1. Abordaje del Paciente con Derrame Pleural José F. Romero Tinoco - Médico Interno - CUSJD
2. El espacio pleural Pleura Viceral y Pleura Parietal Presión sub atmosférica (negativa) Liquido hacia la menor presión Tejido mesotelial esta “sujeto a filtraciones” Etiologías: Torácica o abdominal Función Expansión, forma, deflación y distribución de fuerzas Factor protector contra edema Mason: Murray and Nadel'sTextbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010
3. Anatomía The parietal pleura is supplied by intercostal arteries The visceral pleura, is exclusively supplied by the bronchial (systemic) circulation, which drains into pulmonary veins The drainage route via pulmonary veins the parietal pleural lymphatics connect to the pleural space via stomata, holes of 8 to 10 um in diameter that are formed by discontinuities in the mesothelial layer where mesothelium joins to the underlying lymphatic endothelium. The parietal pleura contains sensory nerve fibers, supplied by the intercostal and phrenic nerves, and has long been thought to be the major site of pain sensation in the pleura. Mason: Murray and Nadel'sTextbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010
4. Fisiología presión pleural −5 cm H2O a −30 cm H2O Entrada: 12 mL/día Capacidad de Drenaje: 12 – 300 mL/día Absorción por flujo, no por osmosis o difusión, por lo tanto, esta no cambia la concentración de proteínas (fromMurray and Nadel'sTextbook of Respiratory Medicine; RedrawnfromStaub NC, Wiener-Kronish JP, Albertine KH: Transportthroughthe pleura: Physiology of normal liquid and soluteexchange in the pleural space. In Chritien J, Bignon J, Hirsch A [eds]: The Pleura in Health and Disease. New York: Marcel Dekker, 1985, p 182)
5. Derrame pleural Definición Aumento de la entrada y Disminución del drenaje Exudado o Trasudado Criterios de Light LDH total y ratio de proteínas y LDH Mason: Murray and Nadel'sTextbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010
6. Diferenciando Trasudados Exudados Sistémicos Aumento presión hidrostática Disminución presión oncótica Alteración de permeabilidad capilar Locales Daño pleural Mason: Murray and Nadel'sTextbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010
7. Causas Trasudados Exudados Insuficiencia Cardiaca Congestiva Síndrome Nefrótico Cirrosis Sobrecarga de Líquidos Neumonía Bacteriana Neoplasia Maligna Infecciones del parénquima Enfermedades del colágeno Trombo embolismo pulmonar Camacho D. F., Garavito C. E.; Capítulo XXIII Derrame Pleural de Guías FEPAFEM Para el manejo de urgencias
8. Clínica Anamnesis Examen Físico TBC Falla cardiaca Neoplasias Enf. Autoinmunes Post quirúrgicos Expansión asimétrica del pecho Disnea y Tos Matidez a la percusión Disminución del frémito táctil Disminución del murmullo vesicular Egofonía 33 Mason: Murray and Nadel'sTextbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010
9. Taponamiento cardiaco Estudio con 27 pacientes Derrames ocupando mas de la mitad de hemitorax en radiografía. Se encontraron signos de taponamiento cardiaco Presiones yugulares aumentadas Pulso paradójico Colapso ventricular derecho durante diástole. Estos signos desaparecieron cuando se revaloró a estos pacientes 24 horas después de la toracentesis en que se extrajo mas de 1 L Traylor JJ, Chan K, Wong I, et al: Large pleural effusionsproducingsigns of cardiac tamponade resolved by thoracentesis. Am J Cardiol 2002; 89:106-108.
10. Radiografía PA, abultamiento en ángulo costrofrénico (50-75mL) PA, Borramiento del ángulo costofrémico (250mL) Decúbito lateral Tabicaciones Franja que se forma mayor de 10mm
15. Donnely E. F. MD. PhD. ;MedicalStudent’s Guide toPlainChest Film 2006; 1ra ED ISBN 1-4116-9538-0
16. ¿Cuándo hacemos la toracentesis? Siempre, a menos que causa sea clara. Probable causa de disnea, sea un derrame pleural Paciente quien en decúbito supino se encuentre mas de 10mm de líquido en la Rx Procedimiento ideal Diagnóstico Tratamiento Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED
17.
18. Neumotórax (3-8%)Notas Si dolor torácico, disnea o tos durante el procedimiento, interrumpirlo Usar guía por ecografía si derrame loculado o paciente embarazada Mason: Murray and Nadel'sTextbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010
19. Trasudado Vs Exudado Criterios de LIGHT Relación proteínas, liquido pleural/sangre >0,5 Relación LDH, Líquido pleural/Sangre >0,6 Valor absoluto de LDH >2/3 límite superior normal en sangre (>132?) Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, et al. Pleural effusions: Thediagnosticseparation of transudates and exudates. Ann Intern Med 1972; 77(4):507-513.
20. Toracentesis Análisis de líquido pleural pH y Glucosa Proteínas totales o Albúmina Citología, Recuento de blancos y diferencial Hematocrito Si existen factores de riesgo Gram y cultivo (si exudado o pus) Amilasa (pancreatitis, ruptura esofágica) ANA (sospecha de LES) Triglicéridos (trauma, quilotorax) Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED
21. Otros marcadores Que sugieren exudado: Colesterol >45 mg/dL Albúmina en suero - albúmina proteína LP <1,2 Gradiente de proteínas en suero - en LP <1,1 Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED
22. Si hematocrito <1% no tiene significancia Si hematocrito >1% y <50% malignidad, tromboembolismo, derrame traumático En contexto, si proteína >5gr/dL mas proble de origen tuberculoso si <0,5gr/dL mas probable urinotorax, secundario a dialisis peritoneal o LCR Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED
24. Trasudado Se trata patología de base Falla Cardiaca Síndrome Nefrótico Cirrosis Sobrecarga de líquidos Drenaje sintomático No mas de 1200 ml Camacho D. F., Garavito C. E.; Capítulo XXIII Derrame Pleural de Guías FEPAFEM Para el manejo de urgencias
26. Derrame Paraneumónico Tipo I: No significante. <1 cm de ancho en la radiografía lateral de tórax. Manejo: Observación y control clínico y radiológico. Tipo II: Derrame paraneumónico típico. Glucosa >40 mg/dL, pH >7,2 , LDH <3x el valor normal. Manejo: antibióticos y toracentesis repetidas. Tipo III: Derrame pleural complicado límite Glucosa > 40mg/dL, pH 7-7,2 , LDH >3x el valor normal. Manejo: antibióticos y toracostomía cerrada vs. toracentesis repetidas. Tipo IV: Derrame complicado simple. Glucosa <40 mg/dL, pH <7, Gram o cultivo positivos. Manejo: antibioticoterapia y toracostomía cerrada.
27. Derrame Paraneumónico Tipo V: Derrame complicado. Igual que el anterior, pero multiloculado. Manejo: antibioticoterapia y toracoscopiade limpieza (fibrinolíticos?). Tipo VI: Empiema simple. Material purulento. Toracoscopia cerrada y antibioticoterapia. Según evolución, cirugía. Tipo VII: Empiema complicado. Igual que el anterior, pero multiloculado. Antibioticoterapia y toracotomiao toracoscopiade limpieza.
