urologia en pediatria

1. UROLOGÍA PEDIÁTRICA
Jhonatan Hernan Rodriguez

2. HIPOSPADIAS
 Fusión incompleta de los pliegues uretrales
 Meato proximal, desde periné hasta glande
 Alt. Cara ventral del pene y falta de fusión del
prepucio

3. EPIDEMIOLOGIA
 1970: 2 x1000 H
 2000: 8 x1000 H
 Dx mas temprano, formas leves
 Registro
 Disruptores endocrinos

4. ETIOLOGÍA
 Multifactorial
 Fac. genéticos y hormonales
 5 α reductasa, rec. Androgenos, H. antimulleriana
 Disruptores endocrinos:
 DDT
 Fungicidas: vinclozin
 Herbicidas: linurón
 Talatos
 Asocia a criptorquidia, hernia inguinal o aspecto
ambiguo de genitales puede ser una intersexualidad.

5. CLASIFICACIÓN
 Anterior 50%
 Medio 30%
 Posterior 20%

7. CURVATURA O CHORDEE
 Placa uretral
 Fibrosis
 Tejido conectivo ricamente vascularizado con m.
liso y colágeno
 Snodgrass: no había fibrosis
 Embriología:
 Placa uteral se tubuliza a las 9-12 semanas
 Curvatura en algo normal

8. DIAGNOSTICO
 Examen del RN
 6% RN que el prepucio es completo
 Anotar otras alteraciones
 49 síndromes que cursan con hipospadias

9.  Examen genital:
 Longitud del pene
 Grosor de los cuerpos cavernosos
 Localización del meato
 Grado de la curvatura
 Escroto: si es bífido o de implantación alta
 8-10% criptorquidia
 15% hernia inguinal
 16-50% ambigüedad
genital

10. TRATAMIENTO
 Quirúrgico
 Meatos muy distales: + estética
 Objetivos:
 Meato en posición glandular
 Chorro hacia adelante
 Corrección de la curvatura
 Resultado estético
 6 – 12 mes vida

11.  Snodgrass
 Tecnica Onlay: usa colgajo prepucial

12. TESTÍCULO NO DESCENDIDO
 Criptorquidia
 Cualquier parte intraabdominal, trayecto
inguinal ó en periné
 Testículo retráctil

13. EPIDEMIOLOGIA
 3% RN
 30% RN bajo peso ó pretérmino
 70% llegan al escroto a los 3 meses
espontáneamente

14. EMBRIOLOGIA
 Testículo se forma a la 7 sem
 Gen SRY
 Cerca al mesonefros
 8 sem 2 tipos de celulas:
 Sertoli: H. antimulleriana
 C. Leidyg: InsI3 y testosterona
 Descenso 2 fases:
 Intraabdominal
 Inguinoescrotal

15. EMBRIOLOGIA
 Intraabdominal
 Ligamento genitoinguinal
 Inguinoescrotal
 Testosterona
 N. genitofemoral
 Y péptido relacionad con el gen de calcitonina
CGRP
 Proceso termina sem 26-32 (93%)

16.  Testículo no descendido:
 Daño al 6° mes vida
 Gonocitos pasan a espermatogonias tipo A a las
4 y 12 sem: esto falla
 Cambios histológicos:
 < # celulas Leydig
 Degeneración de cel. Sertoli
 Fallo en desarrollo de espermatocitos primarios
 Los cambios histológicos se encuentran a los 6
meses

17. DIAGNOSTICO
 Principalmente clínico
 Notar la presencia o no del testículo en bolsa
escrotal
 Ver desarrollo del escroto
 Una mano sobre canal inguinal y se presiona y
desliza hacia en canal inguinal superficial; y con la
otra se palpa el escroto
 Imágenes diagnosticas tienen una S <40 %

18. TRATAMIENTO
 Quirúrgico
 Orquidopexia ó orquidectomía
 Ideal al primer año de edad
 85 % de testículos n palpables están en
canal inguinal
 El riesgo de malignidad aumenta 17 veces
en las células germinales

20. REFLUJO VESICOURETERAL
 RVU Primario:
 No enfermedad subyacente
 RVU Secundario:
 Consecuencia de o agravado por:
 Obstrucción uretral
 Vejiga neurogénica
 Divertículos parauretrales
 ureterocele

21.  50´s por obstrucción infravesical
 60-70´s se estableció el daño renal por RVU
 Orina infectada es la responsable de la
nefropatía por reflujo
 PREVALENCIA 1-18 %
 RVU+ IVU 35 %
 <1 año 70 %
 34 % hidronefrosis se asocian a RVU

22. FISIOPATOLOGIA
 40% de anomalías congénitas son de tracto
urinario
 Enf. Hereditaria mas frecuente del tracto
urinario
 Autosómico dominante, gen HLA B12 – PAX 2
 Mecanismo definitivo:
 Longitud corta del uréter intravesical

23. CLASIFICACIÓN
GRADO DESCRIPCIÓN
I Medio de contraste en el uréter. No se llena la pelvis.
II Medio de contraste hasta la pelvis y los cálices sin dilatación ni
aplanamiento de los fórnices.
III Dilatación leve a moderada del uréter, la pelvis y los cálices con
discreto aplanamiento de los fórnices
IV Tortuosidad ureteral moderada con dilatación de los cálices y la
pelvis, aplanamiento moderado de los fórnices.
V Tortuosidad severa, dilatación de todo el sistema colector,
aplanamiento de los fórnices y adelgazamiento del parénquima
renal.

25. NEFROPATÍA POR REFLUJO
 Presencia de cicatrices renales
 Deformidad de los calices con formacion de
tejido cicatricial corticomedular
 Prevalencia en RVU de 2-25 %

26. RVU INTRAUTERINO, DISPLASIA RENAL
 RVU congénito:
 Falla en la embriogénesis
 Yema ureteral y el blastema metanéfrico
 Riñones displásicos como consecuencia a
esta falla
 + varones
 Mayor presión vesical por uretra mas larga

27. REFLUJO ESTÉRIL Y SU EFECTO EN “MARTILLO
DE AGUA”
 Hodson 1960
 RVU grave : presiones de 35 mmHg
 Reflujo intrarenal
 Ruptura de los conductos y túbulos
 Extravasación de orina al parénquima
 Proteína de Tamm-Horsfall
 Rta inmune: IL, TNF y radicales libres

28. REFLUJO INTRARENAL DE ORINA INFECTADA
 Rta inmune mediada por las bacterias
 IL1, IL6, IL8, TNF, radicales libres
 Muerte celular y formación de cicatrices
 E. Coli
 Reflujo al alterar la motilidad del uréter

29. SÍNDROME DE EVACUACIÓN DISFUNCIONAL
(SED)
 >5 años
 Incontinencia urinaria
 IVU,RVU y estreñimiento
 54 % de pact con RVU
tienen disfunción miccional
Disfunción miccional
Elevación crónica
Presión intravesical
Vejiga inestable
Residuo postmiccional
IVU recurrente
hidronefrosis
RVU
Cicatriz renal
Falla renal

30.  “Moja la ropa interior”
 “No puede contener la orina”
 “Sale corriendo al baño”
 “Hace poses cuando tiene ganas de orinar”
 “Va muchas veces al baño”
 “casi no orina”
Cuando sospechar?

31. MANEJO DEL SED
 Mejorar la frecuencia y técnica miccionales
 Tratar el estreñimiento
 Relajación del piso pélvico, fisioterapia
 Incremento de la capacidad vesical,
disminución de la resistencia
(anticolinérgicos, alfa bloqueadores)
 Cateterismo intermitente
 Terapia psicologica

32. IMÁGENES EN RVU
 Cistografía miccional
 Estudio primordial
 Requisito: orina estéril (urocultivo)
 AB amplio espectro 2 días antes y por 2 días después
 Anestesia local
 Sonda Nelaton
 Llenado con medio de contraste
Edad
8años)
Capacidad vesical
(mL)
<2 7 X peso (kg)
2-11 Edad + 2 X 30

34.  Ultrasonido de vías urinarias:
 Inicial en IVU
 Sospechar RVU en:
 Dilatación del uréter o del sistema colector
 Cicatrices renales

35.  Gammagrafia renal con DSMA
 Gold estándar en cicatrices renales
 Displasias del parénquima renal

36. TRATAMIENTO
 Medico:
 RVU bajo grado resuelven con la elongación del túnel
submucoso al crecer el paciente
 Tto AB supresor a largo plazo
GRADO RESOLUCION
(% A 5 AÑOS)
I Y II 75-80
III UNILATERAL
O-2 AÑOS
2-5 AÑOS
5-10 AÑOS
70
51,3
43,6
III BILATERAL
O-2 AÑOS
2-5 AÑOS
5-10 AÑOS
49,3
30,5
12,5
IV UNILATERAL 58,5
IV BILATERAL <10

37. tiempo TA y desarrollo
pondoestatura
l
Uroanálisis
urocultivo
Creatinina US DSMA Cistografía
Trimestral X X
Anual X X X X X
Cada 2 años X X X X X X
Edad Antibiótico Dosis mg/kg/día
<2 meses Amoxicilina 20
Cefalexina 20
>2 meses TMP/SFX 2-3
Nitrofurantoína 1-2
Ácido Nalidíxico 30
Cefalexina 20

38.  QUIRURGICO:
 Reimplantación del uréter (abierta o laparoscópica)
 Inyectando, vía endoscópica, sustancias perimeatales
 Indicaciones:
 IVU febril durante tto médico
 Poca adherencia al tto
 RVU grave grado IV ó V bilateral
 Deterioro o falla renal
 Aparición de nuevas cicatrices
 Anomalías asociadas (ureterocele, divertículos)
 Reflujo por valvas de uretra posterior
 Reflujos por vejiga neurogénica

39. TECNICAS
 Abiertas:
 Ureteroneocistostomía transtrigonal cruzada =
Cohen

40.  Extravesical de Lich y Gregoir
 Endoscópica

41. ESTENOSIS PIELOURETERAL
 Interrupción total o parcial al flujo de orina
 Causa mas frecuente de HN prenatal
 1/500 fetos tienen EPU
 2 veces mas al lado izquierdo
 + hombres
 10-40 % bilateral

42. ETIOLOGIA
 Congénitos:
 Intrínsecos:
 + frec
 Segmento ureteral adinámico o hipoplásico
 Extrínsecos
 Fac que comprimen el uréter
 Vasos polares, angulaciones de la unión o pólipos
 Adquiridos:
 Cálculos, tumores o cirugías

43. CLINICA
 Episodio de IVU febril
 Hematuria por traumatismo banal
 Dolor abdominal
 Crisis de Dielt:
 Vómitos + dolor abdominal tipo cólico
 HN intermitente debido a vasos polares

44. DIAGNOSTICO
 Ecografía:
 No hace diagnostico per se
 Dilatación severa no es especifica de
obstrucción
 Clasifica HN
 Diámetro anteroposterior de la pelvis (DAP)
 >4 mm DAP es HN antes de 33 sem gestación
 >7 mm DAP es HN >33 sem gestación
 Toda HN debe ser evaluada a los 5 dias postparto

45.  CUMS
 Invasiva
 25 % cursan con RVU

46.  Renograma diurético MAG -3
 Principal en obstrucción
 Valora la FRD
 Al mes de vida
 Gammagrafía con DSMA
 Mas exacto la FRD
 Mas radiación

47. TRATAMIENTO
 Quirurgico
 Sintomas graves, descenso de la FRD o aumento de la HN
 Pieloplastia
 Anderson-Hynes
 Endourología
 Minimamente invasiva