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Historia clínica semiología dental

Anamnesis
Ex. clínico
Ex. de ayuda diagnóstico
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
Evolución
Epícrisis

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Historia clínica semiología dental

  1. 1. HISTORIA CLÍNICA
  2. 2. SOPORTE FÍSICO DE LA HISTORIA CLÍNICA  Papel escrito.  Fotografías.  Videos.  Estudios radiológicos.  Modelos de estudio.  Soporte informático.
  3. 3. FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA  La principal función es la asistencial.  Docencia.  Investigación clínica y epidemiología.  Mejora continua de calidad asistencial.  Evaluación, planificación de la gestión sanitaria y administración.  Utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera.
  4. 4. PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA  Anamnesis.  Exploración Física o Clínica.  Exámenes Complementarios.  Diagnóstico.  Pronóstico  Plan de Tratamiento.  Evolución.  Consentimiento Informado.  Datos del operador tratante.
  5. 5. ANAMNESIS  Datos de Filiación.  Antecedentes Familiares. 1. Historia Antropogenética. 2. Educación para la salud.  Antecedentes personales. 1. Del estado de salud general. 2. Del estado de salud estomatológico.  Enfermedad actual.  Motivo de consulta.
  6. 6. DATOS DE FILIACIÓN  Nombres y apellidos  Edad  Sexo y raza  Estado civil  Lugar y fecha de nacimiento  Lugar de procedencia/ Cambios de residencias  Religión  Profesión  Niñez  Educación  Trabajo  Enfermedades y accidentes  Vida sexual  Historia familiar (médico-estomatológica)  Hábitos e intereses  Actitud para con la familia  Actitud ante la enfermedad
  7. 7. ANTECEDENTES FAMILIARES Aspectos del estado de salud general y bucal de los padres y abuelos, con manifestaciones en hermanos. 1. Raciales: Estatura. Tipología. Morfología facial, maxilar, dentaria. 2. Genéticos: Hemofilia, diabetes, sífilis, oligodoncia, dientes supernumerarios, etc.
  8. 8. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:  De la gestación. Parto. Lactancia.  Encuesta psicoambiental (en odontopediatría).  Del sistema inmunológico.  Del sistema respiratorio.  Del sistema cardiovascular.  Del sistema hematológico.  Del sistema neurológico.  Hábitos.  De la salud bucal.
  9. 9. ANTECEDENTES PERSONALES Historia medicamentosa  Registro de la medicación que está tomando el paciente a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante el último año. Alergias a medicamentos y alimentos  Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida. Riesgo Quirúrgico  I, II, III.
  10. 10. ENFERMEDAD ACTUAL CONCEPTO Conjunto de signos y síntomas que presenta el paciente en el momento de realizar la historia clínica.
  11. 11. MOTIVO DE CONSULTA ¿Porqué el paciente acude a una institución de salud tanto publica como privada?
  12. 12. EXPLORACIÓN FÍSICA  Se basan en la estructura de la cabeza, cara, cuello y cavidad bucal.  Se emplean métodos, técnicas y pruebas especificas.  La exploración debe ser: • Sistemática • Planeada • Ordenada
  13. 13. EXPLORACIÓN FÍSICA EXAMEN FISICO GENERAL  Ectoscopía.  Peso.  Talla.  Piel y anexos.  TCSC.  Tejido óseo.  Funciones vitales.
  14. 14. EXPLORACIÓN FÍSICA EXAMEN PSIQUICO ELEMENTAL  Aspecto general.  Comportamiento.  Actitud.  Personalidad.
  15. 15. EXPLORACIÓN FÍSICA EXAMEN EXTRAORAL • Cabeza/Cráneo. • Cara. • Ganglios. • Articulación Temporo- Mandibular (ATM). • Orejas. • Región hiodea o tiroidea.
  16. 16. EXPLORACIÓN FÍSICA EXAMEN INTRAORAL • Labios y comisura labial. • Carrillos. • Paladar duro y blando. • Orofaringe. • Lengua. • Piso de boca. • Gingiva. • Rebordes alveolares. • Maxilares. • Dientes y oclusión.
  17. 17. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Diagnostico por Imágenes 1. Rx. Periapicales/Bitewing. 2. Rx.Oclusal. 3. Rx. Panorámicas. 4. Rx. Cefalométrica. 5. Rx.Frontal, Lateral,etc. 6. TAC/TAC tridimensional. 7. Resonancia magnética. 8. Gammagrafía ósea. 9. Electromiograma (EMG). 10. Ecografía. RogerA.Zwahlen MargaritaVarela MargaritaVarela 886 5 6
  18. 18. EXAMENES COMPLEMENTARIOS  Hemograma.  Análisis de orina.  Examen histopatológico.  Examen microbiológico.
  19. 19. DIAGNÓSTICO El diagnóstico médico establece, mediante el análisis y la síntesis, a partir de unos síntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qué enfermedad padece una persona.
  20. 20. PRONÓSTICO  Es un conjunto de datos sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de una enfermedad.  Según estos factores pronóstico se establece un tipo de tratamiento.
  21. 21. PRONÓSTICO Se puede expresar en:  Forma cualitativa: “Buen, mal pronóstico o intermedio", o "leve, moderado o grave". El término "pronóstico reservado" es un "pronóstico incierto" o desconocido.  Forma cuantitativa: Se utilizan porcentajes y tasas de supervivencia o mortalidad.
  22. 22. PLAN DE TRATAMIENTO  Son el conjunto de acciones a realizar por el profesional, organizadas y sistematizadas.  El paciente también forma parte del plan.
  23. 23. EVOLUCIÓN  Inicio de una condición clínica nueva o exacerbación de una condición clínica crónica.  Tratamiento realizado en todas las citas.  Documentación de la medicación administrada al paciente.  Rechazo del paciente a alguna medicación.  Quejas del paciente.  Interconsultas médicas o estomatológicas.  Derivación del paciente a especialistas: periodoncista, endodoncista, etc…
  24. 24. CONSENTIMIENTO INFORMADO Definición Es la conformidad o asentimiento del paciente (y/o padre, tutor o encargado) a recibir un procedimiento estomatológico o intervención quirúrgica luego de haber recibido y entendido toda la información necesaria para tomar una decisión libre e inteligente.
  25. 25. GRACIASGRACIAS

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