1. PRACTICAS DE TECNICAS DE INTERVENCION
COGNITIVO CONDUCTUALES.
Curso 2007 – 2008 de Cuarto de Psicología en la
UNED.
Juan Carlos Soriano Gimenez
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Valencia
46869
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2. El Caso de David.
A David, un niño de 8 años, le llevan sus padres a la consulta del psicólogo porque
dicen no saber qué hacer con él. Les resulta muy difícil controlar sus rabietas,
llanto y descontrol.
El último año David ha estado viviendo con sus abuelos porque sus padres tuvieron
que vivir en otro país, ahora cuando ha vuelto a casa con ellos se comporta mal, no
le pueden negar nada porque se tira al suelo, llora, patalea y rompe todo lo que
tiene a mano. Los padres dicen que la conducta de David es tan horrible que
terminan concediéndole lo que quiere.
La madre dice que: “en casa de los abuelos todo eran mimos y empezó a ir mal en
el colegio”. Ahora le quieren educar pero no pueden soportar las rabietas, además
se pone tan colorado y suda tanto que tienen miedo de que le pase algo.
Grita y patalea por casi todo, si la comida no es de su gusto, tira el plato, el vaso y
los cubiertos, escupe y grita como un loco y se tira al suelo, cada día le tienen que
comprar un juguete de ordenador para que no monte un escándalo.
Cuando no quiere ir al colegio, no va porque empieza a pegar patadas a la chica
que le cuida y ella termina por dejarle en casa.
Sólo quiere comer panchitos y chocolatinas, y pasarse el día con juegos de
ordenador. También puede enfadarse a la hora de vestirse, tiene que ponerse lo
que el quiere, si no es así se pone a llorar y muerde la ropa y a todos (madre, chica
etc.).
David es un niño inteligente, no hay datos en su historia que señalen otros
problemas que no sean los que presenta actualmente.
La mayor permisividad de los abuelos que complacían sus caprichos, es el
antecedente a la conducta actual de David que ahora no tolera la más mínima
frustración y necesita ayuda para corregir los excesos y defectos conductuales y
adaptarse a una vida normal pudiendo asumir y cumplir las normas que requiere su
educación.
Sus padres piden ayuda para saber cómo actuar y se comprometen a colaborar
siguiendo todas las indicaciones.
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3. El tratamiento que Ud. va a llevar a cabo en este caso está basado en Técnicas
para la reducción de conductas operantes.
Identifique las conductas objetivo que le parece necesario disminuir.
Las conductas objetivo que es preciso disminuir son las siguientes:
1º Las rabietas, gritar y dar patadas.
2º Evitar que se comporte de forma inadecuada durante las comidas y cuando
le visten o asean.
3º Habituarle a las frustración que le genera no obtener lo que desea.
4º Habituarle a ir al colegio.
Una vez seleccionadas las conductas objetivo que se propone tratar, elija tres de
ellas y aplique los siguientes procedimientos: Extinción para la primera conducta
seleccionada, Reforzamiento Diferencial de otras conductas (RDO) para la segunda
y Costo de Respuesta para la tercera. Especifique detenidamente cómo aplica las
técnicas.
Extinción: para las rabietas, gritar y dar patadas.
El procedimiento de extinción consiste en suprimir el reforzador de una
conducta previamente reforzada. Lo que significa que se deben de establecer
las condiciones para que el sujeto no reciba ese reforzamiento cuando emite
conductas desadaptativas. Para el caso de David los reforzadores serian:
Prestarle Atención cuando se comporta de la forma que hemos dicho,
reforzadores materiales como darle juguetes, comida que le guste o juegos de
ordenador para que deje de emitir la conducta indeseada. Por lo tanto esos
reforzadores no han de ser contingentes con la conducta que se desea
extinguir. Como este procedimiento es más lento que los otros que se han
propuesto no debería de utilizarse si se desea que las conductas desaparezcan
de forma inmediata. Es el que propongo aquí en primer termino porque lo
considero más adecuado ya que de seguir reforzando este tipo de conductas de
forma inadecuada tal y como empezaron los abuelos podría surgir en el futuro
otro tipo de problemas.
Aplicación de la Técnica.
Identificar los reforzadores de estas conductas como son el comprarle juegos
de ordenador, comprarle golosinas o panchitos, hacerle caso no llevándole a
clase etc.
Lo Primero es eliminar cualquier tipo de reforzador que pueda recibir tras
hacer las conducta y en cambio hay que identificar si emite conductas
alternativas como alabarle lo bien que se porta cuando no chilla o patalea o
cuando va al colegio para reforzárselas de forma parecida. En todo caso los
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4. reforzadores que se administre deberán de ser únicamente contingentes con la
ausencia de las rabietas, patadas y chillidos etc.
Hay que incorporar a la terapia en la medida de lo posible a las personas
cercanas a David como son los abuelos, es delicado ya que es de esperar que
no colaboren en forma adecuado por los precedentes indicados pero
importante, la chica que lo cuida y los más importantes de todos que son los
padres y han de llevar con la iniciativa de cara a los demás. Tenemos que
advertirlos que se les puede presentar al inicio fenómenos como un estallido de
extinción como podría ser el incremento de la conducta indeseada y que
aumenten también por parte de David comportamientos emocionales o
agresivos que se conocen como “agresión inducida por la extinción”.
Es muy importante advertirles que deben de ser constantes ya que si la
extinción se hace de forma intermitente y continúan reforzando y el esfuerzo
de extinguirlas es inefectivo. Por lo que si se quiere extinguir estas conductas
de forma inmediata la Técnica de la Extinción debería de administrarse junto
con otras técnicas.
Las normas han de hacerse saber a David de forma clara y con instrucciones
cortas y especificas para que no las transgiverse.
Instrucciones al medio familiar: qué tipo de instrucciones va a dar a las personas
del medio familiar y cómo se las va a razonar para garantizar que las entiendan y
las cumplan. (Escríbalas)
Instrucciones al medio familiar:
Puede resultar positivo en niños siendo que David es un niño pequeño la
aplicación del procedimiento “economía de fichas”. Se tiene que elaborar una
tabla con el precio de las fichas y el costo de las mismas. Es importante que
David acumule una reserva de puntos, lo que implica que, al menos en los
primeros momentos, pueda conseguir un número importante de puntos. Para
que esta forma tenga motivación por conservarlos. Habrá que llevar un
listado de los puntos que va ganado o perdiendo, esta lista estará en un lugar
lo más visible posible, para que pueda comprobar cada cuando quiera tanto
los precios de los reforzadores como sus puntos ganados. Se ha de tener en
cuenta que nunca ha de tener saldo negativo, pues se perdería su capacidad
de reforzamiento. Es importante que al principio los reforzadores sean más
asequibles y que se comience proporcionando una cantidad extra de
reforzador, de lo contrario no habría de dónde descontar.
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5. El caso de Tom.
Tom es un varón de 38 años, casado con dos hijos, de profesión informático, cuyo
puesto de trabajo actual es Jefe de Departamento.
Acude a solicitar ayuda psicológica por tener dificultades de comunicación que
atribuye a su inseguridad y timidez.
Se pone muy mal cuando piden su opinión los Jefes o un grupo de Especialistas,
tiene miedo a no saber responder (aunque siempre sabe), pero lo pasa mal,
comienza a sudar, le dan taquicardias y casi no se le oye la voz.
Dice que siempre ha sido muy tímido y especialmente temeroso ante las personas
que considera superiores a él. Cree que le van a evaluar, que van a pensar que es
tonto, o tan tímido que no vale para el puesto que tiene.
Se considera competente, pero cuando lo tiene que demostrar, dice que “ES
HORROROSO”. No puede mirar a la cara de los otros, baja la vista y lo único que
quiere es desaparecer.
Pide ayuda para resolver este problema, dice que así no puede seguir, cada vez
tiene más reuniones con expertos que le piden su opinión y no quiere pasarlo tan
mal. Además tiene miedo a que se lo noten y le digan algo, por ejemplo:”por qué
está tan nervioso”.
Su medio familiar es gratificante, mantiene una buena relación con su mujer e
hijos, se lleva bien en general con todo el mundo y dice que no tiene otros
problemas excepto los que ha señalado.
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6. Defina las Habilidades Sociales específicas que han de entrenarse con este
paciente.
Muchas personas tienen dificultades al comportarse en situaciones sociales e
interpersonales que de alguna manera les exigen ser asertivos sin que por ello
pueda hablarse de Fobia Social, en todo caso lo que importa es que pueden
mejorar en sus habilidades sociales mediante la Terapia adecuada.
Las Habilidades Sociales específicas a entrenar en este caso son:
1º Aumentar su percepción de capacidad para el puesto.
2º Aprender a relajarse.
3º Habilidad para manejar las situaciones que le supongan demostrar su
capacidad ante los demás, aunque estos sean para él superiores.
Elija una habilidad de las anteriores y describa una situación que sirva para realizar
el Modelado. (puede pensar que dispone de todo tipo de recursos: videos, casettes,
ayudantes etc.), lo importante es cómo prepara y predispone al paciente para la
observación y cómo decide presentar la conducta del modelo.
Modelado: Habilidad para manejar las situaciones
Consiste en la exhibición por parte del “modelo” de las conductas objeto de
entrenamiento, las técnicas de modelado tratan de enseñar los principios o
reglas que deben guiar la conducta en contextos determinados, más que
respuestas imitativas simples. Son útiles y eficaces en áreas educativas,
clínicas y preventivas, sus posibilidades de aplicación en niveles grupales y
comunitarios las hacen ventajosas en términos coste/beneficio.
Modelado participante: También se denomina "modelado y práctica
guiada" o "desensibilización de contacto".
Técnica altamente rápida y eficaz para la eliminación de miedos y fobias.
Es preferible a la desensibilización sistemática cuando, además de eliminar la
ansiedad, se desea que el sujeto adquiera habilidades para afrontar las
situaciones que teme.
Fases.:
Construcción de una jerarquía de situaciones temidas, ordenadas en unidades
subjetivas de ansiedad (USAs) en el caso de Tom la primera a considerar sería
la de dar su opinión a superiores.
Exponer y demostrar el comportamiento adecuado en esta situación,
siguiendo con las demás, como bajar la cabeza, no mirar a la cara, etc.
demostrando que no ocurren consecuencias negativas, hasta que disminuya el
nivel de ansiedad (menos de 15 USAs). La utilización de modelos diferentes es
más eficaz.
El terapeuta pide a Tom que haga lo mismo que él ha hecho, ofreciéndole
instrucciones verbales y ayuda física si requiere, y reforzando a Tom por
imitarle.
Las ayudas irán desvaneciéndose progresivamente.
Fomentar la generalización diseñando tareas caseras de dificultad progresiva,
desvaneciendo las ayudas, sustituyendo al terapeuta por familiares o
compañeros de trabajo, introduciendo otros modelos.
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7. Terapia de Rol fijo:
El terapeuta le pide a Tom que asuma el rol de una persona ficticia cuya
conducta es consistente con las que quiere él desarrollar.
Se deben ensayar acciones concretas, dar su opinión, ser asertivo, no bajar la
cabeza, mirar a los ojos… para hacer frente a situaciones de la vida cotidiana
en el trabajo. El terapeuta y Tom se alternaran en la representación del rol
(inversión de roles), que sirve para que Tom aprenda la conducta adecuada y
además, le enseña como afectan esas conductas a la gente.
Automoldeado:
Recomiendo esta tecnica en este caso debido a que Tom trabaja en una
empresa por lo que es posible que tenga suficientes conocimientos de
informatica asi como ordenador personal y de camaras de video. Tom tiene
que modificar sus patrones por medio de la observación de su propia conducta
que podra observar en una grabación de video. Para su aplicación deben
seguirse los siguientes pasos:
Se ha de grabar en video las conductas en situaciones naturales, para eso
requiere la ayuda de otra persona.
Se hara un montaje en el que sólo queden las situaciones deseadas,
eliminando las indeseadas.
Es importante utilizar los mejores efectos de cámara que hagan agradable el
visionado ya que ha de trabajar bastante sobre el material que se
proporcionara.
Dar instrucciones a Tom sobre la forma en la que ha de visionar estas
secuencias.
Tom a de ensayar las conductas visionadas.
En la realización del montaje se ha de prestar especial cuidado en que se dé
una gran proporción de éxito, eliminar muestras de falta de confianza o
impaciencia. Las escenas han de ser creíbles ya que se trata de que vaya
entrenando las habilidades que le interesan y que estan resulten reforzadas
Tipo de estrategias y técnicas que emplearía con Tom para facilitar la
Generalización.
Estrategias y técnicas para que Tom generalice su conducta:
La generalización se refiere a la exhibición de las habilidades adquiridas en
otros momentos y contextos a los que guiaron el aprendizaje inicial.
Podria ser interesante que Tom realizara los entrenamientos en grupo, ya que
así se consigue una variedad de interacciones que ayudaría a la consolidación
de la conducta, también que algún compañero de Tom pudiera ejercer de
coterapeuta, así entrenaría las habilidades en el contexto natural.
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8. El Caso de Roy.
Roy es un joven de 26 años, que desde hace once meses vive permanentemente
obsesionado por el miedo a contagiarse de alguna enfermedad o de coger algún
virus. Para evitar lo que el llama “peligros” ha desarrollado muchas conductas de
evitación que limitan su funcionamiento e impiden que Roy pueda llevar una vida
normal.
Pretende evitar la suciedad de manera absoluta, y para ello NO TOCA casi ningún
objeto hasta que su madre no se lo lava primero. Así, por ejemplo, antes de comer,
su madre tiene que volver a lavar en su presencia el vaso, plato, cubiertos, etc.
Cuando sale de casa se pone guantes sanitarios comprados en farmacia y tiene que
cambiarlos muchas veces al día porque según él se ensucian enseguida. No se
puede sentar en los transportes públicos porque puede contagiarse al estar sucios
los asientos. Por la calle, si ve a gente poco aseada, tiene que cambiar de acera
porque también le pueden contagiar algún virus.
Si está en contacto con estímulos “amenazantes” tales como objetos sucios,
mendigos, gente que tose, personas que parecen enfermas, etc., tiene que
ducharse y cambiarse de ropa completamente. Esto lo tiene que hacer de 7 a 10
veces al día.
Roy está permanentemente preocupado y pensando si se habrá contagiado o no de
alguna enfermedad, solamente se encuentra tranquilo y aliviado en el momento
que sale de la ducha y tiene toda la ropa limpia de nuevo.
Ud. va a aplicar con Roy procedimientos de Exposición con Prevención de
Respuesta.
Exposición con Prevención de Respuesta:
Se trata del tratamiento más efectivo y con menor tasa de recaídas para el
tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo que es lo que parece indicar la
historia clínica. El cambio de expectativas, comprobar que no sucede nada por
exponerse a los estímulos temidos, hace que disminuya el nivel de ansiedad,
produciéndose una extinción de tales rituales. La prevención de respuesta
tiene como objetivo la exposición máxima a los estímulos nocivos con el
objetivo de producir una habituación a tales estímulos.
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9. Qué tipo de Jerarquía de estímulos de Exposición es necesario establecer en este
caso.
Jerarquía de estímulos a establecer en este caso:
Los estímulos para la exposición se ordenan jerárquicamente en USAs,
(medidas de ansiedad) se presentan en primer lugar los que le producen
menor nivel de ansiedad y urgencias para ritualizar, se sigue pues un orden
ascendente.
Al utilizar la Prevención de Respuesta qué conductas de Roy han de impedirse.
(Señale todas las que considera necesarias).
Conductas que han de impedirse:
1º El lavado de objetos ya limpios antes de ser usados..
2º El uso de guantes destinados a impedir cualquier contagio.
3º El no utilizar los transportes públicos, sin medidas especiales para evitar
“contaminarse”
4º Alejarse de otras personas por miedo a contagios.
5º Utilizar la ducha y los cambios de ropa de un modo excesivo.
Elabore para Roy un programa concreto de Autoexposición
Programa de Autoexposición:
Con objeto de ayudar a cumplir a Roy con la prevención de respuesta se
toman las siguientes medidas:
Se ha de contar con los miembros de la familia o amigos que den apoyo en el
momento en que sienta la necesidad de ritualizar.
El supervisor no ha de discutir con Roy, ni detenerlo físicamente sino
estimularle a cumplir la tarea e informar al terapeuta.
Se comenzará por hacer que Roy sea capaz de tocar algo que le cause
sensación de suciedad, permanecerá sin lavarse. Si no es capaz de hacerlo
solo, comenzará el terapeuta tocando algo, por ejemplo el suelo y tocando
luego a Roy en la cara, las manos, no se le permitirá lavarse hasta pasado un
cierto tiempo, que ira incrementándose.
Se irá aumentando paulatinamente el número de estímulos fóbicos a los que
se expone así como la duración de las sesiones de exposición.
Los lavados irán seguidos de exposición al agente contaminante.
No se permite el lavado de objetos “contaminados”.
Es muy importante que la familia no ayude a realizar conductas que
favorezcan el cumplimiento de los rituales.
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