Neumonía en pediatría
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Revisión acerca de los conocimientos básicos sobre la neumonía en pediatría
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Neumonía en pediatría
- 1. Neumonía en pediatría JUAN SEBASTIÁN ORDOÑEZ ROTACIÓN DE NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA
- 2. Definición Es un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar, de origen infeccioso Se manifiesta por síntomas y signos respiratorios agudos (taquipnea), más la evidencia de densidades radiológicas anormales en la radiografía de tórax. Puede cursar con o sin fiebre Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015
- 3. Definición Neumonía adquirida en la comunidad • Neumonía que se inicia fuera del ambiente hospitalario y no está relacionada con la visita del paciente ni de sus familiares a un centro médico en las últimas 72 horas Neumonía asociada al cuidado de la Salud • Neumonía que aparece durante la hospalización (Sin que haya estado incubándose previamente) o 48-72 horas después del egreso en pacientes con factores de riesgo o hasta 5 días en pacientes sin factores de riesgo Neumonía atípica • Neumonía producida por microorganismoscomo Mycoplasma neumoniae, Chamydia trachomatis, chamydia pneumoniae y algunos virus cuyo curso clínico es a menudo afebril, sin compromiso del estado general y con frecuencia acompañado de componente obstructivo bronquial Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015
- 4. Epidemiología OMS Estima 156 millones de casos de neumonía al año en < de 5 años En países en desarrollo Incidencia 33/10 mil niños < de 5 años , 14.5 /10 mil niños de 0 a 16 años La mortalidad en países e desarrollados es baja < 1/ mil x año En países en desarrollo 2 millonones de muertes año , NEUMONIA principal causa Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015
- 5. Epidemiología Las infecciones respiratorias representan entre el 50 y 70% de todas las consultas, y entre el 30 y 60% de todas las hospitalizaciones en los servicios de salud de América Latina. Mortalidad por IRA en niños < 5 años • Pasó de 36,25/100.000 habitantes a 19,12/100.000 habitantes • Vacunación contra el Haemophilus influenzae tipo B y el Neumococo 2010 • 818 Muertes en niños < 5 a • 72.4 % < 1 año Guía de práctica clínica en el tratamiento del niño de un mes a diecisiete años con neumonía adquirida en la comunidad, Sociedad Colombiana de Neumología Pediátrica, 2010.
- 6. Factores de riesgo HUESPED • Bajo peso al nacer • Lactante pequeño • Inmunización incompleta • Falta de lactancia materna • Desnutrición • Agamaglobulinemias • Fibrosis quística • Cardiopatias • Enf reflujo gastroesofágico • Enfermedad respiratoria previa SOCIALES • Hacinamiento • Nivel socioeconómico bajo • Período intergenésico corto • Pobre educación materna AMBIENTALES • Exposición al humo de tabaco • Humo de madera • Exposición a irritantes industriales o domésticos (gas de gasolina, lanas, pelusa o aserrín Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015
- 7. Fisiopatología Deterioro de los mecanismos de defensa Invasión por un microorganismo altamente virulento Invasión por un inoculo grande Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015
- 8. Fisiopatología •Vibrisas •Depuración mucociliar •Secreciones normales •Tos Factores anatómicos •Macrófagos alveolares y bronquiales •IgA, Ig G, Ig M Mecanismos de defensa •Traumatismos •Anestesia •Aspiración Favorecen infección Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015
- 9. NAC Viral Debida a la diseminación por la vía respiratoria, lesiona directamente el epitelio y produce obstrucción respiratoria por tumefacción. Bacteriana Colonizan la tráquea y posteriormente llegan hasta los pulmones M. pneumoniae se une al epitelio e inhibe la acción produciendo inflamación y destrucción celular S. pneumoniae produce edema local, prolifera hacia zonas adyacentes causando afectación lobular focal Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015
- 10. Etiología Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
- 11. Manifestaciones clínicas •Rinorrea acuosa, estornudos, prurito nasal, malestar general Síntomas respiratorios altos •Tos, taquipnea, dificultad respiratoria y estrudor Síntomas respiratorios bajos: Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
- 12. Manifestaciones clínicas TAQUIPNEA • S(74%) • E(67%) FIEBRE TOS Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
- 13. Taquipnea El síntoma con mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de neumonía Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
- 14. Manifestaciones clínicas Fiebre súbita > 38°C Escalofrios: Bacterias Insidiosa: Viral Seca inicio , húmeda , expectoración Retracciones torácicas Cianosis , aleteo nasal , incapacidad para ingerir líquidos
- 15. Examen físico Auscultación pulmonar • Disminución del murmullo vesicular, estertores no modificables, soplo tubárico, matidez a la percusion, incremento del fremito, sd de condensacion pulmonar. Apariencia general • Cianosis • Posición antálgica secundaria a dolor torácico anuncia compromiso pleural • Apariencia tóxica: Signo de gravedad Los signos y síntomas son similares en neumonías bacterianas y virales, las sibilancias se asocia más a infección viral y neumonia mycoplasma pneumoniae Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
- 16. Signos de gravedad Temperatura mayor de 38,5°C. Frecuencia respiratoria mayor de 70/min. En < 12 meses y mayor de 50/min >12 meses. Retracción moderada a severa y dificultad respiratoria grave. Aleteo nasal. Cianosis o hipoxemia / saturación menor del 92% a nivel del mar. Apnea. Signos de deshidratación y rechazo de la vía oral. Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
- 17. Factores de riesgo para neumonía grave (OMS) Bajo peso al nacer y prematuridad. Ausencia o suspensión precoz de la lactancia materna. Madre adolescente. Madre analfabeta. Concurrencia a guardería infantil, Hacinamiento. Falta de inmunizaciones (sarampión-pertusis). Desnutrición. Humo de cigarrillo y combustión de biomasa. Inmunocompromiso, Déficit de vitamina A. Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
- 18. Diagnóstico «Considerarlo en todo niño que tiene síntomas respiratorios asociados a signos de dificultad respiratoria» CLINICO Edad Antecedentes epidemiológicos Estado de inmunización Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
- 19. En niños con fiebre y ausencia de taquipnea, la posibilidad de neumonía se descarta con una probabilidad del 97,4%. Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
- 20. Pruebas de laboratorio No hay pruebas de laboratorio que aisladamente determinen si hay neumonía y su diferenciación entre viral o bacteriana. CUADRO HEMATICO • Útil en segimiento • Leucocitosis con neutrofilia: Bacterias • Leucopenia: Mycoplasma o virus PROTEINA C REACTIVA: • Valores > 80 mg/l son altamente predictivos de infección bacteriana PROCALCITONINA: • >1 ng/ml • Mayor precisión para la detección de infección bacteriana Leucocitos más de 15.000, neutrofilos más de 10.000, PCR > 80mg/l, procalcitonina > 1 ng/ml Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
- 21. Pruebas de laboratorio • Positivos el 10-30% de los pacientes • Evolución desfavorables, neumonía grave y sospecha de gérmenes resistentes Hemocultivos • Inmunofruorescencia indirecta de muestra nasofaringea, prueba de Elisa. • Diagnóstico de etiología viral • Util en estudios epidemiológicos Pruebas específicas • Sin utilidad en los niños • Antes de los 8 años no expectoran Gram y cultivo de esputo Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
- 22. Radiografía de torax Dudas diagnósticas Compromiso del estado general o sospecha de neumonía complicada. Episodios previos de neumonía. Escasa respuesta al tratamiento. Estudios epidemiológicos. Niños menores de dos años con fiebre de causa no determinada. NO ES IMPRECINDIBLE PARA INICIAR EL TRATAMIENTO Permite confirmar el diagnóstico, definir el patrón radiológico, la extensión, y detectar posibles complicaciones Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
- 23. Rx: Neumonía bacteriana Infiltrados alveolares en parches Consolidación lobar o subsegmentaria Neumatoceles, abscesos e infiltrados bilaterales: S. Aureus
- 25. Rx: Neumonía viral Hiperaireación o atrapamiento aéreo con infiltrados intersticiales de distribución difusa o parahiliar mal definidos
- 26. Tratamiento El diagnóstico etiológico es difícil por tanto el inicio del tratamiento debe hacerse en base a la edad, estado general, uso previo de antibióticos, factores de riesgo y si el tratamiento es hospitalario o ambulatorio
- 27. Tratamiento ambulatorio Previamente sano Sin factores de riesgo No está críticamente enfermo
- 28. Característica 1- 3 meses de edad 3 meses – 5 años > 5 años Etiología Clamydia T – St. Neumoniae H. Influenzae – St Neumoniae Mycoplasma, St. Neumoniae Afebril Eritromicina 30-40 mg/Kg día por 14 días Azitromicina 10 mg/Kg día por 10 días Claritrominina 15 mg/Kg día por 10 días Eritromicina 30-40 mg/Kg día por 14 días Azitromicina 10 mg/Kg día por 10 días Claritrominina 15 mg/Kg día por 10 días Macrólidos Febril Ampicilina 150-200 mg/Kg día dividido en 4 dosis Amoxacilina 60-80 mg/Kd día Amoxicilina :60 a 80 mg/kg/día (3 dosis). Penicilina procaínica: 25.000 a 50.000 U/kg/día IM. Cefuroxima axetil : 30 mg/kg/día (dos dosis). Amoxicilina, penicilina procaínica, amoxicilina- clavulanato , cefuroxima axetil Si se considera necesario Amoxacilina más macrólido
- 29. Criterios de hospitalización • Edad menor de 2 meses • Apnea • Signos de dificultad respiratoria • Hipoxemia saturación < 90% • Aspecto tóxico • Incapacidad de ingerir líquidos o alimentarse • Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio • Complicaciones (derrame pleural, absceso pulmonar) • Enfermedad subyacente
- 30. Tratamiento intrahospitalario: Medidas generales y de soporte Mantener la alimentación libre y a demanda Permeabilizar la via aérea: Lavados con suero fisiológico Si la temperatura es > 38.5C administrar acetaminofén. Oxigenoterapia: SO2 > 90%. Los antitusivos, expectorantes, mucolíticos, sedantes están contraindicados
- 31. 1 a 3 meses. 3 a 5 años. > 5 años. Afebril: Macrólidos. Ampicilina/ penicilina cristalina: 200000 a 300000 U/kg/día (4 a 6 dosis). Atípica: Macrólidos. Clásica: Penicilina cristalina/ Cefuroxima.Si deterioro o fiebre se debe adicionar Ampicilina: 150 a 200 mg/kg/día IV (4 dosis) o Cefuroxima: 150mg/kg/día. (3 dosis) o Cefotaxima: 200mg/kg/día (3 a 4 dosis). Cefuroxima/ Cefotaxime/ ampicilina – sulbactam. Tratamiento intrahospitalario
- 32. Paciente críticamente enfermo Septico, Hipotension , taquicardia Mala perfusión , cianosis, afectación multilobar Tiraje subcostal . Tratamiento intrahospitalario 1 a 3 meses. 3 a 5 años. > 5 años. Ampicilina: 200 mg/kg/día IV + Cefotaxima: 200mg/kg/día IV (tres dosis). Cefuroxima/ Cefotaxime/Ceftriaxona.100mg/Kg/dia IV (dos dosis) Ante la posibilidad de Staphylococcus aureus se debe adicionar oxacilina (200 mg/Kg día o Vancomicina (40-60 mg/Kg día) en 4 dosis Cefuroxima/ Cefotaxime/Ceftriaxona. Macrolido si respuesta no es adecuada O Ampicilina: 200 mg/kg/día IV + Amikacina: 15 mg/kg/día o Gentamicina: 5 mg/kg/día (una dosis).
- 33. Antibioticoterapia mínimo por 7-10 días. Todo ambulatorio debe ser controlado a las 48- 72horas o antes si aparecen signos de alarma. Fiebre por mas de 2-3 días: replantear el diagnóstico. Si la evolución es favorable no controlar reactantes de fase aguda. No se recomienda repetir Rx de tórax en ptes sin complicaciones que estén mejorando. Seguimiento
- 34. Muchas gracias
Editor's Notes
- Fiebre ↑ FR ( 3,7 respiraciones por minuto por cada grado centígrado de aumento) Fiebre como dato único no es criterio diagnostico de neumonía , ausencia valor predictivo negativo 97% en niños hasta 17 años Fiebre: generalmente es súbita, mayor de 38,5°C, asociada con frecuencia a escalofríos en las infecciones bacterianas, de forma más insidiosa y prolongada en infecciones virales; en estas últimas, comúnmente con el antecedente de una infección de vías aéreas altas en los 3 a 5 días previos. ■ Tos: es usual, pero no es una constante. Casi siempre es seca al inicio del padecimiento; posteriormente, húmeda, acompañada de expectoración en los niños mayores de ocho años, ya que antes de esta edad no es posible. ■ Otros síntomas encontrados al examen físico orientadores del diagnóstico de neumonía: presencia de retracciones que son 2,4 a 2,5 veces más frecuentes, siendo un signo de mal pronóstico el que exista tiraje subcostal. El dolor en la fosa ilíaca derecha que simula un cuadro apendicular por lo general está relacionado con neumonías basales derechas . La disminución de los ruidos respiratorios, la aparición de broncofonía, el incremento del frémito y la matidez a la percusión son hallazgos clínicos relacionados con la consolidación neumónica. La auscultación de sibilancias es orientadora de etiología viral o infección por Mycoplasma; sin embargo, su manifestación no excluye la posibilidad de una neumonía bacteriana. La posición antálgica nos obliga a descartar derrame pleural asociado a matidez a la percusión y disminución del murmullo vesicular. EXAMEN FISICO: Fiebre: generalmente es subita, mayor de 38,5 C Tos es usual pero no es una constante. Presencia de rectracciones: tiraje subcostal (indicador de gravedad), cianosis, aleteo nasal, quejido espiratorio, incapacidad para ingerir liquidos(signos de maxima gravedad Fiebre: generalmente es subita, mayor de 38,5 C, Tos usual mas no cte, Presencia de rectracciones: tiraje subcostal.
- En el paciente con neumonía adquirida en la comunidad previamente sano, sin factores de riesgo, que no está críticamente enfermo y cuyo tratamiento deba hacerse hospitalariamente (según los criterios previamente relatados) se debe aplicar antibioticoterapia como se explica a continuación, según grupos de edad. Pacientes de uno a tres meses de edad. Si el paciente está afebril se recomiendan los macrólidos considerados previamente156. Si hay deterioro clínico o aparición de fiebre, se debe adicionar uno de los antibióticos del grupo siguiente: • Ampicilina: 150-200 mg/kg/día IV en cuatro dosis • Como antibiótico de segunda línea: cefuroxima 150 mg/kg/día IV (en tres dosis) o cefotaxima 200 mg/kg/día IV (3-4 dosis)148,152,157 Pacientes de tres meses a cinco años. En estos pacientes se debe usar: • Ampicilina o penicilina cristalina: 200.000-300.000 U/kg/día (máximo 4.000.000 U/dosis) (4-6 dosis) • Como antibiótico de segunda línea: cefuroxima o cefotaxima o ampicilina/sulbactam IV 100-200 mg/kg/día (cuatro dosis)12,150,152 Es necesario hacer énfasis en que la ampicilina/sulbactam tiene indicación como segunda línea en casos de alta sospecha de 0 Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica Haemophilus influenzae resistente y reservarlo para este uso exclusivamente. Pacientes mayores de cinco años. Si hay sospecha de neumonía atípica se recomiendan los macrólidos considerados previamente156. Si hay sospecha de neumonía clásica o falta de respuesta al tratamiento ambulatorio, se debe usar penicilina cristalina (primera línea) o cefuroxima (segunda línea)152,14
- En el paciente con neumonía adquirida en la comunidad previamente sano, sin factores de riesgo y que está críticamente enfermo (estado séptico, hipoxia, hipotensión, taquicardia, mal perfundido, cianosis, afectación multilobar, tiraje subcostal) el tratamiento debe hacerse hospitalariamente y se debe aplicar antibioticoterapia como se explica a continuación, según grupos de edad. El tratamiento debe ser intrahospitalario, bien sea para la administración del antibiótico por vía parenteral cuando el paciente no tolera la vía oral o para administrarlo por vía oral y ser supervisado158,15 Pacientes de uno a tres meses de edad. En estos niños se recomienda ampicilina 200 mg/kg/día IV más cefotaxima 200 mg/kg/día IV (en tres dosis) o ampicilina 200 mg/kg/día IV más amikacina 15 mg/kg/día (una dosis) o gentamicina 5 mg/kg/día (una dosis). Los aminoglucósidos idealmente deben ser monitorizados con niveles séricos162,163. Pacientes de tres meses a cinco años. Para estos pacientes se recomienda el uso de cefuroxima o cefotaxima o ceftriaxona 100 mg/kg/día IV (dos dosis). Ante la posibilidad de que el germen causal sea Staphylococcus aureus se debe adicionar a las cefalosporinas de tercera generación oxacilina 200 mg/kg/día IV (cuatro dosis) o vancomicina 40-60 mg/kg/día IV (cuatro dosis). Pacientes mayores de cinco años. En estos niños se debe usar cefuroxima o cefotaxima o ceftriaxona IV en las dosis ya mencionadas. Se debe considerar la asociación de macrólido cuando la respuesta no es la adecuada y después de descartar complicación pulmonar18,150,164,165. La FDA recomienda que la ceftriaxona no se aplique concomitantemente con calcio o derivados en la misma o en diferente mezcla aun en las siguientes 48 horas de la administración, pues puede producir precipitaciones pulmonares o renales166. Aislamiento de pacientes hospitalizados. Los virus respiratorios son contagiosos, en especial VSR, adenovirus, parainfluenza e influenza y el tratamiento intrahospitalario requiere aislamiento y cumplir estrictamente con las buenas prácticas de lavado de manos, uso de ropas y aislantes (tapabocas y gafas) adecuados, separación de lactantes susceptibles y exclusión del contacto
- Seguimiento En el seguimiento de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad es necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones: • La antibioticoterapia debe durar mínimo siete a diez días195 • Todo paciente que se trate en forma ambulatoria debe ser controlado a las 48-72 horas o antes si aparecen signos de alarma: convulsiones, dificultad respiratoria, incapacidad para beber líquidos, alteraciones de conciencia (anormalmente somnoliento), cianosis o estridor. • Si la fiebre persiste más de dos o tres días se debe replantear el diagnóstico. • Si la evolución es favorable, no se deben controlar reactantes de fase aguda. • No se recomienda repetir radiografía de tórax en pacientes con neumonía sin complicaciones y cuya evolución sea favorable, pero si los síntomas clínicos persisten o empeoran, o inicialmente hay neumonía redonda, o aparece alguna complicación se recomienda control radiográfico.