
– 21 genes. RT-PCR
– Score de recurrencia bajo, intermedio o alto.
– Predice beneficio de la quimioterapia.
• MammaPrint
– 70 genes. Microarrays.
– Bajo o alto riesgo de recurrencia.
• PAM50
Basados en los subtipos moleculares intrínsecos y el tamaño tumoral
• Genomic Grade test (Mapquant)
– 97 genes.
• …
Tratamiento

29. Oncotype DX®: Informe de resultados

30. MammaPrint
295 pacientes con Ca. Mama E. I o II
Banco de tumores de tejido fresco (NCI)
N0 (151) y N+ (144)
QT y/o HT

31. Cambio de TTº en el 29% (Se evitó la QTP)
PREGECAM
(Oncotype o Mammaprint)

32. PREGECAM
Criterios de Selección (Debe Cumplir todos)
Cáncer de mama operado y pN0 o pN1mi
Receptor Estrogénico + y HER2 negativo
Tamaño tumoral ≥1cm
T1, T2, salvo los que presenten afectación cutánea
o <1cm con una o más características histológicas
desfavorables (p.ej.: G2 o G3, ILV, Ki67 >13%).
< 70 años con expectativa de vida mayor de 5 años, sin
comorbilidades graves, ECOG 0-1
Sin contraindicaciones para recibir quimioterapia

33. Cribado ¿Disminuye la Mortalidad?
Ganglio Centinela Positivo / ¿Vaciamiento axilar?
Perfiles Génicos. Repercusión en el tratamiento
¿Exploraciones durante el
Seguimiento?
PRÁCTICAS CLÍNICAS EN
CÁNCER DE MAMA
¿PRÁCTICA
CLÍNICA DE
VALOR?

34. NO SE RECOMIENDA EL USO
por rutina en el seguimiento
de cáncer de mama en
pacientes ASINTOMÁTICAS Y
SIN HALLAZGOS ESPECÍFICOS
en la exploración clínica de:
 Analítica
 Marcadores Tumorales
 Radiografías (Tórax, etc.)
 Ecografías Hepáticas
 TAC
 PET
 RNM
ASCO Guideline Update

35. ASCO Breast Cancer Surveillance
Guideline Update
Se realizará:
-Exploración clínica (cada 3-6 meses en
los 1ºs 5 años ,y anual a partir del 5º
año

36. SOBRETRATAMIENTO como consecuencia del sobrediagnóstico, o por
actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar
beneficios, con indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas
para las expectativas de un paciente en concreto”
36
SOBREDIAGNÓSTICO es el fenómeno que
ocurre cuando las personas son
diagnosticadas de enfermedades que
nunca les causarían síntomas ni les
acortarían la vida
Avances en Gestión Clínica. Jordi Varela
El concepto Medical Overuse incluye tanto el
sobrediagnóstico como el sobretratamiento

37. MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS