amiloidosis por transtirretina

1. Julia Marfil Daza
R4 Medicina interna HUNSC

2. Tipos de amiloidosis: >23
▪ Cadenas ligeras: AL (amiloidosis primaria)
▪ Transtirretina: ATTR (amiloidosis por TTR)
▪ Proteína sérica amiloide A: AA
▪ PAN: AANP
▪ Apolipoproteína AI, AII
▪ Fibrinógeno …
Amiloidosis → Enfermedad producida por el
acúmulo extracelular de proteínas inestables que
se pliegan y se acumulan en uno o más órganos
Material amiloide → alteración estructural
órgano → disfunción

3. TTR: proteína tetramérica formada por 4 monómeros
de 127 aminoácidos.
Transporta tiroxina (t4) y proteína ligada al retinol.
Se sintetiza en hígado (98%), plexos coroideos (1%) y
retina (1%).
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4. ATTR SALVAJE (TTRwt: wild type):
• Alteraciones esporádicas mutaciones no hereditarias
• Entidad infradiagnosticada (se desconoce prevalencia)
• ¿Tendencia natural del envejecimiento?
• Edad de inicio >70 años
• Predomina la clínica cardiológica
• Sd túnel carpiano bilateral
ATTR HEREDITARIA (mATTR: transtirretina mutante):
• AD penetrancia variable (mutación Val30Met)
• Prevalencia <1/100.000 habitantes
• Focos endémicos: Portugal, Japón y Suecia. En España
-> Mallorca y Valverde del Camino (Huelva)
• Edad de inicio 20-30 años
• Predomina la clínica neurológica
• 43% afectación cardiaca -> causa de mortalidad

6. CLÍNICA CARDIOLÓGICA
▪ Depósito amiloide → fenotipo MCH → disfunción diastólica →
MC restrictiva.
▪ Fases avanzadas → Disminuye contractilidad → disfunción
sistólica.
▪ Angina
▪ Síncope y presíncope
▪ Alteraciones de la conducción: FA (la + frecuente: predominio
en TTRwt); Bloqueos de rama.
▪ Valvulopatía: Estenosis aórtica.
EKG: Patrón pseudoinfarto.
Fenotipo de hipertrofia con bajos voltajes

7. ECOCARDIOGRAFÍA
o HVI + > 12mm septal sin otras causas de HVI que justifiquen
o Lo + frec: afectación concéntrica, aunque no indispensable
o FEVI: generalmente conservada. Con la progresión puede disminuir
o Otros signos: HVD, dilatación biauricular, derrame pericárdico leve,
engrosamiento valvular, miocardio granular o sparkling
RMC
o Información estructural y funcional
o Identificación precoz
o Útil para diagnóstico diferencial
o Patrones característicos:
- Realce tardío: patrón subendocárdico
global, transmural o parcheado
- Valores elevados de T1: T1 nativo: muy
elevado en amiloidosis cardíaca
- Cálculo del VEC

8. BIOMARCADORES
Aumento de NT-proBNP
o troponina T (en menor
grado que AL)

9. ▪ Escala visual (0-3)
▪ Ausencia de captación: 0
▪ Captación menor que hueso
(costilla adyacente): 1
▪ Captación similar a hueso: 2
▪ Mayor captación que hueso: 3

10. ▪ Captación cardíaca de trazadores de difosfonato de hueso
▪ Alta sensibilidad y especificidad → puede mostrar afección cardíaca
cuando la ecocardiografía y la RMC todavía son normales
▪ La gammagrafía cardiaca con 99mTc-DPD: útil en el DD de ATTR vs AL
▪ Importancia de la gammagrafía: Signos clásicos de amiloidosis cardiaca
+ grado 2-3 de captación en gammagrafía Tc-DPD/PYP + exclusión de
proteína monoclonal: S y VPP = 100% para el diagnóstico de ATTR

11. ▪ Biopsia extracardíaca: grasa abdominal, rectal, renal: su negatividad no
excluye el diagnóstico (RENTABILIDAD: 45% para la ATTRm y 15% para la
ATTRwt)
▪ Biopsia endomiocárdica: si no demostración extracardíaca o en los que la
cardiopatía es la única afección (ATTRwt).
▪ Análisis genético: Importante distinguir la wt de la hereditaria para consejo
genético + monitorización de portadores asintomáticos + terapias que
retrasen/prevengan evolución.

12. Manejo de la IC → disfunción diastólica
1. Cuidado con los Bbs para tratar la taquicardia (suele ser compensadora del bajo
GC)
2. Contraindicados calcioantagonistas y digoxina (riesgo de toxicidad)
Tratamiento de la FA:
Pacientes en ritmo sinusal: valorar anticoagulación individualizada.
Si es posible: CVE
No CVE: Anticoagular
independientemente del CHADsVASc.
Menor riesgo hemorrágico que AL
Infiltración amiloide → disfunción mecánica auricular → trombogénesis.
Algunos centros recomiendan anticoagular en RS si mala función
auricular según velocidades de Doppler transmitral.

13. Objetivos
1. Reducir proteína
precursora
2. Evitar el deposito
3. Eliminar el ya existente

14. ▪ Supresión de síntesis de transtirretina:
-ARN de interferencia (siARN)
-Oligonucleotidos antisentido (OAS)
Moléculas de ARN de doble cadena, que
silencian secuencias de ARN mensajero al
unirse específicamente a ellas, previniendo la
formación de TTR
(ALN-TTR02)

15. ▪ Supresión de síntesis de transtirretina:
-ARN de interferencia (siARN)
-Oligonucleotidos antisentido (OAS)
OAS: Cadenas cortas de oligonucleótidos que
se unen específicamente al ARN, previniendo
la traslación y la síntesis de la proteína diana
IONIS-TTRRX

16. Objetivos
1. Reducir proteína
precursora
2. Evitar el deposito
3. Eliminar el ya existente

17. ▪ Estabilización de la transtirretina :
▪ Tafamidis y difunisal
▪ Tolcapona
Molécula oral que se une al lugar de unión para tiroxina de la TTR inhibiendo la
escisión de los tetrámeros en monómeros solubles estabilizando la proteína y
evitando su disociación
Promueve la estabilización de los
tetrámeros de TTR reduciendo
la amiloidogénesis de novo

18. Objetivos
1. Reducir proteína
precursora
2. Evitar el deposito
3. Eliminar el ya existente

19. ▪ La amiloidosis cardiaca por ATTR es una entidad que cada vez se diagnostica
más frecuentemente.
▪ El empleo de técnicas como la gammagrafía con 99mTc-DPD y la RMC permite
identificar de forma sencilla y precoz a pacientes con ATTR.
▪ Patisaran (Onpattro), inotersen (Tegsedi) y tafamidis (Vyndaquel) han sido
aprobados recientemente para el tratamiento de adultos con neuropatía
familiar amiloide y amiloidosis cardíaca. El hecho de poder actuar de forma
sinérgica sobre distintos puntos de la cascada de la enfermedad permitirá
pronto hablar de una enfermedad tratable, en lugar de una entidad mortal.