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Mets y edema cerebral

Evidencia en el manejo de las metástasis cerebrales y edema cerebral

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Mets y edema cerebral

  1. 1. METÁSTASIS CEREBRALES/HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA Dr. José Pinto Llerena MR1 OM Módulo: Urgencias Oncológicas
  2. 2. INTRODUCCIÓN • Neoplasia intracraneal más común • Incidencia en aumento • 2.8 a 14.3 individuos por 100.000 hab • Para Estados Unidos • 200.000 casos por año • 10 veces más frecuente que tumores primario de SNC European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition © 2011
  3. 3. EPIDEMIOLOGÍA • Incidencia • 20-40 % • Sintomático • 60-75% • Metacrónico • 50-70 % • Sincrónico • 30 % Tabla 1. Porcentaje de Metástasis Cerebrales de acuerdo al Cáncer Primario Sitio Primario Porcentaje (%) Pulmón ≥ 50 Mama 15-25 Melanoma 5-20 Renal 3-6 Gastrointestinal 2-7 Colorectal 4 Desconocido 2-15 European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition © 2011
  4. 4. LOCALIZACIÓN F1000Prime Reports 2014, 6:114 36% 14 % 22%
  5. 5. FISIOPATOLOGÍA Infiltración • La entrada a órganos distantes • Invasión y extravasación Colonización • Crecimiento en microambiente de órgano distante Latencia • Tiempo entre Dx de tumor primario y mets clínicamente detectable Intravasación • Entrada del tumor al torrente sanguíneo Extravasación • Salida del tumor del lecho capilar al parénquima Nguyen D, Bos P., Massagué J. Nature rev cancer. 2009. Vol 9
  6. 6. FISIOPATOLOGÍA-MIGRACIÓN Nguyen D, Bos P., Massagué J. Nature rev cancer. 2009. Vol 9
  7. 7. FISIOPATOLOGÍA Barreras limitantes • Características del endotelio • Genes proveen ventaja de crecimiento selectivo • Remodelado vascular • Genes cuya expresión ocurre en el microambiente Nguyen D, Bos P., Massagué J. Nature rev cancer. 2009. Vol 9
  8. 8. FISIOPATOLOGÍA-GENES PARA PROGRESIÓN • Mediadores de metástasis • Función dual • Expresión de genes que promueven la entrada al capilar • LOX permite un nicho en células infiltratantes • TGF BANGPTL4 disocia las uniones endoteliales Nguyen D, Bos P., Massagué J. Nature rev cancer. 2009. Vol 9
  9. 9. FISIOPATOLOGÍA-LATENCIA • Progresión de metástasis en función de tiempo y espacio • Ca de mama RH + • Infiltra temprano  latencia prolongada  colonización • Ca de Pulmón • Infiltra y coloniza rápidamente • Ca de Colon • Largo intervalo para invasión  latencia corta rápida diseminación y colonización Nguyen D, Bos P., Massagué J. Nature rev cancer. 2009. Vol 9
  10. 10. FISIOPATOLOGÍA-COLONIZACIÓN • Células tumorales en estado latente  balance entre crecimiento y muerte Nguyen D, Bos P., Massagué J. Nature rev cancer. 2009. Vol 9
  11. 11. FISIOPATOLOGÍA-COLONIZACIÓN • Colonización luego de periodo de latencia • Secreción de Factores de crecimiento, proteínas e interleucinas  estimulan matriz extracelular  perpetúan crecimiento de macrometastasis Nguyen D, Bos P., Massagué J. Nature rev cancer. 2009. Vol 9
  12. 12. FISIOPATOLOGÍA- GENES ASOCIADOS A METS Nguyen D, Bos P., Massagué J. Nature rev cancer. 2009. Vol 9
  13. 13. DIAGNÓSTICO F1000Prime Reports 2014, 6:114
  14. 14. DIAGNÓSTICO An. Sist. Sanit. Navar. 2004 Vol. 27, Suplemento 3
  15. 15. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CAUSAS DE LESIONES CEREBRALES QUE REFUERZAN EN ANILLO CON MEDIO DE CONTRASTE Garg R K, Sinha M K. Multiple ring-enhancing lesions of the brain. J Postgrad Med 2010;56:307-16
  16. 16. ABORDAJE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Garg R K, Sinha M K. Multiple ring-enhancing lesions of the brain. J Postgrad Med 2010;56:307-16
  17. 17. METÁSTASIS LEPTOMENINGEAS • Meningitis neoplásica • 5 % de todos los pacientes con cáncer • Mama, pulmón y melanoma • Hematógena, linfática o directa • Afecta PC, cefalea, cambios mentales, afección motora. • Sobrevida media < 3 meses NCCN guidelines. Versión 1. 2015. central nervous system
  18. 18. TOMOGRAFÍA VS RESONANCIA MAGNÉTICA Journal of Neuro-Oncology September 1999, Volume 44, Issue 3, pp 275-281
  19. 19. VENTAJAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA Zakaria et al. Cancer Imaging 2014, 14:8
  20. 20. CARACTERÍSTICAS DE LESIÓN METASTÁSICA • Localización periférica • Forma esférica con reforzamiento en anillo • Edema peritumoral prominente • Múltiples lesiones Zakaria et al. Cancer Imaging 2014, 14:8
  21. 21. VENTAJAS DE RESONANCIA MAGNÉTICA • Distinguir una lesión única tumoral de otras etiologías • Difusión • Neurocirujano define mejor abordaje quirúrgico • Puede sugerir un primario para la lesión(es) • Para evaluar respuesta a tratamiento • Parámetro para índices pronósticos de supervivencia • Sensibilidad: 93 % • Especificidad: 90 % Zakaria et al. Cancer Imaging 2014, 14:8 European Journal of Radiology 67 (2008) 427–433
  22. 22. ESTUDIO TOMOGRÁFICO PARA METS CEREBRALES • Descartar tumor primario sincrónico en Tórax y/o Abdomen • Tomografía Cerebral contrastada • Sensibilidad de 90% • No para < 0,2 a 0,3 cm, meninges, tallo cerebral o cerca de marco óseo. • radiografía • VPP 85 % • Tomografía > FDG PET • FDG PET • S: 75 % E: 83 % European Journal of Radiology 67 (2008) 427–433
  23. 23. ESTUDIO TOMOGRÁFICO PARA METS CEREBRALES J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996 Sep
  24. 24. FDG PET PARA METÁSTASIS CEREBRALES OBJETIVO METODOLOGÍA RESULTADOS CONCLUSIONES DISCUSIÓN Determinar un sitio de tumor primario para pacientes con mets cerebrales 16 pacientes (1:1 H:M) Confirmación histológica Estudios imagenológicos previos 100 % de detección de primario en Pulmón 1 caso de melanoma maligno no se encontró primario VP: 50 % FDG-PET tiene alta sensibilidad para detectar sitio primario de tumor para mets cerebrales con confirmación histológica Kim et al (1998). S = 85 % Gupta et al (1999). S = 82 % European Journal of Neurology 2002, 9: 657-662
  25. 25. FDG PET PARA METS CEREBRALES European Journal of Neurology 2002, 9: 657-662
  26. 26. FACTORES PRONOSTICOS Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 1999
  27. 27. FACTORES PRONÓSTICOS J Clin Oncol 33:3475-3484. © 2015
  28. 28. FACTORES PRONOSTICOS • OBJETIVO PRIMARIO • Mejoría en OS • OBJETIVOs SECUNDARIOS • Tiempo para recurrencia SNC • PS a 6 meses • Dependencia de corticoides • Causas de muerte Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 48, No. 5, pp. 1475–1482, 2000
  29. 29. ESCALAS PRONÓSTICAS J Clin Oncol 33:3475-3484. © 2015
  30. 30. ESCALAS PRONÓSTICAS Clinical Oncology 25 (2013) 227e235
  31. 31. HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA Intracranial pressure, cerebral blood flow and brain oedema. SURGERY 33:8
  32. 32. EDEMA VASOGÉNICO Intracranial pressure, cerebral blood flow and brain oedema. SURGERY 33:8
  33. 33. EDEMA CEREBRAL/HEC • OBJETIVO PRIMARIO • Mejoría clínica al día 7
  34. 34. USO DE CORTICOIDES Modalidad de Tx PS Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 43, No. 4, pp. 795–803, 1999
  35. 35. USO DE CORTICOIDES Extensión tumoral Respuesta a esteroides Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 43, No. 4, pp. 795–803, 1999
  36. 36. USO DE CORTICOIDES Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 43, No. 4, pp. 795–803, 1999
  37. 37. EDEMA CEREBRAL TRATADO CON CORTICOIDE • Reducen producción de LCR • Restaura permeabilidad en BHE • Reduce formación de radicales libres Intracranial pressure, cerebral blood flow and brain oedema. SURGERY 33:8
  38. 38. EDEMA CEREBRAL • Dexametasona • 4-16 mg /día • Mejoría 24 a 72 horas • 1 mes de remisión de síntomas • Incrementa 4 a 6 semanas la mediana de sobrevida • Decalaje de dosis cada 3 días para minimizar efectos adversos European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition. 2011
  39. 39. EFECTOS ADVERSOS DE CORTICOIDES
  40. 40. ACETAZOLAMIDA • Inhibidor de la anhidrasa carbónica • Reporte de casos • Refractariedad a corticoides • Ideal para elevaciones agudas de presión intracraneal • Ondas plateau de Lundberg • Dosis 250 mg bid o tid J Neurosurg 2002; 97: 224-226 Romanian Neurosurgery (2013) XX 1: 29 - 33
  41. 41. MANITOL • Uso en tumores cerebrales descrito desde 1980 • Sólo reporte de casos • No se ha demostrado como tratamiento de primera línea para Mets cerebrales. • Diurético osmótico • Forma más rápida y efectiva de disminuir el edema tisular • Preferible ante edema cerebral con alto riesgo de herniación uncal previo a cirugía descompresiva. • Solución al 20 % • Dosis: • 0.25 a 1 g/Kg de peso Romanian Neurosurgery (2013) XX 1: 29 - 33
  42. 42. SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA • NaCl al 5 % 0 7,5 % • Dosis de carga • 2 ml/Kg de peso IV • Meta • mantener Na > 155 mmol/L • Osmolaridad 315-320 mOsm/kg • Requiere verificar Osm Plasmática al menos cada 4-6 horas Romanian Neurosurgery (2013) XX 1: 29 - 33
  43. 43. HIPERVENTILACIÓN • Requiere sedación e intubación endotraqueal • Tiopental 4-6 mg/kg o propofol 2-3 mg/kg de peso • Vigilancia en UCI • Meta: • Mantener PaCO2 25 a 30 mmHg • Mecanismo de acción • Causa vasoconstricción cerebral  disminuye flujo sanguíneo cerebral • Uso de elección • HEC secundaria a trauma craneoencefálico Romanian Neurosurgery (2013) XX 1: 29 - 33
  44. 44. HIPOTERMIA • No hay casos descritos para edema secundario a tumoraciones cerebrales • Uso reservado para edema secundario a ECV isquémico o hemorrágico con compromiso neurológico importante, status postparocardiorespiratorio, refractariedad de métodos antiedema previamente mencionados. • Temperatura  35 °C Romanian Neurosurgery (2013) XX 1: 29 - 33
  45. 45. Medidas Generales ANTI-EDEMA • Evitar la Hipertermia • Tratar las hiperglucemias • Corregir la hipotensión arterial • Evitar la aspiración de cavidad oral o cualquier medida que produzca arcadas • Si manejo médico no ha funcionado  craniectomía descompresiva Romanian Neurosurgery (2013) XX 1: 29 - 33
  46. 46. HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA Intracranial pressure, cerebral blood flow and brain oedema. SURGERY 33:8
  47. 47. ANTICONVULSIVANTES NEUROLOGY 1996;46:985-991 • OBJETIVOS PRIMARIOS • Primera convulsión • Muerte • 12 meses del inicio de terapia
  48. 48. ANTICONVULSIVANTES NEUROLOGY 1996;46:985-991
  49. 49. ANTICONVULSIVANTES Neurology 2001
  50. 50. ANTICONVULSIVANTES • Indicado en antecedente o episodio nuevo de epilepsia • Nivel de evidencia Clase A • No indicarlo como profilaxis • Nivel de Evidencia I A • Niveles subterapéuticos y efectos adversos (20-40%) • Fenitoína, carbamacepina y fenobarbital estimulan CYP450  aumentan metabolismo de corticoides y QT (paclitaxel, ciclofosfamida, adriamicina, topotecan, irinotecan, MTX) • ALTO RIESGO • Melanoma metastásico • Lesiones hemorrágicas • Múltiples metástasis • Levetiracetam, oxcarbacepina, gabapentina, lamotrigina y topiramato European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition. 2011
  51. 51. OLIGOMETASTÁSICO VS MÚLTPLES ÚNICA o LIMITADA (1-3) • Microcirugía + RT Holocraneana • RC Esterotáctica + RT Holocraneana • RT Holocraneana • Terapias Blanco LESIONES MÚLTIPLES (> 3) • RT HOLOCRANEAL • QUIMIOTERAPIA • TERAPIAS BLANCO • Radiocirugía Estereotáctica • Mejor soporte médico NCCN guidelines. Versión 1. 2015. central nervous system
  52. 52. CIRUGÍA VS RTH
  53. 53. Cirugía + RT Holocranena vs RT Holocraneana Sola • OBJETIVO PRIMARIO • Mejoría en OS • OBJETIVOs SECUNDARIOS • Sobrevida siendo funcionalmente independiente • Progresión Ann Neurol. 1993 Jun;33(6):583-90
  54. 54. Cirugía + RT Holocranena vs RT Holocraneana Sola Ann Neurol. 1993 Jun;33(6):583-90
  55. 55. VENTAJAS DE LA CIRUGÍA • Elimina la masa tumoral • Ayuda a corregir edema perilesional • Lesiones > 3 cm, principalmente en fosa posterior • Confirma o define diagnóstico • Estudios prospectivos fase III han demostrado que prolongan la sobrevida global • Neuronavegación ha mejorado la técnica y disminuye complicaciones • Mortalidad 1.6 % y morbilidad 7.1 % J Clin Oncol 24:1289-1294. © 2006
  56. 56. CIRUGÍA SOLA VS CIRUGÍA + RTH First author (Year) Interventions Median survival # pts with recurrence/progressiona Median time to recurrence/progression Randomized trials Patchell [10] (1998) G1: Surgery (n = 46) G2: Surgery + WBRT (n = 49) G1: 43 wks G2: 48 wks (Log-rank; P = NS) At original site: G1: 21/46 (46%) G2: 5/49 (10%) (P < 0.001) Overall in brain: G1: 32/46 (70%) G2: 9/49 (18%) (P < 0.001) At original site: G1: 27 wks G2: > 50 wks (Log-rank; P < 0.001) Overall in brain: G1: 26 wks G2: 220 wks (Log-rank; P < 0.001) Journal of Neuro-Oncology January 2010, Volume 96, Issue 1, pp 33-43
  57. 57. Tiempo libre de recurrencia p< 0.01 • OBJETIVO PRIMARIO • Recurrencia de tumor cerebral • OBJETIVOs SECUNDARIOS • Periodo de sobrevida • Causa de muerte • Preservación de la independencia funcional JAMA. 1998 Nov 4;280(17):1485-9
  58. 58. Tiempo libre de recurrencia a distancia p= 0.04 Sobrevida sin afección neurológica p = 0.03 JAMA. 1998 Nov 4;280(17):1485-9
  59. 59. CIRUGÍA SOLA VS CIRUGÍA + RTH Retrospective cohort studies Armstrong[11] (1994) G1: Surgery (n = 32) G2: Surgery + WBRT (n = 32) [matched to G1] G3: Surgery + WBRT (n = 79) [not matched] G1: 14 months G2: 10 months G3: 15 months (G1 vs. G2: Log-rank; P = NS) At original site: G1: 11/32 (34%) G2 + G3: 25/111 (23%) (G1 vs. G2 + G3: P = NS) Overall in brain: G1: 38% G2: 47% G3: 42% (G1 vs. G2: P = NS) NR Hagen [12] (1990) G1: Surgery (n = 16) G2: Surgery + WBRT (n = 19) G1: 8.3 months G2: 6.4 months (Test not specified; P = NS) At original site: G1: 6/16 (38%) G2: 4/19 (21%) (P = NR) Overall in brain: G1: 11/16 (69%) G2: 7/19 (37%) (P = NR) At original site: NR Overall in brain: G1: 5.7 months G2: 26.6 months (Test not specified; P < 0.05) Skibber [13] (1996) G1: Surgery (n = 12) G2: Surgery + WBRT (n = 22) G1: 6 months G2: 18 months (Generalized Wilcoxon; P = 0.002) At original site: NR Overall in brain: G1: 9/12 (75%) G2: 5/22 (23%) (P = NR) NR Journal of Neuro-Oncology January 2010, Volume 96, Issue 1, pp 33-43
  60. 60. • OBJETIVOS SECUNDARIOS • Calidad de vida relacionada a los cuidados de la salud.
  61. 61. J Clin Oncol 31:65-72. © 2012
  62. 62. RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA Altas dosis de radiación focal con acelerador lineal o gamma knife Dosis significativa en lesión tumoral Lesión no significativa al tejido normal VENTAJAS • Bajas tasas de hemorragia, infección y diseminación tumoral. • PS puede alcanzarse más rápido que con otros métodos • Puede emplearse tanto en enfermedad limitada como en múltiples metástasis
  63. 63. RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA • OBJETIVO PRIMARIO • Tiempo de Sobrevida • OBJETIVOs SECUNDARIOS • Recurrencia de tumor en cerebro • Calidad de vida • toxicidad J Neurooncol (2008) 87:299–307
  64. 64. RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA J Neurooncol (2008) 87:299–307
  65. 65. CIRUGÍA + RTH VS RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA First author (Year) Interventions Median survival # pts with recurrence/progress iona Median time to recurrence/progress ion Randomized controlled trials Muacevic [23] (2008) G1: SRS (n = 31) G2: Surgery + WBRT (n = 33) G1: 10.3 months G2: 9.5 months (Log-rank; P = NS) 1 yr local control rate: G1: 97% G2: 82% 1 yr distant recurrence rate: G1: 26% G2: 3% At original site: Median: NR (LR curves: log-rank; P = 0.06, NS) At distant brain sites: Median: NR (DR curves: log- rank; P = 0.04) Journal of Neuro-Oncology January 2010, Volume 96, Issue 1, pp 33-43
  66. 66. Retrospective cohort studies Muacevic [14] (1999) G1: SRS (n = 56) G2: Surgery + WBRT (n = 52) G1: 35 weeks G2: 68 weeks (Log-rank; P = NS) 1 yr freedom from LR rate: G1: 83% G2: 75% 1 yr freedom from DR rate: G1: 68% G2: 90% (P = 0.0025) At original site: G1: Median not reached G2: Median not reached (Log-rank; P = NS) At distant brain sites: NR Rades [15] (2007) G1: SRS (n = 94) Median survival: NR 1 yr freedom from LR rate: At original site: G2: Surgery + WBRT (n = 112) 1 yr survival rate: G1: 54% G2: 38% (Log-rank; P = NS) G1: 64% G2: 56% 1 yr freedom from BR rate: G1: 49% G2: 44% Median: NR (LR curves: log-rank; P = NS) Overall in brain: Median: NR (BR curves: log-rank; P = NS) CIRUGÍA + RTH VS RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA Journal of Neuro-Oncology January 2010, Volume 96, Issue 1, pp 33-43
  67. 67. CIRUGÍA + RTH VS RCET + RTH First author (Year) Interventions Median survival # pts with recurrence/progressiona Median time to recurrence/progression Retrospective cohort studies Bindal [16] (1996) G1: Surgery ± WBRTb (n = 62) [matched to G2] G2: SRS ± WBRTb (n = 31) G1: 16.4 months G2: 7.5 months (Log-rank; P = 0.0018) 1 yr freedom from LR rate: G2 poorer than G1 [Data: NR] 1 yr freedom from DR rate: G1: 75% G2: 69% At original site: G1: Median not reached G2: 6 months (Log-rank; P = 0.0001) At distant brain sites: G1: Median not reached G2: Median not reached (Log-rank; P = NS) Garell [17] (1999) G1: Surgery + WBRT (n = 37) G2: SRS + WBRT (n = 8) G1: 8 months G2: 12.5 months (Log-rank P = NS) NR NR Schoggl [18] (2000) G1: Surgery + WBRT (n = 66) G2: SRS + WBRT (n = 67) G1: 9 months G2: 12 months (Test unclear; P = NS) At original site: G1: 11/66 (17%) G2: 3/67 (5%) (P = NR) At distant brain sites: G1: 10/66 (15%) G2: 7/67 (10%) (P = NR) At original site: G1: 3.9 months G2: 4.9 months (Test unclear; P < 0.05) At distant brain sites: G1: 3.7 months G2: 4.4 months (Test unclear; P = NS Journal of Neuro-Oncology January 2010, Volume 96, Issue 1, pp 33-43
  68. 68. CIRUGÍA + RTH VS RCET + RTH author (year) Interventions Median survival # pts with recurrence/progressiona Median time to recurrence/progression Retrospective cohorts Ikushima [20] (2000) G1: Fractionated SRS (n = 10) G2: Surgery + RT (n = 11) G3: RT (n = 14) [RT = WBRT or local] G1: 25.6 months G2: 18.7 months G3: 4.3 months (Univariate analysis: G1 vs. G2 + G3: P = 0.05) 1 yr local control rate: G1: 90% G2: 88% G3: NR At original site: Median: NR (LR curves: log-rank; P = NS) Shinoura [21] (2002) G1: SRS (n = 28) G2: Surgery + RT (n = 35) [RT = WBRT or local] G1: 8.2 months G2: 34.4 months (Log-rank; P < 0.0001) # lesions that recurred at original site: G1: 16/52 (31%) G2: 14/46 (30%) (P-value: NR) Mean time at original site: G1: 7.2 months G2: 25 months (Log-rank; P = 0.0199) Wang [22] (2002) G1: Surgery G2: WBRT G3: SRS G4: SRS + WBRT G1: 43 wks G2: 37 wks G3: 67 wks G4: 91 wks (Log-rank P < 0.00001) 1 month local tumor control: G1: 89% G2: 88% G3: 93% G4: 96% NR Journal of Neuro-Oncology January 2010, Volume 96, Issue 1, pp 33-43
  69. 69. • OBJETIVO PRIMARIO • Sobrevida • OBJETIVOs SECUNDARIOS • Tasa de respuesta tumoral • Tasa de recurrencia en SNC • Causa de muerte • Performance Status
  70. 70. CIRUGÍA VS RADIOCIRUGÍA ESTEREOTACTICA J Clin Oncol 24:1289-1294. © 2006
  71. 71. J Clin Oncol 24:1289-1294. © 2006 CIRUGÍA VS RADIOCIRUGÍA ESTEREOTACTICA
  72. 72. TRATAMIENTO ESTÁNDAR PARA METÁSTASIS DESCRITO > 50 AÑOS • 1980 RTOG demostró beneficios como terapia paliativa PREVIENE PROGRESIÓN NEUROLÓGICA, RESTAURA FUNCIÓN Y DISMINUYE LA DEPENDENCIA DE ESTEROIDES Whole brain radiotherapy for the treatment of multiple brain metastases (Review) .2009 The Cochrane Collaboration RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL
  73. 73. DOSIS 20 GY EN 5 FRACCIONES, 30 GY EN 10 FRACCIONES o 35 GY liberado en 2.5 Gy/fx en 14 días de tratamiento No candidatos a Cx o RCET, pobre estado funcional, enfermedad sistémica diseminada o activa para paliar síntomas neurológicos Whole brain radiotherapy for the treatment of multiple brain metastases (Review) .2009 The Cochrane Collaboration RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL
  74. 74. RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL Cancer Treatment Reviews 40 (2014) 951–959
  75. 75. Sobrevida a 6 meses • no hay diferencia si la dosis es modificada o es convencional Control de síntomas • (Borgelt 1980; Borgelt 1981; Chatani 1985; Chatani 1994; Harwood 1977; Kurtz 1981; Priestman 1996). • no hay diferencia con las dosis empleadas Función Neurológica • No existe diferencia con la dosis modificada o convencional Whole brain radiotherapy for the treatment of multiple brain metastases (Review) .2009 The Cochrane Collaboration RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL
  76. 76. EFECTOS ADVERSOS • DOLOR DE CABEZA • NÁUSEAS • VÓMITOS • EDEMA CEREBRAL • ATAXIA • LETARGO • MAREOS • VISION BORROSA • HIPOACUSIA Whole brain radiotherapy for the treatment of multiple brain metastases (Review) .2009 The Cochrane Collaboration RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL
  77. 77. RT HOLOCRANEANA SOLA VS RTH RADIOSENSIBILIZADORES • Lonidamide, • Metronidazole, • Misonidazole, • Motexafin gadolinium, • Bromodeoxyuridine (BrdU), • RSR13 (efaproxiral). • temozolomide, • toptecan, • paclitaxel, • nimustine, • tegatur, • methyl-CCNU, • ACNU, • carboplatin European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2013; 17: 777-787
  78. 78. RT HOLOCRANEANA SOLA VS RTH CON RADIOSENSIBILIZADORES SOBREVIDA A 6 MESES • No hay diferencia Respuesta tumoral local RR 0.89; 95% CI 0.73 to 1.09 • No hay diferencia Calidad de vida • No demostró mejoría Control de síntomas • La mayoría no mostró diferencia, excepto Suh et al. que si mostró mejoría de síntomas neurológicos a largo plazo. Whole brain radiotherapy for the treatment of multiple brain metastases (Review) .2009 The Cochrane Collaboration
  79. 79. RTH + RADIOSENSIBILIZADORES Annals of Oncology 12 59-67,2001 • OBJETIVO PRIMARIO • Mejoría en Sobrevida • OBJETIVOs SECUNDARIOS • Respuesta • Tolerancia
  80. 80. • USAR QT EN METS CEREBRALES INOPERABLES DE NSCLC TIENE SOBREVIDA Y RESPUESTA OBJETIVA SIMILARES A RTH SOLA O CONCOMITANTE RTH + RADIOSENSIBILIZADORES Annals of Oncology 12 59-67,2001
  81. 81. RTH + RADIOSENSIBILIZADORES • OBJETIVO PRIMARIO • Mejoría en OS • OBJETIVOs SECUNDARIOS • Tiempo para recurrencia SNC • PS a 6 meses • Dependencia de corticoides • Causas de muerte Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 April 1; 85(5): 1312–1318
  82. 82. RT HOLOCRANEANA Y TERAPIA SISTÉMICA European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2013; 17: 777-787 • SOBREVIDA GLOBAL
  83. 83. RT HOLOCRANEANA + TERAPIA SISTÉMICA • SOBREVIDA GLOBAL European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2013; 17: 777-787
  84. 84. RT HOLOCRANEANA + TERAPIA SISTÉMICA • RESPUESTA OBJETIVA- CA DE PULMÓN European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2013; 17: 777-787
  85. 85. Terapia Sistémica + Ca de Mama Lancet Oncol 2013; 14: 64–71 • OBJETIVO PRIMARIO • Respuesta objetiva en SNC • OBJETIVOs SECUNDARIOS • T para progresión • T para RT • Proporción de pacientes en resp objetiva en SNC • Toxicidad
  86. 86. Terapia Sistémica + Ca de Mama Lancet Oncol 2013; 14: 64–71 P< 0.01 TMP 5.5 m
  87. 87. mOS 17 meses Terapia Sistémica + Ca de Mama Lancet Oncol 2013; 14: 64–71
  88. 88. Terapia Sistémica + Ca de Mama Cancer Treatment Reviews 40 (2014) 951–959
  89. 89. TERAPIA SISTÉMICA EN CA DE PULMÓN • OBJETIVO PRIMARIO • Mejoría en la mediana de sobrevida respecto a controles históricos • OBJETIVOs SECUNDARIOS • Sobrevida sin progresión neurológica • Toxicidad
  90. 90. Cancer Treatment Reviews 40 (2014) 951–959 TERAPIA SISTÉMICA EN CA DE PULMÓN
  91. 91. TERAPIA SISTÉMICA – CÁNCER DE PULMÓN Cancer Treatment Reviews 40 (2014) 951–959
  92. 92. TERAPIA SISTÉMICA-MELANOMA • OBJETIVO PRIMARIO • Respuesta intracraneal global • Val600Glu • OBJETIVOs SECUNDARIOS • Proporción de pacientes con Val600Glu que tuvieron RIG • Duración de RIG • PFS • OS • Tiempo a la primera progresión Lancet Oncol 2012; 13: 1087–95
  93. 93. TERAPIA SISTÉMICA-MELANOMA Lancet Oncol 2012; 13: 1087–95
  94. 94. TERAPIA SISTÉMICA-MELANOMA Lancet Oncol 2012; 13: 1087–95
  95. 95. TERAPIA SISTÉMICA-MELANOMA Lancet Oncol 2012; 13: 1087–95
  96. 96. TERAPIA SISTÉMICA-CÁNCER RENAL Lancet Oncol 2012; 13: 1087–95
  97. 97. ANTICOAGULACIÓN • Pacientes con TEV deben anticoagularse con Heparinas de bajo peso molecular en lugar de cumadínicos • Nivel de evidencia IA • Se sugiere tromboprofilaxis para paciente con • enfermedad médica aguda, encamado más de 4 días, sin sangrado o contraindicaciones, va para cirugía en los próximos días. • Alto riesgo (NCCN) • Malignidad gastrointestinal • Historia previa de TEV • Tiempo de anestesia mayor a dos horas • Encamado más de 4 días • Etapa avanzada • Edad mayor de 60 años
  98. 98. ANTICOAGULACIÓN

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