1. GOBIERNO DE CHILE
MINISTERIO DE SALUD
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR
Guía para la Atención de Problemas de
Salud Mental
de Usuarios de Programas de Protección de Derechos del
SENAME
en la Red del Servicio de Salud Metropolitano Sur
2009

2. Servicio Nacional de Menores Servicio de Salud Metropolitano Sur
Departamento de Protección de Derechos Departamento Técnico de Salud
Área de Gestión Intersectorial Salud Mental
I. Antecedentes:
En el año 2000 se establece un convenio marco entre el Ministerio de Justicia
(MINJU), el Servicio Nacional de Menores (SENAME) y el Ministerio de Salud
(MINSAL), el que señala que,”debe existir mutua cooperación para el expedito
acceso de los niños niñas y adolescentes a todas aquella prestaciones de salud
que sean necesarias para su desarrollo integral” y explicita con especial énfasis
“rápido ingreso, la atención expedita y oportuna a los niños, niñas y adolescentes
que concurran a los niveles de atención primaria, secundaria, de especialidades
y exámenes, y de hospitalización, evitándoles esperas, considerando que su
condición no lo hace aconsejable”.
A partir de este convenio, desde los niveles centrales, se implementan reuniones y
mesas de trabajo intersectoriales, producto de las cuales han emanado
documentos tales como normas y orientaciones técnicas1 y se realizan jornadas
zonales entre equipos Salud y SENAME durante el año 2006.
Sin embargo, los procesos intencionados, no se han instalado en los espacios
territoriales de la manera esperada, persistiendo dificultades en el acceso y
oportunidad de atención de algunos niños, niñas y adolescentes.
Considerando la necesidad de avanzar en la operacionalización del convenio
señalado, se establece la coordinación directa entre el SENAME Nacional y el
S.S.M.S, con los objetivos de intercambiar información y establecer acuerdos
locales de funcionamiento.
De este modo, a partir de las condiciones actuales y de los recursos disponibles, el
presente documento espera constituirse en una guía tanto para los equipos de
salud, como para los equipos de los diversos programas de SENAME, que oriente
respecto de la organización de ambos sectores, mejore la complementariedad
de las acciones, la calidad de las intervenciones otorgadas y garantice la
continuidad del tratamiento de los niños, niñas y adolescentes.
1 Orientaciones Técnicas: Atención de niños, niñas y adolescentes con trastornos mentales, usuarios del Servicio
Nacional de Menores, de octubre del año 2007. Sename-Minsal-Conace.
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II. Servicio de Salud Metropolitano Sur y su Red de Salud Mental:
El Servicio de Salud Metropolitano Sur, es responsable de la salud de las personas
inscritas en los establecimientos de atención primaria de su red. Las comunas
comprendidas en su territorio son: San Miguel, San Joaquín, La Cisterna, Pedro
Aguirre Cerda, Lo Espejo, El Bosque, San Bernardo, Buin, Paine, Calera de Tango y
parte de la comuna de La Granja (CESFAM Padre Esteban Gumucio).
Su misión es “Ser una red de salud integrada cuyo objetivo principal es lograr el
mejor impacto sanitario en nuestra población asignada, mediante una gestión de
excelencia, con un trabajo coordinado y centrado en las necesidades de
nuestros usuarios, fomentando la participación social, el desarrollo de las personas
que trabajan en la organización, la equidad y el uso eficiente de los recursos de la
red”.
Numerosas experiencias nacionales e internacionales han demostrado que los
mejores resultados se obtienen cuando los cuidados en el ámbito de la salud
mental, se otorgan lo más cercanamente posible al medio comunitario habitual
donde se desarrolla la vida de las personas, incorporando la relación
sujeto/familia.
De esta manera los tratamientos modernos privilegian la atención ambulatoria y
de requerirse la hospitalización se propicia que ésta sea lo más breve posible. Con
la implementación del Plan Nacional de Salud Mental (2001), desaparece la
posibilidad de internación definitiva de las personas con enfermedad mental.
La atención integral en salud mental y psiquiatría que las personas requieren, se
entrega a través de un conjunto de establecimientos que ofrecen servicios de
diversa complejidad, los que operan como un todo en forma coordinada y
articulada. Se espera que las personas transiten por las diversas instancias en
forma fluida, de acuerdo a las necesidades propias de su proceso
salud/enfermedad.
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Los principales componentes de la red de Salud Mental en S.S.M.S. para niños,
niñas y adolescentes son los siguientes:
Nivel de Tipo de
Establecimiento Sigla Vía de Ingreso
Complejidad2 Atención
− Consultorio
Consulta espontánea,
− Centro de Salud Familiar
CESFAM
− Centro Comunitario de Salud contrarreferencia desde otro
Baja/Mediana CECOF Ambulatoria
establecimiento de mayor
Familiar
− Servicios de Atención Primaria complejidad
SAPU
de Urgencia
− Centro Comunitario de Salud Referencia desde
Mental Familiar COSAM establecimientos de APS,
− Centro de Diagnóstico y contrarreferencia desde otro
Tratamiento CDT establecimiento de mayor
− Centro de Referencia de Salud complejidad
Mediana/Alta Ambulatoria
− Comunidades Terapéuticas de CRS
tratamiento en adicciones
Consulta espontánea o a
− Unidad de Emergencia
través de derivación de un
Hospitalaria
establecimiento de salud
Referencia desde
− Comunidades Terapéuticas de establecimientos de atención
Alta CT Residencial
tratamiento en adicciones ambulatoria previa
evaluación biopsicosocial.
El S.S.M.S. no cuenta con camas de hospitalización para menores de 18 años. En
forma excepcional se hospitalizan algunos adolescentes (mayores de 15 años) en
unidades de corta estadía para adultos. Según acuerdo establecido a nivel
metropolitano y ante la insuficiencia de establecimientos que otorgan este tipo
de atención, los adolescentes beneficiarios del S.S.M.S. que requieran de
hospitalización deberán ser derivados al Hospital Roberto del Río, a través de la
derivación del equipo de especialidad ambulatoria.
La hospitalización de corta estadía se encuentra orientada a personas con
trastorno mental que presentan descompensación del cuadro clínico, con riesgo
para sí mismo y terceros, o que requieren procedimientos diagnósticos o de
tratamiento que no pueden efectuarse eficazmente en forma ambulatoria y que
requieren cuidados de 24 hrs. y con pleno resguardo de sus derechos. La
indicación tanto para el ingreso como para el alta debe ser otorgada por un
médico y su duración no podrá superar los 60 días.
En relación a la atención de urgencia, en esta misma instancia se acuerda que
ésta será realizada en el Instituto psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak, para
adolescentes de entre 15 y 17 años.
De esta forma, cuando una persona presenta un problema de salud mental debe
concurrir al Consultorio de Atención Primaria que le corresponde, es decir, en el
cual se encuentra inscrito, en el que se realizará una evaluación para determinar
2
La complejidad en salud se encuentra determinada por factores biológicos, psicológicos y sociales. No es
homologable a los niveles de complejidad definidos por SENAME.
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si su tratamiento es factible de otorgar en ese establecimiento o si es necesario
derivar a otro de mayor especialización.
En situación de crisis, lo que corresponde es concurrir a un establecimiento que
otorgue atención de urgencia: SAPU (baja complejidad), emergencia hospital
pediátrico (menores de 15 años) y emergencia Instituto Psiquiátrico (15 a 17 años).
La Consulta de Urgencia, se entiende como una atención puntual en un
momento de crisis y se remite a una intervención en crisis y administración de
psicofármacos cuando corresponda. Posterior a esto la persona debe continuar
su tratamiento con el equipo de salud tratante, o concurrir al establecimiento de
atención primaria que le corresponda para iniciar su atención de salud mental en
la red.
Es muy relevante informar a quien otorgue la atención de urgencia, respecto del
equipo tratante del consultante, si es que lo tiene, para que así la derivación sea
direccionada hacia dicho equipo y tenga continuidad en su atención.
III. Servicio Nacional de Menores: Protección Especializada a la Infancia
El Servicio Nacional de Menores es un organismo dependiente del Ministerio de
Justicia, cuya misión es “Contribuir al desarrollo del sistema de protección social
de la infancia y adolescencia a través del ejercicio de derechos y la reinserción
social y/o familiar de niños, niñas y adolescentes vulnerados en sus derechos e
infractores de ley, mediante una red de programas ejecutados directamente o
por organismos colaboradores del Servicio”. Se define así como un organismo de
protección especializada, ya que actúa frente a situaciones que por su carácter,
requieren de una protección especial.
SENAME posee tres Departamentos Técnicos, encargados de otorgar los
lineamientos para la implementación de los diversos programas ejecutados
directamente o a través de Instituciones Colaboradoras Acreditadas,
pertenecientes a la sociedad civil y que postulan a licitaciones convocadas por
este servicio.
Estos Departamentos son: Departamento de Protección de Derechos, que
administra los programas tanto residenciales como ambulatorios que ingresan a
niños, niñas y adolescentes con vulneraciones de derechos de diversa
complejidad; Departamento de Derechos y Responsabilidad Juvenil que
administra las medidas y sanciones en el marco de la ley sobre responsabilidad
penal adolescente de mayores de 14 años que cometen infracciones y el
Departamento de Adopción, que está encargado desarrollar y administrar los
programas de Adopción para el caso de niños, niñas y adolescentes en
susceptibilidad de ser adoptados.
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Entre sus diversas líneas programáticas, las que han sido definidas por la ley de
Subvenciones Nº 20.032, se encuentran algunas que poseen carácter residencial,
es decir, donde los niños, niñas y adolescentes ingresados viven, y otras de
carácter ambulatorio, es decir, aquellas a las que los niños asisten durante el día,
sin residir en ellas.
En el caso de la oferta ambulatoria del Departamento de Protección de
Derechos, ésta se ha estructurado en dos ámbitos, uno en la línea de programas
preventivos y el segundo en una línea de programas especializados, orientados a
atender problemáticas específicas, tales como consumo de drogas, maltrato y
abuso sexual grave, niños/as de y en la calle, trabajo infantil y explotación sexual,
fortaleciendo al mismo tiempo la acción diagnóstica.
La definición que SENAME ha realizado para desarrollar las diversas estrategias de
intervención, se ha fundamentado desde el año 2006, en la enunciación de
distintos niveles de complejidad, establecidos para caracterizar las situaciones de
vulneración de derechos, experimentadas por niños, niñas y adolescentes. La
complejidad corresponde a una manera de ordenar y categorizar las situaciones
que se encuentran a la base de las vulneraciones de derecho que afectan a
niños/as y adolescentes, conforme al nivel de especialización que se requiere
para abordarlas, por lo tanto no tiene que ver con niveles de importancia, en
términos que una vulneración con determinadas características sea más
relevante que otra. Se clasifican en tres niveles, a saber:
Nivel de Baja complejidad: Presencia de situaciones y/o conductas que se
constituyen en señales de alerta, pero que no provocan un daño evidente en
niños/as y adolescentes en lo que al ejercicio de sus derechos se refiere.
Nivel de Mediana complejidad: Presencia de situaciones y/o conductas que se
constituyen en evidentes señales de alerta, que provocan daño y/o amenazan los
derechos de niños/as y adolescentes.
Nivel de Alta complejidad: Presencia de situaciones y/o conductas que provocan
un grave daño a la integridad física y/o psicológica de niños/as y adolescentes.
El camino desarrollado por el Servicio Nacional de Menores (Sename) durante
estos 16 años corresponde, explícita y voluntariamente, a un proceso gradual de
cambio desde una óptica y prácticas “asistencialistas”, fundadas en la “situación
irregular de la infancia”3, en dirección a una óptica y prácticas de protección
integral, fundadas en la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño4.
La Red está conformada por distintos programas ambulatorios y residenciales que
en algunos casos son administrados por Instituciones Colaboradoras Acreditadas
3
De lo que siguen dando cuenta nociones como “peligro moral”, presentes aún en la actual Ley de Menores
(Nº 16 618).
4 La acción del Servicio Nacional de Menores en el ámbito de protección de derechos de la infancia y
adolescencia. Período 2006-2010.
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(organismos de la sociedad civil) y en otros, directamente por el Servicio Nacional
de Menores.
La diversidad de programas se estructura de la siguiente forma:
Nivel de Programa Sigla Vía de Ingreso
Complejidad
Baja y Mediana Oficina de Protección de OPD Ambulatoria/Demanda Espontánea
Derechos
Baja y Mediana Programas de PIB Ambulatoria/Demanda Espontánea
Intervención Breve
Baja y Mediana Programa de Prevención PPC Ambulatoria/Demanda Espontánea
Comunitaria
Alta Complejidad Diagnóstico DAM Ambulatorio/Pericial/Derivación
desde Tribunales
Alta Complejidad Programas de PIE Ambulatoria/Demanda Espontánea
Intervención Integral
Especializada
Alta Complejidad Programas Especializados PRM Ambulatoria/ Derivación desde
de Maltrato y Abuso Tribunales de Familia
Sexual
Alta Complejidad Programas Especializados ESC Ambulatoria o residencial, para el caso
en Explotación Sexual de la ambulatorio.
Comercial No se requiere derivación desde tribunal
Alta Complejidad Programa de PRJ Ambulatoria/ Demanda Espontánea
Representación Jurídica
Alta Complejidad Programa de Familias de FAS Residencial/ Derivación desde Tribunales
acogida
Alta Complejidad Centros Residenciales: RES Residencia/ Derivación desde Tribunales
IV. Sujeto de Atención5:
El ordenamiento de la oferta de protección del Servicio Nacional de Menores,
comprende desde la conceptualización de complejidad en los distintos niveles de
vulneración de derechos, hasta la configuración de modalidades programáticas
flexibles e integrales, que den respuesta a sujetos de intervención diversos, tanto
en sus características personales, familiares y sociales, como en las situaciones
que les afectan, y considerando los recursos con los que cuentan.
La conceptualización que se presenta, no pretende dar cuenta de la integralidad
de niños, niñas y adolescentes vulnerados en sus derechos, su intención es
entregar elementos, que faciliten la definición del ingreso de niños/as y
adolescentes, a las modalidades de atención que sean más pertinentes a la
situación detectada.
La definición de niveles de complejidad es flexible y dinámica, por lo tanto, se
pueden ir entrelazando, en una misma situación, factores que aluden más bien a
una situación de baja complejidad en el ámbito individual, pero a mediana o alta
5
Documento Interno. Servicio Nacional de Menores, Área de Gestión Programática. 2008
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en el ámbito familiar y/o sociocomunitario, o viceversa, todo lo cual va
configurando una panorámica de vulneración vivida por un niño/a y/o
adolescente, que va entregando luces respecto de la atención que sea más
pertinente.
Ámbitos/
Niveles Baja Mediana Alta
Complejidad
Individual Dificultad en la relación Vinculación conflictiva Desvinculación
(referido con la escuela con la escuela prolongada de la
principalmente (problemas de (repitencia reiterada, escuela (deserción)
a conductas y/o comportamiento, pre-deserción escolar,
comportamientos) rendimiento, vinculación o deserción cuando ésta
agresiva con pares o recién comienza,
profesores/as, víctima de ejercicio de prácticas de
matonaje, entre otros). matonaje con profesores
/as y pares, entre otras).
Situaciones asociadas Consumo habitual de Consumo abusivo de
a crisis en diversas droga, ejercicio de droga, explotación
etapas del desarrollo sexualidad sexual, situación de
(consumo experimental irresponsable, situación calle más aún si es
de drogas, inicio precoz en calle. cronificada.
de la sexualidad, entre
otras).
Dificultades en la relación Desconfianza en el Débil o Nulo vínculo
con el mundo adulto. mundoadulto. con el mundo adulto, o
vinculación funcional
para obtener ciertos
aportes.
Conductas verbales y Conductas transgresoras Conductas transgresoras
físicas agresivas hacia como faltas, desórdenes como robos, riñas, entre
otros/as públicos, entre otras. otras.
Ejercicio de trabajos Ejercicio de trabajos Ejercicio de peores
esporádicos que no permanentes tales como formas de trabajo
están asociados a venta ambulante, infantil (explotación
inasistencia escolar o a limpiadores de autos, etc, sexual comercial,
problemáticas familiares. pueden estar asociados explotación laboral,
a inasistencia escolar o a uso de niños/as en tráfico
problemáticas familiares. de drogas).
Familiar Familia presente con Familia presente Familia parcialmente
algunos problemas para con incumplimiento ausente o ausente con
establecer normas y parcial de roles o con conductas altamente
límites. conductas negligentes. negligentes o de
abandono.
Negligencia leve (signos Negligencia leve a Negligencia severa
de descuido, falta de moderada (signos de (abandono,
participación en las abandono, incumplimiento total de
actividades de los/as incumplimiento parcial roles parentales, entre
hijos/as, entre otras) de roles parentales, entre otras).
otras).
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Ámbitos/
Niveles Baja Mediana Alta
Complejidad
Establecimiento de Establecimiento de Establecimiento de
vínculos intrafamiliares vínculos intrafamiliares vínculos intrafamiliares
que presenta violencia basados en la violencia, altamente violentos, que
esporádica y leve a raíz, que se encuentra además de encontrarse
por ej, de un evento o instalada en la dinámica instalada en la dinámica
situación de crisis familiar, que deriva en familiar, deriva en
temporal en la familia. diversos tipos de malos diversos tipos de malos
tratos hacia los/as tratos considerados
niños/as. graves y/o constitutivos
de delito.
Adultos/as con consumo Presencia de adultos/as Presencia de adultos/as
exploratorio de droga o con consumo habitual de con consumo
con conductas drogas y/o con problemático de drogas
transgresoras conductas transgresoras y/o con conductas
esporádicas. esporádicas. transgresoras tipificadas
como delito.
Contexto socio Sectores caracterizados Entornos caracterizados Entornos caracterizados
comunitario por la pobreza y por interacciones de por interacciones de
exclusión social. convivencia violentas. convivencia violentas y
pueden estar asociadas
a conductas infractoras.
Escasa oferta pública Escasa oferta pública Escasa oferta pública
referida a prestaciones referida a prestaciones referida a prestaciones
básicas y/o a programas básicas y/o a programas básicas y/o a programas
sociales. sociales, y la existente, sociales, y la existente, no
desarrolla débilmente desarrolla mecanismos
mecanismos alternativos alternativos de
de adherencia y/o adherencia y/o
motivación. motivación.
Existencia de tejido Débil tejido social. Tejido social
social, entendido como fragmentado y/o
diversas formas de inexistente.
organización comunitaria
que se constituyen en
apoyo para las personas
de esa comunidad.
La importancia de la identificación de estos diversos niveles de complejidad y la
forma en que ellos se van asociando con los distintos ámbitos de vulnerabilidad
de los sujetos está relacionada, como se mencionó anteriormente, con otorgar a
niños, niñas y adolescentes un atención pertinente, de acuerdo a la situación y
problemática que el o ella experimente.
Al relacionarlo con la atención que otorga la red de salud mental, se observa que
en las situaciones de vulneraciones de baja y mediana complejidad, donde se
presentan menos factores de riesgo, los niños, niñas y adolescentes están
ingresados en la red pública de salud, siendo sus padres los responsables de
realizar el seguimiento de sus controles y acudir al sistema de salud cuándo se
requiera.
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10. Servicio Nacional de Menores Servicio de Salud Metropolitano Sur
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En estas situaciones los equipos de proyectos Sename sólo deben acompañar
que ese proceso suceda y en caso que los niños, niñas o adolescentes no estén
ingresados en atención primaria, se inscriban.
El abordaje se hace más difícil cuando se presentan situaciones de alta
complejidad, ya que en estos casos, parte de la problemática está dada por la
ausencia parental o una fuerte negligencia y abandono. En ese contexto
corresponde a los equipos Sename, insistir y explicitar a los padres su
responsabilidad de realizar la inscripción del niño, niña o adolescente en el
consultorio respectivo. No obstante si es que se comprueba que no cuenta con
inscripción, corresponde al equipo Sename realizarla, ya que como se ha
mencionado, no podrá recibir ningún tipo de atención en la red, ni ser derivado a
un programa de mayor especialización si la demanda no es canalizada desde
APS.
Para los equipos de salud, el equipo técnico del programa Sename, actuará
como adulto responsable, complementario a la familia, por lo que se le deberá
informar de los procesos que se realicen con el caso.
V. Criterios de Coordinación y Complementariedad:
Las problemáticas de Salud Mental requieren no sólo de una red que incluya
todos los niveles de atención sanitaria, sino también una fuerte articulación con la
oferta comunitaria que brindan organismos especializados en educación, trabajo,
Justicia y sobre todo en defensa de los derechos vulnerados.
En este contexto se busca establecer algunos criterios que posibiliten la
coordinación de los distintos equipos involucrados en la atención de niños, niñas o
adolescentes de manera de otorgar una atención integral.
Responsabilidad desde los Centros Residenciales de SENAME
Información inicial al niño/a o joven y familia sobre la necesidad de
atención en salud
Conocimiento de este documento.
Informar al equipo de salud tratante que el niño, niña o adolescente
proviene de la red SENAME.
Gestionar y desarrollar acciones vinculadas al proceso de atención de
salud, cumpliendo las indicaciones entregadas por el equipo de salud.
Solicitar atención de salud mental en forma oportuna.
Definir en su proyecto, un responsable de la coordinación con el equipo de
salud y seguimiento.
Al tomar contacto con el equipo de salud proporcionar antecedentes
clínicos del niño/a o adolescente en caso de existir.
Mantener una vinculación permanente con el equipo de salud que
permita coordinar, complementar e integrar la atención de salud que
requiere el/la adolescente, e incorporarla en su planificación anual
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El traslado y gestión del ingreso y egreso del paciente, es de
responsabilidad del proyecto o centro de SENAME, con apoyo logístico del
equipo de la unidad de salud mental correspondiente a su territorio.
Responsabilidad desde los Proyectos Ambulatorios de SENAME
Intencionar en la familia o adulto responsable del niño, niña o adolescente
la gestión y desarrollo de las acciones vinculadas al proceso de atención
de salud, de no existir este recurso corresponderá al equipo del proyecto
dicha responsabilidad.
Información inicial al niño/a o joven y familia sobre la necesidad de
atención en salud
Conocimiento de este documento.
Informar siempre al equipo de salud que proviene de la red SENAME.
Definir en su proyecto, un responsable de la coordinación con el equipo de
salud y seguimiento.
Mantener una vinculación permanente con el equipo de salud que
permita coordinar, complementar e integrar la atención de salud que
requiere el/la adolescente, e incorporarla en su planificación anual
Al momento de tomar contacto con el equipo de salud proporcionar
antecedentes clínicos del paciente en caso de existir.
Responsabilidad de los equipos de salud
Conocimiento de este documento
Mantener una vinculación permanente con el equipo de programa de
SENAME o de la red de colaboradores y la familia cuando corresponda,
que permita coordinar, complementar e integrar la atención de salud que
requiere el niño, niña y adolescente, con el trabajo desarrollado por la
dupla psicosocial en su restitución de derechos.
Informar al equipo de SENAME en caso de otorgar atención de salud a un
niño, niña o adolescente perteneciente a su red.
Definir un profesional responsable del equipo de salud de la coordinación
con el equipo SENAME
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