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Dislipemias (1)

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Dislipemias (1)

  1. 1. Victoria Ramos de la Rosa. MIR 4 MFyC Tutor: Juan Luis Delgado Estévez CS OFRA-DELICIAS UDAFyC-Tenerife Zona I
  2. 2. Dislipemia Alteraciones cuantitativas o cualitativas de los lípidos plasmáticos Prevalencia 41% (población 35-74 años) Perfil lipídico CT, cHDL, cLDL y TG Fórmula de Friedewald
  3. 3. § Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV)
  4. 4. § Los lípidos como FRCV Método de estimación del RCV Framingham Sobreestiman el RCV en poblaciones con bajo riesgo SCORE Riesgo de muerte cardiovascular. No incluye a pacientes diabéticos REGICOR Sobre población europea entre 35 y 74 años CDC Sobre población canaria, basada en Framingham
  5. 5. Tablas CDC
  6. 6. Tablas CDC
  7. 7. § Breve recordatorio de las lipoproteínas Más lípidos Menos proteínas Menor densidad Menos lípidos Más proteínas Mayor densidad
  8. 8. § Dislipemia aterogénica ↑ TG + ↑ c-LDL + ↓ c-HDL DM 2 Síndrome metabólico Obesidad abdominal ECV establecida
  9. 9. Según perfil lipídico Hipercolesterolemia aislada Aumento de c-LDL Hipertrigliceridemia aislada Aumento de TG endógenos (VLDL), exógenos (quilomicrones) o ambos Hiperlipemia mixta Aumento de CT y TG Hipoalfalipoproteinemia Descenso del c-HDL
  10. 10. Según etiología Primarias Causa genética o familiar: mutación de genes que intervienen en la síntesis y/o metabolismo de las lipoproteínas Causa esporádica - En más de un familiar - Valores muy elevados respecto a los de referencia - Manifestaciones clínicas - ECV prematura Adquiridas Producidas por hábitos del pacientes Secundarias A otra patología de base
  11. 11. Primarias Hipercolesterolemia familiar monogénica Hipercolesterolemia poligénica Hiperlipemia familiar combinada Hipertrigliceridemia familiar Disbetalipoproteinemia Hiperquilimicronemia Hiperalfalipoproteinemia
  12. 12. Adquiridas Causas CT TG C-HDL Dieta con exceso de: Grasas saturadas y colesterol Ácidos grasos trans HC (>60% valor calórico total) Alcohol Azúcares y carbohidratos refinados ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓ Sobrepeso, obesidad ↑ o N ↑ ↓ Sedentarismo ↑ Tabaquismo ↑ ↓
  13. 13. Secundarias Causas CT TG C-HDL Embarazo ↑ ↑ Diabetes mellitus tipo 2 ↑ o N ↑ Hipotiroidismo ↑ ↑ Enfermedad hepática Hepatitis Colestasis Hepatocarcinoma ↑ ↑ ↑ Enfermedad renal IRC Síndrome nefrótico Trasplante renal ↑ o N ↑ ↑ ↑ ↑ Hiperuricemia ↑ Gammapatías monoclonales ↑ ↑ Anorexia nerviosa ↑ Estrés, sepsis, quemaduras ↑
  14. 14. Secundarias Causas CT TG C-HDL Fármacos Estrógenos Progestágenos Diuréticos (tiazídicos y de asa) Betabloqueantes Corticoides Ranitidina, famotidina Retinoides Anabolizantes Carbamazepina, fenobarbital, fenitoína Amiodarona Clopidogrel Ciclosporina, Azatioprina ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓
  15. 15. Según fenotipo Clasificación Fredrickson-OMS
  16. 16. Estudio de las dislipemias Tipo de dislipemia Grado de RCV del paciente
  17. 17. Criterios diagnósticos para la Hipercolesterolemia Familiar Heterocigota (MedPed)
  18. 18. Criterios diagnósticos para la Hiperlipemia Familiar Combinada
  19. 19. § Estudio de dislipemias secundarias • GlucemiaDM • Transaminasas, GGT Enfermedades hepáticas, OH • Creatinina, FGIRC • Proteinuria, albuminemia Síndrome nefrótico • TSHHipotiroidismo • Ácido úricoHiperuricemia
  20. 20. § Cribado de hipercolesterolemia • Perfil lipídico a los 40 años (hombres) y 45 años (mujeres) • Objetivo: Calcular el RCV • Si riesgo bajo à cada 4 años Población general • Perfil lipídico inicial • Luego anual HTA, DM, tabaco, obesidad • Anual Prevención secundaria • STOP>75 años • AF de CI o muerte súbita precoz • AF de dislipemia • Signos clínicos (xantomas, xantelasmas, arco corneal) Independiente de la edad
  21. 21. Perfil lipídico: condiciones para la recogida de muestras para reducir la variabilidad preanalítica 1. Mantener el estilo de vida habitual (dieta, peso, ejercicio) en las últimas 3 semanas 2. Ayuno de 12-14 horas,, si, además de CT, van a determinarse triglicéridos y cHDL 3. Evitar el ejercicio 24 horas antes de la extracción 4. Durante la extracción, la persona ha de estar sentada y evitar la estasis venosa prolongada
  22. 22. Perfil lipídico: condiciones para la recogida de muestras para reducir la variabilidad preanalítica 5. En los pacientes que han sufrido un IAM o SCA, las concentraciones de lipoproteínas medidas durante las primeras 24 horas de aparición de la enfermedad son representativas de las cifras habituales 6. Conviene retrasar la extracción hasta 3 semanas después de una enfermedad leve o de un cambio dietético reciente y hasta 3 meses tras cirugía, traumatismo, embarazo/lactancia o enfermedad grave 7. Suspender los fármacos que no sean estrictamente necesarios si afectan al metabolismo lipídico 8. En la evaluación del paciente dislipémico tratado y no catalogado, valorar suspender la medicación hipolipemiante 6 semanas antes del estudio de laboratorio (8 semanas si son fibratos), manteniendo la misma dieta
  23. 23. Abandono del hábito tabáquico Dieta baja en grasas saturadas enfocada en granos integrales, vegetales, frutas y pescado IMC 20-25 Kg/m2 y perímetro abdominal <94 cm (hombres), <80 cm (mujeres) PA < 140/90 mmHg Ejercicio 30-60 minutos/día
  24. 24. < 116 mg/dl < 100 mg/dl < 70 mg/dl < 55 mg/dl C-LDL TG <150 mg/dl indican bajo riesgo
  25. 25. Riesgo bajo- moderado: <115 mg/dl
  26. 26. § Utilización de hipolipemiantes en España 442% Atorvastatina y simvastatina = 78,2% del consumo total de estatinas
  27. 27. 1. Resinas fijadoras de ácidos biliares ↑ eliminación ácidos biliares heces à ↑ síntesis de CT plasmático à ↑ LDL-R à ↓ LDL plasma Dosis máxima 4,5 g/24h, menos interacciones, asociado a estatinas o ezetimiba ↓ 18-25% c-LDL Colestiramina Colestipol Filicol Colesevelam Dosis 4-8 g/12 h 5-10 g/12 h 3 g/12 h 1875 mg (3 cápsulas)/12 h o 3750 mg (6 cápsulas)/24 h Con otros fármacos 1 hora antes o 4 después No interfiere (administración conjunta o estatina/ ezetimiba) Con alimentos 15 minutos antes Sí Interacciones Interfieren en absorción de digoxina, tiroxina, tiazidas, betabloqueantes, fenobarbital, ACO, tetraciclinas, AINE, hierro, ácido fólico, vitaminas liposolubles Menores Disminuye biodisponibilidad de verapamilo de liberación sostenida Excreción Excreción intestinal
  28. 28. 1. Resinas fijadoras de ácidos biliares - Efectos secundarios: Dolor abdominal, estreñimiento, esteatorrea, elevación transitoria de enzimas hepáticas - Contraindicado en Hipertrigliceridemias superiores a 400 mg/dl, en disbetalipoproteinemia, y niños y embarazadas (sólo en el caso del Colesevelam)
  29. 29. 2. Inhibidor de la absorción del colesterol a través de la pared intestinal (vía proteína Nienmann-Pick C1L1 (NPC1L1) EZETIMIBA Dosis 10 mg/24h, en monoterapia o en combinación ↓ 15-22% c-LDL - No efectos secundarios significativos - No es necesario ajustar la dosis en ancianos ni en la insuficiencia renal - Está contraindicado en la insuficiencia hepática moderada-grave, en el embarazo, en la lactancia y en menores de 10 años
  30. 30. 3. Fibratos § Activan los PPAR-alfa con lo que regulan a la baja el gen de las apo à ↓ síntesis hepática de VLDL y lipólisis periférica à ↑ LDL-R, ↓ VLDL, ↓ TG, ↑ HDL Fármaco Dosis Tipo de excreción Efecto Gemfibrozilo 600 mg/12 h o de 900 mg/24 h 70% renal Administrar antes de comer ↓ 5-20% c-LDL, ↑ 10-25% c- HDL, ↓ 30-50% TG, ↓ fibrinógeno, mayor riesgo de miopatía Fenofibrato 145, 160, 200 o 250 mg/24 h 60-93% renal No interacciona con alimentos ↓ 11% c-LDL, ↑ 10% c-HDL, ↓ 40% TG, ↓ ácido úrico Bezafibrato 400 mg/24 h 95% renal Administrar tras la cena ↓ 30-60% TG, ↓ fibrinógeno
  31. 31. 3. Fibratos - Efectos secundarios leves: Dolor abdominal, diarrea, náuseas, flatulencia, mialgias y miositis - Contraindicado en hipersensibilidad a los fármacos; hepatopatía crónica activa, incluyendo cirrosis biliar primaria; insuficiencia renal grave; embarazo o posibilidad del mismo; lactancia; historia de litiasis biliar
  32. 32. 3. Fibratos. Precauciones: Fibratos + estatinas Aumento del riesgo de miopatía (sobre todo con Gemfibrozilo) Fibratos + ACO Aumento del riesgo de hemorragia Fibratos + glibenclamida Posibilidad de hipoglucemia
  33. 33. 4. Ácidos grasos Omega 3 § Activación de PPARs, disminución de secreción de ApoB. § Dosis: 2-4 g/24 h. Dosis elevadas (10 g/día) de ácidos grasos altamente insaturados de cadena larga: ↓ 45% TG, ↓ menor de LDL § Pacientes en diálisis à MEDICAMENTO CON VISADO DE INSPECCIÓN 5. Ácido Nicotínico § Inhibición de la liberación de ácidos grasos libres del tejido adiposo, de la lipogénesis ex novo o la esterificación de ácidos grasos a TG en el hígado - Efectos secundarios gastrointestinales leves - Riesgo de sangrado en combinación con AAS/clopidogrel
  34. 34. 6. Estatinas Inhibidores de la HMG-CoA reductasa ↓ síntesis de colesterol à ↑ LDR-R ↓ producción hepática del cVLDL (efecto hipoTG) Otros: inmunomodulación, aumento de la acción mediada por NO, ↓ PCR, acción estabilizadora de la placa y mejora de la circulación coronaria Tanto en prevención primaria como en secundaria Son los fármacos que más reducen las cifras de cLDL
  35. 35. 6. Estatinas. Mecanismo de acción: Tipo de estatina Tipo de metabolismo Simvastatina, atorvastatina, lovastatina Isoenzima cyp3a4 del citocromo p450 Fluvastatina Isoenzima cyp2c9 Rosuvastatina Isoenzima cyp2c9-2c19 Pravastatina No afecta al citocromo p-450 Pitavastatina Escaso efecto inhibidor sobre el c-p450 à interacciona con macrólidos, ketoconazol e itraconazol (usar terbinafina que no metaboliza por el p450) no eleva glucemia de primera elección por su eficacia y seguridad si intolerancia a simvastatina o atorvastatina
  36. 36. 6. Estatinas. Clasificación según equivalencia y potencia: Intensidad BAJA ↓ c-LDL <30% Intensidad MODERADA ↓ c-LDL 30-50% Intensidad ALTA ↓ c-LDL ≥50% Atorvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg Fluvastatina 20 mg 40 mg 80 mg Lovastatina 20 mg 40 mg Pitavastatina 1 mg 2 mg 4 mg Pravastatina 10 mg 20 mg 40 mg Rosuvastatina 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg Simvastatina 10 mg 20 mg 40 mg Simvastatina, atorvastatina y pravastatina son las que han demostrado ↓ de morbimortalidad CV
  37. 37. Interacciones Riesgo aumentado de hepatopatía, miopatía y rabdomiolisis si asocia con: Fibratos Ciclosporina Eritromicina/claritromicina Ketoconazol/itraconazol Inhibidores de la proteasa Diltiazem y verapamilo Amiodarona y fluoxetina Usar solo fenofibrato Si es inevitable, usar pravastatina Excepto pravastatina Excepto pravastatina y fluvastatina Excepto pravastatina y fluvastatina Excepto pravastatina, fluvastatina y rosuvastatina Excepto pravastatina y rosuvastatina Fluvastatina + AINE Aumento del riesgo de gastropatía y nefrotoxicidad Lovastatina, simvastatina, fluvastatina, atorvastatina + digital Aumento de los niveles de digital Lovastatina + tiroxina Aumento del efecto de la tiroxina
  38. 38. Interacciones Estatinas + ACO Aumento del sangrado (exc. Pravastatina) Estatinas + resinas Menor efecto de las estatinas Alimentos +: simvastatina, fluvastatina, atorvastatina y rosuvastatina Lovastatina Pravastatina No modificación Mejora absorción Disminuye absorción Amiodarona,Verapamilo, Diltiazem Amlodipino De emplear simvastatina à 10 mg máximo De emplear simvastatina à 20 mg máximo
  39. 39. 6. Estatinas - Efectos secundarios: GI leves (flatulencia, dispepsia, náuseas, diarrea, extreñimiento), mialgias, dolores articulares, erupciones exantemáticas, mareos, cefaleas e insomnio - Contraindicaciones: Alergia e hipersensibilidad, AP de miopatías, embarazo o lactancia, insuficiencia hepática grave y ajuste de dosis en insuficiencia hepática leve. 11-29%, simétrica en glúteos, muslos, pantorrillas y espalda, precoz (4-6 semanas tras inicio) Factores predisponentes de miopatía por estatinas Edad avanzada Sexo femenino Dosis elevadas Hipotiroidismo FG <60 ml/min Insuficiencia hepática Ingesta excesiva de OH Interacciones con otros fármacos
  40. 40. 6. Estatinas y pacientes ancianos § La deprescripción debe considerarse: - Beneficios clínicamente NO significativos - Deterioro físico grave, deterioro cognitivo o corta esperanza de vida - Efectos adversos (miositis, rabdomiolisis o fallo hepático grave) - Pacientes sin ECV previa que necesiten tratamiento con fármacos que interaccionan con estatinas § En pacientes ancianos en tratamiento con estatinas se recomienda: - Prevención primaria à valorar la necesidad de continuar - Prevención secundaria à tratamiento de intensidad moderada
  41. 41. 6. Estatinas y pacientes con ERC
  42. 42. 7. Nuevos tratamientos: § INHIBIDORES DE PCSK9 (Alirocumab, Evolocumab): anticuerpos monoclonales que actúan inhibiendo la PCSK9, lo que consigue una mayor expresión de LDL-R § OTROS…
  43. 43. Otras situaciones especiales:
  44. 44. - Estatinas + omega-3 en prevención secundaria - Estatinas + ezetimiba en pacientes con insuficiencia renal leve-moderada - Estatinas + fenofibrato en pacientes en prevención secundaria o diabéticos con dislipemia aterogénica
  45. 45. PP/PS Según RCV TABLA RCV Prevención Primaria: - Pacientes de alto riesgo à estatinas bajas-moderadas - Resto à no favorable Prevención secundaria: - Pacientes con SCA à estatinas de alta intensidad - Pacientes con enfermedad coronaria estable à estatinas de moderada intensidad PP/PS Según nivel RCV
  46. 46. Los cambios dietéticos se traducen muy rápidamente en los niveles de triglicéridos mientras que los de colesterol tardan más tiempo Se aconseja esperar de 3 a 6 meses para comprobar la eficacia de las medidas no farmacológicas en el colesterol plasmático
  47. 47. Inicio de tratamiento Perfil lipídico 2 determinaciones antes de iniciar tratamiento (1-12 semanas) Inmediatamente si muy alto riesgo 8 (±4) semanas después de inicio o ajuste de tratamiento Anual o según necesidad Enzimas hepáticas y musculares ✱
  48. 48. Enzimas hepáticas y musculares ALT Al inicio 8-12 semanas después de inicio o ajuste de tratamiento CK ✱
  49. 49. 8-12 semanas después de inicio o ajuste de tratamiento Valor normal No control sistemático (exc. sospecha de enfermedad hepática o tratamiento con fibratos) <3 x LSN Continuar con nueva comprobación a las 4-6 sem >3 x LSN STOP o disminución de dosis Control a las 4-6 sem Si N: Reintroducir con prudencia Si ↑: descartar otras causas ALT
  50. 50. Enzimas hepáticas y musculares ALT CK Al inicio >4 xLSN No iniciar Control solo si mialgias
  51. 51. Enzimas hepáticas y musculares ALT CK >10 x LSN STOP 6 sem Control fx renal y CK cada 2 sem Considerar miopatía, otras causas... Considerar bajar potencia y añadir ezetimiba <10 x LSN
  52. 52. Enzimas hepáticas y musculares ALT CK >10 x LSN <10 x LSN Sin síntomas Continuar con control de CK Con síntomas STOP estatinas 2- 4 sem Control CK a las 6 sem - Reintroducir misma estatina o de menor potencia - Valorar estatinas dosis bajas, días alternos o 1-2 veces/sem
  53. 53. Sospecha de hipercolesterolemia familiar y de hipertrigliceridemias primarias Mal control de una dislipemia asociada a insuficiencia renal grave, hepatopatía crónica grave, tratamiento inmunosupresor o embarazo Estudio de pacientes con cardiopatía isquémica y sin factores de riesgo aparentes Efectos secundarios o intolerancia a múltiples fármacos hipolipemiantes
  54. 54. § Antes de iniciar tratamiento con estatinas ante cualquier dislipemia, descartar causas subyacentes de dislipemia secundaria § Embarazo Solicitar análisis de TG en el tercer trimestre No tratar las alteraciones lipídicas que debutan durante el embarazo, salvo la hipertrigliceridemia muy elevada (> 2000 mg) à criterio de hospitalización por riesgo de pancreatitis § Antihipertensivo ARA II, IECA y calcioantagonistas à no afectan el perfil lipídico Alfa-bloqueantes y carvedilol à efecto beneficioso sobre el perfil lipídico Diuréticos y betabloqueantes à alteran el perfil lipídico
  55. 55. § Incidir en el tratamiento no farmacológico § Precaución con el uso de estatinas en enfermedad renal crónica por el riesgo de miopatía, en el trasplantado, por las interacciones de ciclosporina, y en ancianos, valorar riesgo-beneficio § Intensidad de la estatina según el RCV. Valorar otros aspectos como los costes y la equipotencia § Monitorización del perfil lipídico y de las enzimas hepáticas y musculares tras inicio de tratamiento farmacológico

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