Los errores médicos se han convertido en la 3ra causa de muerte en USA, es importante saber lo que nos podría estar pasando a nosotros en Latinoamérica

1. Dr. José Pinto Llerena
MR3MI
CHMDRAAM-OCT 2014

2. Cualquier falla que haya causado
algún tipo de daño al paciente en
el que no exista mala fe ni
necesariamente se pone en
manifiesto Impericia, Imprudencia
ni negligencia que implique
responsabilidad moral y legal

3. 10 % de los ingresos hospitalarios
1912 Cabot publica el primer estudio sobre
Error Médico
Empleo de herramientas de apoyo
Informática, algoritmos, guías, protocolos y
programas de apoyo en las decisiones
Anamnesis y Examen Físico 75 a 80 % de
probabilidad diagnóstica

4. Relación entre autopsias y sesiones
anatomopatológicas
Costo de 4 % del gasto total en salud para USA
50 % pudo evitarse
2012 Annual Report of the American Association of Poison
Control Centers ’ National Poison Data System (NPDS):
30th Annual Report

5. 98.000 pacientes mueren cada año en USA por
errores médicos prevenible. 8va causa de
muerte en el año 2000.
210.000 a 440.000 muertes por error médico.
3ra causa de muerte luego de Cardiovasculares
y Cáncer desde el año pasado.
ALEMANIA
18.800 muertes por error médico
Una de las 10 causas de muerte
2012 Annual Report of the American Association of Poison
Control Centers ’ National Poison Data System (NPDS):
30th Annual Report

6. ¡ 1 de cada 25
pacientes hospitalizados
es lesionado!
¡ 2.8 millones de prescripciones
son incorrectas !
2012 Annual Report of the American Association of Poison
Control Centers ’ National Poison Data System (NPDS):
30th Annual Report

7. 3-4 % eventos adversos
1-2 % ERRORES MÉDICOS
INACEPTABLE en SALUD!

8. BMJ Qual Saf 2012;21:737–745.
doi:10.1136/bmjqs-2011-001159

9. BMJ Qual Saf 2012;21:737–745.
doi:10.1136/bmjqs-2011-001159

10. BMJ Qual Saf 2012;21:737–745.
doi:10.1136/bmjqs-2011-001159

11. BMJ Qual Saf 2012;21:737–745.
doi:10.1136/bmjqs-2011-001159

14. Organización e implementación del servicio
a) Por exceso de servicio
a) Tratamiento innecesario o con pocas
probabilidades de beneficio
b) Insuficiencia de servicios
a) No utilizar o demorar un servicio
c) Diagnóstico inapropiado
a) Demoran o atrasan una oportuna medida
terapéutica

15. • Fallas dx y por tanto terapéuticas.
• Pocos estudios o exceso de estudios y pobre
razonamiento
Errores
cognitivos
• Dx no se realiza por fallas latentes en el sistema
de salud
Errores del
Sistema
• Silencioso, atípico y mimético de otros dx
Errores sin
culpa

16. Errores de OMISIÓN
Errores de COMISIÓN:
• De EJECUCIÓN
• De PLANIFICACIÓN

17. Errores por FALLAS:
• en los individuos
• en los sistemas de salud
¿Cómo será nuestra situación?

18. Errores de Medicación:
1.5% (UK, US) hospitalizados (Dic. 02)
5.0% (US) ambulatorios (Abril 03)
• Dosis
• Escritura
• Decisión

19. Errores en las ÓRDENES (recetas)
 ilegibles
 instrucciones incomprensibles
 confusión de nombres, dosis y
presentaciones

20. Errores en el DESPACHO (farmacia)
unas drogas por otras
cantidad diferente
presentaciones equivocadas

21. Errores en la ADMINISTRACIÓN
¿Son: el paciente, la droga, la dosis,
la vía y el tiempo correctos?
(enfermería)
 Fallas en verificar órdenes incompletas,
ilegibles o cuestionables

24. Tipo más común de error
Atrasa tratamiento
Causa muerte
Ocurre menos en hospitales universitarios
Causa principal: errores de juicio o por omisión
Medicina Interna, Medicina Familiar, Medicina
de Emergencias

25. Brindar una terapéutica que no es realmente
requerida
Primero no hacer daño

26. $ 700 billones de dólares en pruebas
innecesarias
Estudios de imagen que predisponen a Falla
Renal o Cáncer
Siempre explicar riesgo-beneficio

27. 60 % de los hospitalizados
Lesión a 1.5 millones de ciudadanos
estadounidenses
$3.5 millones

28. Errores que parecen exagerados
Sonda nasogástrica en pulmón
Embolismo por aire
Dejar gasas dentro de un paciente
Cirugías de áreas equivocadas o del paciente
equivocado

29. Múltiples especialistas mayor riesgo de manejo
no coordinado

30. 1.7 millones de casos anuales
Neumonía, ISO, IVU, CVC
Multiresistencia
100.000 muertes anuales

31. 500.000 ptes se caen anualmente en un hospital
Desfibriladores defectuosos
Marcapasos defectuosos

32. No captar los primeros signos de
empeoramiento

33. 1 de cada 5 ptes retorna al hospital en los
primeros 30 días
Transición hospital-casa = Tiempo vulnerable
Malentendido y mala comunicación cuesta
vidas
Falla en el seguimiento ambulatorio

35. ¡ REVELAR EL ERROR,
DISCUTIRLO

36. Revelar errores requiere:

poner los intereses del
paciente primero
 honestidad

37.  La MAYORÍA de los MÉDICOS
no quiere revelarlos
 La MAYORÍA de los PACIENTES
quisiera que le informen

38. El NO reconocer el error
y ocultarlo es
MUCHO MÁS GRAVE
que el error mismo

39. • TEMOR a las consecuencias
• IGNORANCIA de la obligación de informar
• No SABER como hacerlo
• No MOLESTAR al paciente

40. REVELAR los errores :
• Permite APRENDER de ellos
• Es una OPORTUNIDAD para MEJORAR
la atención (REDUCCIÓN de errores)
• Reconoce el DERECHO del paciente a
estar informado
• Permite la PARTICIPACIÓN del
paciente

44. Debe:
 hacerlo el MISMO médico
directa e inmediatamente
 describir lo sucedido
 pedir EXCUSAS y reconocer el daño
 ofrecer AYUDA
 expresar que se evitará el error en lo futuro

46. Actualización frecuente y cumplir las normas y
procedimientos establecidos
Aplicar al error médico la concepción multicausal del
proceso salud-enfermedad
Aplicar trabajo en equipo y la amplia participación de los
profesionales
Crear o incorporar nuevas metodologías para el diagnóstico

47. Tratamiento diferenciado al error médico basado en la ética
médica
Desmitificar el error médico
Eliminar barreras internas y externas que impiden la
prevención del error médico
Mejorar la supervisión y entrenamiento de los médicos en
formación

48. Principios de razonamiento diagnóstico
• Ordenar la información
• Distinguir entre síndromes
• No hipertrofiar el diagnóstico
• Visión holísitica que evite el reduccionismo
Encarar el error médico con seriedad, honestidad y
transparencia

49. Cualquier tipo de daño al paciente en donde no
exista mala fe ni impericia
El error médico es la 3ra causa de muerte en
USA después de las CV y el Cáncer
1 de cada 25 pacientes es lesionado
Existen errores médicos por omisión, comisión o
fallas.

50. NO EXISTE la perfección humana
No Culpar a otros de mis errores médicos
Identificar las causas y tratar de corregirlas
Promover uso de protocolos y algoritmos que
disminuyan el número de errores médicos
Comités de apoyo para el personal de salud
para revelar el error médico
Educar desde la Universidad

51. 1. Ana Teresa Alvarado-Guevara, Grettchen Flores-Sandí. Errores
médicos. Acta méd. costarric. Vol 51 (1), enero-marzo 2009
2. Thomas H. Gallagher, M.D., David Studdert, LL.B., Sc.D., M.P.H
and Wendy Levinson, M.D.Disclosing Harmful Medical Errors to
Patients. N Engl J Med 2007;356:2713-9.
3. New Study Estimates Eight Million American Families
Experienced a Serious Medical or Drug Error. The
Commonwealth Fund. 2002.
4. Helen Hogan,1 Frances Healey,2 Graham Neale,3 Richard
Thomson, Preventable deaths due to problems in care in English
acute hospitals: a retrospective case record review Study. BMJ
Qual Saf 2012;21:737–745.
5. 2012 Annual Report of the American Association of Poison
Control Centers ’ National Poison Data System (NPDS):
30th Annual Report