Anamnesis Ex. clínico Ex. de ayuda diagnóstico Diagnóstico Pronóstico Tratamiento Evolución Epícrisis

1. HISTORIA CLÍNICA

2. SOPORTE FÍSICO DE LA
HISTORIA CLÍNICA
 Papel escrito.
 Fotografías.
 Videos.
 Estudios radiológicos.
 Modelos de estudio.
 Soporte informático.

3. FUNCIONES DE LA HISTORIA
CLÍNICA
 La principal función es la
asistencial.
 Docencia.
 Investigación clínica y
epidemiología.
 Mejora continua de calidad
asistencial.
 Evaluación, planificación de
la gestión sanitaria y
administración.
 Utilización en casos legales
en aquellas situaciones
jurídicas en que se requiera.

10. PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
ESTOMATOLÓGICA
 Anamnesis.
 Exploración Física o Clínica.
 Exámenes Complementarios.
 Diagnóstico.
 Pronóstico
 Plan de Tratamiento.
 Evolución.
 Consentimiento Informado.
 Datos del operador tratante.

11. ANAMNESIS
 Datos de Filiación.
 Antecedentes Familiares.
1. Historia
Antropogenética.
2. Educación para la salud.
 Antecedentes personales.
1. Del estado de salud
general.
2. Del estado de salud
estomatológico.
 Enfermedad actual.
 Motivo de consulta.

12. DATOS DE FILIACIÓN
 Nombres y apellidos
 Edad
 Sexo y raza
 Estado civil
 Lugar y fecha de nacimiento
 Lugar de procedencia/ Cambios de residencias
 Religión
 Profesión
 Niñez
 Educación
 Trabajo
 Enfermedades y accidentes
 Vida sexual
 Historia familiar (médico-estomatológica)
 Hábitos e intereses
 Actitud para con la familia
 Actitud ante la enfermedad

13. ANTECEDENTES FAMILIARES
Aspectos del estado de
salud general y bucal de
los padres y abuelos, con
manifestaciones en
hermanos.
1. Raciales:
Estatura. Tipología.
Morfología facial, maxilar,
dentaria.
2. Genéticos:
Hemofilia, diabetes, sífilis,
oligodoncia, dientes
supernumerarios, etc.

14. ANTECEDENTES PERSONALES
GENERALES:
 De la gestación. Parto.
Lactancia.
 Encuesta psicoambiental (en
odontopediatría).
 Del sistema inmunológico.
 Del sistema respiratorio.
 Del sistema cardiovascular.
 Del sistema hematológico.
 Del sistema neurológico.
 Hábitos.
 De la salud bucal.

15. ANTECEDENTES PERSONALES
Historia medicamentosa
 Registro de la medicación que está tomando el paciente
a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante el
último año.
Alergias a medicamentos y alimentos
 Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo
largo de su vida.
Riesgo Quirúrgico
 I, II, III.

16. ENFERMEDAD ACTUAL
CONCEPTO
Conjunto de signos y
síntomas que presenta
el paciente en el
momento de realizar la
historia clínica.

17. MOTIVO DE CONSULTA
¿Porqué el
paciente acude a
una institución de
salud tanto
publica como
privada?

18. EXPLORACIÓN FÍSICA
 Se basan en la estructura
de la cabeza, cara,
cuello y cavidad bucal.
 Se emplean métodos,
técnicas y pruebas
especificas.
 La exploración debe ser:
• Sistemática
• Planeada
• Ordenada

19. EXPLORACIÓN FÍSICA
EXAMEN FISICO
GENERAL
 Ectoscopía.
 Peso.
 Talla.
 Piel y anexos.
 TCSC.
 Tejido óseo.
 Funciones vitales.

20. EXPLORACIÓN FÍSICA
EXAMEN PSIQUICO
ELEMENTAL
 Aspecto general.
 Comportamiento.
 Actitud.
 Personalidad.

21. EXPLORACIÓN FÍSICA
EXAMEN EXTRAORAL
• Cabeza/Cráneo.
• Cara.
• Ganglios.
• Articulación Temporo-
Mandibular (ATM).
• Orejas.
• Región hiodea o tiroidea.

22. EXPLORACIÓN FÍSICA
EXAMEN INTRAORAL
• Labios y comisura labial.
• Carrillos.
• Paladar duro y blando.
• Orofaringe.
• Lengua.
• Piso de boca.
• Gingiva.
• Rebordes alveolares.
• Maxilares.
• Dientes y oclusión.

23. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Diagnostico por Imágenes
1. Rx. Periapicales/Bitewing.
2. Rx.Oclusal.
3. Rx. Panorámicas.
4. Rx. Cefalométrica.
5. Rx.Frontal, Lateral,etc.
6. TAC/TAC tridimensional.
7. Resonancia magnética.
8. Gammagrafía ósea.
9. Electromiograma (EMG).
10. Ecografía.
RogerA.Zwahlen
MargaritaVarela
MargaritaVarela
886
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24. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 Hemograma.
 Análisis de orina.
 Examen
histopatológico.
 Examen
microbiológico.

25. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico médico
establece, mediante el
análisis y la síntesis, a
partir de unos síntomas,
signos y los hallazgos de
exploraciones
complementarias, qué
enfermedad padece una
persona.

26. PRONÓSTICO
 Es un conjunto de datos sobre
la probabilidad de que
ocurran determinadas
situaciones en el transcurso
del tiempo o historia natural
de una enfermedad.
 Según estos factores
pronóstico se establece un
tipo de tratamiento.

27. PRONÓSTICO
Se puede expresar en:
 Forma cualitativa:
“Buen, mal pronóstico o
intermedio", o "leve, moderado
o grave".
El término "pronóstico
reservado" es un "pronóstico
incierto" o desconocido.
 Forma cuantitativa:
Se utilizan porcentajes y tasas
de supervivencia o mortalidad.

28. PLAN DE TRATAMIENTO
 Son el conjunto de
acciones a realizar
por el profesional,
organizadas y
sistematizadas.
 El paciente también
forma parte del plan.

29. EVOLUCIÓN
 Inicio de una condición clínica
nueva o exacerbación de una
condición clínica crónica.
 Tratamiento realizado en
todas las citas.
 Documentación de la
medicación administrada al
paciente.
 Rechazo del paciente a alguna
medicación.
 Quejas del paciente.
 Interconsultas médicas o
estomatológicas.
 Derivación del paciente a
especialistas: periodoncista,
endodoncista, etc…

30. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Definición
Es la conformidad o
asentimiento del
paciente (y/o padre,
tutor o encargado) a
recibir un procedimiento
estomatológico o
intervención quirúrgica
luego de haber recibido y
entendido toda la
información necesaria
para tomar una decisión
libre e inteligente.

31. GRACIASGRACIAS