SlideShare a Scribd company logo
1 of 25
INFO PERIZINAN

           FORMULIR RK-1




                                              ( Kop surat Lembaga Penyiaran Pemohon )


Nomor : _______________________ ( tuliskan nomor surat permohon )


Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran.


Lampiran : 1. Data dan Informasi __________________ ( nama Lembaga Pemohon )


2. Surat pernyataan mematuhi P3-SPS


3. Berkas Studi Kelayakan sebagai Lembaga Penyiaran Komunitas


                Kepada Yth:


                1. Ketua Komisi Penyiaran Indonesia Daerah __________ ( sebutkan provinsi )


                2. Menteri Komunikasi dan Informatika Republik Indonesia


                Yang bertanda tangan di bawah ini,


                    Nama : ________________________ ( sebutkan nama jelas sesuai akta )


                    Jabatan : __________________________ ( sebutkan jabatan sesuai akta )


                    Alamat : ________________________ ( sebutkan alamat Lembaga Penyiaran Pemoihon )


                bertindak untuk dan atas nama __________________________, ( nama Lembaga Pemohon ) mengajukan
                permohonan untuk mendapatkan Izin Penyelenggaraan Penyiaran bagi Lembaga Penyiaran Komunitas Jasa
                Penyiaran Radio / Jasa Penyiaran Televisi * ( * pilih salah satu ) di Kota/Kabupaten ______________________
                Provinsi _____________ dengan usulan frekuensi/kanal _________________________.

                Untuk bahan pertimbangan, kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:

                    1. Data dan Informasi _______________; ( formulir RK-2 )


                    2. Surat pernyataan mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan


                         Standar Program Siaran ; ( formulir RK-3 ).


                    3. Studi Kelayakan __________________ sebagai Lembaga Penyiaran Komunitas


                         Jasa Penyiaran Radio / Jasa Penyiaran Televisi *; (* pilih salah satu )
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.


           __________, __________200___


           Pemohon,


           -. tanda tangan


           -. stempel / cap Lembaga Pemohon


           -. bermeterai cukup


           ________________ ( nama jelas )


           ________________ ( jabatan )


           Catatan :


           Dalam hal belum ada Komisi Penyiaran Indonesia Daerah pada provinsi Pemohon,


           maka surat permohonan ditujukan kepada Komisi Penyiaran Indonesia Pusat.


           ===============================================================
           ==========

                                              ( Kop surat lembaga penyiaran Pemohon )


                                                         DATA DAN INFORMASI


                               ___________________ ( sebutkan nama lembaga penyiaran pemohon )


 A. DATA LEMBAGA

1.   Nama Lembaga

     (sesuai dengan akta pendirian)
2.   Nama sebutan stasiun di udara
3.   Call Sign

     ( bagi yang sudah mempunyai
     call sign )
4.   Akta Pendirian dan Perubahan
     a. Akta pendirian                Nomor
                                      Tanggal
                                      Nama Notaris dan Domisili
     b. Akta perubahan                Nomor
                                      Tanggal
                                      Nama Notaris dan Domisili
5.   Modal Lembaga
     a. Dana Awal Pendirian           Rp.
b. Dana yang ditempatkan         Rp.
     c. Dana yang disetor             Rp.
6.   Izin Penyelenggaraan Penyiaran   Oleh
                                      Nomor
     ( bagi yang sudah mempunyai
     izin )                           Tanggal
7.   Izin Penetapan Frekuensi         Oleh
                                      Nomor
     ( bagi yang sudah mempunyai
     izin)                            Tanggal
8.   Alamat Lembaga Penyiaran
     a. Studio Penyiaran        Jalan

                                Kelurahan/Desa

                                Kecamatan

                                Kab./kota                     Kode pos

                                Provinsi

                                Telp.            1.   2.                 3.

                                Fax                   Email

                                Website

     b. Kantor                  Jalan

                                Kelurahan/Desa

                                Kecamatan

                                Kab./kota                     Kode pos

                                Provinsi

                                Telp.            1.   2.                 3.

                                Fax                   Email

     c. Stasiun Pemancar        Jalan

                                Kelurahan/Desa

                                Kecamatan

                                Kab./kota                     Kode pos

                                Provinsi

                                Telp.            1.   2.                 3.

                                Fax                   Email
B. DATA MANAJEMEN

1. Data Kepengurusan ( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana kepegawaian )


                                                                                Jumlah Pegawai
                          Siaran          Pemberitaan            Pemasaran             Teknik          Keuangan   Tata Usaha/             TOTAL
                                                                                                                    Umum

  Pendidikan          1            2      1          2           1       2         1            2     1       2   1        2          1           2
 Sarjana S3

 Sarjana S2

 Sarjana S1
 Diploma 3

 Diploma 2
 Diploma 1

 SLTA
 SLTP

 SD
 TOTAL

Keterangan: 1) = Pengurus Tetap 2) = Sukarelawan/volunter yang berpartisipasi

2. Susunan Pendiri dan Anggota Pengurus ( sesuai akta pendirian )

 Data Pendiri


                                          Nama lengkap
2.1   Ketua Pendiri
                                          Tempat/Tanggal Lahir

                                          Kewarganegaraan

                                          Agama

                                          Pendidikan

                                          Alamat Rumah
                                              Jalan

                                                Kelurahan/Desa

                                                Kecamatan

                                                Kab./kota                                                                       Kode pos

                                                Provinsi

                                          Telp.                                                                   Mobile/HP

                                          Fax                                                       Email
Pendiri   Nama lengkap
2.2
                Tempat/Tanggal Lahir

                Kewarganegaraan

                Agama

                Pendidikan

                Alamat Rumah
                    Jalan

                      Kelurahan/Desa

                      Kecamatan

                      Kab./kota                            Kode pos

                      Provinsi

                Telp.                          Mobile/HP

                Fax                    Email

      Pendiri   Nama lengkap
2.3
                Tempat/Tanggal Lahir

                Kewarganegaraan

                Agama

                Pendidikan

                Alamat Rumah
                    Jalan

                      Kelurahan/Desa

                      Kecamatan

                      Kab./kota                            Kode pos

                      Provinsi

                Telp.                            Mobile/HP

                Fax                    Email
Pendiri                          Nama lengkap
2.4
                                       Tempat/Tanggal Lahir

                                       Kewarganegaraan

                                       Agama

                                       Pendidikan

                                       Alamat Rumah
                                           Jalan

                                             Kelurahan/Desa

                                             Kecamatan

                                             Kab./kota                        Kode pos

                                             Provinsi

                                       Telp.                          Mobile/HP

                                       Fax                    Email


Data Dewan Penyiaran Komunitas (DPK)


                                       Nama lengkap
2.1 Ketua DPK
                                       Tempat/Tanggal Lahir

                                       Kewarganegaraan

                                       Agama

                                       Pendidikan
                                       Alamat Rumah
                                           Jalan

                                             Kelurahan/Desa

                                             Kecamatan

                                             Kab./kota                        Kode pos

                                             Provinsi

                                       Telp.                          Mobile/HP

                                       Fax                    Email
Nama lengkap
2.2 Anggota DPK
                  Tempat/Tanggal Lahir

                  Kewarganegaraan

                  Agama

                  Pendidikan

                  Alamat Rumah
                      Jalan

                        Kelurahan/Desa

                        Kecamatan

                        Kab./kota                        Kode pos

                        Provinsi

                  Telp.                          Mobile/HP

                  Fax                    Email

                  Nama lengkap
2.3 Anggota DPK
                  Tempat/Tanggal Lahir
                  Kewarganegaraan
                  Agama
                  Pendidikan
                  Alamat Rumah
                      Jalan
                        Kelurahan/Desa
                        Kecamatan
                        Kab./kota                        Kode pos
                        Provinsi
                  Telp.                          Mobile/HP
                  Fax                    Email
Nama lengkap
2.4 Anggota DPK
                                Tempat/Tanggal Lahir

                                Kewarganegaraan

                                Agama

                                Pendidikan

                                Alamat Rumah

                                      Jalan

                                      Kelurahan/Desa

                                      Kecamatan

                                      Kab./kota                                      Kode pos

                                      Provinsi

                                Telp.                                        Mobile/HP

                                Fax                                  Email


3. DATA PIMPINAN DAN PARA PENANGGUNG JAWAB PENYELENGGARA PENYIARAN


3.1 Pimpinan/Penanggung Jawab   Nama lengkap
    Penyelenggara Penyiaran
                                Tempat/Tanggal Lahir

                                Jabatan di Perusahaan

                                Kewarganegaraan

                                Agama

                                Pendidikan

                                Alamat Rumah
                                    Jalan

                                      Kelurahan/Desa

                                      Kecamatan

                                      Kab./kota                                      Kode pos
                                      Provinsi

                                Telp.                                        Mobile/HP

                                Fax                                  Email
3.2 Penanggung Jawab Pemberitaan   Nama lengkap

                                   Tempat/Tanggal Lahir

                                   Jabatan di Perusahaan

                                   Kewarganegaraan

                                   Agama

                                   Pendidikan

                                   Alamat Rumah
                                       Jalan

                                         Kelurahan/Desa

                                         Kecamatan

                                         Kab./kota                         Kode pos

                                         Provinsi

                                   Telp.                           Mobile/HP

                                   Fax                     Email

3.3 Penanggung Jawab Siaran        Nama lengkap
                                   Tempat/Tanggal Lahir
                                   Jabatan di Perusahaan
                                   Kewarganegaraan
                                   Agama
                                   Pendidikan
                                   Alamat Rumah
                                       Jalan
                                         Kelurahan/Desa
                                         Kecamatan
                                         Kab./kota                         Kode pos
                                         Provinsi
                                   Telp.                           Mobile/HP
                                   Fax                     Email
3.4 Penanggung Jawab Teknik        Nama lengkap

                                   Tempat/Tanggal Lahir

                                   Jabatan di Perusahaan

                                   Kewarganegaraan

                                   Agama

                                   Pendidikan

                                   Alamat Rumah
                                       Jalan

                                         Kelurahan/Desa

                                         Kecamatan

                                         Kab./kota                         Kode pos

                                         Provinsi

                                   Telp.                           Mobile/HP

                                   Fax                     Email

3.5 Penanggung Jawab Bidang Umum   Nama lengkap
                                   Tempat/Tanggal Lahir
                                   Jabatan di Perusahaan
                                   Kewarganegaraan
                                   Agama
                                   Pendidikan
                                   Alamat Rumah
                                       Jalan
                                         Kelurahan/Desa
                                         Kecamatan
                                         Kab./kota                         Kode pos
                                         Provinsi
                                   Telp.                           Mobile/HP
                                   Fax                     Email
C. WAKTU SIARAN, FORMAT, PERSENTASE MATA ACARA, DAN KHALAYAK SASARAN

( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana )


1    Waktu Siaran Setiap Hari           a. Pada hari kerja                                    Pukul s/d pukul

                                        b. Pada hari libur                                    Pukul s/d pukul

2.   Format Siaran                      Umum                       Berita                         Musik
                                        Dakwah                     Olahraga                       Lainnya
3.   Persentase Siaran                  Lokal %
                                        Asing %
4.   Penggolongan dan persentase        a. Berita                                             %
     mata acara
                                        b. Penerangan/informasi                               %
                                        c. Pendidikan dan Kebudayaan                          %
                                        d. Agama                                              %
                                        e. Olahraga                                           %
                                        f. Hiburan dan Musik                                  %
                                        g. Iklan                                              %
                                        h. Acara Penunjang/layanan masyarakat                 %
                                                                                      TOTAL   %
5.   Persentase Siaran Musik            a. Indonesia Populer                                  %
                                        b. Dangdut                                            %
     [ untuk Jasa Penyiaran Radio
     dan Jasa Penyiaran Televisi        c. Barat                                              %
     dengan format siaran musik ]
                                        d. Tradisional/daerah                                 %
                                        e. Keroncong                                          %
                                        f. Musik lainnya                                      %                 Sebutkan
                                                                                      TOTAL   %
6.    Sumber materi siaran              1.
                                        2.
      ( baik yang berasal dari dalam
      negeri maupun dari luar neger )   3.
                                        4.
                                        5.

     Khalayak Sasaran Komunitas         Usia                       Di bawah 15 tahun          %
                                                                   15 s/d 19 tahun            %
7.                                                                 20 s/d 24 tahun            %
                                                                   24 s/d 29 tahun            %
                                                                   30 s/d 34 tahun            %
                                                                   35 s/d 39 tahun            %
                                                                   40 s/d 50 tahun            %
                                                                   Di atas 50 tahun           %
                                                                                      TOTAL   %
                                        Jenis Kelamin              Pria                       %
                                                                   Wanita                     %
                                                                                      TOTAL   %
Status Ekonomi Sosial           A                            %
                                       (SES)
                                                                       B                            %
                                                                       C1                           %
                                                                       C2                           %
                                                                       D                            %
                                                                       E                            %
                                                                                          TOTAL     %
                                       Pendidikan Terakhir             Tidak tamat SD               %
                                                                       Tamat SD                     %
                                                                       Tamat SLTP                   %
                                                                       Tamat SLTA                   %
                                                                       Akademi                      %
                                                                       Perguruan Tinggi             %
                                                                                          TOTAL     %
                                       Pekerjaan                       PNS/TNI/POLRI                %
                                                                       Pegawai swasta               %
                                                                       Wiraswasta                   %
                                                                       Pensiunan                    %
                                                                       Pelajar                      %
                                                                       Mahasiswa                    %
                                                                       Ibu Rumah tangga             %
                                                                       Lainnya                      %
                                                                       Tidak bekerja                %
                                                                                          TOTAL     %


D. DATA TEKNIK

( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana, atau jelaskan bila memang sudah ada )


1.   Studio Penyiaran                     Jumlah studio produksi                          buah

                                          Jumlah studio siaran/kontinuiti                 buah

2    Sistim modulasi dan frekuensi /                                                      kHz
     kanal                                Amplitudo Modulasi (AM)
                                                                                          MHz
                                          Frekuensi Modulasi (FM)

                                          Very High Frekuensi (VHF)

                                          Ultra High Frekuensi (UHF)
3.   Mulai beroperasi tanggal
4    Tinggi lokasi                        meter di atas permukaan laut
5.   Menara                               Jenis                             Self supporting tower                        Guy wire
                                          Tinggi                            meter, dari permukaan tanah
6.   Antena                               Merek/buatan
                                          Tipe
                                          Jenis                             Ring antena                   ¼ ? vertical              ½ ? vertical
                                          Polarisasi                        Horizontal                    Vertical                  Sircular
7     Tinggi antena                meter dari permukaan tanah
8     Jarak antena ke pemancar     meter
9     Pemancar
       Buatan pabrik               Merek
                                   Tipe
                                   Nomor seri
                                   Buatan
                                   Tahun

       Buatan sendiri/rakitan      Tipe
                                   Spesifikasi lain

                                   Tahun rakitan                                Sertifiikasi Lembaga yang berwenang :
                                                                                No:
13.   Wilayah jangkauan siaran


 Demikian data dan informasi Lembaga Penyiaran Komunitas ______________________ kami buat dengan benar dan
 sesuai dengan dokumen / kenyataan yang ada.


 Apabila data dan informasi ini tidak benar dan atau tidak sesuai dengan dokumen/ kenyataan yang ada, kami
 bersedia dinyatakan ditolak untuk memperoleh Izin Penyelenggaraan Penyiaran sebagai Lembaga Penyiaran
 Komunitas Jasa Penyiaran Radio / Jasa Penyiaran Televisi *. (* pilih salah satu )


 __________, __________200___


 Pemohon,


 -. tanda tangan


 -. stempel / cap lembaga penyiaran


 -. bermeterai cukup


 ________________ ( nama )


 ________________ ( jabatan )




 =========================================================================
 ============




                                            ( Kop Surat LembagaPenyiaran Pemohon )


                                                      SURAT PERNYATAAN

                                                      Nomor: ……………...
Yang bertanda tangan di bawah ini,

       Nama : ________________________ ( sebutkan nama jelas )

       Jabatan : ___________________________ ( sebutkan sesuai akta )

       Alamat : ________________________ ( sebutkan alamat )

bertindak untuk dan atas nama _________________________, (lembaga pemohon) dalam rangka
memenuhi salah satu persyaratan dalam proses memperoleh Izin Penyelenggaraan Penyiaran
bagi    _______________________________________________          (lembaga   pemohon)   sebagai   Lembaga
Penyiaran Komunitas Jasa Penyiaran Radio atau Jasa Penyiaran Televisi *. (* pilih salah satu ) dengan
ini menyatakan :

   1. Sanggup untuk mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan Standar Program Siaran (P3-
        SPS) dalam penyelenggaraan penyiaran _________________________ (lembaga pemohon)

   2. Bersedia menerima segala konsekuensi hukum apabila dalam penyelenggaraan penyiaran
        tersebut melanggar ketentuan dalam Pedoman Perilaku Penyiaran dan Standar Program
        Siaran.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat dan tanpa tekanan atau paksaan
dari pihak manapun.

__________, __________ 200_

Yang membuat pernyataan

- tanda tangan


- stempel cap lembaga


- bermeterai cukup


________________ ( nama jelas )

________________ ( jabatan )




=========================================================================
========



   FORMULIR RK-4
( Kop Surat Lembaga.Penyiaran Pemohon )


                                                       SURAT PERNYATAAN


                                              Nomor: .........................................


Yang bertanda tangan di bawah ini,


         Nama : ________________________ ( sebutkan nama )


         Jabatan : ________________________ ( sebutkan sesuai akta )


         Alamat : ________________________ ( sebutkan alamat )


bertindak untuk dan atas nama _________________________, (lembaga penyiaran pemohon) dalam rangka memenuhi
salah      satu       persyaratan    dalam      proses         memperoleh              Izin      Penyelenggaraan   Penyiaran   bagi
_______________________________________ (lembaga penyiaran pemohon) sebagai Lembaga Penyiaran Komunitas Jasa
Penyiaran Radio atau Jasa Penyiaran Televisi*. (* pilih salah satu ) dengan ini menyatakan bahwa :


        1. Keberadaan organisasi:


             a. tidak mewakili organisasi atau lembaga asing serta bukan komunitas internasional;


             b. tidak terkait dengan organisasi terlarang; dan


             c. tidak untuk kepentingan propaganda bagi kelompok atau golongan tertentu.


        2. Dalam penyelenggaraan Lembaga Penyiaran Komunitas :


             a. tidak untuk mencari laba atau keuntungan atau tidak merupakan bagian perusahaan yang mencari
                     keuntungan semata; dan


             b. untuk mendidik dan memajukan masyarakat dalam mencapai kesejahteraan, dengan melaksanakan
                     program acara yang meliputi budaya, pendidikan, dan informasi yang menggambarkan identitas
                     bangsa;


             c. tidak melakukan siaran iklan dan/atau siaran komersial lainnya, kecuali iklan layanan masyarakat.


        3. Biaya pendirian dan biaya operaional diperoleh dari kontribusi komunitas dan bukan dari pihak asing/negara
             lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat dan tanpa tekanan atau paksaan dari pihak manapun.


__________, __________ 200_


Yang membuat pernyataan


- tanda tangan


- stempel cap lembaga penyiaran pemohon
- bermeterai cukup


___________________ ( nama )


___________________ ( jabatan )




=====================================================================
========================




      LEMBAR TAMBAHAN


Lembar tambahan ini berisi check list kelengkapan dokumen permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga
Penyiaran Komunitas.


Lembar ini dimaksudkan untuk membantu Pemohon dalam menyiapkan kelengkapan berkas permohonannya.
Diharapkan agar sebelum berkas permohonan tersebut diajukan ke Komisi Penyiaran Indonesia, seluruh dokumen yang
diminta/disyaratkan dapat memenuhi kriteria dokumen.



NO.          DOKUMEN YANG              KRITERIA DOKUMEN          MEMENUHI KRITERIA         KETERANGAN
                DIMINTA /
               DISYARATKAN                                         YA         TIDAK


I.        PERSYARATAN
          ADMINISTRATIF

     1.   Surat Permohonan Izin   a. Dibuat menggunakan             ?            ?
          Penyelenggaran             kertas ber kop
          Penyiaran                  perusahaan ybs.;               ?            ?


                                  b. Ditujukan kepada :             ?            ?


                                     1) Ketua KPID / KPI            ?            ?


                                     2) Menteri Komunikasi          ?            ?
                                         dan Informatika


                                  c. Bernomor surat, ber-
                                     tanggal & berstempel
                                     perusahaan;


                                  d. Substansi sesuai dengan
contoh formulir RK-1.


                          e. Bermeterai cukup
2.   Data dan Informasi   a. Dibuat menggunakan           ?   ?
     Perusahaan Pemohon      kertas ber kop
                             perusahaan;                  ?   ?
     (Formulir RK-2).
                          b. Format sesuai contoh         ?   ?
                             formulir RK-2.;
                                                          ?   ?
                          c. Telah diisi lengkap sesuai
                             kapasitasnya (LP baru atau   ?   ?
                             LP yang sudah bersiaran)


                          d. Ditanda tangani oleh yang
                             berhak;


                          e. Bermeterai cukup
DOKUMEN YANG             KRITERIA DOKUMEN           MEMENUHI KRITERIA   KETERANGAN
NO.             DIMINTA /
              DISYARATKAN                                          YA        TIDAK

  3.   Surat Pernyataan           a. Dibuat menggunakan             ?          ?
       Kesanggupan Memenuhi          kertas ber kop
       Pedoman Perilaku              perusahaan ybs.;               ?          ?
       Penyiaran dan Standar
       Program Siaran (P3-SPS).   b. Bernomor surat, bertanggal     ?          ?
                                     & berstempel perusahaan;
                                                                    ?          ?
                                  c. Ditanda tangani oleh yang
                                     berhak;                        ?          ?

                                  d. Substansi pernyataan
                                     sesuai dengan form RK-3


                                  e. Bermeterai cukup
II.    PERSYARATAN LEGAL
       FORMAL
  1.   Akte Pendirian dan         a. Dibuat dihadapan notaris,      ?          ?
       perubahannya                  pemohon berstatus warga
                                     negara Indonesia (WNI);        ?          ?


                                  b. Berbentuk Koperasi atau        ?          ?
                                     Perkumpulan yang bidang
                                     kegiatannya hanya
                                     menyelenggara-kan jasa
                                     penyiaran radio
                                     komunitas atau televisi
                                     komunitas;


                                  c. Dana awal pendirian
                                     berasal dari anggota
                                     komunitasnya yang
                                     berwarga negara
                                     Indonesia.
  2.   Surat Keterangan           a. Atas nama lembaga ybs.;        ?          ?
       Keberadaan Komunitas
       ybs.                       b. Alamat domisili / sesuai       ?          ?
                                     dengan alamat yang
                                     tertera pada surat
                                     permohonan;
DOKUMEN YANG             KRITERIA DOKUMEN           MEMENUHI KRITERIA   KETERANGAN
NO.          DIMINTA /
           DISYARATKAN                                         YA        TIDAK

                              c. Di tanda tangani oleh          ?          ?
                                 pejabat pemerintah desa/
                                 kecamatan/                     ?          ?
                                 kabupaten/kota setempat;


                              d. Belum habis masa
                                 berlakunya.
 3.   Dukungan tertulis       a. Dukungan ditujukan untuk       ?          ?
      penduduk dalam             lembaga ybs.
      jangkauan siaran                                          ?          ?
      komunitas ybs.          b. Jumlah minimal 51 % dari
                                 jumlah penduduk dewasa
                                 atau minimal 250
                                 penduduk dewasa dalam
                                 jangkauan siaran lembaga
                                 ybs.;
 4.   Surat Keterangan        a. Dibuat menggunakan             ?          ?
      kepemilikan dana awal      kertas ber kop lembaga
      pendirian.                 ybs.;                          ?          ?


                              b. Bernomor surat, bertanggal     ?          ?
                                 & berstempel lembaga
                                 ybs;                           ?          ?

                              c. Substansi menyatakan           ?          ?
                                 bahwa dana awal
                                 pendirian bukan berasal
                                 dari donasi asing;


                              d. Ditanda tangani oleh
                                 seluruh anggota Dewan
                                 Penyiaran Komunitas ybs.


                              e. Dilampiri fotokopi KTP
                                 seluruh penandatangan
                                 surat keterangan ini.
DOKUMEN YANG            KRITERIA DOKUMEN          MEMENUHI KRITERIA   KETERANGAN
NO.           DIMINTA /
            DISYARATKAN                                       YA        TIDAK

III.   STUDI KELAYAKAN
  1.   Aspek Pendirian        Berisi uraian mengenai :         ?          ?
       Lembaga Penyiaran
                              a. Latar belakang                ?          ?


                              b. Maksud pendirian              ?          ?


                              c. Tujuan pendirian              ?          ?


                              d. Visi                          ?          ?


                              e. Misi                          ?          ?


                              f. Gambaran umum rencana
                                  kerja 1 (satu) tahun
                                  kedepan.
  2.   Aspek Legalitas        Berisi uraian mengenai :         ?          ?


                              a. Dukungan tertulis minimal     ?          ?
                                  51 % atau 250 orang
                                  dewasa di daerah dalam       ?          ?
                                  jangkauan siarannya;


                              b. Proses pendirian dan
                                  pemilihan pengurus
                                  termasuk pemilihan
                                  pelaksana bidang siaran
                                  dan teknik;


                              c. Pernyataan ada tidaknya
                                  media cetak dan/atau
                                  media elektronik yang
                                  sudah dimiliki
                                  (bermeterai)
  3.   Aspek Program Siaran   Berisi uraian mengenai :         ?          ?


                              a. Identifikasi komunitas di     ?          ?
                                  daerah layanan siaran
                                  komunitas ybs.;              ?          ?


                              b. Pola Acara Siaran;            ?          ?


                              c. Jadwal program siaran;


                              d. Materi siaran.
DOKUMEN YANG        KRITERIA DOKUMEN             MEMENUHI KRITERIA   KETERANGAN
NO.         DIMINTA /
          DISYARATKAN                                      YA        TIDAK

      Aspek Teknis      Berisi uraian mengenai :            ?          ?


 4.                     a. Usulan saluran frekuensi         ?          ?
                           /kanal berikut kontur
                           diagramnya;                      ?          ?


                        b. Gambar tata ruang studio         ?          ?
                           produksi
                                                            ?          ?
                        c. Gambar tata ruang stasiun
                           pemancar                         ?          ?

                        d. Gambar peta lokasi studio        ?          ?

                        e. Gambar peta lokasi stasiun       ?          ?
                           pemancar;

                                                            ?          ?
                        f. Daftar inventaris sarana dan
                           prasarana yang akan
                                                            ?          ?
                           digunakan serta
                           perhitungan biaya
                                                            ?          ?
                           investasinya;

                                                            ?          ?
                        g. Daftar inventaris peralatan
                           produksi, jumlah dan
                           jenisnya serta perhitungan
                           biaya investasinya;


                        h. Daftar inventaris peralatan
                           transmisi, jumlah dan
                           jenisnya serta perhitungan
                           biaya investasinya;


                        i. Spesifikasi teknik dan
                           sistem peralatan yang
                           digunakan


                        j. Gambar diagram blok
                           sistem konfigurasi
                           peralatan yang digunakan;


                        k. Peta wilayah jangkauan
                           siaran


                        l. Peta wilayah layanan siaran.
DOKUMEN YANG                 KRITERIA DOKUMEN             MEMENUHI KRITERIA            KETERANGAN
NO.             DIMINTA /
              DISYARATKAN                                                YA           TIDAK

  5.    Aspek Keuangan              Berisi uraian mengenai :              ?             ?


                                    a. kondisi keuangan,                  ?             ?
                                         menggambarkan
                                         perencanaan keuangan 1
                                         (satu) tahun kedepan;


                                    b. Perencanaan pendapatan
                                         selama 1 (satu) tahun
                                         kedepan.
  6.    Aspek Manajemen             Berisi uraian mengenai :              ?             ?


                                    a. Penjelasan struktur                ?             ?
                                         organisasi dan alokasi
                                         pekerjaannya;                    ?             ?


                                    b. Penjelasan SDM dan                 ?             ?
                                         keahlian


                                    c. Penjelasan sistim
                                         perekrutan SDM;


                                    d. Langkah manajemen,
                                         analisa dan program
                                         tindak lanjut kekuatan,
                                         kelemahan, peluang dan
                                         ancaman.


Berkas Permohonan diajukan kepada Komisi Penyiaran Indonesia (KPI) dalam rangkap 2 (dua), satu asli dan satu
fotokopi, kecuali untuk dokumen persyaratan legal formal semuanya fotokopi.


1. KPI terdiri atas KPI Pusat yang dibentuk di tingkat pusat dan KPI Daerah yang dibentuk di tingkat provinsi.

2. Prosedur administratif permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran dimulai dari KPI Daerah provinsi setempat.
       Apabila di daerah provinsi tertentu belum terbentuk KPI Daerah, maka permohonan dan proses selanjutnya
       diselenggarakan oleh KPI Pusat.


                                                         --ooOoo--
PERIZINAN

More Related Content

More from Mardi Yono

More from Mardi Yono (20)

Siaran Pers BNN musnah barbuk
Siaran Pers BNN musnah barbukSiaran Pers BNN musnah barbuk
Siaran Pers BNN musnah barbuk
 
Anggaran dasar jrky
Anggaran dasar jrkyAnggaran dasar jrky
Anggaran dasar jrky
 
Anggaran dasar jrky
Anggaran dasar jrkyAnggaran dasar jrky
Anggaran dasar jrky
 
Anggaran dasar jrky
Anggaran dasar jrkyAnggaran dasar jrky
Anggaran dasar jrky
 
Daftar list persyaratan
Daftar list persyaratanDaftar list persyaratan
Daftar list persyaratan
 
A kta jrky
A kta jrkyA kta jrky
A kta jrky
 
Swaragodean fm
Swaragodean fmSwaragodean fm
Swaragodean fm
 
Swrakota fm
Swrakota fmSwrakota fm
Swrakota fm
 
Swarakota
SwarakotaSwarakota
Swarakota
 
Sheila corner radio
Sheila corner radioSheila corner radio
Sheila corner radio
 
Lima cemara fm
Lima cemara fmLima cemara fm
Lima cemara fm
 
Suara malioboro fm
Suara malioboro fmSuara malioboro fm
Suara malioboro fm
 
Bbm fm
Bbm fmBbm fm
Bbm fm
 
Dioram fm
Dioram fmDioram fm
Dioram fm
 
Patas fm
Patas fmPatas fm
Patas fm
 
Radekka fm
Radekka fmRadekka fm
Radekka fm
 
Mentari fm
Mentari fmMentari fm
Mentari fm
 
Magenta fm
Magenta fmMagenta fm
Magenta fm
 
Love jogja fm
Love jogja fmLove jogja fm
Love jogja fm
 
Kompak fm
Kompak fmKompak fm
Kompak fm
 

Recently uploaded

Kelompok 4 : Karakteristik Negara Inggris
Kelompok 4 : Karakteristik Negara InggrisKelompok 4 : Karakteristik Negara Inggris
Kelompok 4 : Karakteristik Negara InggrisNazla aulia
 
MA Kelas XII Bab 1 materi musik mkontemnporerFase F.pdf
MA Kelas XII  Bab 1 materi musik mkontemnporerFase F.pdfMA Kelas XII  Bab 1 materi musik mkontemnporerFase F.pdf
MA Kelas XII Bab 1 materi musik mkontemnporerFase F.pdfcicovendra
 
1.2.a.6. Demonstrasi Konstektual - Modul 1.2 (Shinta Novianti - CGP A10).pdf
1.2.a.6. Demonstrasi Konstektual - Modul 1.2 (Shinta Novianti - CGP A10).pdf1.2.a.6. Demonstrasi Konstektual - Modul 1.2 (Shinta Novianti - CGP A10).pdf
1.2.a.6. Demonstrasi Konstektual - Modul 1.2 (Shinta Novianti - CGP A10).pdfShintaNovianti1
 
Modul Ajar Bahasa Indonesia - Menulis Puisi Spontanitas - Fase D.docx
Modul Ajar Bahasa Indonesia - Menulis Puisi Spontanitas - Fase D.docxModul Ajar Bahasa Indonesia - Menulis Puisi Spontanitas - Fase D.docx
Modul Ajar Bahasa Indonesia - Menulis Puisi Spontanitas - Fase D.docxherisriwahyuni
 
Karakteristik Negara Brazil, Geografi Regional Dunia
Karakteristik Negara Brazil, Geografi Regional DuniaKarakteristik Negara Brazil, Geografi Regional Dunia
Karakteristik Negara Brazil, Geografi Regional DuniaNadia Putri Ayu
 
alat-alat liturgi dalam Gereja Katolik.pptx
alat-alat liturgi dalam Gereja Katolik.pptxalat-alat liturgi dalam Gereja Katolik.pptx
alat-alat liturgi dalam Gereja Katolik.pptxRioNahak1
 
Lembar Observasi Pembelajaran di Kelas.docx
Lembar Observasi Pembelajaran di  Kelas.docxLembar Observasi Pembelajaran di  Kelas.docx
Lembar Observasi Pembelajaran di Kelas.docxbkandrisaputra
 
Materi Lingkaran kelas 6 terlengkap.pptx
Materi Lingkaran kelas 6 terlengkap.pptxMateri Lingkaran kelas 6 terlengkap.pptx
Materi Lingkaran kelas 6 terlengkap.pptxshafiraramadhani9
 
PELAKSANAAN + Link2 Materi TRAINING "Effective SUPERVISORY & LEADERSHIP Sk...
PELAKSANAAN  + Link2 Materi TRAINING "Effective  SUPERVISORY &  LEADERSHIP Sk...PELAKSANAAN  + Link2 Materi TRAINING "Effective  SUPERVISORY &  LEADERSHIP Sk...
PELAKSANAAN + Link2 Materi TRAINING "Effective SUPERVISORY & LEADERSHIP Sk...Kanaidi ken
 
PPT TEKS TANGGAPAN KELAS 7 KURIKUKULM MERDEKA
PPT TEKS TANGGAPAN KELAS 7 KURIKUKULM MERDEKAPPT TEKS TANGGAPAN KELAS 7 KURIKUKULM MERDEKA
PPT TEKS TANGGAPAN KELAS 7 KURIKUKULM MERDEKARenoMardhatillahS
 
Materi Pertemuan 6 Materi Pertemuan 6.pptx
Materi Pertemuan 6 Materi Pertemuan 6.pptxMateri Pertemuan 6 Materi Pertemuan 6.pptx
Materi Pertemuan 6 Materi Pertemuan 6.pptxRezaWahyuni6
 
MODUL 2 BAHASA INDONESIA-KELOMPOK 1.pptx
MODUL 2 BAHASA INDONESIA-KELOMPOK 1.pptxMODUL 2 BAHASA INDONESIA-KELOMPOK 1.pptx
MODUL 2 BAHASA INDONESIA-KELOMPOK 1.pptxarnisariningsih98
 
Materi power point Kepemimpinan leadership .ppt
Materi power point Kepemimpinan leadership .pptMateri power point Kepemimpinan leadership .ppt
Materi power point Kepemimpinan leadership .pptAcemediadotkoM1
 
Membuat Strategi Penerapan Kurikulum Merdeka di dalam Kelas
Membuat Strategi Penerapan Kurikulum Merdeka di dalam KelasMembuat Strategi Penerapan Kurikulum Merdeka di dalam Kelas
Membuat Strategi Penerapan Kurikulum Merdeka di dalam KelasHardaminOde2
 
AKSI NYATA Strategi Penerapan Kurikulum Merdeka di Kelas (1).pdf
AKSI NYATA Strategi Penerapan Kurikulum Merdeka di Kelas (1).pdfAKSI NYATA Strategi Penerapan Kurikulum Merdeka di Kelas (1).pdf
AKSI NYATA Strategi Penerapan Kurikulum Merdeka di Kelas (1).pdfTaqdirAlfiandi1
 
PEMIKIRAN POLITIK Jean Jacques Rousseau.pdf
PEMIKIRAN POLITIK Jean Jacques  Rousseau.pdfPEMIKIRAN POLITIK Jean Jacques  Rousseau.pdf
PEMIKIRAN POLITIK Jean Jacques Rousseau.pdfMMeizaFachri
 
Pembahasan Soal UKOM gerontik persiapan ukomnas
Pembahasan Soal UKOM gerontik persiapan ukomnasPembahasan Soal UKOM gerontik persiapan ukomnas
Pembahasan Soal UKOM gerontik persiapan ukomnasAZakariaAmien1
 
PPT Materi Jenis - Jenis Alat Pembayaran Tunai dan Non-tunai.pptx
PPT Materi Jenis - Jenis Alat Pembayaran Tunai dan Non-tunai.pptxPPT Materi Jenis - Jenis Alat Pembayaran Tunai dan Non-tunai.pptx
PPT Materi Jenis - Jenis Alat Pembayaran Tunai dan Non-tunai.pptxHeruFebrianto3
 
TPPK_panduan pembentukan tim TPPK di satuan pendidikan
TPPK_panduan pembentukan tim TPPK di satuan pendidikanTPPK_panduan pembentukan tim TPPK di satuan pendidikan
TPPK_panduan pembentukan tim TPPK di satuan pendidikanNiKomangRaiVerawati
 
Edukasi Haji 2023 pembinaan jemaah hajii
Edukasi Haji 2023 pembinaan jemaah hajiiEdukasi Haji 2023 pembinaan jemaah hajii
Edukasi Haji 2023 pembinaan jemaah hajiiIntanHanifah4
 

Recently uploaded (20)

Kelompok 4 : Karakteristik Negara Inggris
Kelompok 4 : Karakteristik Negara InggrisKelompok 4 : Karakteristik Negara Inggris
Kelompok 4 : Karakteristik Negara Inggris
 
MA Kelas XII Bab 1 materi musik mkontemnporerFase F.pdf
MA Kelas XII  Bab 1 materi musik mkontemnporerFase F.pdfMA Kelas XII  Bab 1 materi musik mkontemnporerFase F.pdf
MA Kelas XII Bab 1 materi musik mkontemnporerFase F.pdf
 
1.2.a.6. Demonstrasi Konstektual - Modul 1.2 (Shinta Novianti - CGP A10).pdf
1.2.a.6. Demonstrasi Konstektual - Modul 1.2 (Shinta Novianti - CGP A10).pdf1.2.a.6. Demonstrasi Konstektual - Modul 1.2 (Shinta Novianti - CGP A10).pdf
1.2.a.6. Demonstrasi Konstektual - Modul 1.2 (Shinta Novianti - CGP A10).pdf
 
Modul Ajar Bahasa Indonesia - Menulis Puisi Spontanitas - Fase D.docx
Modul Ajar Bahasa Indonesia - Menulis Puisi Spontanitas - Fase D.docxModul Ajar Bahasa Indonesia - Menulis Puisi Spontanitas - Fase D.docx
Modul Ajar Bahasa Indonesia - Menulis Puisi Spontanitas - Fase D.docx
 
Karakteristik Negara Brazil, Geografi Regional Dunia
Karakteristik Negara Brazil, Geografi Regional DuniaKarakteristik Negara Brazil, Geografi Regional Dunia
Karakteristik Negara Brazil, Geografi Regional Dunia
 
alat-alat liturgi dalam Gereja Katolik.pptx
alat-alat liturgi dalam Gereja Katolik.pptxalat-alat liturgi dalam Gereja Katolik.pptx
alat-alat liturgi dalam Gereja Katolik.pptx
 
Lembar Observasi Pembelajaran di Kelas.docx
Lembar Observasi Pembelajaran di  Kelas.docxLembar Observasi Pembelajaran di  Kelas.docx
Lembar Observasi Pembelajaran di Kelas.docx
 
Materi Lingkaran kelas 6 terlengkap.pptx
Materi Lingkaran kelas 6 terlengkap.pptxMateri Lingkaran kelas 6 terlengkap.pptx
Materi Lingkaran kelas 6 terlengkap.pptx
 
PELAKSANAAN + Link2 Materi TRAINING "Effective SUPERVISORY & LEADERSHIP Sk...
PELAKSANAAN  + Link2 Materi TRAINING "Effective  SUPERVISORY &  LEADERSHIP Sk...PELAKSANAAN  + Link2 Materi TRAINING "Effective  SUPERVISORY &  LEADERSHIP Sk...
PELAKSANAAN + Link2 Materi TRAINING "Effective SUPERVISORY & LEADERSHIP Sk...
 
PPT TEKS TANGGAPAN KELAS 7 KURIKUKULM MERDEKA
PPT TEKS TANGGAPAN KELAS 7 KURIKUKULM MERDEKAPPT TEKS TANGGAPAN KELAS 7 KURIKUKULM MERDEKA
PPT TEKS TANGGAPAN KELAS 7 KURIKUKULM MERDEKA
 
Materi Pertemuan 6 Materi Pertemuan 6.pptx
Materi Pertemuan 6 Materi Pertemuan 6.pptxMateri Pertemuan 6 Materi Pertemuan 6.pptx
Materi Pertemuan 6 Materi Pertemuan 6.pptx
 
MODUL 2 BAHASA INDONESIA-KELOMPOK 1.pptx
MODUL 2 BAHASA INDONESIA-KELOMPOK 1.pptxMODUL 2 BAHASA INDONESIA-KELOMPOK 1.pptx
MODUL 2 BAHASA INDONESIA-KELOMPOK 1.pptx
 
Materi power point Kepemimpinan leadership .ppt
Materi power point Kepemimpinan leadership .pptMateri power point Kepemimpinan leadership .ppt
Materi power point Kepemimpinan leadership .ppt
 
Membuat Strategi Penerapan Kurikulum Merdeka di dalam Kelas
Membuat Strategi Penerapan Kurikulum Merdeka di dalam KelasMembuat Strategi Penerapan Kurikulum Merdeka di dalam Kelas
Membuat Strategi Penerapan Kurikulum Merdeka di dalam Kelas
 
AKSI NYATA Strategi Penerapan Kurikulum Merdeka di Kelas (1).pdf
AKSI NYATA Strategi Penerapan Kurikulum Merdeka di Kelas (1).pdfAKSI NYATA Strategi Penerapan Kurikulum Merdeka di Kelas (1).pdf
AKSI NYATA Strategi Penerapan Kurikulum Merdeka di Kelas (1).pdf
 
PEMIKIRAN POLITIK Jean Jacques Rousseau.pdf
PEMIKIRAN POLITIK Jean Jacques  Rousseau.pdfPEMIKIRAN POLITIK Jean Jacques  Rousseau.pdf
PEMIKIRAN POLITIK Jean Jacques Rousseau.pdf
 
Pembahasan Soal UKOM gerontik persiapan ukomnas
Pembahasan Soal UKOM gerontik persiapan ukomnasPembahasan Soal UKOM gerontik persiapan ukomnas
Pembahasan Soal UKOM gerontik persiapan ukomnas
 
PPT Materi Jenis - Jenis Alat Pembayaran Tunai dan Non-tunai.pptx
PPT Materi Jenis - Jenis Alat Pembayaran Tunai dan Non-tunai.pptxPPT Materi Jenis - Jenis Alat Pembayaran Tunai dan Non-tunai.pptx
PPT Materi Jenis - Jenis Alat Pembayaran Tunai dan Non-tunai.pptx
 
TPPK_panduan pembentukan tim TPPK di satuan pendidikan
TPPK_panduan pembentukan tim TPPK di satuan pendidikanTPPK_panduan pembentukan tim TPPK di satuan pendidikan
TPPK_panduan pembentukan tim TPPK di satuan pendidikan
 
Edukasi Haji 2023 pembinaan jemaah hajii
Edukasi Haji 2023 pembinaan jemaah hajiiEdukasi Haji 2023 pembinaan jemaah hajii
Edukasi Haji 2023 pembinaan jemaah hajii
 

PERIZINAN

  • 1. INFO PERIZINAN FORMULIR RK-1 ( Kop surat Lembaga Penyiaran Pemohon ) Nomor : _______________________ ( tuliskan nomor surat permohon ) Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran. Lampiran : 1. Data dan Informasi __________________ ( nama Lembaga Pemohon ) 2. Surat pernyataan mematuhi P3-SPS 3. Berkas Studi Kelayakan sebagai Lembaga Penyiaran Komunitas Kepada Yth: 1. Ketua Komisi Penyiaran Indonesia Daerah __________ ( sebutkan provinsi ) 2. Menteri Komunikasi dan Informatika Republik Indonesia Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : ________________________ ( sebutkan nama jelas sesuai akta ) Jabatan : __________________________ ( sebutkan jabatan sesuai akta ) Alamat : ________________________ ( sebutkan alamat Lembaga Penyiaran Pemoihon ) bertindak untuk dan atas nama __________________________, ( nama Lembaga Pemohon ) mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Penyelenggaraan Penyiaran bagi Lembaga Penyiaran Komunitas Jasa Penyiaran Radio / Jasa Penyiaran Televisi * ( * pilih salah satu ) di Kota/Kabupaten ______________________ Provinsi _____________ dengan usulan frekuensi/kanal _________________________. Untuk bahan pertimbangan, kami lampirkan persyaratan sebagai berikut: 1. Data dan Informasi _______________; ( formulir RK-2 ) 2. Surat pernyataan mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan Standar Program Siaran ; ( formulir RK-3 ). 3. Studi Kelayakan __________________ sebagai Lembaga Penyiaran Komunitas Jasa Penyiaran Radio / Jasa Penyiaran Televisi *; (* pilih salah satu )
  • 2. Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih. __________, __________200___ Pemohon, -. tanda tangan -. stempel / cap Lembaga Pemohon -. bermeterai cukup ________________ ( nama jelas ) ________________ ( jabatan ) Catatan : Dalam hal belum ada Komisi Penyiaran Indonesia Daerah pada provinsi Pemohon, maka surat permohonan ditujukan kepada Komisi Penyiaran Indonesia Pusat. =============================================================== ========== ( Kop surat lembaga penyiaran Pemohon ) DATA DAN INFORMASI ___________________ ( sebutkan nama lembaga penyiaran pemohon ) A. DATA LEMBAGA 1. Nama Lembaga (sesuai dengan akta pendirian) 2. Nama sebutan stasiun di udara 3. Call Sign ( bagi yang sudah mempunyai call sign ) 4. Akta Pendirian dan Perubahan a. Akta pendirian Nomor Tanggal Nama Notaris dan Domisili b. Akta perubahan Nomor Tanggal Nama Notaris dan Domisili 5. Modal Lembaga a. Dana Awal Pendirian Rp.
  • 3. b. Dana yang ditempatkan Rp. c. Dana yang disetor Rp. 6. Izin Penyelenggaraan Penyiaran Oleh Nomor ( bagi yang sudah mempunyai izin ) Tanggal 7. Izin Penetapan Frekuensi Oleh Nomor ( bagi yang sudah mempunyai izin) Tanggal
  • 4. 8. Alamat Lembaga Penyiaran a. Studio Penyiaran Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota Kode pos Provinsi Telp. 1. 2. 3. Fax Email Website b. Kantor Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota Kode pos Provinsi Telp. 1. 2. 3. Fax Email c. Stasiun Pemancar Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota Kode pos Provinsi Telp. 1. 2. 3. Fax Email
  • 5. B. DATA MANAJEMEN 1. Data Kepengurusan ( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana kepegawaian ) Jumlah Pegawai Siaran Pemberitaan Pemasaran Teknik Keuangan Tata Usaha/ TOTAL Umum Pendidikan 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 Sarjana S3 Sarjana S2 Sarjana S1 Diploma 3 Diploma 2 Diploma 1 SLTA SLTP SD TOTAL Keterangan: 1) = Pengurus Tetap 2) = Sukarelawan/volunter yang berpartisipasi 2. Susunan Pendiri dan Anggota Pengurus ( sesuai akta pendirian ) Data Pendiri Nama lengkap 2.1 Ketua Pendiri Tempat/Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota Kode pos Provinsi Telp. Mobile/HP Fax Email
  • 6. Pendiri Nama lengkap 2.2 Tempat/Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota Kode pos Provinsi Telp. Mobile/HP Fax Email Pendiri Nama lengkap 2.3 Tempat/Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota Kode pos Provinsi Telp. Mobile/HP Fax Email
  • 7. Pendiri Nama lengkap 2.4 Tempat/Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota Kode pos Provinsi Telp. Mobile/HP Fax Email Data Dewan Penyiaran Komunitas (DPK) Nama lengkap 2.1 Ketua DPK Tempat/Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota Kode pos Provinsi Telp. Mobile/HP Fax Email
  • 8. Nama lengkap 2.2 Anggota DPK Tempat/Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota Kode pos Provinsi Telp. Mobile/HP Fax Email Nama lengkap 2.3 Anggota DPK Tempat/Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota Kode pos Provinsi Telp. Mobile/HP Fax Email
  • 9. Nama lengkap 2.4 Anggota DPK Tempat/Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota Kode pos Provinsi Telp. Mobile/HP Fax Email 3. DATA PIMPINAN DAN PARA PENANGGUNG JAWAB PENYELENGGARA PENYIARAN 3.1 Pimpinan/Penanggung Jawab Nama lengkap Penyelenggara Penyiaran Tempat/Tanggal Lahir Jabatan di Perusahaan Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota Kode pos Provinsi Telp. Mobile/HP Fax Email
  • 10. 3.2 Penanggung Jawab Pemberitaan Nama lengkap Tempat/Tanggal Lahir Jabatan di Perusahaan Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota Kode pos Provinsi Telp. Mobile/HP Fax Email 3.3 Penanggung Jawab Siaran Nama lengkap Tempat/Tanggal Lahir Jabatan di Perusahaan Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota Kode pos Provinsi Telp. Mobile/HP Fax Email
  • 11. 3.4 Penanggung Jawab Teknik Nama lengkap Tempat/Tanggal Lahir Jabatan di Perusahaan Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota Kode pos Provinsi Telp. Mobile/HP Fax Email 3.5 Penanggung Jawab Bidang Umum Nama lengkap Tempat/Tanggal Lahir Jabatan di Perusahaan Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota Kode pos Provinsi Telp. Mobile/HP Fax Email
  • 12. C. WAKTU SIARAN, FORMAT, PERSENTASE MATA ACARA, DAN KHALAYAK SASARAN ( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana ) 1 Waktu Siaran Setiap Hari a. Pada hari kerja Pukul s/d pukul b. Pada hari libur Pukul s/d pukul 2. Format Siaran Umum Berita Musik Dakwah Olahraga Lainnya 3. Persentase Siaran Lokal % Asing % 4. Penggolongan dan persentase a. Berita % mata acara b. Penerangan/informasi % c. Pendidikan dan Kebudayaan % d. Agama % e. Olahraga % f. Hiburan dan Musik % g. Iklan % h. Acara Penunjang/layanan masyarakat % TOTAL % 5. Persentase Siaran Musik a. Indonesia Populer % b. Dangdut % [ untuk Jasa Penyiaran Radio dan Jasa Penyiaran Televisi c. Barat % dengan format siaran musik ] d. Tradisional/daerah % e. Keroncong % f. Musik lainnya % Sebutkan TOTAL % 6. Sumber materi siaran 1. 2. ( baik yang berasal dari dalam negeri maupun dari luar neger ) 3. 4. 5. Khalayak Sasaran Komunitas Usia Di bawah 15 tahun % 15 s/d 19 tahun % 7. 20 s/d 24 tahun % 24 s/d 29 tahun % 30 s/d 34 tahun % 35 s/d 39 tahun % 40 s/d 50 tahun % Di atas 50 tahun % TOTAL % Jenis Kelamin Pria % Wanita % TOTAL %
  • 13. Status Ekonomi Sosial A % (SES) B % C1 % C2 % D % E % TOTAL % Pendidikan Terakhir Tidak tamat SD % Tamat SD % Tamat SLTP % Tamat SLTA % Akademi % Perguruan Tinggi % TOTAL % Pekerjaan PNS/TNI/POLRI % Pegawai swasta % Wiraswasta % Pensiunan % Pelajar % Mahasiswa % Ibu Rumah tangga % Lainnya % Tidak bekerja % TOTAL % D. DATA TEKNIK ( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana, atau jelaskan bila memang sudah ada ) 1. Studio Penyiaran Jumlah studio produksi buah Jumlah studio siaran/kontinuiti buah 2 Sistim modulasi dan frekuensi / kHz kanal Amplitudo Modulasi (AM) MHz Frekuensi Modulasi (FM) Very High Frekuensi (VHF) Ultra High Frekuensi (UHF) 3. Mulai beroperasi tanggal 4 Tinggi lokasi meter di atas permukaan laut 5. Menara Jenis Self supporting tower Guy wire Tinggi meter, dari permukaan tanah 6. Antena Merek/buatan Tipe Jenis Ring antena ¼ ? vertical ½ ? vertical Polarisasi Horizontal Vertical Sircular
  • 14. 7 Tinggi antena meter dari permukaan tanah 8 Jarak antena ke pemancar meter 9 Pemancar Buatan pabrik Merek Tipe Nomor seri Buatan Tahun Buatan sendiri/rakitan Tipe Spesifikasi lain Tahun rakitan Sertifiikasi Lembaga yang berwenang : No: 13. Wilayah jangkauan siaran Demikian data dan informasi Lembaga Penyiaran Komunitas ______________________ kami buat dengan benar dan sesuai dengan dokumen / kenyataan yang ada. Apabila data dan informasi ini tidak benar dan atau tidak sesuai dengan dokumen/ kenyataan yang ada, kami bersedia dinyatakan ditolak untuk memperoleh Izin Penyelenggaraan Penyiaran sebagai Lembaga Penyiaran Komunitas Jasa Penyiaran Radio / Jasa Penyiaran Televisi *. (* pilih salah satu ) __________, __________200___ Pemohon, -. tanda tangan -. stempel / cap lembaga penyiaran -. bermeterai cukup ________________ ( nama ) ________________ ( jabatan ) ========================================================================= ============ ( Kop Surat LembagaPenyiaran Pemohon ) SURAT PERNYATAAN Nomor: ……………...
  • 15. Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : ________________________ ( sebutkan nama jelas ) Jabatan : ___________________________ ( sebutkan sesuai akta ) Alamat : ________________________ ( sebutkan alamat ) bertindak untuk dan atas nama _________________________, (lembaga pemohon) dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan dalam proses memperoleh Izin Penyelenggaraan Penyiaran bagi _______________________________________________ (lembaga pemohon) sebagai Lembaga Penyiaran Komunitas Jasa Penyiaran Radio atau Jasa Penyiaran Televisi *. (* pilih salah satu ) dengan ini menyatakan : 1. Sanggup untuk mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan Standar Program Siaran (P3- SPS) dalam penyelenggaraan penyiaran _________________________ (lembaga pemohon) 2. Bersedia menerima segala konsekuensi hukum apabila dalam penyelenggaraan penyiaran tersebut melanggar ketentuan dalam Pedoman Perilaku Penyiaran dan Standar Program Siaran. Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat dan tanpa tekanan atau paksaan dari pihak manapun. __________, __________ 200_ Yang membuat pernyataan - tanda tangan - stempel cap lembaga - bermeterai cukup ________________ ( nama jelas ) ________________ ( jabatan ) ========================================================================= ======== FORMULIR RK-4
  • 16. ( Kop Surat Lembaga.Penyiaran Pemohon ) SURAT PERNYATAAN Nomor: ......................................... Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : ________________________ ( sebutkan nama ) Jabatan : ________________________ ( sebutkan sesuai akta ) Alamat : ________________________ ( sebutkan alamat ) bertindak untuk dan atas nama _________________________, (lembaga penyiaran pemohon) dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan dalam proses memperoleh Izin Penyelenggaraan Penyiaran bagi _______________________________________ (lembaga penyiaran pemohon) sebagai Lembaga Penyiaran Komunitas Jasa Penyiaran Radio atau Jasa Penyiaran Televisi*. (* pilih salah satu ) dengan ini menyatakan bahwa : 1. Keberadaan organisasi: a. tidak mewakili organisasi atau lembaga asing serta bukan komunitas internasional; b. tidak terkait dengan organisasi terlarang; dan c. tidak untuk kepentingan propaganda bagi kelompok atau golongan tertentu. 2. Dalam penyelenggaraan Lembaga Penyiaran Komunitas : a. tidak untuk mencari laba atau keuntungan atau tidak merupakan bagian perusahaan yang mencari keuntungan semata; dan b. untuk mendidik dan memajukan masyarakat dalam mencapai kesejahteraan, dengan melaksanakan program acara yang meliputi budaya, pendidikan, dan informasi yang menggambarkan identitas bangsa; c. tidak melakukan siaran iklan dan/atau siaran komersial lainnya, kecuali iklan layanan masyarakat. 3. Biaya pendirian dan biaya operaional diperoleh dari kontribusi komunitas dan bukan dari pihak asing/negara lain. Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat dan tanpa tekanan atau paksaan dari pihak manapun. __________, __________ 200_ Yang membuat pernyataan - tanda tangan - stempel cap lembaga penyiaran pemohon
  • 17. - bermeterai cukup ___________________ ( nama ) ___________________ ( jabatan ) ===================================================================== ======================== LEMBAR TAMBAHAN Lembar tambahan ini berisi check list kelengkapan dokumen permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Komunitas. Lembar ini dimaksudkan untuk membantu Pemohon dalam menyiapkan kelengkapan berkas permohonannya. Diharapkan agar sebelum berkas permohonan tersebut diajukan ke Komisi Penyiaran Indonesia, seluruh dokumen yang diminta/disyaratkan dapat memenuhi kriteria dokumen. NO. DOKUMEN YANG KRITERIA DOKUMEN MEMENUHI KRITERIA KETERANGAN DIMINTA / DISYARATKAN YA TIDAK I. PERSYARATAN ADMINISTRATIF 1. Surat Permohonan Izin a. Dibuat menggunakan ? ? Penyelenggaran kertas ber kop Penyiaran perusahaan ybs.; ? ? b. Ditujukan kepada : ? ? 1) Ketua KPID / KPI ? ? 2) Menteri Komunikasi ? ? dan Informatika c. Bernomor surat, ber- tanggal & berstempel perusahaan; d. Substansi sesuai dengan
  • 18. contoh formulir RK-1. e. Bermeterai cukup 2. Data dan Informasi a. Dibuat menggunakan ? ? Perusahaan Pemohon kertas ber kop perusahaan; ? ? (Formulir RK-2). b. Format sesuai contoh ? ? formulir RK-2.; ? ? c. Telah diisi lengkap sesuai kapasitasnya (LP baru atau ? ? LP yang sudah bersiaran) d. Ditanda tangani oleh yang berhak; e. Bermeterai cukup
  • 19. DOKUMEN YANG KRITERIA DOKUMEN MEMENUHI KRITERIA KETERANGAN NO. DIMINTA / DISYARATKAN YA TIDAK 3. Surat Pernyataan a. Dibuat menggunakan ? ? Kesanggupan Memenuhi kertas ber kop Pedoman Perilaku perusahaan ybs.; ? ? Penyiaran dan Standar Program Siaran (P3-SPS). b. Bernomor surat, bertanggal ? ? & berstempel perusahaan; ? ? c. Ditanda tangani oleh yang berhak; ? ? d. Substansi pernyataan sesuai dengan form RK-3 e. Bermeterai cukup II. PERSYARATAN LEGAL FORMAL 1. Akte Pendirian dan a. Dibuat dihadapan notaris, ? ? perubahannya pemohon berstatus warga negara Indonesia (WNI); ? ? b. Berbentuk Koperasi atau ? ? Perkumpulan yang bidang kegiatannya hanya menyelenggara-kan jasa penyiaran radio komunitas atau televisi komunitas; c. Dana awal pendirian berasal dari anggota komunitasnya yang berwarga negara Indonesia. 2. Surat Keterangan a. Atas nama lembaga ybs.; ? ? Keberadaan Komunitas ybs. b. Alamat domisili / sesuai ? ? dengan alamat yang tertera pada surat permohonan;
  • 20. DOKUMEN YANG KRITERIA DOKUMEN MEMENUHI KRITERIA KETERANGAN NO. DIMINTA / DISYARATKAN YA TIDAK c. Di tanda tangani oleh ? ? pejabat pemerintah desa/ kecamatan/ ? ? kabupaten/kota setempat; d. Belum habis masa berlakunya. 3. Dukungan tertulis a. Dukungan ditujukan untuk ? ? penduduk dalam lembaga ybs. jangkauan siaran ? ? komunitas ybs. b. Jumlah minimal 51 % dari jumlah penduduk dewasa atau minimal 250 penduduk dewasa dalam jangkauan siaran lembaga ybs.; 4. Surat Keterangan a. Dibuat menggunakan ? ? kepemilikan dana awal kertas ber kop lembaga pendirian. ybs.; ? ? b. Bernomor surat, bertanggal ? ? & berstempel lembaga ybs; ? ? c. Substansi menyatakan ? ? bahwa dana awal pendirian bukan berasal dari donasi asing; d. Ditanda tangani oleh seluruh anggota Dewan Penyiaran Komunitas ybs. e. Dilampiri fotokopi KTP seluruh penandatangan surat keterangan ini.
  • 21. DOKUMEN YANG KRITERIA DOKUMEN MEMENUHI KRITERIA KETERANGAN NO. DIMINTA / DISYARATKAN YA TIDAK III. STUDI KELAYAKAN 1. Aspek Pendirian Berisi uraian mengenai : ? ? Lembaga Penyiaran a. Latar belakang ? ? b. Maksud pendirian ? ? c. Tujuan pendirian ? ? d. Visi ? ? e. Misi ? ? f. Gambaran umum rencana kerja 1 (satu) tahun kedepan. 2. Aspek Legalitas Berisi uraian mengenai : ? ? a. Dukungan tertulis minimal ? ? 51 % atau 250 orang dewasa di daerah dalam ? ? jangkauan siarannya; b. Proses pendirian dan pemilihan pengurus termasuk pemilihan pelaksana bidang siaran dan teknik; c. Pernyataan ada tidaknya media cetak dan/atau media elektronik yang sudah dimiliki (bermeterai) 3. Aspek Program Siaran Berisi uraian mengenai : ? ? a. Identifikasi komunitas di ? ? daerah layanan siaran komunitas ybs.; ? ? b. Pola Acara Siaran; ? ? c. Jadwal program siaran; d. Materi siaran.
  • 22.
  • 23. DOKUMEN YANG KRITERIA DOKUMEN MEMENUHI KRITERIA KETERANGAN NO. DIMINTA / DISYARATKAN YA TIDAK Aspek Teknis Berisi uraian mengenai : ? ? 4. a. Usulan saluran frekuensi ? ? /kanal berikut kontur diagramnya; ? ? b. Gambar tata ruang studio ? ? produksi ? ? c. Gambar tata ruang stasiun pemancar ? ? d. Gambar peta lokasi studio ? ? e. Gambar peta lokasi stasiun ? ? pemancar; ? ? f. Daftar inventaris sarana dan prasarana yang akan ? ? digunakan serta perhitungan biaya ? ? investasinya; ? ? g. Daftar inventaris peralatan produksi, jumlah dan jenisnya serta perhitungan biaya investasinya; h. Daftar inventaris peralatan transmisi, jumlah dan jenisnya serta perhitungan biaya investasinya; i. Spesifikasi teknik dan sistem peralatan yang digunakan j. Gambar diagram blok sistem konfigurasi peralatan yang digunakan; k. Peta wilayah jangkauan siaran l. Peta wilayah layanan siaran.
  • 24. DOKUMEN YANG KRITERIA DOKUMEN MEMENUHI KRITERIA KETERANGAN NO. DIMINTA / DISYARATKAN YA TIDAK 5. Aspek Keuangan Berisi uraian mengenai : ? ? a. kondisi keuangan, ? ? menggambarkan perencanaan keuangan 1 (satu) tahun kedepan; b. Perencanaan pendapatan selama 1 (satu) tahun kedepan. 6. Aspek Manajemen Berisi uraian mengenai : ? ? a. Penjelasan struktur ? ? organisasi dan alokasi pekerjaannya; ? ? b. Penjelasan SDM dan ? ? keahlian c. Penjelasan sistim perekrutan SDM; d. Langkah manajemen, analisa dan program tindak lanjut kekuatan, kelemahan, peluang dan ancaman. Berkas Permohonan diajukan kepada Komisi Penyiaran Indonesia (KPI) dalam rangkap 2 (dua), satu asli dan satu fotokopi, kecuali untuk dokumen persyaratan legal formal semuanya fotokopi. 1. KPI terdiri atas KPI Pusat yang dibentuk di tingkat pusat dan KPI Daerah yang dibentuk di tingkat provinsi. 2. Prosedur administratif permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran dimulai dari KPI Daerah provinsi setempat. Apabila di daerah provinsi tertentu belum terbentuk KPI Daerah, maka permohonan dan proses selanjutnya diselenggarakan oleh KPI Pusat. --ooOoo--