Presentación de la sesión clínica del 04/12/2012 en la UGC del Hospital de la Axarquía.

1. El recién nacido de alto riesgo
UGC Pediatría y Neonatología
Hospital Comarcal de la Axarquía
Dr. José Manuel Ramón Salguero

2. Caso 1 (458475)

3. Caso 1 (458475)

4. Caso 1 (458475)

7. Caso 2 (460224)

8. Caso 2 (458475)

15. Consideraciones preliminares
• Disminución de la mortalidad
• Aumento de la viabilidad en etapas
tempranas de gestación
• Mayor conocimiento de la morbilidad a
largo plazo tras daños intrauterinos y
durante el parto.

16. 2011
350
300
250
200
150
total
100
MuertesFetales
50
0
edad 27 29 31 33 34 35 36 37 38 total
39 40 41

17. Recién Nacido de Riesgo
• Anticipación
• Priorización de los más vulnerables
– Mayor riesgo de presentar problemas de
desarrollo en los primeros años de vida
• Psíquico
• Sensoriales
• Motores
• Comportamiento
– Transitorios o definitivos

18. L.R. Ment, MD; H.S. Bada, MD; P. Barnes, MD; P.E. Grant, MD; D. Hirtz, MD; L.A. P
J. Pinto–Martin, PhD; M. Rivkin, MD; and T.L. Slovis, MD
Special Article
Article abstract—Objective: The authors reviewed available evidence on neonatal neuroimaging strateg
both very low birth weight preterm infants and encephalopathic term neonates. Imaging for the preterm
screening cranial ultrasonography (US) should be performed on all infants of Ͻ30 weeks’ gestation once
days of age and should be optimally repeated between 36 and 40 weeks’ postmenstrual age. This strate
CME Practice parameter: Neuroimaging
such as intraventricular hemorrhage, which influences clinical care, and those such as periventricular
low-pressure ventriculomegaly, which provide information about long-term neurodevelopmental outcom
ficient evidence for routine MRI of all very low birth weight preterm infants with abnormal results of cr
of the neonate
for the term infant: Noncontrast CT should be performed to detect hemorrhagic lesions in the encephalo
with a history of birth trauma, low hematocrit, or coagulopathy. If CT findings are inconclusive, MRI sh
between days 2 and 8 to assess the location and extent of injury. The pattern of injury identified with
Report of the Quality Standards Subcommittee of the
may provide diagnostic and prognostic information for term infants with evidence of encephalopathy. In
American Academy of Neurology and the Practice
ganglia and thalamic lesions detected by conventional MRI are associated with poor neurodevelo
Diffusion-weighted imaging may allow earlier detection of these cerebral injuries. Recommendations: U
Committee of the Child Neurology Society
lished role in the management of preterm neonates of Ͻ30 weeks’ gestation. US also provides va
information when the infant reaches 40 weeks’ postmenstrual age. For encephalopathic term infants, e
L.R. Ment, MD; H.S. Bada, MD; P. Barnes, MD; hemorrhage; MRI should be performed later in the first postnatal week to establish the
used to exclude P.E. Grant, MD; D. Hirtz, MD; L.A. Papile, MD;
J. Pinto–Martin, PhD; M. neurologic outcome.T.L. Slovis, MD
and predict Rivkin, MD; and
NEUROLOGY 2002;58:1726 –1738
Article abstract—Objective: The authors reviewed available evidence on neonatal neuroimaging strategies term infants and very low birth weig
Despite the development of sophisticated care tech- for evaluating
niques, the incidence of neurodevelopmental disability
both very low birth weight preterm infants and encephalopathic term neonates. Imaging for the preterm neonate: (PT) infants have increased.5,6 H
term Routine
screening cranial ultrasonography (US) should be performed on all infants of Ͻ30 weeks’ gestation once between 7 of cerebral palsy (CP) has not
among the survivors of newborn intensive care re- dence and 14
days of age and should be optimally repeated between 361-4 As newbornpostmenstrual enters its strategy detects lesions
mains high. and 40 weeks’ special care age. This fifth the past 10 years, the number of child
• ECOGRAFÍA Y DOPPLER
such as intraventricular hemorrhage, which decade, survival rates and those severelyperiventricular leukomalacia and
influences clinical care, for both such as compromised
low-pressure ventriculomegaly, which provide information about long-term neurodevelopmental outcome. There is insuf-
based problems is on the rise, and t
ficient evidence for routine MRI of all very low birth weight preterm infants with abnormal results of cranial US. Imaging for disability is increa
• TAC infants at risk
for the term infant: Noncontrast CT should be performed to detect hemorrhagic lesions in the Neurology the clinical evaluation of these infants
Additional material related to this article can be found on theencephalopathic term infant
• RMN
with a history of birth trauma, low hematocrit,tentscoagulopathy. If CT find the title linkinconclusive, MRI shouldeither adequate diagnostic or progno
Web site. Go to www.neurology.org and scroll down the Table of Con-
or for the June 25 issue to findings are for this article. be performed
between days 2 and 8 to assess the location and extent of injury. The pattern of injury identified with conventional MRI is frequently used.14-16
neuroimaging
may provide diagnostic and prognostic information for term infants with evidence of encephalopathy. In particular, basal
ganglia and thalamic lesions detected by conventional MRI are associated with poor neurodevelopmental outcome.
Diffusion-weighted imaging may allow earlier detection of these endorsed byinjuries. Recommendations: US plays an Society of Pediatric Neuroradiology, and t
This statement has been cerebral the American Academy of Pediatrics, the American estab-
lished role in the management of preterm Radiology. of Ͻ30 weeks’ gestation. US also provides valuable prognostic
neonates
Approved by the AAN Quality Standards Subcommittee December 8, 2001. Approved by the AAN Practice Committee January 28,
information when the infant reaches 40 weeks’ postmenstrual age. For 23, 2002. Approved byterm infants, early CT should be 2002.
AAN Board of Directors February
encephalopathic the CNS Practice Committee January 30,
used to exclude hemorrhage; MRI should be From the Departments of Pediatricspostnatal week to establish the pattern of Medicine, New Haven, CT; Department o
performed later in the first and Neurology (Dr. Ment), Yale University School of injury
and predict neurologic outcome. Department of Radiology (Dr. Barnes), Stanford University School of Medicine, Stanford, CA; Departments of Radiology (Dr. Gra
Rivkin), Harvard University School of Medicine, Boston, MA; Clinical Trials Section, National Institute of Neurological Disorders
NEUROLOGY 2002;58:1726 –1738
Bethesda, MD; Department of Pediatrics (Dr. Papile), University of New Mexico Health Science Center, Albuquerque; Schools of Nur
Pinto–Martin), University of Pennsylvania, Philadelphia; and Department of Radiology (Dr. Slovis), Wayne State University School o
Address correspondence and reprint requests to the American Academy of Neurology, 1080 Montreal Avenue, St. Paul, MN 55116.
Despite the development of sophisticated care tech- term infants and very low birth weight (VLBW) pre-
niques, the incidence of neurodevelopmental disability ©
1726 Copyright term (PT) infants have increased.5,6 However, the inci-
2002 by AAN Enterprises, Inc.
among the survivors of newborn intensive care re- dence of cerebral palsy (CP) has not changed during

19. American Academy of Pediatrics
POLICY STATEMENT
Hospital Discharge of the High-Risk Organizational Principles to Guide and
Define the Child Health Care System and/or
Neonate Improve the Health of All Children
Committee on Fetus and Newborn
ABSTRACT
This policy statement updates the guidelines on discharge of the high-risk neonate first published by the American
Academy of Pediatrics in 1998. As with the earlier document, this statement is based, insofar as possible, on
published, scientifically derived information. This updated statement incorporates new knowledge about risks and
medical care of the high-risk neonate, the timing of discharge, and planning for care after discharge. It also refers to
other American Academy of Pediatrics publications that are relevant to these issues. This statement draws on the
previous classification of high-risk infants into 4 categories: (1) the preterm infant; (2) the infant with special health
care needs or dependence on technology; (3) the infant at risk because of family issues; and (4) the infant with
anticipated early death. The issues of deciding when discharge is appropriate, defining the specific needs for follow-up
care, and the process of detailed discharge planning are addressed as they apply in general to all 4 categories; in
addition, special attention is directed to the particular issues presented by the 4 individual categories. Recommen-
dations are given to aid in deciding when discharge is appropriate and to ensure that all necessary care will be
available and well coordinated after discharge. The need for individualized planning and physician judgment is
emphasized. Pediatrics 2008;122:1119–1126
INTRODUCTION
The decision of when to discharge an infant from the hospital after a stay in the
NICU is complex.1 This decision is made primarily on the basis of the infant’s www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/
peds.2008-2174
medical status but is complicated by several factors. These factors include the
doi:10.1542/peds.2008-2174
readiness of families for discharge, differing opinions about what forms of care can
All policy statements from the American
be provided at home, and pressures to contain hospital costs by shortening the
Academy of Pediatrics automatically expire
length of stay. Insofar as possible, determination of the readiness for discharge 5 years after publication unless reaffirmed,
should be based on peer-reviewed scientific evidence. Shortening the length of a revised, or retired at or before that time.
hospital stay may benefit the infant and family by decreasing the period of Key Words

23. 1
Según evolución, hallazgos patológicos o señales de alerta valorar derivar a Cait y/o Atención
especializada.
2
Lesiones biológica que no afecten al SNC y además no sean graves o complejas.

25. R.N. DE RIESGO
Pediatra
Otros facultativos AH
T. Social
Enfermería
DETECCION FACTORES
R. BIOLOGICO
R. SOCIAL
RECIÉN NACIDO DE RIESGO:
Psicólogo/a
INGRESO NEONATAL
INTERVENCION INTERVENCION
FAMILIAR EN RN
Cumplir la iniciativa
Hospital Amigo de los Niños
Fomento lactancia materna
Fomentar el contacto físico
entre madre/padre y bebé. VALORACIÓN
Formar a los padres como MEDICA
cuidadores principales de su
hijo
EN TODOS LOS CASOS:
Apoyo psicológico al duelo
Programa Canguro Cuidados de mínima
Identificar figura manipulación
PROMOCION
responsable dentro del Prevención del
VINCULO APEGO
entorno familiar estrés
Tipo de Riesgo Tratamiento de las
diferentes patologías
según protocolos
específicos
Plan de Cuidados
individualizado
PREMATURO EXTREMO ASFIXIA NEONATAL CUADROS DISMÓRFICOS Y ENFERMEDADES
IRREVERSIBLES EN LAS QUE
MALFORMATIVOS SE PREVEA MUERTE PRECOZ
Protocolo de
voluntades
Protocolo de retinopatia EEG
Potenciales Evocados Auditivos TAC Estudio genético anticipadas
Automatizados (AABR) Potenciales Evocados Auditivos Protocolo de
Ecografía transfontanelar y estudio de Automatizados (AABR) Testamento
neuroimagen (TAC o RMN) en función En función de la gravedad y de la
de hallazgos clínicos y/o ecográficos clínica:
Vital.
EEG según clínica. - Potenciales evocados de tronco. Comunicar al Pediatra
Estudio de laboratorio - Resonancia magnética. de AP y al Equipo de
Control niveles de fármacos - Fondo de ojo. Emergencias
- Trazado EEG continuo.
- Despistaje de metabolopatías.
ELABORACIÓN PAC

26. Riesgo materno
Entorno social Gestación
Parto Reanimación
Apego familiar Cuidados neonatales
Seguimiento / intervenciones

28. Sesiones y protocolos conjuntos
Información fluida
Mejoras en RCP (riesgos médicos y
Reciclaje sociales)
Alimentación
Intensiva Piel con piel
precoz Lactancia materna
Estimulación
Mínima Cuidados centrados
Analgesia en la familia
Informes codificados
de alta
Sistematización
y cuidados enfermería
estudios de imagen
Preasignación PAP
Categorización y programación
del seguimiento

30. I. BAJO RIESGO
• RN con peso < P10 para su edad gestacional.
• Test de APGAR < 3 al minuto o < 7 a los 5 minutos, o constatación de pérdida de bienestar fetal.
• RN con ventilación mecánica durante más de 24 horas.
• Hiperbilirrubinemia que precise exanguinotransfusión.
• Sepsis neonatal.
• Policitemia-síndrome de hiperviscosidad (especialmente si es sintomático).
• RN con hermano con patología neurológica no aclarada o con riesgo de recurrencia.
• Gemelo, si el hermano presenta riesgo neurológico.
• Uso de fármacos Ototóxicos, principalmente Aminoglucósidos durante un periodo prolongado o
con niveles plasmáticos elevados.
• Radiaciones.
• Antecedentes familiares de trastornos auditivos, visuales, neurológicos o psiquiátricos de
posible recurrencia.
• Insuficiencia placentaria.
• Síndrome malformativo somático con riesgo de trastorno del desarrollo neuropsico-sensorial.

31. II. MEDIO RIESGO
• Convulsiones neonatales.
• Hijo de madre con patología mental.
• Infecciones que puedan afectar al feto.
• Administración de drogas durante el
embarazo que puedan afectar al feto.
• Patología craneal.
• Edad gestacional <32 semanas.

32. III. ALTO RIESGO
• Asfixia severa.
• Peso < a 1500 g.
• Infecciones del SNC (meningitis, encefalitis o
ventriculitis).
• Disfunción neurológica persistente (más de siete días).
• Daño cerebral evidenciado por neuroimagen.
• Malformaciones del SNC.
• Neurometabolopatías.
• Cromosomopatías y otros síndromes dismórficos.

33. Alto
riesgo
2-3 días Semana 15 días Mes Dos meses 4 meses
¿Imagen? Neurología
Estudio neurosensorial Test de
desarrollo

34. Riesgo
moderado
15 días 1 mes 2 meses 4 meses 6 meses 10 meses
Test de desarrollo
Ecografía

35. Bajo
riesgo
1 mes 3 meses 6 meses 10 meses 12-14 meses 2 años
Test de desarrollo

36. S
I
I
I
DOCUMENTACIÓN/
D
A
L
ARCHIVO
Equipo de
PLANES DE
CUIDADOS
ELABORACIÓN PLAN ATENCIÓN COMPARTIDA
Orientación (PAC)
Terapéutica (EOT)
SI NO RECIÉN NACIDO DE RIESGO:
VALORACIÓN PRUEBAS
ALTA NEONATAL
COMPLEMENTARIAS
Lesión establecida
Sº FARMACIA
OBSERVACIÓN
DOMICILIARIA
ALTA
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 2: FIEBRE EN LA INFANCIA
CALIDAD
PLAN DE
Facultativo NO SI
Enfermería Afectación
HEMT/INMUN/MICRO/ANA. PATOL
Tipo de Riesgo
T. Social sistema nervioso
PLANIFICACIÓN
Psicólogo
DOCENCIA
Sº LABORATORIO
PROCESOS ESTRATÉGICOS
PROCESOS DE SOPORTE
Seguimiento por:
Seguimiento por:
Pediatra AH
Pediatra AH
Pediatra AP
VALORACIÓN MÉDICA
Pediatra AP
COMPLEMENTARIAS
AIT
ANTITERMICOS
TRATAMIENTOS
REALIZACIÓN DE
APLICACIÓN
GESTIÓN
CLÍNICA
PRUEBAS
Riesgo psicológico Riesgo biológico y/o Riesgo social
Sº RADIODIAGNÓSTICO
neurosensorial
INVESTIGACIÓN
PLANIFICACIÓN
Facultativos
Fisioterapeuta
Terapeuta ocupacional Seguimiento en AP Seguimiento en AP
Enfermería Valorar derivación a: Intensidad Intervención de T. Social.
T. Social T. Social de riesgo Valorar necesidad de
Profesionales AIT IT derivación a CAIT.
Profesionales USMIJ USMIJ
PROGRAMA
Bajo Moderado Alto o problemas complejos
CONTRATO
DE
AP
LA
Sº
C
O
N
C
N
U
D
D
N
A
E
A
A
A
A
T
I
I
I
Sº ALMACEN
Seguimiento por Seguimiento por Pediatra Intervención por CAIT
Pediatra de AP de AP. Seguimiento por AH
Derivación a CAIT para
Test de desarrollo a los
6, 12, 18 y 24 meses.
M
O
O
N
R
C
N
R
E
E
S
E
B
E
F
I
ALTA NEONATAL

38. SEGUIMIENTO ATENCIÓN PRIMARIA
RNR RIESGO
RECIÉN NACIDO DE RIESGO:
EOT
SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN
PAC
SI NO PRIMARIA
PEDIATRA AP
PEDIATRA Bajo o
Seguimiento en AP
ESPECIALIZADA moderado riesgo
SI Exploración
ESPECIALISTAS neurológica
SEGÚN PATOLOGÍA NO Haizea-Llevant
ENFERMERIA
T. SOCIAL Seguimiento en AP
PROFESIONALES CAIT Seguimiento AH
Seguimiento CAIT SI NO
Señales alerta
Derivación ALTA
CAIT
Especializada
Documento
interconsulta
CONTROL Sistema
POR CAIT información
PEDIATRA AP
PEDIATRA
ESPECIALIZADA
ESPECIALISTAS Normalidad
SEGÚN PATOLOGÍA desarrollo
ENFERMERIA SI NO
T. SOCIAL Exploración neurológica
PROFESIONALES CAIT Haizea-Llevant
POFESIONALES USMIJ Exploraciones complementarias
ALTA EN SI NO
ATENCIÓN ≥ 6 AÑOS
TEMPRANA
MANTENER
SEGUIMIENTO

39. PrevInfad Grupo de trabajo AEPap / PAPPS semFYC
Recomendaciones
Marzo 2010
Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud para Niños
PREMATUROS con una edad gestacional menor de 32 semanas o un peso
inferior a 1.500 gramos. Del alta hospitalaria a los 7 años.
1. Crecimiento y nutrición
2. Desarrollo motor
3. Visión
4. Audición
5. Alteraciones cognitivas y de comportamiento
6. Vacunación
Todos los niños prematuros con una edad gestacional menor de 32 semanas o un peso de
nacimiento inferior a 1.500 g deberían pasar a formar parte de un programa de seguimiento
que, de forma ideal, se extendiera hasta la adolescencia.
En los programas de seguimiento se describen múltiples cribados y recomendaciones con
objeto de mejorar en lo posible la evolución de los niños a medio y largo plazo. Sin embargo, se
dispone de información limitada sobre la eficacia real de estas actividades. La mayoría de las
recomendaciones que se van a presentar en este documento son recomendaciones apoyadas
por paneles de expertos. Aunque esto es así, y por tanto pocas recomendaciones van a estar
bien sustentadas en la evidencia científica, el desconocimiento de los problemas que pueden
tener estos niños en su evolución o de las peculiaridades de su desarrollo puede llevar a

40. Prematuro PrevInfad: crecimiento y nutrición
• Monitorizar crecimiento
– problemas en el neurodesarrollo
– obesidad, enfermedad cardiovascular y diabetes. (Fuerza de la recomendación
B).
• Apoyar y promocionar leche materna
– cociente de desarrollo y disminuye la tasa de reingreso. (Fuerza de la
recomendación A)
• Piel con piel (método canguro). Los niños toleran la posición canguro
hasta una edad corregida de 39 ó 40 semanas. (Fuerza de la recomendación B)
• Prematuros, menores de un año vitamina D de 200 UI/
kg/día) (Fuerza de la recomendación A
• 4 mg/kg/día de hierro desde el mes hasta la introducción de la alimentación
complementaria. (Fuerza de la recomendación B)
• 2-3 años, talla <2-3 DS: (Fuerza de la recomendación B)

41. Prematuro PrevInfad: desarrollo motor
• Evaluación motora detenidaal menos dos veces en el
primer año de vida, aunque aparentemente el desarrollo sea adecuado.
(Fuerza de la recomendación I)
• Se remitirán a atención temprana (Fuerza de la recomendación I)
• Se recomienda el uso de escalas de función motora para evaluar a
los niños en los que se sospeche o se haya confirmado una alteración motora.
(Fuerza de la recomendación I)

42. Prematuro PrevInfad: Alteraciones
cognitivas y del comportamiento.
• Los niños menores de 1.500 g o con una edad gestacional inferior a 32 semanas presentan con
problemas cognitivos y del
mayor frecuencia que los niños a término
comportamiento. Se recomienda enviarlos a los equipos de atención
temprana, ya que se mejoran los resultados a corto y medio plazo. (Fuerza de la
recomendación A)
• Alteraciones más complejas del comportamiento y
psicopatología. Si se sospechan, se requiere derivación a atención especializada en
centros de salud mental para su diagnóstico y tratamiento y también requieren un
trabajo coordinado con los equipos educativos. (Fuerza de la recomendación B)
• que les hablen más
Se debe recomendar a los padres de los niños muy prematuros
de lo que requiere la propia comunicación con el niño, que
dediquen tiempo especial a ello. Se les debe hablar aun con ideas complejas y con vocabulario
más amplio del que aparentemente entenderían, ya que así se mejoran sus resultados
intelectuales. (Fuerza de la recomendación B)
• Apoyar y promocionar la alimentación con leche materna tras el alta. Además de
proteger frente a la enterocolitis necrotizante y las infecciones, mejora el cociente de desarrollo y
disminuye la tasa de reingreso hospitalario. (Fuerza de la recomendación A)

43. Tabla de desarrollo HAIZEA-LLEVANT
La escala 97 elementos, 4 áreas:
• Socialización: 26
• Lenguaje y lógica-matemática: 31
• Manipulación (motor fino): 19
• Postural (motor grueso): 21

44. TABLA DE DESARROLLO (0-5 AÑOS) HAIZEA-LLEVANT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58
SOCIALIZACION 1. Reacciona a la voz. 7. Busca objeto caído. 13. Lleva un vaso a la boca. 18. Se quita los pantalones. 25. Hace la comida comestible.
2. Distingue a su madre. 8. Come galleta. 14. Imita tareas del hogar. 19. Dramatiza secuencias.
3. Reconoce el biberón. 9. Juega a “esconderse”. 15. Come con cuchara. 20. Se pone prendas abiertas. 26. Dibuja un hombre o mujer.
4. Mira sus manos. 10. Busca objeto desaparecido. 16. Ayuda a recoger los juguetes. 21. Va al inodoro.
5. Persecución óptica vertical. 11. Imita gestos. 17. Da de comer a los muñecos.
6. Persecución óptica horizontal. 12. Colabora cuando le visten. 22. Identifica su sexo.
SA-1. IRRITABILIDAD PERMANENTE. SA-8. PATRON CONDUCTA REPETITIVO. SA-11. PASAR ININTERRUMPIDAMENTE DE UNA ACCION A OTRA. 23. Se desabrocha botones.
SA-2. SOBRESALTO EXAG. SA-7. PERSISTENCIA DE LA REACCION DE MORO. 24. Manipula títeres.
SA-5. PASIVIDAD EXCESIVA. SA-13. INCAPACIDAD PARA DESARROLLAR JUEGO SIMBOLICO.
LOGICA-MATEMATICA
27. Atiende conversación. 35. Mamá / papá. 36. Utiliza palabra “no”. 44. Frases de tres palabras. 52. Realiza acciones inconexas.
28. Rie a carcajadas. 37. Señala parte de su cuerpo. 45. Memoriza imagen sencilla. 53. Denomina colores.
LENGUAJE Y
29. Balbucea. 38. Nombra objeto dibujado. 46. Cuenta hasta dos. 54. Discrimina mañana/tarde.
30. Dice inespecíficamente “mamá / papá”. 39. Ejecuta dos órdenes. 47. Nombra diez imágenes. 55. Cuenta historias.
31. Comprende una prohibición. 40. Combina dos palabras. 48. Usa verbo ser. 56. Repite frases.
32. Reconoce su nombre. 41. Utiliza pronombres. 57. Reconoce números.
33. Comprende significado de palabras. 42. Nombra cinco imágenes. 50. Responde coherentemente.
34. Obedece orden por gestos. 43. Identifica objetos por el uso. 51. Reconoce colores.
SA-10. PERDIDA DE BALBUCEO. SA-12. ESTEREOTIPIAS VERB. 49. Discrimina largo/corto.
MANIPULACION
58. Junta manos. 63. Realiza pinza superior. 68. Tapa un bolígrafo. 73. Dobla un papel.
59. Dirige la mano al objeto. 64. Señala con el índice. 69. Hace torre de cuatro cubos. 74. Corta con tijeras.
60. Cambia objetos de mano. 65. Garabatea espontáneamente. 70. Coge un lápiz. 75. Copia un cuadrado.
SA-3. ADUCCION. 61. Se quita el pañuelo de la cara. 66. Pasa páginas. 71. Copia un círculo. 76. Reproduce puerta.
SA-4. ASIMETRIA MANOS. 62. Realiza pinza inferior. 67. Hace torre de dos cubos. 72. Reproduce un puente.
77. Enderezamiento cefálico. 82. Reacciones paracaidistas laterales. 87. Marcha libre. 92. Chuta la pelota. 96. Salta hacia atrás.
POSTURAL
78. Paso a sentado. 83. Sedestación estable. 88. De pie sin apoyo. 93. Salta hacia adelante. 97. Equilibrio sobre un pie.
79. Apoyo antebrazos. 84. De pie con apoyo. 89. Carrera libre. 94. Se mantiene sobre un pie.
80. Flexión cefálica. 85. Se sienta solo. 90. Camina hacia atrás. 95. Salta con los pies juntos.
81. Volteo. 86. Da cinco pasos. 91. Baja escaleras.
SA-6. HIPERTONIA DE ADUCT. SA-9. AUSENCIA DE DESPLAZAMIENTO AUTONOMO.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58

46. Gracias