hemorragia obstetrica, manejo y tratamiento

1. •HEMORRAGIA OBSTÉTRICA,
MANEJO TRATAMIENTO Y
CONTROL
JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZ
SECCION 10
5to AÑO
Clínica de Obstetricia
MAT: 0926494H

2. •HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA

3. Hemorragia Obstétrica
La hemorragia obstétrica: es la pérdida sanguínea en cantidad variable
que puede presentarse durante el estado grávido o puerperal,
proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ser
hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior ( a través de los
genitales externos)
Pérdida sanguínea durante el periodo grávido o puerperal, superior a 500
ml en el embarazo y/o parto vaginal, y de 1000 ml en la cesárea,
procedente de genitales internos y/o externos y la disminucion de >3 gr
en la Hb
La hemorragia obstétrica
constituye en nuestro país la
segunda causa de defunciones
maternas. La prevención,
diagnóstico temprano y manejo
oportuno de este tipo de
complicaciones representa una
prioridad en la atención a la salud
materna.

4. Epidemiologia
Datos de la Organización Mundial de la Salud muestran que la
hemorragia obstétrica es la causa del 25% de las muertes maternas
que ocurren en todo el mundo
Aproximadamente el 80% de las
muertes maternas por
hemorragia son por causas
obstétricas directas
•Complicaciones del embarazo, trabajo de parto, y
puerperio.
•Diagnósticos y tratamientos erróneos de
enfermedades que se presentan durante la gestación
Dentro del contexto de la
hemorragia obstétrica, la
hemorragia posparto es la
complicación más frecuente,
presentándose en un 75% de
los casos del puerperio
patológico
Epidemiología de la OMS 2008.
536 000 muertes maternas
140 000 (25 %) por hemorragia
obstétrica
El 58.4 % en el post-parto inmediato

5. Factores de riesgo que causan la
hemorragia obstétrica
Edad menor de 16 años
Edad mayor de 35 años
Nuliparidad
Anemia
Desnutrición
Obesidad
Embarazo no deseado
Miomatosis uterina
•Infección recurrente cérvico vaginal y
de vías urinarias
•Sobredistensión uterina (embarazo
múltiple, polihidramnios, etc.)
•Uso de uteroinhibidores o uterotónicos
•Complicaciones del parto (distócico,
prolongado y precipitado)
•Cirugías uterinas previas (cesárea,
miomectomia, etc.)
•Trastornos hipertensivos del embarazo
Bajo nivel socioeconómico y cultural
Ingresos económicos bajos
No acceso a servicios de salud
Servicios de salud insuficientes
Infraestructura hospitalaria deficiente
Personal médico insuficiente e
incapacitado
Falta de disponibilidad de sangre donde
se requiere

6. Mortalidad Materna
La muerte de una mujer durante el embarazo, el parto o dentro de
los 42 días después de su terminación, por cualquier causa
relacionada o agravada por el embarazo, el parto, el puerperio o su
manejo, pero no por causas accidentales.
•No Obstétrica: Muerte
por causa concomitante, sin
relación directa con el estado
grávido .
•Obstétrica: Muerte por
causa relacionada o agravada
por el estado grávido.
Clasificación:
Directa: Complicación
de una enfermedad
relacionada con el
estado obstétrico.
Indirecta: Complicación
o agravamiento de una
enfermedad preexistente
al embarazo.

7. Clasificación en tiempo
- Muerte materna gestacional: Ocurrida durante el embarazo
- Muerte materna puerperal: Ocurrida durante el puerperio
- Muerte materna tardía: Ocurrida después del puerperio y hasta1 año
posterior al parto.
Causas:
1. Hemorragia obstétrica
2. Preeclampsia
3. Infección
4. Enfermedades intercurrentes con la gestación
5. Causas indirectas
6. Complicaciones de la anestesia.

12. a) 1ra mitad del embarazo
b) 2da Mitad del Embarazo
Clasificación:
•Aborto
•Embarazo Ectópico
•Enf. Trofoblástica
Gestacional
•Placenta Previa
•Desprendimiento
prematuro de Placenta
Normoincerta
•Ruptura Uterina
Hemorragia Obstétrica

13. Hemorragia Obstétrica
Parto
◦ Atonía Uterina
◦ Desgarros del canal
◦ Inversión Uterina
◦ Ruptura uterina
◦ Acretismo placentario
Puerperio
◦ Hipotonía uterina
◦ Retención restos
placentarios
◦ Desgarros del canal

14. Shock Hipovolemico
Definición
El shock se define como una situación de colapso circulatorio con intensa
disminución de la perfusión tisular, que provoca un descenso de la liberación
de oxígeno a los tejidos que, aunque inicialmente reversible, si se prolonga
la hipoxia tisular generalizada deriva a un deterioro multiorgánico.
Estado de hipoperfusion tisular que genera hipoxia y necrosis.
Datos de Hipotensión Arterial
Complicacion•esH: ipotensión arterial
• Sudoración fría
• Taquicardia
• Polipnea
• Disnea
• Taquipnea
• Palidez de mucosas
• Deshidratación
• Letargo y EDO de confusión.
Hipoxia Tisular: Daño irreversible
Coagulopatía: Por consumo, CID
Falla orgánica múltiple. 2 o más
órganos o sistemas con disfunción
Perdida de la función
Muerte
Secuelas
• Daño neurológico: Leve a severo
• Insuficiencia Renal: aguda,
evoluciona a crónica
• Esterilidad: Defunción ovárica u/o
HTA obstétrica
• Insuficiencia hiposifiaria: Parcial o
total
• Insuficiencia cardiaca

18. Manejo Conservador en
Hemorragia Obstétrica
Determinar causa de la hemorragia:
Reponer volumen:
Soluciones útero-tónicas:
Prostaglandinas:
Carbetocina:
Manejo
Conservado
r inicial
Con historia clínica, primera o
segunda mitad del embarazo,
factores de riesgo y etiología
probable
•Soluciones hipertónicas: Hartman, salina,
hemacel.
•Mantener TA estable, signos vitales
constantes
•1000 cc mas 40 u oxitocina p/3-4 hrs.
•Oxitocina 5 u iv.
•Ergonovina i.m. o i.v, 1 amp. c/ 8 a 12 hrs
•Gluconato de calcio. 1 amp i.v
•vía rectal, sublingual
•Agonista de la oxitocina, efectividad 4 veces
mayor, considerar costo y disponibilidad

19. Volemia y uterotonicos
Tratar causa y estabilizar
hemodinamicamente
◦ Canalizar con Sol. Hipertónicas.
◦ Con 2 vías de grueso calibre
◦ Aplicar sonda Foley y monitorear diuresis
◦ Calcular volumen perdido
Reponer volumen
◦ Hartman 1000 ml p/1 hora
◦ Haemacel 500 ml p/1 hora
◦ Pasar: 1 tanto sangre, 1 tanto plasma y 1 tanto
solución (en relacion 3 a 1 a lo perdido)
Soluciones oxitócicas
Prostaglandinas
Carbemetacina
1 gasa 10x10: 10 ml, 1 compresa 30x30: 140ml

20. Medidas
farmacológica
s:
Oxitocina
Puede utilizarse por vía intramuscular,
intramiometrial e intravenoso.
Se prefiere la vía intravenosa pero diluida
en suero, a razón de 10 a 20 U en 500 ml.
La velocidad de goteo se regulará en
función del grado de la evolución del
sangrado.
Ergóticos
La metilergonovina es un poderoso uterotónico
que suele utilizarse vía intramuscular, aunque
también puede emplearse vía intramiometrial o
intravenosa (en dosis de 0,2 mg y no es
necesario su dilución).
Está CONTRAINDICADA en todos los casos de
patología hipertensiva.
Derivados de
las
prostaglandinas
:
15-metil-PGF2alfa (carboprost) en dosis de 0,25
mg por vía intramuscular o intramiometrial,
repetidas cada 15-90 minutos, sin exceder de 8
dosis.
PGE2 (dinoprostona) en dosis de 1,5 mcg/ml en
solución Ringer lactato a 5 ml/min los primeros 10
min y posteriormente a 1 ml/min durante 12-18
horas. Por vía intravenosa requiere elevadas
dosis (10/20 mcg/ min). En comprimidos de 20 mg
vía intrarrectal o vaginal se han comunicado éxitos
de tratamiento.
PGE1 (misoprostol), que no tiene interacciones
generales, se ha propuesto como medicación
profiláctica o de urgencia, a dosis de 5 comprimidos
(1000 mcg) porvía intrarrectal, tras el fallo de la
oxitocina y metilergonovina.

22. Tratamiento
Revisión de
Cavidad
Limpieza de
cavidad
Masaje
compresivo
Taponamiento
Uterino
Volemia y
uterolìticos
Atonía Uterina

23. Revisión de Cavidad
Con una mano se
detiene el fondo
uterino, la otra se
introduce dentro del
útero a través del
cuello
Se buscaran restos
placentarios
Se aplica masaje con
mano externa

24. Limpieza de cavidad
Con un agasa
envuelta en mano
se introduce a
cavidad uterina
Se realiza un frote
de las paredes
del útero con la
gasa
Puede hacerse
con pinza
Hasta que gasa
salga limpia sin
sangre

25. Masaje compresivo
Se introduce mano
empuñada a cavidad
uterina
La otra mano empuja
por fuera
comprimiendo fondo
uterino
Mantener hasta que
halla contracción del
cuerpo
Es la prSimeegrauimracnoionbramaarseaaljiezar ante una atonía uterina, como medida adyuvante el
vaciamiento vesical puede conseguir una adecuada contractilidad uterina.
Es más efectivo el masaje intermitente, que una presión mantenida.
En ocasiones es suficiente con esta medida, pero lo que ocurre en otras es que deja de ser
efectiva cuando cesa el masaje, por ello suele emplearse para controlar la hemorragia mientras
surten efecto las medidas farmacológicas.

26. Taponamiento Uterino
Tomar labio
anterior cervical
con pinzas de
anillos
Introducir
compresa en
cavidad
intrauterina
transcervical
Empapar con
H2O2 u oxitocina
Mantener hasta
lograr contracción
Puedueteurtiilinzaarse en la atonía uterina o hemorragias en el lecho placentario de
una placenta previa o acretismo parcial, pero hay que tener en cuenta la
posibilidad de encubrir el sangrado.

27. Otros
Hielo en subpubis  Causa contraccion
Compresión aortica
◦ Con puño cerrado localizando pulso
◦ T hasta 2 horas.
◦ Hacerlo postrenal.
Traje antichoque

28. Manejo quirúrgico
Se adoptan estas medidas cuando los
pasos anteriores no surgen efecto.
Histerectomía
Taponamiento
con balón de
Bakri
Cincha de B
lynch
Legrado Uterino
Ligadura arterial
de uterinas e
hipogastricas

29. Histerectomía
La placenta ácreta se ha convertido en su primer
motivo de realización, junto con la rotura uterina
con una gran destrucción uterina asi como la atonia
uterina. Si la hemorragia persiste después de la
histerectomía, puede efectuarse la ligadura bilateral
de las hipogástricas.

31. Legrado Uterino
Consiste en el uso de una legra o cureta para
eliminar tejido del útero mediante raspado o
cucharillado

32. Taponamiento con balón de
Bakri
El taponamiento uterino se ha realizado con balones, bien sea de silicona o de
látex, que se insuflan con solución salina para ejercer una presión hidrostática
sobre el útero. Se han reportado varios tipos de balones en el manejo de la HPP:
Sengstaken–Blakemore, Rusch y catéter condón. Recientemente, se propuso el
balón de Bakri (BB) para el manejo de la hemorragia obstétrica, siendo
considerado un método no invasivo, rápido y seguro para tratar la hemorragia
posparto secundaria a atonía uterina.
•Actua estimulando la contracción
uterina por efecto de cuerpo extraño
•De deja por 36 – 48 hrs
•Respuesta: 62 % de casos

33. Ligadura arterial de uterinas e
hipogastricas
La ligadura bilateral de las hipogástricas: la
técnica consiste en acceder por vía
transperitoneal a la bifurcación ilíaca
localizada con el dedo. La ligadura se realiza a
2 cm por debajo de la bifurcación.
Se trata de una intervención difícil, ya que no
se practica de forma regular y se asocia a una
alta morbilidad.
La ligadura bilateral de las arterias uterinas
es una técnica sencilla, rápida y fácilmente
reproductible.
Siempre puede realizarse antes de
practicar una histerectomía; por otra parte,
constituye su primera secuencia operatoria.

34. Cincha de B lynch
Consiste en realizar una sutura mediolateral en banda
alrededor del cuerpo uterino.
Su único objetivo es comprimir de forma duradera al
útero.
•Puntos constrictivos de
inserción de uterosacros a
cara anterior nivel del istmo
• Material de absorción
tardía Vicril, Prolene.
•Puede sub-involucionar 1 a
6 hrs post.
• Respuestaen 78 % casos.

36. Bibliografía
•Llaca-Fernandez/ Obstetricia clinica/ segunda edicion/ Hemorragias del tercer periodo del trabajo de parto y del puerperio inmediato/
pp 507-517
• Obstetricia de williams 23ª edición/ editorial mc graw hill/ Atonia Uterina
• Alan H. DC, Martin L.P./Diagnostico y tratamiento ginecobstetricos/7a Edicion de la 8ª edicion del ingles/ Hemorragia posparto y
puerperio inmediato/ pp720-728
• Benson y Pernoll/ Manual de Obstetricia y Ginecologia7 Novena edicion/Hemorragia durante el parto y puerperio inmediato
•Bajo Arenas JM Melchor Marcos JC/ Fundamentos de Obstetricia(SEGO/ Hemorragias del alumbramiento y posparto inmediato/ 737 –
345
• Alan H. DC, Martin L.P./Diagnostico y tratamiento ginecobstetricos/7a Edicion de la 8ª edicion del ingles/ Metodos de valoracion
para el embarazo con riesgo/ pp 333-371.
• Benson y Pernoll/ Manual de Obstetricia y Ginecologia7 Novena edicion/Embarazo de alto riesgo/pp 203-253.
•Sonia B. Fernández Cantón,1 Gonzalo Gutiérrez Trujillo,2 Ricardo Viguri/ La mortalidad materna y el aborto en México/
Estadísticas vitales/Bol Med Hosp Infant Mex 2012;69(1):77-80
://www.espolea.org/uploads/8/7/2/7/8727772/mortalidad_materna_y_el_aborto_en_mxico.pdf
•SECRETARÍA DE SALUD /Dr. Julio Frenk MoraPrevención,Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia/Aborto y hemorragia Obstétrica,
diagnostico, tratamiento y prevención
• Organizacion mundial de la salud/ Muerte Materna/
http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/maternal/maternal_perinatal/es/index.html