Hemorragia de tubo digestivo bajo

38. Sangrado de tubo digestivo bajo
Dr. Juan D. Díaz
Servicio de Endoscopia Digestiva
Hospital General de Zona No. 35 - IMSS

Generalidades
• El STDB se define como aquel originado distal a la válvula ileocecal; su
presentación clínica puede ser hematoquecia, rectorragia o melena
• Representa hasta el 25% de las hemorragias GI. La frecuencia varia
con el grupo etario
• Más frecuente en mayores de 63 años
• Tasa de mortalidad varia del 2-4%
• Relacionada a la morbilidad y no a exanguinamiento
Guías AMEG. Endoscopia 2018

Causas Porcentaje
Diverticulosis 65%
Colitis isquémica 20%
Hemorroides 20%
Pólipos colorrectales / neoplasias 15%
Angioectasias 10%
Hemorragia pospolipectomía 7%
Enfermedad inflamatoria intestinal 5%
Colitis infecciosa 5%
Síndrome de ulcera solitaria 5%
Varices colorrectales 3%
Proctopatía por radiación 2%
Colopatía por AINEs 2%
Lesión de Dielafoy Raro
Edad Hemorragia por grupo etario
Mayores de 60 años Enfermedad
diverticular
Angiodisplasias
de colon
Colitis
isquémica
Tumores
de colon
Pólipos y
poliposis
Menores de 60 años EII Pólipos y
poliposis
Adolescentes y jóvenes Divertículo
de Meckel
EII Pólipos y
poliposis
Etiología

Protuberancia pequeña y pigmentada
con mínima erosión sin lesiones
ulcerativas = Lesión de Dieulfoy
World J Gastrointest Endosc. 2019 Jul 16;11(7):438-442
The endoscopic appearance of angiodysplasia
with characteristic radiating capillaries.
Frontline Gastroenterol. 2017 Jul; 8(3): 174–182.

Evaluación
• Debe incluir la historia clínica rápida, examen físico y laboratorio
• Incluir el tacto rectal
• Se presenta como hematoquecia en el 85%
• Melena y coágulos en el 14%
• Melena aislada en una minoría

Management algorithm for
patients presenting with acute
lower gastrointestinal
bleeding. Shock index (SI) is
calculated by dividing the
heart rate (HR) by the systolic
blood pressure (SBP). IP,
inpatient; IR, interventional
radiology;
OGD, oesophagogastroduode
noscopy; OP, outpatient; UGI,
upper gastrointestinal.
Gut. 2019 May;68(5):776-789. doi: 10.1136/gutjnl-2018-317807.
> 8 ≤ 8

Gut. 2019 May;68(5):776-789. doi: 10.1136/gutjnl-2018-317807.

Evaluación
• Hemorragia masiva:
• Pérdida de 100% del volumen de sangre en 24 h
• Pérdida del 50% del volumen en 3 h
• Perdida de 150 ml/min durante 20 minutos
• Hemorragia grave:
• hemorragia continua dentro de las 24 h de hospitalización, transfusión de ≥ 2 U de
CE o ↓ del HTO en ≥ 20%
• Hemorragia recurrente después de 24 h de estabilidad
• Readmisión a la semana del alta por STDA egresada por mejoría
• Evaluar el riesgo de hemorragia grave según los factores predictores

Estratificar el riesgo (alto o bajo)
• Riesgo bajo
• Sin factores de riesgo
• 6%
• Riesgo moderado
• 1-3 factores de riesgo
• 43%
• Riesgo alto
• > 3 factores de riesgo
• 84%
• Predictores de gravedad
1. FC ≥ 100 (OR 3.67)
2. TA sistólica ≤ 115 (OR 3.45)
3. Síncope (OR 2.82)
4. Abdomen normal (OR 2.43)
5. Rectorragia (OR 2.32)
6. ASA (OR 2.07)
7. + de 2 comorbilidades (OR ¿?)

Manejo
• Se autolimita el 85% de las veces
• Evaluar el estado hemodinámico, restitución de volumen, transfusión
y corrección de la coagulopatía
• Reanimación intensiva ANTES de realizar el procedimiento
endoscópico

Manejo
• Fluidoterapia con Solución Hartmann (conducta prioritaria)
• Salina vs Hartmann
• Mortalidad 19.6 vs 22.8%, p < 0.01
• Sol. salina esta asociada a lesión renal
• Transfusión restrictiva (indicaciones)
• Inestabilidad hemodinámica
• Hb < 7 gr/dL, sin comorbilidades cardiovasculares
• Hb < 9 gr/dL en caso de comorbilidades cardiovasculares

Manejo – coagulopatía
• Coagulopatía moderada (INR < 2.5) no contraindica la endoscopia
(diagnóstica o terapéutica)
• Revertir la anticoagulación antes del manejo endoscópico
• Uso de PFC para llevar a un INR 1.5-2.5 (objetivo)
• La tasa de recurrencia y mortalidad fue similar que en los pacientes sin
problemas de coagulación
• En caso de INR > a 2.5 la colonoscopia se puede posponer hasta
obtener los valores requeridos

Manejo
• En caso de antagonistas de la vitamina K, se podrá usar vitamina K 5-
10 mg IV y repetir la dosis a las 12 h (hasta obtener INR < 1.5)
• La vitamina K comienza a actuar a las 2-4 h
• En caso de utilizar PFC se transfunden 3-5 U, se corrige en unas horas
de manera parcial y en 9 horas se corrige completamente (INR < 1.5)
• Se aconseja la utilización de PFC y vitamina K para evitar la
coagulopatía de “rebote” (vida media del PFC 1.5 h – 2 días)

Manejo
• Los anticoagulantes orales pierden su efectividad con el tiempo, por
lo que es el tiempo su mayor antídoto
• Warfarina su acción dura 3-5 días
• El paciente con STDB grave “deberá” ser ingresado a la UCI para
monitorización y vigilancia

Colonoscopia
• Es el método de elección en caso de STDB de origen en colon
• Requisitos
• Estabilidad hemodinámica
• Preparación intestinal
• Tip – Paciente con STDB e inestabilidad siempre se debe sospecha de STDA,
y se debe iniciar con una EGD
• Se recomienda la colonoscopia en inmersión (bomba de irrigación),
por que facilita a identificación del sitio de sangrado

Colonoscopia
• Temprana (en las 1ras 24 horas)
• En pacientes hemodinámicamente estables
• En caso de STDB masivo, inestabilidad hemodinámica se recomienda
la angioTC (0.3-1 mL/min) o angiografía con embolización (sobre la
colonoscopia)
• En caso de no contar con la angiografía o angioTC, la colonoscopia
podría sugerir el sitio de sangrado, pero la cirugía radical podría ser la
única opción terapéutica

Colonoscopia
• La preparación del colon es indispensable
• VO o por SNG 4-6 litros de polietilenglicol en 3-4 horas
• Permite el diagnóstico en 74% de los pacientes
• Permite la terapia endoscópica en 39% de los pacientes
• Las colonoscopias sin preparación tiene una tasa de canulación del
ciego de 60%
• Aumenta el riesgo de perforación (poca visibilidad)

A 75-year-old woman with active colonic diverticular
hemorrhage on endoscopy. The image from unprepped
colonoscopy shows active bleeding from the colonic
diverticulum and the presence of clots, blood, and
stools.
An 89-year-old man with active colonic
diverticular hemorrhage on endoscopy. a The
image from colonoscopy after bowel preparation
shows active bleeding from the colonic
diverticulum.
Inflamm Intest Dis. 2018 Dec;3(2):100-106

Manejo endoscópico
• Estigmas de alto riesgo
• Hemorragia activa
• Coagulo adherido
• Vaso visible
• Empleo de inyección de adrenalina 1:10,000
• Vasoconstricción local y taponamiento del vaso
• Se debe evitar la sobreinyección del sitio, para una terapia posterior…

A 66-year-old man with severe hematochezia and hemorrhagic
shock. Endoscopy was performed immediately after admission to
the hospital without bowel preparation. The endoscopic finding
at the right colon was a spurting bleeding from a large
diverticular that failed endoscopic therapy. United European Gastroenterol J. 2018 Apr;6(3):337-342.

Manejo endoscópico
• En enfermedad diverticular
• Epinefrina 1:10,000 o 1:20,000
• Inyectar en el cuello del divertículo en los cuatro cuadrantes 1-3
ml por cuadrante
• Detiene o disminuye la intensidad del sangrado
• Idealmente se debe acompañar de otros métodos hemostáticos
• Sonda monopolar o bipolar
• Clips endoscópicos o ligadura

Manejo endoscópico
• Se recomienda tatuar el divertículo sangrante (mucosa adyacente)
para identificación posterior o una eventual cirugía en caso de
recidiva

Endoscopic appearance of diverticular bleeding with closure of the bleeding diverticulum with hemoclip
application.
Clin Colon Rectal Surg. 2018 Jul;31(4):243-250.

Manejo endoscópico
• En sangrado pospolipectomia se deberán utilizar clips
• Se recomienda asa fría en polipectomía < 10 mm
• Se recomienda asa caliente en polipectomía 10-19 mm
• También se puede utilizar la terapia con adrenalina 1:10,000
• Se recomienda el uso de Heater probe® con 15 Joules por 3-5
segundos o sonda de coagulación bipolar con 12-15 W

Manejo endoscópico
• Otra opción es el clip OTSC (Ovesco®) o la endosutura (overStitch Apollo®).
• Si la terapia falla, se debe considerar la embolización o incluso la cirugía

Manejo endoscópico
• El papel del la colonoscopia en caso de EII, colitis isquémica y
neoplasia colorrectal, es limitado al diagnostico debido a que su
tratamiento definitivo es médico o quirúrgico
• En caso de lesión de Dieulafoy, ulceras y varices rectales; se tratan de
forma convencional

Endoscopic management of Dieulafoy’s lesion. A: Placement of the first hemoclip; B: Placement of a second
hemoclip to ensure hemostasis.
World J Gastrointest Endosc. 2019 Jul 16;11(7):438-442

Formalina
• El manejo del sangrado en proctopatia por radiación y en tumores
hemorrágicos puede echar mano de la formalina
• Diluida al 4-10%, se aplica por instilación o mediante isopos en caso
de estar al alcance
• Se reportar tasas de efectividad del 80%
• Se reportar tasas de complicaciones del 4% (necrosis, fistula,
perforación y colitis)

Otros métodos… Hemospray (Cook Medical®)

United European Gastroenterol J. 2018 Apr;6(3):337-342.

Que nos llevamos a casa…
• En pacientes inestables, la angiografía (embolización) deberá preceder a la
colonoscopia
• Si la angiografía no muestra nada, se podrá plantear una EGD como primer
estudio
• La warfarina se deberá suspender cuando presente el evento de sangrado
(en caso que la use el paciente), se podrá sustituir por HBPM (a las 48 h
después de la hemorragia) en pacientes con alto riesgo de tromboembolia
• Los anticoagulantes orales directos se deberán descontinuar por 7-15 días
después de la hemorragia
• La cirugía es el último recurso cuando todas las estrategias han fallado

Que nos llevamos a casa…
• Las metas en HB son 7 gr/dL en NO-cardiópatas y 9 gr/dL en pacientes
cardiópatas
• Solución para reanimar es cristaloides = Hartmann
• Se recomienda una hipotensión permisiva de 90 mmHg si el paciente
llega a sala de choque y se pone en condiciones para la colonoscopia

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